провоцировать эмоциональную «разрядку» с отреагированием и последующей релаксацией.

Фаза ориентации. На протяжении контактной фазы врач стремится рас- положить к себе больного, принимая естественную, асимметричную, открытую позу, контролируя жесты и мимические реакции лица, интонации голоса, громкость, темп и ритм речи. Одновременно он учитывает невербальные особенности поведения пациента, оценивая его позу, мимику, жесты, и это позволяет составить представление об особенностях состояния больного. Контактная фаза очень короткая, она длится несколько секунд и заканчивается с началом вербального контакта между врачом и пациентом. Обычно контактная фаза завершается, когда врач задает свой первый вопрос: «На что Вы жалуетесь?». С этого вопроса начинается вторая фаза общения между врачом и больным — фаза ориентации.

Активное слушание. В ответ на вопрос врача больной начинает излагать свои жалобы, рассказывает о неприятных болевых ощущениях, о характере и времени возникновения боли, о разнообразных переживаниях дискомфор- та, связанных для него с его болезненным состоянием. Часто, рассказывая о симптомах заболевания, пациент использует элементы интерпретации, обычно очень субъективные, в которых раскрывается эмоциональная значимость для него симптомов. Прежде чем перебить больного и начать проводить опрос по традиционной схеме, задавая уточняющие вопросы, врачу следует вначале просто послушать то, что пытается передать ему собеседник. Бывает, что, принимая большое количество пациентов каждый день, врач, еще не слыша своего очередного больного, уже заранее предполагает, что именно тот хочет ему сказать. Поэтому так важно, не перебивая некоторое время больного, просто послушать его и постараться услышать в этом свободном речевом потоке то, что хочет сказать пациент. При этом актуализируется такой профессиональный навык врача, как активное слушание, то есть активное восприятие и осознание, с одновременным структурированием речевого со- общения и выделением в нем отдельных смысловых единиц, всей полноты поступающей информации, а не выборочная фиксация фактов, которые на- строен услышать врач. Слушая пациента, следует некоторое время не перебивать его, не задавать вопросов и не делать замечаний, которые могут помешать больному излагать свои жалобы, не подсказывать дополнительные детали, внушающие неосознаваемые установки и ожидания врача, способные изменить всю картину в целом. Слушая таким образом больного, врач получает первое представление о нем.

Катарсис. Свободно излагая жалобы такому внимательному и професси- ональному слушателю, как врач, больной уже испытывает некоторое облегчение просто от того, что его внимательно, доброжелательно, не прерывая, выслушали. В фазе ориентации врач, предоставляя пациенту возможность свободно

716 fS Часть 3. Клиническая психология

высказываться, может в определенной степени обеспечить реализацию такого терапевтического механизма, как катарсис. Понятие катарсиса ввел еще Аристотель, который утверждал, что через сочувствие и страх трагедия добивается очищения (катарсиса) духа. Как синоним в русском языке употребляется термин «отреагирование». За отреагированием, как правило, следует уменьшение эмоционального напряжения и чувство облегчения. Катарсис в психоанализе, рассматриваемый в качестве одного из центральных терапевтических механизмов, определяется как освобождение от негативного эмоционального опыта (негативных эмоциональных переживаний) путем отреагирования этого опыта (этих переживаний). Частичное отреагирование в беседе с врачом отрицательных эмоциональных переживаний, связанных с болью, страданием, физическим дискомфортом, снижает у пациента уровень напряжения и тревоги. Активное слушание жалоб больного в фазе ориентации — элемент психотерапевтического воздействия, знакомый каждому врачу.

Коррективный эмоциональный опыт. Второй психотерапевтический элемент, содержащийся в фазе ориентации — это приобретаемый больным коррективный эмоциональный опыт. Для каждого человека привычно реа- гировать на тревогу собеседника собственной тревогой, на печаль — своей собственной печалью, на агрессию — агрессией и т. д. Реагируя таким образом, мы неосознанно фиксируем негативное состояние партнера по общению, его страх, печаль, усиливаем и подкрепляем его. В то же время, не реагируя соответствующими состоянию собеседника эмоциями, не подкрепляя, не фиксируя это состояние, мы наблюдаем, что оно само по себе начинает изменяться. Встречая доброжелательную, принимающую позицию врача, который не осуждает, не оценивает, но и не подкрепляет, не усиливает эмоциональных реакций больного, пациент приобретает новый эмоциональный опыт, позволяющий ему изменить эмоционально-негативное состояние, снизить уровень напряжения, почувствовать себя психологически более комфортно. Коррективный опыт связан с тем, что больной, не встречая осуждения или оценки со стороны врача, перестает бояться собственных эмоций, связанных с теми или иными болезненными ощущениями, и начинает свободнее их выражать. Часто нивелирование, выравнивание интенсивных эмоциональных реакций приводит к уменьшению интенсивности субъективного восприятия боли. Пациент становится точнее в описаниях своих симптомов, что помогает врачу получить более полное представление о течении его болезни.

