ЭТИКА В ПСИХИАТРИИ
Стремительное развитие медицины, появление новых технологий, расширение возможностей воздействия на человеческую жизнь, целостность организма и личности, привели к разработке медицинскими сообществами новых этических принципов и правил поведения, отвечающих на этот вызов времени. Постоянный Этический комитет ВПА в последние годы также активизировал свою деятельность, уделяя большое внимание разработке Этического кодекса для психиатров. Эти усилия находят горячий отклик в национальных психиатрических обществах. Опрос 1996 г. показал, что 60 % обществ-членов ВПА имеют свой Этический кодекс, еще 5 % находились в стадии подготовки Этического кодекса для психиатров, а остальные 35 % национальных психиатрических обществ следовали более широкому Кодексу врачебной этики, принятому медицинскими обществами этих стран. В 1996 году на Х Конгрессе ВПА была принята Мадридская декларация, которая наметила этические ориентиры в новых ситуациях, ставших актуальными со времени принятия Гавайской декларации в 1977 г. Мадридская декларация это важнейший итог деятельности Этического комитета ВПА за последние шесть лет. Она была подготовлена в результате совместной работы Этического комитета, Совета и Исполкома, а также обществ - членов ВПА. Мадридская декларация представляет собой этические принципы, которым должны следовать общества-члены ВПА, и включает рекомендации по поведению психиатров и отношению к эвтаназии, пыткам, смертной казни, смене пола и трансплантации органов.
Согласно опросу обществ-членов ВПА, проведенному Генеральным секретарем ВПА проф. Меззичем в 1997 г., 86 членов-обществ (что составляет 78,9% от общего числа членов) одобрили Мадридскую декларацию, 8 обществ (7,3%) не одобрили и 15 (13,8%) не ответили на поставленный вопрос. К 1998 г. Мадридская декларация была переведена на 15 языков и продолжает привлекать к себе внимание психиатров всего мира.
После Всемирного конгресса 1996 г. Этический комитет ВПА приступил к разработке новых этических рекомендаций, учитывая пожелания национальных психиатрических обществ и Исполкома Всемирной психиатрической ассоциации. Так были подготовлены проекты этических рекомендаций в отношении психотерапии, генетических исследований, этнической дискриминации, регулируемой психиатрической помощи, отношений с фармакоиндустрией и со средствами массовой информации. После обсуждения этих проектов с членами Исполкома и обществами-ч ленами ВПА этические рекомендации по вопросам генетических исследований и генетического консультирования психически больных, этнической дискриминации и отношений психиатров со средствами массовой информации были представлены на обсуждение Генеральной ассамблеи ВПА на XI Всемирном конгрессе по психиатрии в Гамбурге в августе 1999 г. Эти этические принципы были одобрены Генеральной ассамблеей и, соответственно, рекомендованы национальным психиатрическим обществам. Работу над этическими рекомендациями по отношениям с фармакоиндустрией, по регулируемой психиатрической помощи и психотерапии решено продолжить. Предлагаем всем участвовать в этом процессе обсуждения, так как это отвечает нашим общим интересам.
Между тем Этический комитет ВПА продолжает готовить проекты новых этических рекомендаций в отношении особых ситуаций, которые ставит сама жизнь. Например, Исполком ВПА предложил Комитету обратиться к вопросу злоупотребления психиатрией третьей стороной (например, как психиатр может быть использован системой регулируемой медицинской помощи, имея в виду качество и справедливость услуг). Этот вопрос, вероятно, станет первым в повестке дня следующего заседания Этического комитета.
Этический комитет Всемирной психиатрической ассоциации стремится работать в тесном контакте с национальными психиатрическими ассоциациями и постоянно инициирует издание новых серьезных публикаций по проблемам этики. В мае 1999 г. во время проведения ежегодного съезда Американской психиатрической ассоциации в Вашингтоне Этический комитет ВПА совместно с Этическим Комитетом АПА организовал президентский форум, на котором обсуждались наиболее актуальные этические проблемы со-временной психиатрии. Симпозиум по этике был организован на XI Всемирном конгрессе в Гамбурге. Рукопись книги "Этика, культура и психиатрия" под редакцией А. Окаши (Председатель Этического Комитета ВПА), Дж. Арболеда-Флореза (член Этического Комитета) и Н. Сарториуса (быв-ший президент ВПА) была принята к публикации издательством American Psychiatric Press. Авторами статей в книге являются представители двенадцати различных культур: арабской, европейской, латиноамериканской, западно-средиземноморской, скандинавской, американской (США), индийской, африканской, китайской, германской и канадской. Проф. Ахмед Окаша и д-р Дж. Арболеда-Флорез готовят к печати книгу "История этических вопросов в ВПА".
