ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ ПСИХОТЕРАПИИ

Не так давно в медицинских публикациях под рубрикой "терапия" можно было после ряда лечебных методов и рецептов найти еще и "психотерапию". Что под этим следовало понимать, окутано многозначительной тьмой. Что имелось в виду? Гипноз, внушение, "persuasion"*, катартический метод, психоанализ, адлеровское искусство воспитания, аутогенная тренировка и т.д.? Это перечисление иллюстрирует то смутное многообразие мнений, концепций, теорем и методов, которые скопом проходят под названием "психотерапия".

При открытии нового необжитого континента отсутствуют пограничные столбы, названия, улицы и каждый новый вступающий на него пионер рассказывает что-то другое. Нечто в этом роде произошло, когда врачи впервые вступили на целину психе. Один из первых, кому мы обязаны сколь-нибудь различимым свидетельством, - Парацельс. Но его странные знания, не лишенные порой пророческой глубины, выражены языком, проникнутым духом XVI века. Он изобилует не только демонологическими и алхимическими представлениями, но и собственно парацельсовскими неологизмами, цветистое изобилие которых компенсирует тайное чувство неполноценности и соответствующее стремление к самоутверждению (часто не без оснований) их непризнанного создателя. " Убеждение (англ.) - Прим. пер.

Естественноисторический век, наступивший почти одновременно с XVII столетием, засыпал вместе с вздором и перлы парацельсовской медицины. Только два века спустя появился новый и своеобразный эмпиризм - месмеровское учение о животном магнетизме, вышедшее, с одной стороны, из практического опыта, который мы сегодня отнесли бы к феноменам суггестии, а с другой стороны, из старого алхимического наследия. На этой линии находились романтические врачи, интерес которых обратился к сомнамбулизму. Тем самым была создана основа для открытия истерии. Но понадобилось еще почти столетие, пока Шарко (Charcot) и его школа создали в этой области сколько-нибудь твердые понятия. Углубленным и более точным знанием истерических феноменов мы обязаны Пьеру Жане (Pierre Janet), а систематическим исследованием и описанием феноменов суггестии - двум французским врачам - Льебо (Llebault и Бернгейму (Bernhe-im), к которым в Швейцарии присоединился Август Форель (August Forel) Для познания причинности психогенных симптомов открытие Брейером (Breuer) и Фрейдом (Freud) ее аффективных истоков означало решающий прорыв в область психологии- Тот факт, что в основе истерического симптома лежали утраченные сознанием картины воспоминаний и их эмоциональный тон, привел к постулату бессознательного слоя психических процессов. Этот слой оказался не соматическим - предположение, к которому склонялась тогдашняя академическая психология, - а психическим, поскольку вел себя точно так же, как психическая функция, случайно лишенная сознания, т.е. связи с эго Как приблизительно одновременно и независимо от Фрейда доказал Жане, это вообще относится к истерическому симптому. Но в то время как Жане полагал причину лишения сознания в некоторой специфической слабости, Фрейд указал на то, что для этиологических образов воспоминаний характерен неприятный эмоциональный тон. Поэтому их исчезновение из сознания можно было легко объяснить вытеснением. Фрейд интерпретировал этиологические содержания как несовместимые с тенденцией сознания. Эта гипотеза опиралась на тот факт, что вытесненные воспоминания из-за своей травматической или морально неприемлемой природы во многих отношениях провоцируют моральную цензуру, Фрейд успешно распространил теорию вытеснения на всю область психогенных неврозов; он пошел еще дальше -вплоть до объяснения феномена культуры. Тем самым он оказался в области общей психологии, которая ранее была вверена философскому факультету. Впрочем, до настоящего времени практическая психология мало что смогла позаимствовать у нее, кроме терминов и некоторых методических воззрений, и поэтому медицинская психология, уже с самого начала столкнувшаяся с бессознательной психикой, шагнула буквально в пустоту. Понятие бессознательного, за немногими похвальными исключениями, с ужасом отвергалось академической психологией, и, таким образом, предметом психологического исследования оставались только феномены сознания. Столкновение медицинской и господствовавшей общей психологии было серьезным. С другой стороны, для врачей чисто соматической ориентации фрейдовское открытие было столь же возмутительным камнем преткновения. Это мало изменилось и в последующие 50 лет. Понадобилось пришедшее из Америки направление так называемой психосоматической медицины, чтобы придать этой картине некоторые новые черты. Однако общая психология все еще не смогла сделать из факта бессознательного необходимые выводы.