Сколько времени врач должен слушать свободный монолог больного? Не- которые пациенты, если их не прерывать, могут говорить очень долго, все больше и больше погружаясь в детали своего страдания. Исследования, проведенные американскими психологами, показали, что врач общей практики, задав вопрос «На что Вы жалуетесь?», слушает ответ на него около 16 с, затем он прерывает больного и задает ему вопросы, проверяя возникшее у него пред-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 717

положение. К такому врачу, как показывает практика, больные возвраща- ются редко, даже если с соматической стороны все необходимое было сделано. Пациенты, переживая свое болезненное состояние как нечто уникальное, ожидают от врача большего внимания, которое измеряется, в частности, и тем временем, которое им было уделено. Если они психологически не удовлетворены из-за того, что врач их не выслушал, то приходят к выводу, что он не может поставить правильный диагноз и назначить эффективную терапию. Опыт показывает, что 2-3 мин бывает достаточно, чтобы, с одной стороны, получить за это время представление о больном и, с другой стороны, проявить внимание к его переживаниям и проблемам и готовность к его лечению. Таким образом, вторая фаза установления профессиональных отношений «врач-больной» также достаточно короткая — 2-3 мин. Но уже на этом этапе общения, когда врач слушает, а пациент свободно излагает свои жалобы, могут формироваться и оказывать своё воздействие на больного специфические психологические феномены, оказывающие и психотерапевтический эффект. Помимо механизмов катарсиса и коррективного эмоционального опыта, к ним относятся проекции и контрпроекции.

Проекции и контрпроекции в отношениях «врач-больной». Как общий механизм восприятия и интерпретации поведения и намерений других лю- дей, проекция означает приписывание им своих собственных психологичес- ких черт, перенос вовне, на окружающих, своих проблем. Например, тре- вожный человек большую часть жизненных ситуаций, даже нейтральных по своему смысловому содержанию, воспринимает как угрожающие, и не пото- му, что эта угроза реально существует, а из-за тревоги, в соответствии с которой он интерпретирует все происходящее. Многие события в жизни нейтральны или многозначны, но мы приписываем им то значение, которое они приобретают в нашем субъективном мире, отражая индивидуальную психологическую проблематику. Как сказал по этому поводу Перлз, «мы все живем в доме, где стенами являются зеркала, и думаем, что смотрим наружу».

Во взаимоотношениях «врач-больной» пациент склонен приписывать врачу те черты, которые должны помочь справиться с болезнью. Рассматривая личность врача как значимую фигуру, обладающую определенными маги- ческими способностями, пациент может его идеализировать, ожидая быстрого и эффективного излечения от всех недугов, надеясь подчас не только на избавление от соматической болезни, но и, часто бессознательно, на разрешение своих психологических проблем. Практически всегда больной неосознанно ждет от врача чего-то большего, чем соматическое выздоровление. Это ожидание помощи, не только в избавлении от болезни, но и в удовлетворении потребностей и надежд, неудовлетворенных ранее (потребностей в нежности, сочувствии, принятии), приводит к формированию переноса (трансфера). Больной переносит на врача свой прошлый опыт отношений со зна-

718 fS Часть 3. Клиническая психология

чимыми людьми, ожидания и надежды, которые существовали в этих отно- шениях. Так, больной может относиться к своему лечащему врачу-женщине так же, как в детстве он относился к матери, у которой искал помощи и поддержки в неожиданных и трудных ситуациях, он может испытывать те же чувства доверия, преданности, восхищения и любви.

В том случае, когда пациент переносит на врача положительные чувства, связанные с позитивным опытом взаимоотношений в прошлом, говорят о положительном переносе. Если же больной переносит на врача негативные чувства, связанные с прошлым отрицательным опытом построения отношений, — чувства раздражения, недоверия, враждебности, то говорят об отрицательном переносе. Например, это может быть связано с воспи- танием в неблагополучной семье, в семье лиц, злоупотребляющих алкого- лем или употребляющих наркотики, когда родители мало внимания уделяют ребенку. В такой семье с первых лет жизни ребенок чувствует себя беззащитным и заброшенным, а окружающий мир представляется враждебным и пугающим. Защищаясь, ребенок может вступить в агрессивную кон- фронтацию не только с окружающими его людьми, но и с собственными родителями, которые также несут в себе потенциальную угрозу. Если, не находя защиты у родителей, ребенок продолжает искать у них сочувствия и помощи, то в подобной ситуации могут складываться амбивалентные от- ношения с матерью и отцом: ребенок будет испытывать к ним одновременно нежность и страх, ненависть и любовь. Впоследствии, уже во взрослой жизни, эта амбивалентность может проявиться в структуре значимых отно- шений с другими людьми.

Во взаимоотношениях с врачом пациент может спроецировать на него ам- бивалентный эмоциональный опыт, переживая по отношению к нему чувства настороженности и нежности, доверия и враждебности. Переносные реакции больного — позитивные, негативные, амбивалентные — усложняют коммуникацию с ним, влияют на эффективность взаимодействия.

