Об истерии

Эрнст Кречмер

Истерические реакции возникают в тех случаях, когда нарушается течение высших, особенно импульсивных стремлений человека, и когда высшая личность не в состоянии выравнить и переработать эти нарушения. Мы имеем дело с тем же самым явлением, как и у растения, у которого отрублена ветвь: на месте, где отсекается стремление, вырастают истерические побочные отпрыски. Нашему взору представляется картина, на которой стоит остановиться. Мы видим человека длительно в положении, преисполненном опасностей. Его инстинкт самосохранения хотел бы их избежать, но этому препятствует внешнее принуждение, заключающееся в военной службе. Только что наблюдали мы простое уклонение и тенденцию к бегству, а внезапно из них получился вялый паралич руки. Или мы видим женщину в несчастном браке; влечения ее стремятся освободиться от этих уз. Внезапно стремление превращается в истерическую рвоту, в крестцовые боли, в сумеречное состояние.

Вопрос, который надо разрешить, заключается в следующем: как происходит превращение душевной энергии переживаний в те известные комплексы явлений, психических, двигательных и чувствительных, которые мы называем истерическими? Каким образом тенденция к бегству приводит к параличу руки, несчастный брак к тику плеча? Этот центральный вопрос учения об истерии является, следовательно, вопросом о нервно - психической динамике.

Самый простой ответ гласил бы: так называемый истерик попросту надувает нас своими симптомами. Он изображает перед нами импозантную сцену, так как знает, что наша доверчивость поможет ему освободиться из неприятного положения. Он применяет целесообразное продуманное притворство и действительно достигает этим своей цели. В неврологии военной многие наблюдатели очень близко подошли к такому толкованию. На самом деле истина заключается в следующем: в тех ситуациях, которые обычно способствуют возникновению истерических реакций, удается изредка разоблачить субъекта, который признается, что делал он это умышленно; и самое неприятное заключается в том, что такие умышленные притворства протекают часто в виде тех же самых типических симптомокомплексов, которые заслужили клиническое обозначение «истерических».

Но если предположить, что каждый истерик водит нас за нос при помощи продуманной, планомерной игры, то возникает вновь вопрос, каким же образом делает он это? Можно ли произвольно дрожать в течение целого часа или раз 12 за день произвести рвоту или, наконец, с улыбкой глядеть, как твою кожу протыкают иголками? Или иной вопрос. Истерик хромает на одну ногу, строит при этом ворчливую физиономию и жалуется на головные боли. Все это не составляет большого искусства; но он проделывает это в продолжение многих лет подряд из - за 20% ренты, хотя при этом он теряет прекрасный трудовой заработок и губит все свое гражданское существование. Как вот это возможно? Мы видим, следовательно: постановка вопроса меняется мало, пытаемся ли мы представить стремление, превращающееся в истерические симптомы ясно продуманным или инстинктивным, менее сознаваемым или же вовсе бессознательным. В обоих случаях остается нам разъяснить те пути, которые от стремления ведут к симптомам. Успешнее всего справимся мы с этой задачей, если и истерику будем изучать так же, как изучали бы жизнь паука или формы реакций у какого-нибудь рака, т. е. пользуясь методом чистого наблюдения, воздерживаясь от клинических и моральных оценок, не касаясь противоположности в понятиях: «здоровый» или «больной», «добрый» или «злой», «истерия» или «симуляция». Далее, стремление, входящее в истерические симптомы, мы рассматриваем попросту, как «волю» истерика, не придавая особенного значения тому, что в одних случаях она действует более разумно, в других более инстинктивно. Мы справимся, став на такую точку зрения, с более простыми истерическими механизмами; а более сложными феноменами расщепления воли и расщепления личности мы вообще займемся позднее.

Многие из более простых истерических механизмов находятся в близком родстве с тем, что в общежитии называют «дурной привычкой». Мы объединяем их под названием «истерического привыкания». Школьник привыкает к неправильному положению тела во время письма; положение это состоит в том, что верхнюю часть туловища он сильно сгибает кпереди, наклоняет ее на бок и приближает глаза к бумаге. Ребенок делает это из-за неправильного, но с субъективной непосредственностью ощущаемого чувства, что так он сможет лучше писать. Если ребенка начать тотчас же приучать энергично к правильной позе, то неправильное положение может быть устранено быстро и без особого труда; но если это неправильное положение допускается в течение нескольких недель или месяцев, оно фиксируется очень прочно. Для того, чтобы ребенок сидел правильно, приходится и ему самому непрерывно с боязливым, интенсивным вниманием следить за положением туловища, да и со стороны необходимо бывает постоянно напоминать ему о том же. Как только это напряжение контролирующего сознания немного ослабеет, тело совершенно автоматически и без всякого участия воли возвращается в неправильное положение. Соотношение между сознательной волей и известной группой двигательных актов заменяется через некоторое время прямо противоположным. Воля устанавливает для определенной цели известную двигательную группу; она сохраняется лишь в течение того времени, пока воля энергически направлена на ее сохранение. Через короткое время, однако, двигательная установка делается чем - то самостоятельным; она появляется автоматически каждый раз, когда дана соответственная ситуация, и исчезает лишь тогда, когда энергическое волевое усилие направлено на то, чтобы ее устранить.