Прорыв в неизвестное всегда скрывает опасности: пионер вынужден обходиться тем арсеналом, который он случайно имеет при себе- В нашем случае это его подготовка по соматической медицине, общее образование и мировоззрение, основывающееся на субъективных предпосылках, обусловленных отчасти темпераментом, отчасти социально. Его медицинская подготовка позволяет ему правильно оценивать соматический и биологический аспект опытного материала; его общее образование позволяет приблизительно понять характер вытесняющего фактора; наконец, его мировоззрение помогает делать обобщения и включать их выводы в более обширный контекст. Если же исследование идет в неоткрытой и потому неизвестной области, то первопроходец должен помнить, что кто-то другой, вступающий на новый континент в другом месте и с другим снаряжением, может набросать совершенно другую картину.

Фрейд и столкнулся с тем, что его ученик Альфред Адлер разработал теорию, придающую неврозу совершенно другой облик- Доминирующее положение занимает уже не половой инстинкт или принцип удовольствия, а инстинкт власти (стремление к самоутверждению, "мужской протест", "желание быть наверху")- Как я показал на конкретном примере', обе теории с успехом можно применять к одному и тому же случаю. Кроме того, известно, что эти инстинкты уравновешивают друг друга или один уступает другому- Адлер остался таким же односторонним, как и Фрейд, и их объединяет стремление объяснить не только невроз, но и человека из "тени", т.е. из моральной неполноценности.

Такое положение вещей вызвано личным мнением, субъективным предрассудком, неподвластным критике. Непреклонность, с которой оба отстаивают собственную точку зрения, свидетельствует о желании компенсировать тайную неуверенность и внутренние сомнения- Факты, которые были описаны обоими исследователями, cum grano salis (С оговоркой (лат.) - Прим. пер.) существуют по праву. Но их толкование можно осуществить как одним, так и другим способом, то есть оба они отчасти неверны или же дополняют друг друга. Из этого можно сделать вывод, что лучше всего учитывать обе точки зрения.

Причина этой первой дилеммы медицинской психологии заключается в том, что врачи не нашли уже возделанного поля, поскольку общая психология ничего не могла предложить им на почве фактов. Поэтому им не оставалось ничего другого, кроме собственного предвзятого инструментария. Для меня отсюда следовала необходимость посмотреть, с какими установками человек обычно подходит к объекту (что бы это ни было), В соответствии с этим я выявил ряд типов, которые основываются на преобладании той или другой функции ориентации сознания, и тем самым попытался разработать схему, в которую можно было бы включить различные эмпирические установки. Из нее следуют как минимум восемь теоретически возможных точек зрения. Если прибавить все прочие более или менее индивидуальные предпосылки, то мы получим бесконечное количество субъективно оправданных подходов. Но тогда критика психологических предпосылок каждой теории становится настоятельной необходимостью. К сожалению, это еще не повсюду понято, иначе известные воззрения не защищались бы с таким упорством и слепотой. Это можно объяснить, приняв во внимание сущность субъективного предубеждения: это более или менее тщательно сооруженный продукт всего жизненного опыта индивида. Он возникает в столкновении индивидуальной психики с условиями окружающего мира. Поэтому он представляет собой субъективный вариант всеобщего опыта, и нужна основательная самокритика и обширные сопоставления, чтобы сделать суждение болееобщим. Но чем больше такие (безусловно необходимые) усилия основываются на принципах сознания, тем больше возрастает опасность истолкования опыта в смысле этих принципов, а это повлечет за собой ненужное теоретизирование и насилие над фактами. Наш психологический опыт еще молод и недостаточно обширен, чтобы делать возможными общие теории. Сначала необходимо исследовать множество фактов, освещающих сущность души, прежде чем можно будет хотя бы думать о том, чтобы постулировать общие положения. Пока нам следует придерживаться правила, что любое психологическое положение значимо только вместе со своей противоположностью -