Контрпроекции. Не только больной ассоциирует с образом врача прошлый опыт эмоциональных отношений с другими людьми, но и врач бессознательно переносит на больного свои ожидания, установки, связанные с прошлым общением. Невольно опираясь на этот опыт, врач строит отношения с больным соответствующим образом, ожидает от пациента определенного поведения, эмоциональных реакций. Феномен переноса врачом на больного опыта прошлых эмоциональных отношений с соответствующими ожиданиями, установками в отношении поведения больного, называется контрпереносом (антитрансфером). Как и перенос, контрперенос может быть положительным или отрицательным, в зависимости от того, какие эмоции, негативные или позитивные, какие установки и ожидания врач переносит на своего пациента. Отношения, складывающиеся между врачом и больным, это обычно смесь реаль-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 719

ных впечатлений и реакций друг на друга, с одной стороны, и, с другой — разнообразных взаимных реакций переноса, воспоминаний, ассоциаций.

Условно можно ожидать различных сочетаний переносных и контрпереносных реакций. Например, положительный перенос больным на врача чувств, своих установок и ожиданий может сочетаться с контрпереносом врача на больного положительного эмоционального опыта. В этом случае врач и больной с самого начала расположены друг к другу, испытывают взаимную симпатию и доверие. Такая ситуация обеспечивает хороший психологический контакт, взаимопонимание, эффективное сотрудничество, и в то же время возникает вероятность формирования более близких, эмоциональных, неформальных взаимоотношений: отношений дружбы, зависимости, любви, что может приводить к нарушениям профессиональной этики со стороны врача. Возможно сочетание отрицательных переноса и контрпереноса. В отношениях «врач-больной» устанавливается взаимная антипатия, непонимание, враждебность, следствием чего явится невозможность построить доверительные взаимоотношения на основе сотрудничества. Феномен, который в межличностных взаимоотношениях обозначается термином «психологическая несовместимость», имеет в своей основе чаще всего взаимные отрицательные переносы и контрпереносы. В каждой ситуации знакомства с новым человекам, при обнаружении в отношении него определенных чувств и ожиданий полезно подумать, откуда эти чувства и ожидания возникли, с какой ситуацией из прошлого они связаны. Понимание и устранение переносных реакций позволяет строить отношения с реальным человеком, а не с собственным травматичным (или, напротив, благополучным) опытом прошлого. По окончании фазы ориентации врач получает первичное представление о больном, после чего общение «врач-больной» переходит в третью фазу — фазу аргументации.

Фаза аргументации. Основное содержание фазы — получение дополнительной информации, которое может быть вербальным (расспрос больного, раз- нообразные уточняющие вопросы, которые появляются по ходу беседы, по мере изложения пациентом своих жалоб) и невербальным (осмотр больного). Впечатление, полученное при первом контакте, остается у врача в процессе последующего общения, в определенном смысле определяя тот угол зрения, под которым он оценивает выявляемые признаки заболевания. Фаза аргументации — наиболее активная фаза общения. Длительность ее может быть различной, в зависимости от состояния больного, от его индивидуально-психологических характеристик, нозологической принадлежности болезни.

Сбор информации обычно начинается с вербального общения, с расспроса пациента. В процессе вербальной коммуникации врач постепенно сокращает физическую дистанцию: в какой-то момент беседы он наклоняется ближе к больному или касается его руки, избегая резких движений и грубых при- косновений. Давая пациенту возможность привыкнуть к сокращению меж-

720 fS Часть 3. Клиническая психология

личностного расстояния, врач таким образом готовит его к физическому контакту (пальпация, перкуссия, аускультация). Необходимо помнить, что в большинстве случаев больные эмоционально реагируют на первый физический контакт с врачом. Известно, что когда врач первый раз измеряет артериальное давление своему пациенту, то оно всегда выше, чем при последующих встречах. Повышение артериального давления отражает психологическую реакцию больного на прикосновение, на первый физический контакт.