Положения, похожие на наш пример со школьником, можем мы часто наблюдать и у истериков. У некоего субъекта появляются во время сырой погоды ревматические боли в правом колене с небольшой местной опухолью и лихорадкой. С боязливой осторожностью держит он ногу в спокойном, полусогнутом положении. Если он захочет, он может любым образом ногу согнуть и вытянуть; это вызывает у него лишь боль. Встав через несколько недель с постели, он продолжает ковылять с согнутым правым коленом, чуть становясь на кончики пальцев и всячески оберегая правую ногу; делает он это, несмотря на то, что движения в суставе уже совершенно свободны, и ревматические симптомы исчезли. Только после повторного, очень энергичного приказа распрямляет он, и притом только с заметным напряжением, правое колено, делает им несколько правильных движений и тотчас же автоматически возвращается к старому положению. Если его так оставить, то, может быть, еще через месяц при попытке разогнуть правое колено обнаружится равномерное эластическое и упорное сопротивление сгибателей, не причиняющее пациенту никакого беспокойства и существующее независимо от его внимания. И ночью, во время сна, сгиба - тельное положение также сохраняется. Еще через несколько месяцев обнаружится совершенно стойкая, неподвижная сгибательная контрактура.

Отношение между волей и двигательным процессом подобно тому, что мы видели у школьника. Известного положения добиваются вначале произвольно, удобства ради; просуществовав некоторое время, оно начинает прежде всего отшлифовываться, т. е. включаться все более уверенно и гладко. После этого оно постепенно, шаг за шагом, эмансипируется от воли и начинает сначала полуавтоматическое, а затем и вовсе автоматическое существование. Воля не только ничего не привносит для дальнейшего его сохранения, но, наоборот, часто лишь ценой больших усилий удается ей от него отделаться. Это и есть основное правило, одинаково применимое повсюду в физиологии нервной системы, в области восприятий и мышления с таким же успехом, как и в двигательной области.

Bleuler 1) говорит о том, что для определенных душевных проявлений сразу же устанавливается известный «аппарат случая» (Gelegenheitsapparat), который уже не нуждается в руководстве сознательной воли по отношению к каждой отдельной мелочи. Эта формулировка, несомненно, правильна; мы дадим описание его собственными словами.

Я написал письмо, сунул его в карман с намерением опустить его в ближайший почтовый ящик, и больше мне о нем думать не нужно. Первый почтовый ящик, который я увижу по выходе, заставит меня опустить в него письмо. Я занят работой, которую я не могу или не хочу прервать. По какому-нибудь поводу мне приходит в голову, это я должен принести книгу из соседней комнаты; мысль, эта занимала меня, может быть, в течение дробной доли секунды, и дальше ее уже нет в моем сознании. Лишь только приходит момент, когда я могу или должен принести книгу, я иду в другую комнату к книжному шкафу и беру книгу. Так это происходит тысячи раз, и это настолько само собой разумеется, что обыкновенно я этого и не замечаю. Весь механизм доходит до сознания лишь в тех случаях, когда что - нибудь не клеится. Так как я прежде всего двигательный тип, то лучше всего удерживаются представления об изменении места. Часто я оказываюсь на месте, где надо найти книгу или у лица, которому я что - либо должен сказать, и только здесь приходится мне подумать о том, чего я «хотел», зачем я туда пришел. Или же я убедился позднее, что в книге я - не нуждаюсь, и все - таки в критический момент я иду. При производстве опытов с реакцией выбора устанавливают в собственном мозгу известный аппарат, который, напр., на появление зеленого света реагирует правой рукой, на красный сигнал - левой. Для сознательного я при каждой отдельной реакции дела очень - мало, а часто ему и вовсе нечего делать. Реакция происходит автоматически. Если она несколько посложнее, то объективные результаты часто не согласуются с субъективньм контролем сознательного я. Последнее может в момент задачи быть расстроенным, машина же все - таки будет реагировать правильно и точно; или может случиться, наоборот, если сознание своим вмешательством нарушит правильность реакции.

В этих примерах мы строили, путем простого однократного решения, известный церебральный аппарат для определенного случая, с определенным назначением, который выполнял решение совершенно одинаковым образом с тем, как создает автоматические аппараты привыкание или как филогенез построил в нашей центральной нервной системе аппараты для рефлексов и инстинктов.