Проанализировав результаты опроса обществ-членов, проведенного в 1998 г., Этический комитет сформулировал следующие предложения по продвижению этических стандартов, принятых ВПА:
принять Мадридскую декларацию и учредить национальные этические комитеты (сегодня постоянные этические комитеты существуют лишь в 63 членах-обществах, что составляет 57,8% от всех членов ВПА); регулярно проводить опросы обществ-членов по этическим вопросам и обсуждать полученную информацию;
расширять деятельность, соответствующую высоким этическим стандартам, с помощью программ ВПА;
распространять больше информации и переводов по этическим рекомендациям в особых ситуациях, вводить этические стандарты в соответствии с развитием новых медицинских технологии и прогрессом медицины; стремиться к сотрудничеству в отношении этических вопросов с международными организациями и правительствами отдельных стран; продолжать рассмотрение особых ситуаций и вопросов, связанных с культурой;
разъяснять этические стандарты, принятые ВПА, и строить свою деятельность на их основе.
Проект этических принципов ВПА по особым вопросам
(обсуждение продолжается)
Отношения с фармакоиндустрией.
В 1996 г. Генеральная ассамблея ВПА приняла специальное заявление об отношениях с фармакоиндустрией и другими спонсорами. Это заявление касается ВПА как организации, однако каждому психиатру нужно знать следующее:
Фармакоиндустрия может использовать психиатра для продвижения своих интересов различными способами: привлекая к участию в рекламных кампаниях, оплачивая транспортные расходы по участию в различных научных или других встречах, оказывая поддержку развитию сферы психиатрических услуг, пиаровским кампаниям больниц и других служб психиатрической помощи и т.п. Принимая по любым профессиональным или личным мотивам поддержку со стороны фармакоиндустрии, психиатр ни в коем случае не должен отказываться от выполнения своей основной обязанности заботиться о благополучии пациентов. Это является основным принципом, которым следует руководствоваться во всех вышеперечисленных случаях взаимодействия психиатра с фармацевтической промышленностью.
При проведении клинических испытаний необходимо учитывать следующее: Психиатры должны обеспечить, чтобы их пациенты поняли все аспекты, касающиеся испытаний лекарственных препаратов, и давали свое согласие на основе полной информированности. Недостаточный уровень образования или житейского опыта пациента не может служить оправданием для невыполнения этого требования. Влияние фирм на план испытаний, проведение испытаний, не имеющих научной ценности, необходимость соблюдения
конфиденциальности, ограничения на публикацию результатов, предусмотренные контрактом, могут налагать ограничения на свободу научных исследований и передачи научной информации.
При проведении на пациентах испытаний лекарственных препаратов следует учитывать научную ценность проекта и его соответствие этическим стандартам.
Регулируемая психиатрическая помощь
Если регулируемая психиатрическая помощь не является компонентом общей политики здравохранения, основанной на равенстве прав и общей доступности медицинских услуг, она становится препятствием на пути использования пациентами соответствующих возможностей лечения. Из-за разнообразия и сложности болезней, а также из-за имеющейся душевной болезни, в рамках частной системы страхования психиатрические пациенты могут страдать от дискриминации. При этом лечение душевного заболевания может проходить в худших условиях страхования, чем лечение другого расстройства. В психиатрии лечащие врачи должны ставить благополучие своих пациентов выше заботы о расходах. В соответствии с резолюцией ООН 46 119, озаглавленной "Принципы защиты лиц с душевными заболеваниями и улучшения психиатрической помощи" психиатры должны понимать, что некоторые установки в области психического здоровья и системы лечения являются дискриминационными по отношению к душевнобольным. Они должны отвергать подходы, оправдывающие неравенство пособий и других выплат разным группам больных, и всеми средствами отказываться от работы в условиях дискриминации какой-либо группы пациентов. Сотрудничество психиатра с какой- либо психиатрической службой, которая игнорирует существующие рекомендации в отношении стандартов качества лечения и соблюдения этических принципов при лечении душевных расстройств, является неэтичным.