Осмотр больного, связанный с физическим контактом, осуществляется легче, если он естественно включен в процесс вербальной коммуникации. После осмотра врач задает в заключение еще несколько вопросов, демонстрируя таким образом больному, что он не только исследует соматические функции, но также придает большое значение и психологической, субъективной стороне патологического процесса, учитывая личностные особенности своего пациента. Такой подход придает профессиональному общению «врач-больной» индивидуальные черты, формируя доверительность во взаимоотношениях между ними. В процессе расспроса и осмотра пациента врач, мысленно перебирая все возможные гипотезы, которые были сформулированы в фазе ориентации, отбрасывает ложные, останавливаясь на двух-трех наиболее вероятных в свете новой полученной информации гипотезах. Таким образом возникает предварительный диагноз. Получение информации о больном предполагает умение врача формулировать вопросы. Вопросы делят на закрытые и открытые. Закрытые вопросы используют для получения конкретной информации и обычно предполагают ответ в двух словах, подтверждение или отрицание. Например: «Сколько Вам лет?», «Можете ли Вы прийти в это же время в понедельник?» и т. д. Открытые вопросы дают возможность углубленного, развернутого ответа, могут включать не только описание, но и оценку симптома, его субъективное значение для пациента, дополнительные подробности и детали: «Расскажите подробнее о боли», «в чем проявляются затруднения Вашего дыхания?» Для того, чтобы предварительный диагноз, полученный при расспросе и осмотре пациента в фазе аргументации, стал окончательным, обычно необходимо проведение дополнительных лабораторных исследований. Задача врача — не только вы- писать соответствующие направления, но и мотивировать больного к про- хождению всех необходимых диагностических процедур. Для этого, во-пер- вых, необходимо убедить больного в том, что результаты исследований необходимы для правильной постановки диагноза, назначения соответствующей терапии, быстрого улучшения самочувствия, эффективного излечения. Во-вторых, если диагностическая процедура неприятна и болезненна (фиброгастроскопия, бронхоскопия), следует в общих чертах рассказать больному, в чем заключается исследование, предупредить о возможных неприят-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 721

ных ощущениях, с которыми тем не менее возможно и необходимо спра- виться.

Фаза корректировки. Встреча с больным должна иметь завершение не только в профессиональном плане, но и в психологическом. Важно, какими словами врач заканчивает беседу. Известный в психологии «эффект края» говорит о том, что лучше всего запоминаются начало и конец встречи. В памяти больного должны сохраниться самые первые и последние слова врача, внушающие надежду. Последняя фаза общения «врач-больной», завершающая встречу, несет в себе лишь психологическую нагрузку. Задача этой фазы — оказать больному эмоциональную поддержку, внушить надежду на быстрый и благополучный исход событий. В фазе корректировки, как и в контактной фазе, невербальное поведение врача — его поза, жесты, взгляд, мимические реакции, интонации голоса — имеют большое значение. Важно содержание заключительной фразы, например, «Сделаем все возможное, чтобы Вам помочь», или «Теперь нас с Вами трое: Вы, я и Ваша болезнь. Если Вы будете на моей стороне, то мы ее победим». У каждого врача со временем вырабатывается своя собственная заключительная фраза, привычно завершающая встречи с больным. Она является частью профессионального «имиджа», произносится спокойным и уверенным голосом, сопровождается доброжелательным взглядом, жестом, провожающим и одновременно приглашающим пациента на следующую встречу.

Сообщение диагноза и прогноза больному. Чего же ждет больной от врача? Больной не знает, что с ним случилось, и поэтому хочет услышать название болезни, диагноз: ничто так не питает страх, как неопределенность. Пациент также хочет знать, что ему самому надо сделать, чтобы выздороветь; какими должны быть диета и режим, какие лекарства и процедуры принимать, сколько времени продлится лечение, есть ли перспективы на выздоровления и полнее восстановление трудоспособности. Ему необходимы ободрение и эмоциональная поддержка: он хочет услышать, что болезнь его не так уж страшна, как кажется, и что ему можно помочь. Сообщая диагноз, лучше говорить понятным и простым языком, не употребляя терминов, которые имеют устрашающий оттенок. Известный английский хирург Кэл-нан писал: «Любой ценой избегайте устрашающих диагнозов. Да, конечно, больной может заявить, что он хочет знать всю правду, но смягчить правду милосердием — вот достойная практика. Когда дело идет о том, чтобы сообщить больному его диагноз, такт и человечность должны стоять на первом месте. Лучше сказать о сердечном приступе, чем о тромбозе коронарных артерий; новообразование лучше, чем рак; повышенное давление лучше, чем гипертония, и головные боли на нервной почве лучше, чем невроз тревоги. Эти слова не только более щадящие, но и понятны». Проблема сообщения диагноза особенно остро встает при тяжелых, неизлечимых заболеваниях (рак,