Хотя личные и мировоззренческие предрассудки самым опасным образом мешают психологическому заключению, они могут быть элиминированы доброй волей и знанием, Уже Фрейд принял мое предложение, чтобы каждый врач, занимающийся бессознательным своих пациентов в терапевтических целях, предварительно прошел так называемый учебный анализ. Все серьезные психотерапевты, признающие необходимость осознания бессознательного, согласны с этим Ведь и без особых аргументов понятно и тысячекратно подтверждено опытом, что то, чего врач не видит у себя. он либо совсем не замечает, либо видит в преувеличенных размерах у своих пациентов; приветствует то, к чему втайне склонен сам и предает анафеме то, что осуждает. Как по праву требуют ,от хирурга, чтобы его руки не были инфицированы, так необходимо настаивать на том, чтобы психотерапевт подходил к себе с достаточной долей самокритики. Эта необходимость особенно настоятельна в случае обоснованных непреодолимых сопротивлений пациента. Ведь тому нужно, чтобы его лечили, а не подтверждали теории. В широком поле практической психологии всегда есть несколько теорий, которые в конкретном случае оказываются пригодными. Особенно опасно мнение, что сопротивления пациента при всех обстоятельствах неоправданны- Ведь сопротивление может доказывать и то, что терапевтическая процедура исходит из неверных предпосылок.

Я так подробно выделяю тему учебного анализа потому, что в последнее время вновь заявляют о себе тенденции выставлять врачебный авторитет как существующий ео ipso* и, следовательно, освящать ex cathedra** только психологию - намерение, ничем не отличающееся от старомодного суггестивного метода, несостоятельность которого давно очевидна. (Что, разумеется, вовсе не означает, что для суггестивной терапии вообще нет показаний).

* Сам собой (лат.) Прим. пер. ** С кафедры (лат.) -- Прим. пер.

Серьезному психотерапевту давно понятно, что каждое более-менее сложное лечение - это индивидуальный диалектический процесс, в котором врач как личность участвует так же, как и пациент- Конечно, при подобном взаимодействии вопрос о том, обладает ли врач таким же пониманием своих психических процессов, какого он ожидает от пациента, приобретает большое значение, особенно в смысле так называемого раппорта, т.е. доверительного отношения, без чего нет терапевтического успеха. Ведь бывают случаи, когда пациент может почерпнуть внутреннюю уверенность только из надежности своего отношения к личности врача. У легковерных людей можно кое-чего добиться с помощью врачебного авторитета, но для критичного взгляда он обычно слишком хрупок. Ведь именно по этой причине в значительной степени утратил свой авторитет, по крайней мере у образованной публики, предшественник врача в роли психотерапевта -священник. Поэтому тяжелые случаи означают и для пациента, и для врача ни больше, ни меньше, как испытание человеческой надежности. Врач должен быть как можно лучше подготовлен серьезным учебным анализом. Последний, конечно, не идеальное и абсолютно надежное средство против иллюзий и проекций. Но он хотя бы' продемонстрирует .начинающему психотерапевту необходимость самокритики иподдержит готовность к ней. Ни один анализ не в состоянии навечно устранить бессознательность. Учиться надо бесконечно и не следует забывать, что каждый новый случай поднимает новые Проблемы и тем самым вызыписг новые бессознательные констелляции. Без преувеличения можно сказать, что каждое достаточно глубокое лечение примерно наполовину состоит в самоиспытании врача, ибо он может привести в порядок у пациента только то, что исправно у него самого. Если он чувствует себя затронутым и пораженным болезнью- это не заблуждение: лишь в меру собственной раненности он может исцелять. Греческая мифологема о раненном целителе не означает ничего кроме этого.