Всякое решение, всякое намерение предпринять что - либо создаст подобный аппарат, начиная с простейшего, напоминающего рефлекс, механизма, реагирующего на определенное раздражение (простая психологическая реакция) и кончая жизненной задачей (Lebensaufgabe), установка которой нарушается лишь самой смертью, выполнение которой сотни раз прерывается и которая требует напряженной деятельности всех наших сил. Устанавливаются таким образом, чтобы проснуться или не проснуться от звона будильника, чтобы найти определенное растение, чтобы видеть опечатки и проч.

Подобный аппарат случая может возникнуть из спаивания центробежной части какого-нибудь рефлекса с каким-либо новым раздражением (Павловские условные рефлексы); подошвенный рефлекс возбуждается несколько раз одновременно со звонком, после чего он вызывается одним звучанием звонка без всякого другого раздражения.

Опыт показывает, что каждый аппарат случая должен вновь разомкнуться, если он не функционирует. В сущности это понятно само собой, но об этом забывают подумать из - за неизбежного, хотя и ложного воззрения, будто всякое движение и все функции, в том числе и функция центральной нервной системы, сами собой в конце - концов останавливаются. В области физиологии изменения без определенной причины возможны так же мало, как и в области физики. Так, мы видим, что, если мы создали у себя установку на сосчитывание ударов колокола, то нам нелегко уже перестать; даже, если нам удастся, начиная с какого-нибудь удара, думать о другом, мы все-таки без труда автоматически считаем дальше и очень хорошо знаем, когда прозвучит последний удар. Привычка обращать внимание на опечатки дает себя знать весьма часто и очень неприятным образом при чтении беллетристики. Mach пишет: «Если я несколько раз в такт сожму кулак и в дальнейшем перестану обращать внимание на это движение, то часто, чтобы прекратить его, бывает необходимо особое решение». Шизофреники бывают нередко не в состоянии остановить в нужный момент повторные движения. Сюда же относится опыт Kohnstamm'a с кататонусом. Он заключается в том, что, стоя около стены, прижимают тыл ладони к стене примерно в течение одной минуты; затем попросту отворачиваются, не изменяя установки руки: последняя медленно и автоматически подымается, так как мышечное сокращение, которое раньше прижимало руку к стене, теперь, когда препятствие устранено, подымает ее кверху. При утомлении часто не хватает для прекращения работы нужной энергии; поэтому, вопреки собственному желанию, работают дальше. После умственного напряжения автоматическое продолжение работы часто становится положительной помехой для сна. Персеверация при грубых очаговых поражениях мозга, когда больной не в состоянии отвязаться от определенного слова или какого-нибудь простого действия, так как любые иные импульсы соскальзывают постоянно на только-что использованные пути, персеверация эта также указывает на то, что прекращение церебральной функции есть особый акт. В более грубом виде наблюдаем мы то же самое в эксперименте на животных, на отмирающем мозге, когда электрическое раздражение может с любых мест вызывать какое - либо ранее вызванное движение, напр., жевательное, тогда как нормальная реакция раздражаемого участка выпадает. Известны также случаи, хотя и не очень частые, когда человек или животное, вследствие огнестрельного ранения продолговатого мозга, судорожно замирали в определенном положении, как предполагают, потому, что слишком внезапное повреждение не оставило мозгу времени, необходимого для устранения этой функции; с другой же стороны - потому, что удачный выстрел, при известных обстоятельствах, не вызывает раздражения, которое могло бы создать иную установку в спинном мозгу (Bleuler).

В этих, весьма вразумительных, доказательствах для нашей цели имеют значение два обстоятельства: во - первых, то, что действие уже в самом начале часто приобретает известную независимость от воли, таким образом, что воля лишь создает известную готовую установку, которая начинает затем работать уже сама по себе; и, во - вторых, что подобная установка, созданная для определенной цели, подобный аппарат случая, уже не прекращает работы попросту, сам по себе. Необходим специально направленный новый волевой импульс для того, чтобы прекратить действие такого однажды созданного волевого аппарата для того, чтобы его выключить. В противном случае он продолжал бы неопределенно долгое время работать дальше; и действительно, при некоторых условиях дальше и работает.

Поставим себя на место вышеописанного ревматика. Он создал себе целесообразно известный аппарат случая, определенную моторную установку в защиту своего воспаленного правого колена. Если он энергичный, жизнерадостный человек, томящийся по движению и работе, то вместе с исчезанием боли в суставе его воля постепенно разрушит аппарат случая. Так что с прекращением воспаления, будет устранено без остатка и автоматическое защитное положение, т. е. сгибание колена.