722 fS Часть 3. Клиническая психология

СПИД). Одна категория больных, догадываясь о тяжести своего состояния, предпочитает делать вид, что ничего страшного не происходит, продолжает принимать лекарства, выполнять назначения врача, вести с ним беседы о возможных сроках выписки. Создается впечатление, что такие пациенты сами начинают в это верить. Часть больных пытаются убедить врача, что им необходимо знать правду, пусть самую страшную и безнадежную, они сумеют пережить это известие, чтобы достойно, в отведенные для них сроки, закончить начатые дела, попрощаться с друзьями и родными, психологически подготовить себя к финалу, подведя итоги прожитой жизни. Такая позиция психологически кажется вполне понятной и даже убедительной. Однако в каждом конкретном случае врач задает себе вопрос: «А действительно ли этот пациент хочет знать правду? Может быть, за подобным желанием скрывается тайная надежда, что врач пощадит его чувства, успокоит и обнадежит?» Возможно, на самом деле больной таким образом требует: «Обещайте мне, что я не умру». В отношении тяжелых, умирающих больных, как правило, врач занимает щадящую позицию и, даже сообщая о неизлечимой болезни, делает это так, чтобы сохранить у пациента надежду, рассказывая о возможности длительной ремиссии или о недавно предложенном новом лекарственном средстве, оказывающем терапевтическое действие, способное замедлить течение болезни и даже привести к полному излечению. Поступая таким образом, врач не обманывает своего пациента, так как действительно с полной уверенностью не может прогнозировать течение и исход заболевания В то же время, вера больного и его желание выжить действительно могут активизировать защитные силы организма, отдалить исход, или, по крайней мере, придать смысл последним дням его жизни. Общение с умирающим больным, практически лишенное смысла с профессиональной точки зрения, не должно прерываться, выполняя функцию психологической поддержки больного. Иногда медицинские работники, зная, что пациент обречен, начинают избегать его, перестают расспрашивать о его состоянии, следить за тем, чтобы он принимал лекарства, выполнял гигиенические процедуры. Умирающий человек оказывается в одиночестве. Общаясь с умирающим больным, важно, не нарушая привычного ритуала, продолжать выполнение назначений, спрашивать больного о самочувствии, отмечая каждые, пусть самые незначительные, признаки улучшения состояния, выслушивать жалобы пациента, стараться облегчить его «уход», не оставляя один на один со смертью.

Психология терапевтического процесса

Болезнь как самостоятельная психотравма. Заболевание, особенно тяжелое, связанное с угрозой инвалидизации, становится самостоятельной психической травмой. Под психической травмой понимают жизненное событие, затра-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 723

гивающее значимые стороны существования человека и приводящее к глубо- ким психологическим переживаниям. Болезнь может стать препятствием для реализации жизненных планов, ограничивая сферу деятельности, круг интересов, изменяя характер и содержание общения, влияя на направленность и ценностные ориентации личности. На начальных стадиях заболевший человек, как правило, находится в растерянности, не понимая, что с ним происходит, насколько происходящее серьезно и к каким последствиям может привести. Он напуган, не может планировать события своей жизни, теряет чувство контроля над ситуацией. По мере установления диагноза и лечения первоначальный страх пациента сменяется беспокойным ожиданием изменений. Если быстрого улучшения состояния не происходит, он начинает сомневаться в правильности диагноза и адекватности терапии. Может пошатнуться его доверие к врачу, от которого больной требует объяснений и точного прогноза на будущее. Чаще такого прогноза врач дать не может, и пациент продолжает находиться в состоянии неопределенности и ожидания, испытывая бес- покойство и тревогу. Последняя усиливается, если больной улавливает любые, самые незначительные негативные изменения в своем самочувствии; изменения, связанные с побочным действием лекарств, со сменой погоды (при наличии метеочувствительности), с естественными физиологическими процессами в организме (например, менструальные циклы у женщин).

Колебания самочувствия, особенно в самом начале терапии, часто приво- дят к сомнениям больного, неуверенности в возможности излечения, в компетентности лечащего врача. Пациент оказывается в ситуации, которая считается одной из самых трудных — в ситуации неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом. Естественной, наиболее частой эмоциональной реакцией является тревога. В такие периоды для больного особенно важна твердая позиция врача, простые, логически ясные объяснения, его уверенность и оптимизм. Пациент ищет во враче «психологическую опору» и успокаивается, если видит с его стороны неизменную заинтересованность, внимательность, эмпатическую позицию. В случае, когда болезнь приобретает хроническое течение, периоды неуверенности и беспокойства появляются все чаще, накладывая своеобразный психологический отпечаток на эмоциональные реакции и поведение больного. Хроническое соматическое заболевание может рассматриваться в качестве самостоятельной психической травмы, приводящей к эмоциональным нарушениям и формированию наслаивающихся на основное заболевание невротических симптомов.

Психологическое воздействие госпитализации. Влияние госпитализации, когда пациент попадает в принципиально новую для него социальную ситу- ацию, может быть различным. Наступает резкая перемена образа жизни: больной изолирован от работы, от семьи, лишен привычного круга общения,

724 fS Часть 3. Клиническая психология

друзей, развлечений, привычной обстановки; у него нет уверенности в отношении характера, прогноза и исхода заболевания, его последствий для дальнейшей жизни, трудоспособности, супружеских и семейных взаимоотношений. В условиях стационара наблюдается самый широкий диапазон адаптивных психологических реакций пациентов в зависимости от пола, возраста, особенностей темперамента, свойств личности, социального положения, профессии, нозологической принадлежности, тяжести состояния, проводимой терапии. Можно выделить несколько основных этапов психологической адаптации больных.