Проблемы, о которых здесь идет речь, в области так -называемой "малой" психотерапии не встают- Тим можно. обойтись внушением, добрым советом, правильным разъяснением. Неврозы же или пограничные состояния у сложных и умных людей требуют того, что называют "большой" психотерапией - диалектической процедуры. Чтобы провести ее успешно, нужно элиминировать не только субъективные, но и мировоззренческие предубеждения. Нельзя лечить мусульманина, руководствуясь христианской предвзятостью, парса-огнепоклонника -еврейской ортодоксальностью или христианина - с точки зрения языческой античной философии, не протаскивая при этом контрабандой чужеродного тела, которое может стать очень опасным. Конечно, такие вещи делаются постоянно и не всегда плохи, но это эксперимент, легитимность которого кажется сомнительной. Я считаю, что консервативное лечение полезнее. Не следует разрушать ценности, которые не показали себя вредными. Замена христианского мировоззрения материалистическим представляется мне столь же ошибочной, как и старания разрушить материалистические убеждения- Все это задачи для миссионера, но не для врача.

Многие терапевты, в отличие от меня, придерживаются мнения, что в терапевтическом процессе мировоззренческим проблемам вообще нет места. Они полагают, что этиологические факторы являются лишь частью личной психологии- Но если мы рассмотрим эти факторы несколько внимательнее, то сложится совершенно иная картина- Возьмем, к примеру, сексуальный инстинкт, который играет столь большую роль во фрейдовской теории. Этот инстинкт, как и вообще любой другой, не является личным приобретением, но всеобщей и объективной данностью, не имеющей ничего общего с нашими личными желаниями, волей, мнениями и решениями. Это безличная сила, с которой мы пытаемся разобраться посредством объективных и мировоззренческих суждений. Из этих последних лишь субъективные предпосылки (даи то лишь отчасти) относятся к личной сфере; мировоззренческие же большей частью заимствуются из общей традиции и влияния окружения, и лишь изредка их сознательно выбирают и лично конструируют. Я обнаруживаю себя сформированным как внешними и объективными социальными влияниями, так и внутренними, Поначалу бессознательными данностями, которые я назвал просто "субъективным фактором". Один человек основывается главным образом на социальных отношениях (экстравертированная установка), другой (интровертированная установка) - на субъективном факторе. Первый по большей части вообще не отдает себе отчета в своей субъективности, считает ее неважной, даже боится ее. Второй не выказывает интереса к социальным отношениям, охотно пренебрегает ими, воспринимая как нечто обременительное и внушающее страх. Одному главным, нормальным и желанным представляется мир отношений, для другого важнее внутренние выводы, согласие с самим собой.

При анализе личности у экстраверта оказывается, что он покупает свою включенность в мир отношений ценой бессознательного самовосприятия или иллюзий о самом себе; интроверт же при самореализации наивно совершает в социуме грубейшие ошибки и абсурдные бестактности. Обе эти типичные позиции - не говоря о физиологических темпераментах, описанных Кречмером, показывают, как мало можно мерить людей и их неврозы меркой одной теории.

Как правило, субъективные предпосылки неизвестны пациенту. К сожалению, нередко и врачу, что заставляет его забывать старую истину: quod licet Jovl, non licet hovi - что хорошо для одного, вредно для другого, и потому не стоит открывать двери там, где их надо закрыть, и наоборот. Как пациент оказывается жертвой субъективных предпосылок, так и клиническая теория, хоть и в меньшей мере, поскольку она родилась из сравнения многих конкретных случаев и потому отторгла слишком индивидуальные варианты. Однако это лишь в ограниченной степени относится к личным предубеждениям ее создателя. Конечно, в ходе сравнительной работы это несколько сглаживается, но все же придает врачебной деятельности известную окраску и устанавливает определенные границы. В зависимости от этого тот или другой инстинкт, то или другое понятие становятся пределом и, следовательно, кажущимся принципом, означающим конец исследования. Внутри этих рамок возможно верное наблюдение и (в меру субъективных предпосылок) логическое истолкование, как это, несомненно, было и у Фрейда, и у Адлера. И все же - или как раз поэтому - в итоге складываются различные и prima vista ( На первый взгляд (итал.) -Прим. пер. ) почти несовместимые представления. Причина, как нетрудно заметить, заключена в субъективном предубеждении, накапливающем подходящее и отвергающем противное.