Этика психотерапии
С этической точки зрения недопустимо применять лечебные процедуры, в отношении которых не существует специальных показаний и доказательств их эффективности и безопасности. Это общее правило относится и к психотерапии. Психотерапия представляет собой важный способ лечения душевных заболеваний, и как компонент всякого медицинского вмешательства, и как специфический вид терапии при некоторых расстройствах. По крайней мере, в последнем случае необходима специальная подготовка в области практических навыков, установок и владения психотерапевтическими техниками.
Эффективность и безопасность психотерапии должна оцениваться точно так же как и эффективность и безопасность любого другого лечения в медицине, т.е. должны существовать критерии показаний, эффективности, безопасности и контроля качества. Учитывая сложность и интимность психотерапевтической работы, необходимо рассмотреть целый спектр оценок результатов психотерапии, включая позитивное влияние лечения на здоровье. На применение психотерапии должно быть получено информированное согласие, особенно в тех случаях, когда пациент полностью понимает выгоду и возможный риск лечения. Информирование пациента должно быть частью начальной стадии процесса терапии. Всякий раз, когда есть медицинские показания для комбинирования психо- и фармакотерапии, следует объяснить это пациенту и предложить именно такое лечение. Ни в коем случае нельзя ограничиваться одной психотерапией, когда для лечения пациента необходима и фармактерапия.
Необходимо уважать конфиденциальность. Пациенты, проходящие курс психотерапии, имеют право знать о возможностях раскрытия информации, полученной в ходе психотерапии, третьим сторонам, например, в целях исследования, страхования или семейной терапии.
Только те психиатры могут использовать психотерапию, которые прошли специальное обучение по применению психотерапевтических техник. Необходимо понимать опасность нарушения границ в отношениях с пациентами с целью получения личной, сексуальной, финансовой, академической или профессиональной выгоды.
Дополнения к Мадридской декларации
Одобрены генеральной Ассамблеей Всемирной психиатрической ассоциации 8 августа 1999 г.
Отношения психиатров со средствами массовой информации
СМИ играют важнейшую роль в формировании общественного мнения и установок, принятых в обществе. В своих контактах со СМИ психиатры должны представлять психически больных таким образом, чтобы не ущемить их достоинство, не допустить вмешательства в частную жизнь и уменьшить стигматизацию и дискриминацию. Важная роль психиатров состоит в том, чтобы выступать в защиту тех людей, которые страдают от психических расстройств. Поскольку отношение общества к психиатрии и психиатрам отражается на пациентах, психиатры должны достойно представлять психиатрию, как профессию, в своих контактах со СМИ Психиатры не должны делать заявлений в СМИ относительно предполагаемой психической патологии кого-либо. Представляя СМИ результаты научных исследований, психиатрам следует обеспечить научную корректность сообщаемой информации и быть внимательными к возможному влиянию их заявлений на восприятие обществом психических болезней и на благополучие людей с психическими расстройствами. Психиатры и дискриминация на этнической и культуральной почве Дискриминация психиатрами лиц с психическими расстройствами на основе их этнической принадлежности или культуры, как непосредственная, так и с участием третьей стороны, является неэтичной. Психиатры не должны участвовать или поддерживать, ни прямо, ни опосредовано, никакие действия, связанные с этническими чистками.
Психиатры и генетические исследования и консультирование
Количество исследований генетических основ психических расстройств быстро нарастает, и в них участвует все больше людей, страдающих душевными болезнями. Психиатры, вовлеченные в генетические исследования и консультирование, должны учитывать, что использование генетической информации не ограничено индивидом, от которого она получена, и что раскрытие этой информации может оказать негативное и разрушительное действие на семью и сообщество, к которому относится данный человек. Психиатры должны гарантировать, чтобы: люди и семьи, которые участвуют в генетических исследованиях, делали это с согласия, данного на основе полной информации; любая генетическая информация, которая находится в распоряжении психиатров, должна бать надежно защищена от
несанкционированного доступа, неверного истолкования и злоупотреблений; при общении с пациентами и их семьями психиатры должны пояснять, что нынешние генетические знания являются неполными и могут быть скорректированы последующими открытиями. Психиатры могут посылать людей в учреждения для генетико-диагностических исследования, только если эти учреждения имеют: качественные и надежные процедуры для проведения исследования; адекватные и легко доступные средства для генетического консультирования. Генетическое консультирование относительно планирования семьи или прерывания беременности должно производиться с учетом системы ценностей пациента; необходимо помочь пациентам принять то решение, которое они сами считают наилучшим, предоставив им достаточную медицинскую и психиатрическую информацию.
Составитель и переводчик Л. Н. Виноградова