В первые дни пациенты обычно чувствуют себя неуверенно; они могут быть смущены и растеряны, проявлять реакции беспокойства и тревоги. Конечный и Боухал называют этот период «активной адаптацией»: больные начинают осваивать режим и распорядок дня в отделении, активно ищут дополнительной информации, указаний, инструкций, обращаются к персоналу, проявляя поведение зависимости и потребность в эмоциональной поддержке. По данным чешских авторов, около 75% всех госпитализированных адаптируются в течение 5 дней. Быстрее адаптируются больные, госпитализированные повторно. Они привыкают к новым условиям уже в течение первого дня, проведенного в отделении. Первичная ориентация в ситуации сменяется постепенным «вхождением» в роль больного: пациент привыкает соблюдать режим, проходить обследования, консультации специалистов, подвергаться осмотру, разнообразным манипуляциям. Меняется ритм и содержание его повседневной жизни: больной терпеливо ждет своей очереди возле кабине- тов в ожидании диагностических или терапевтических процедур; легко включается в разговоры других пациентов, обсуждающих темы, касающиеся болезней; привыкает к тому, что в определенное время ему измеряют температуру, артериальное давление, дают лекарства. Темы бесед с посетителями сосредотачиваются вокруг обследований, результатов анализов, перспектив лечения. Меняется круг общения. Больные знакомятся друг с другом, рассказывают не только о своем самочувствии и общем течении болезни, но и о своих жизненных трудностях, психологических проблемах. Формируются микросоциальные группы пациентов, объединенных возрастом, социальным статусом, профессией, пребыванием в одной палате. Чаще всего сближаются больные с близкими интересами, взглядами, привычками, со сходными болезнями и приблизительно одного возраста.

Появляются индивидуальные внутригрупповые нормы, связанные с отно- шением к больничному режиму, к персоналу, друг к другу. Больные, например, привыкают в определенное время смотреть вместе телевизор, отдыхать. Новый пациент, попадая в такую сложившуюся микрогруппу, перенимает ее образ жизни, привычки, ритуалы. Вследствие длительной госпитализации под воздействием доминирующей роли «больного» могут нивелироваться инди-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 725

видуальные различия; пациенты приобретают неуловимые черты сходства в походке, позах, интонациях голоса. В то же время в поведении больных проявляются их индивидуальные особенности. Наиболее активные пациенты чаще вступают в контакт с персоналом, помогают ему следить за выполнением режима, врачебных назначений. Больные так называемого «материнского типа» проявляют заботу о беспомощных и растерянных пациентах, которые или действительно нуждаются в большей помощи и участии, или добиваются ее, намеренно создавая впечатление слабости, например, для того, чтобы вызвать сочувствие холодно относящихся к ним родственников. Пассивные, флегматичные лица привыкают дольше к новым условиям жизни, держатся обособленно, по собственной инициативе в контакт вступают редко, методично выполняя назначения и подчиняясь терапевтическим процедурам. Прочно войдя в роль «больного», пациент испытывает большие или меньшие психологические трудности на этапе завершения лечения. Часть больных, опасаясь после выписки из стационара остаться без привычной медицинской помощи, стремятся отсрочить день выписки, продлить состояние психологической за- щищенности, которое они обрели в больнице, ссылаясь на необходимость повторных анализов и не вполне «нормальное» самочувствие. Такие пациенты иногда становятся проблемой для врача, который испытывает по отношению к ним амбивалентные чувства: привыкнув к пациенту, врачу бывает трудно лишить его своей опеки, но в то же время он понимает, что больной просто испытывает страх перед самостоятельной жизнью вне стационара.

Больной и лекарства. Современная медицина располагает большим ар- сеналом разнообразных лекарственных средств, который увеличивается с каждым годом. Это позитивное явление имеет свою негативную сторону: среди врачей появляется тенденция назначать больному различные лекар- ства, в то время как можно было бы обойтись двумя-тремя средствами. Большое количество лекарств, назначенных врачом, может испугать боль- ного. Часто он не принимает лекарства совсем или принимает избиратель- но по собственному выбору, те, которые считает нужными. Такое поведе- ние объясняется страхом пациентов, полагающих, что слишком большое количество медикаментов вредно для организма, либо они думают, что страдают тяжелой неизлечимой болезнью. Проведенные исследования показывают, что около 20% всех медикаментов остаются неиспользованными, так как пациент не принимает назначенное лекарство или применяет его неправильно (изменяет дозы, частоту приема). Некоторые больные, не доверяя фармакотерапии, принимают лекарства только в самом крайнем случае. В среднем 20-30% пациентов не выполняют краткосрочные медицинские рекомендации и до 50% не делают этого при долгосрочном лечении. Больные забывают около 50% информации, полученной от врача общего профиля, в 60 % случаев неправильно воспринимают врачебные рекомендации. По-