Такое развитие вовсе не редкость, а как раз правило в. истории науки. Тот, кто упрекает современную медицинскую психологию в том, что она не может договориться даже о собственных теориях, - забывает, что ни одна наука не оставалась живой без разброса мнений и точек зрения. Подобные несоответствия образуют исходный момент для новых вопросов. Так это случилось и здесь- Решением дилеммы Фрейд-Адлер стало признание различных подходов, каждый из которых делает акцент на определенном аспекте проблемы.

Отсюда вытекает множество возможностей для дальнейших исследований. Прежде всего интересна проблема априорных типов установок и лежащих в их основе функций. В этой области работают тест Роршаха, геш-тальт-психология и другие попытки выявления различий, Другая, столь же важная задача - исследование мировоззренческих, факторов, которые обладают решающим значением для выбора и принятия решений. Они играют роль не только в этиологии неврозов, но и при интерпретации результатов анализа. Фрейд и сам постоянно подчеркивал функцию моральной "цензуры" как одну из причин вытеснения и был вынужден представить религию как невротический фактор, поддерживающий -инфантильные влечения и комплексы. Мировоззренческие предпосылки претендуют и на решающее участие в "сублимации"; другими словами, именно основанные на мировоззренческих факторах ценностные категории должны интегрировать выявленные анализом бессознательные тенденции в жизненный план пациента, то поддерживая, то тормозя их. Исследование таких мировоззренческих факторов имеет большое значение не только для этиологии, но и, что гораздо важнее, для терапии и необходимой реинтеграции личности, как подтвердил в своих поздних работах сам Фрейд. Важной частью этой предпосылки является фрейдовское понятие "супер-эго" суммы всех сознательных коллективных убеждений и ценностей, представляющих собой (как Тора для ортодоксального иудея) стоящую над Я консолидированную психическую систему, из которой исходят конфликтогенные воздействия.

Наряду с этим Фрейд также заметил, что бессознательное иногда порождает образы, которые иначе чем архаическими назвать нельзя. Они встречаются преимущественно в сновидениях и фантазиях. Он занимался "историческим" толкованием или амплификацией таких символов например, мотива двух матерей в сновидении Леонардо да Винчи.

Известно, что так называемое супер-эго соответствует понятию "коллективные представления", предложенному Леви-Брюлем при изучении психологии примитивных обществ. Это основанные на мифологических первообразах универсальные представления и ценностные категории, регулирующие психическую и социальную жизнь примитивных народов так же, как наши нравственные убеждения, взгляды и этические ценности являются основой для воспитания и мировоззрения. Они автоматически вмешиваются во все наши акты выбора и принятия решений, равно как и в формирование любых представлений. Поэтому мы почти всегда можем указать причины своих действий, решений и суждений- Невротические, патогенные действия и выводы обычно конфликтуют с _ этими предпосылками. Тот. кто не испытывает от них неудобств, так же хорошо интегрирован в наше общество, как первобытный человек, беспрекословно слушающийся племенных учений.

Существует индивидуальная предрасположенность (в чем бы она ни состояла) не соблюдать каноны коллективных идей и конфликтовать из-за этого не только с социумом, но и с самим собой, поскольку супер-эго является атрибутом личности. В этом случае индивид становится невротичным, наступает диссоциация личности, которая при психопатической основе может привести к ее полному расщеплению (шизофрении). Этот гипотетический случай представляет собой модель невроза личности, лечение которого требует аналитических интерпретаций, устраняющих неверные субъективные заключения и решения. После коррекции искаженной установки пациент способен вновь интегрироваться в социум. Его болезнь была всего лишь продуктом врожденной или приобретенной "слабости". Было бы глубокой ошибкой в подобном случае пытаться что-то изменить в общей предпосылке, коллективных представлениях. .