Но предположим следующее: тот же самый пациент находится в жизненной ситуации, в которой болезнь его защищает от трудных жизненных битв или дает ему даже положительные преимущества - она избавляет его от мучительного семейного раздора или обеспечивает ему ренту или предохраняет его от смертельных опасностей на войне; отношение между волей и аппаратом случая приобретает тогда иной вид. Аппарат создан; но, когда истечет время пользования им, - нет никого, кто бы его выключил. Воспаление исчезло; но положение, предохраняющее от боли, остается неизменным.

Самое существенное заключается в следующем: Вовсе нет необходимости даже в активном стремлении к удержанию составленного аппарата; достаточно, наоборот, чисто пассивной незаинтересованности воли для того, чтобы сделать возможной истерическую фиксацию. Так, не дальнейшее существование созданной установки нуждается в особом новом волевом акте, но скорее, наоборот, - устранение последней.

Этим объясняется безо всякой натяжки тот замечательный факт, что истерическое расстройство работает впоследствии в интересах его обладателя и, несмотря на это, сам обладатель часто по - настоящему не знает, что его собственная психика, его собственная воля участвовала в настроении истерической картины. Во многих иных случаях видим мы далее не только это пассивное попустительство по отношению к установке, сделавшейся самостоятельной, но активно и рационально сознаваемое удержание последней.

Повторим вкратце ступенеобразный ход простого истерического привыкания.

1) Для известной, полной смысла, цели устанавли вается аппарат случая, который уже сам по себе обладает известной самостоятельностью по отношению к воле.

2) При большей длительности существования аппарат случая, как и всякая, часто упражняемая функция, начинает отшлифовываться, т. е. начинает работать все легче, проще, глаже, все более автоматически.

3) С увеличивающейся шлифовкой аппарат все более и более эмансипируется от воли; он приобретает самостоятельное существование, наряду с волей или даже вопреки ей.

После этого истерическое привыкание готово. Привыкание представляет собой явление, обозначающее в биологическом смысле переход от произвольной нервной функции к рефлекторной. Истерия пользуется тем самым путем, которым шел филогенез и которым идет развитие каждой отдельной личности: целесообразные приспосрбления и готовые возможности, выученные иногда с большим трудом (ходьба, писание, чтение, беганье на коньках), превращаются, благодаря формулообразному сокращению, из сложных серий волевых актов в легко протекающие автоматизмы и рефлексы.

- Простейший путь истерического привыкания или сохраняющегося аппарата случая встречается часто при расстройствах походки и положения тела, при истерических наслоениях на органические остатки параличей, при ипохондрических болевых защитных положениях, при компенсациях излечившихся хирургических повреждений, при ревматизмах и т. д. Особенно удобно проследить привыкание в его постепенном развитии при двигательных расстройствах. Но фиксация аппаратов случая и постепенное приобретение ими самостоятельности играет, большую роль и при явлениях чувствительных, а равно в области чисто - психической.

Участок тела воспален и причиняет боль. Вскоре включается известный аппарат случая, который не только движение и прикосновение к пораженному члену, но даже мысль о прикосновении спаивает с представлениями боли, а у чувствительных людей даже с болевыми ощущениями; пациент кричит в таких случаях, как известно, прежде, чем его тронут. Если воля не заинтересована в излечении, то аппарат случая сохраняется, и каждое прикосновение к излеченному члену продолжает, как и раньше, вызывать жесты, выражающие боль, а также и болевые ощущения; это - автоматизм, который все более шлифуется, приобретает самостоятельность и сливается с двигательными привыканиями. Эта фиксация болевых жестов, связанных с прикосновением к известному участку тела, вполне тождественна с явлениями при Павловских условных рефлексах; она соответствует в точности подошвеннному рефлексу, связанному с звонковым сигналом.

Эти параллели ведут без резких границ к различным ассоциативным соединениям, - напр., к сдвигам, знаменующим какой-нибудь символ. У пациентки появляется каждый раз рвота при взгляде на определенные кушанья; она ела эти кушанья много лет назад в день, когда ей было сделано отвратительное эротическое предложение. Дело здесь. заключается не в целесообразной двигательной установке, но в случайной ассоциативной связи, возникшей вследствие совпадения во времени. Если личность не заинтересована в ее выключении, то этот случайный комплекс продолжает функционировать дальше.

Далее и общая направленность (Gesamteinstellung) на «нездоровье» во всей совокупности ее телесного и душевного поведения (вялость, безволие, потребность в лежачем положении) является сначала целесообразной установкой; это аппарат случая, который и без более резко выраженных специальных симптомов может приобрести самостоятельность после исчезновения болезни и проводиться дальше, что часто у истериков и бывает.

1) Bleuler. ber psychische Gelegenheitsapparate und Abreagieren. Allg. Ztschr. f. Psych. 76.

1-2-3-4-5-6-7-8-9