726 fS Часть 3. Клиническая психология

добные проблемы возникают обычно в том случае, если в процессе профес- сионального общения «врач-больной» не был достигнут так называемый «комплайенс». Термин «комплайенс», заимствованный из англоязычной ли- тературы, означает «согласие», то есть взаимопонимание и согласие с медицинским режимом и с назначенным лечением, сформированные в процессе взаимодействия врача и пациента. Важнейшим фактором, повышающим согласие пациента с врачом, является информирование больного о целях проводимой терапии, о правилах приёма лекарств, возможных побочных действиях медикаментов. Лечебные предписания должны быть максимально простыми, особенно в том случае, если они делаются пожилым пациентам. Многим больным полезно давать лечебные рекомендации в письменном виде, чтобы они могли спокойно изучить их в домашней обстановке. Чем разнообразнее методы лечения и лекарства, рекомендуемые врачом, тем ниже уровень согласия с лечением. Харди называет («таблетоцентризмом» подход, при котором лекарства назначаются механически, на основе жестких алгоритмов и схем, отражающих зависимость между отдельными заболеваниями и лекарственными средствами, которые при этих болезнях обычно следует назначать. При этом не учитывается важнейший фактор — характер взаимоотношений между пациентом и лечащим врачом. Лекарство, выписанное одним врачом, может не оказывать воздействия, в то время как тот же самый препарат, выписанный другим, с которым у пациента сложились доверительные профессиональные отношения, основанные на сотрудничестве, оказывается эффективным.

Формирование зависимости. Другой важный психологический аспект ме- дикаментозной терапии — это проблема зависимости от лекарственного препарата. Всемирная Организация Здравоохранения установила ряд критериев, позволяющих отличить токсикоманию (F13, F15, F16, F18) от привыкания к лекарству. Для токсикомании характерны следующие критерии, отсутствующие при наличии зависимости: мучительная потребность в средстве, которое больной стремится добыть любым путем; необходимость постепенного повышения дозы; физическая и психическая зависимость от средства; вредные воздействия, оказываемые токсикоманией на личность и на ее взаимоотношения с социальной средой и др. Привыкание к лекарству отличается следующими особенностями: необходимость постоянного приема лекарства для улучшения самочувствия; повышение дозы при этом возможно, но не обязательно; психическая зависимость формируется, в то время как физической зависимости нет; вредные воздействия на личность и характер ее взаимоотношений с окружающими возможны, но касаются преимущественно самого индивида и менее выражены. О физической зависимости можно говорить, когда без таблеток больные вообще не могут существовать: при отсутствии соответствующих лекарств у них появляются разнообразные соматовегетатив-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 727

ные и психические симптомы, которые устраняются лишь путем приема дан- ных препаратов. Часто встречается психологическая зависимость от психотропных средств, прежде всего от транквилизаторов и снотворных. Наблюдаются случаи психологической зависимости от анальгетиков, особенно при хронических болевых синдромах. В самом широком смысле явления зависимости от лекарств встречаются при лечении многих заболеваний (особенно тех, которые отличаются хроническим и прогрессирующим течением), а также практически во всех случаях заместительной терапии. Характерной чертой такого рода зависимости является обострение или ухудшение течения заболевания при отмене лекарственных средств, используемых для его лечения, например, обострение коллагеноза (М30-М36) при отмене кортикостероидов и противовоспалительных средств, учащение приступов эпилепсии (G40) и развитие эпилептического статуса (G41) при отмене противоэпилептических средств. В такого рода случаях зависимость больного от лекарств определяется прежде всего эффективностью препаратов при лечении различных форм патологии и не является следствием немедицинского использования в целях специфического воздействия на психику.

Эффект плацебо. Феномен плацебо, связанный с медикаментозным лечением, известен давно. В 30-е годы прошлого столетия для контроля действия лекарств больным стали давать фармакологически нейтральные, ин- дифферентные «лекарственные формы» (таблетки, драже, капли, инъекци- онные препарата), имитирующие лекарства. Они получили название «пла- цебо» — от латинского выражения «буду нравиться». В результате приема плацебо у больных часто наблюдали изменения состояния, которые стали обозначаться как плацебо-эффект. Шапиро определяет плацебо следующим образом: «Плацебо — это в первую очередь психологическое, физиологическое или психофизиологическое действие медикаментов или лечения, которое не состоит ни в какой или только в минимальной связи с фармакологическим действием лекарств или лечебных мероприятий». На практике результат действия плацебо может проявиться в том, что одно и то же лекарство, назначенное разными врачами, может давать различный эффект, что лекарство может благоприятно действовать и на такие болезни, которые не являются прямым показанием для его назначения. Действие одного и того же лекарства может проявляться по-разному на различных этапах терапии. Опыт показывает, что инъекции бывают более эффективными, чем перорально применяемые препараты; лекарства в яркой упаковке, цветные действуют лучше, чем бесцветные; препараты с выраженным вкусом — лучше, чем безвкусные. Конечный и Боухал приводят данные о том, что эффект плацебо отмечается у 35 % больных. По мнению авторов, анальгетические препараты можно заменить применением плацебо у 30-50 % пациентов, при головных болях (G44) — у 60 %, при астме (F54) — у 40 % можно облегчить течение

728 fS Часть 3. Клиническая психология

приступа. Урванцев приводит цифры, характеризующие средний процент по- ложительных реакций на плацебо при некоторых заболеваниях: неврозах (F40-F48) - 34 %, алкоголизме (F10) - 22 %, стенокардии (120) - 18%, дисменорее (N94.6) — 24 %, гипертонии (НО) — 17 %, рассеянном склерозе (G35) - 24 %.