Бессознательное всегде пытается дополнить до целого сознательную часть психики, предотвращая опасную потерю равновесия. В нашем случае бессознательное, как ему и положено, порождает компенсирующие символы, которые должны заменить рухнувшие мосты, но могут сделать это только с помощью сознания- Чтобы бессознательные символы были действенными, сознание должно их "понять", т.е. ассимилировать и интегрировать. Загадочный сон остается просто событием, понимание делает его переживанием.

Поэтому я считал своей главной задачей изучение форм бессознательного, дабы научиться понимать его язык. Но так как, с одной стороны, мировоззрение есть важнейший исторический фактор, а с другой бессознательная символика связана с архаичными функциями психики, то при этом необходимо охватить большой исторический материал, а не только собрать и обработать эмпирические наблюдения,

Практическая необходимость глубокого понимания продуктов бессознательного очевидна. При этом я продолжаю направление, заданное Фрейдом, пытаясь, правда, избежать предвзятых метафизических мнений. Вместо этого я стараюсь придерживаться непосредственного опыта и не заниматься метафизическими спорами- Я не считаю себя стоящим "над" или "по ту сторону" психики и судить о ней с некоей трансцендентальной архимедовой точки- Я отдаю себе отчет в том, что нахожусь внутри психе и не могу ничего другого, кроме как описывать то, что в ней есть. Например, исследуя мир сказок, трудно отделаться от впечатления, что их герои часто повторяются, хоть и в различных одеяниях. Из такого сравнения складывается то, что фольклористика называет изучением мотивов- Точно так же психология бессознательного поступает с образами сновидений, фантазий и бреда. В этой общей для психологии и мифологии области есть устойчивые мотивы, то есть типичные образы, корни которых можно проследить далеко в первобытную историю (т.паз. архетипы5).

Как мне кажется, они относятся к структуре человеческого бессознательного - иначе я не могу объяснить их универсальную и идентичную природу — будет ли Спасителем рыба, заяц, агнец, змея или человек. Это одна и та же фигура в разнообразных личинах. Из обширного опыта такого рода я сделал вывод, что самое индивидуальное в человеке - пожалуй, сознание, в отличие от которого тень - некий поверхностный слой бессознательного - уже менее уникальна, ибо человек отличается от себе подобных скорее добродетелями, чем пороками. Само же бессознательное в его основной и наиболее значимой форме может считаться коллективным, самотождественным феноменом, образуя некое примечательное единство, природа которого пока покрыта тьмой. К тому же сейчас появилась еще и парапсихология, объект изучения которой составляют явления, непосредственно связанные с бессознательным, К ним относятся прежде всего экстрасенсорные феномены6, которые медицинская психология не должна игнорировать.

Если .чти феномены что-то доказывают, то прежде всего некую психическую относительность пространства и времени, проливающую свет на единство коллективного бессознательного. На сегодняшний день несомненно установлены лишь две группы фактов: соответствие между индивидуальной и мифологической символикой и экстрасенсорным восприятием. Толкование этих феноменов -дело будущего.

1 О психологии бессознательного, парагр. 16-55.

2 Kari Kerenyi' Der gottlicne Arzt. Studlen uber Asklepios und seine Kultstatte. Basel 1948, p,84

3 Фрейд: Леонардо да Винчи и его воспоминание о детстве / КТ-Юнг, Э.Нойманн, "Психоанализ и искусства", М.,Рефл-бук, К., Ваклер, 1996, с- 250-298.

4 См.. например. Псалмы, 147,3, Книга Нова 5,18.

5 Понятие архетипа является специально психологическим случаем того, что в биологии называют "pattern of behavior". (Поведенческие паттерны] Т, е. речь идет не об унаследованных представлениях, а о врожденных формах поведения.

6 J.B.Rhine: Extra-Sensory Perception. Boston 1934.