«Токсическое плацебо», то есть неприятные побочные действия плацебо, чаще всего наблюдаются психиатрами у больных неврозами. Подробно эф- фекты «токсического плацебо» впервые были описаны Вольфом: рвота, по- нос, аллергические реакции. Другие авторы указывают на такие симптомы, как сухость слизистых оболочек, сердцебиения, отеки, крапивницы, развивающиеся после приема плацебо. Эти реакции, которые часто не вполне корректно называются «фармакофобией», до известной степени связаны с отношением к лекарствам. Фобия означает навязчивый страх, с которым больной безуспешно борется, отдавая себе отчет в том, что этот страх является бессмысленным и напрасным. Фармакофобия — это патологическое опасение, страх, в основе которого лежит представление о том, что лекарство — яд, который отравляет человека.

Психологическое воздействие выписки. По мере улучшения состояния больного его готовят к выписке: сокращается количество лекарственных средств, завершаются курсы физиотерапии, лечебной физкультуры или мас- сажа, режим пребывания в стационаре становится более свободным, боль- ному разрешаются домашние отпуска. Проводится завершающее диагнос- тическое обследование и, получив результаты исследований, врач назначает дату выписки. Оказавшись перед необходимостью изменения образа жизни, больной испытывает сложные, неоднозначные чувства. С одной стороны, он рад вернуться домой, в привычную домашнюю обстановку, заняться работой. С другой — пребывание в больнице, где он чувствовал себя в полной безопасности, защищенным; где он был объектом внимания и заботы, делает его менее уверенным в себе и самостоятельным, приучив подчиняться установленному режиму, ориентироваться на мнение врачей. Предстоящая смена ролей (из роли «больного» — в роль «отца семейства», «мужа», «руководителя») вызывает определенное беспокойство. В ряде случаев больные всеми силами стараются отодвинуть выписку под различными предлогами, ссылаясь на сохранившуюся астению, колебания кровяного давления, демонстрируя поведение аггравации (сознательное преувеличение симптомов заболевания). Поведение аггравации наиболее часто встречается среди одиноких пожилых людей, которые боятся оказаться без помощи и поддержки, и всеми силами стремятся удержать на себе внимание медицинского персонала, ссылаясь на различные дискомфортные ощущения и не вполне положительные, по их мнению, результаты анализов.

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 729

В связи с наличием подобных психологических реакций у пациентов перед предстоящей выпиской из стационара наблюдается синдром госпитализма.

Синдром госпитализма определяется как совокупность психических и со- матических расстройств, обусловленных длительным пребыванием индивида в больничном стационаре в отрыве от близких людей и дома. Этот феномен впервые был описан у младенцев и детей, долго находившихся в больнице, у которых он был обусловлен преимущественно разлукой с матерью. Наибо- лее часто влияния, ведущие к госпитализму, объединяют под названием психической депривации. Лангмайер и Матейчек дают следующее определение: это «состояние, развивающееся вследствие такой жизненной ситуации, когда субъекту не предоставлены условия для удовлетворения его витальных психических потребностей в достаточной мере и в течение достаточно длительного времени». Психическая депривация может проявляться в сенсорной области — бедностью впечатлений из-за недостатка разнообразных ощущений; в эмоциональной области — при недостаточности тепла, любви, заботы, эмоциональной поддержки, а также в интеллектуальной сфере — в связи с уменьшением стимулов, способствующих упражнению и развитию умственных способностей.

К симптомам госпитализма у детей относятся: замедление психического и физического развития, отставание в овладении собственным телом и речью, пониженный уровень адаптации к окружению, ослабленная сопротивляемость к инфекциям. Последствия госпитализма у младенцев и детей являются долговременными и зачастую могут быть необратимыми, приводя к смерти в тяжелых случаях. Госпитализм взрослых людей характеризуется социальной дезадаптацией, утратой интереса к труду и трудовых навыков, уменьшением и ухудшением контактов с окружающими, тенденцией к затяжному течению заболевания. Если пожилой или хронически больной человек в течение длительного времени находится в больнице, его жизнь там и само заболевание становятся «стилем жизни», он отвыкает от жизни дома и прикладывает значительные усилия, чтобы вновь вернуться в больницу. Среди более молодых пациентов выраженную тенденцию к госпитализму обнаруживают больные неврозами, лица с психопатией, в особенности, больные психозами, которых больница защищает от жизненных потрясений и проблем.

Психологическая адаптация больного к заболеванию. Если заболевание приобретает хроническое течение, то образ жизни пациента, связанный с исполнением им роли «больного», во многом сохраняется: ограничения в диете, в физических и эмоциональных нагрузках, в режиме труда и отдыха, поддерживающей терапии. Насколько строго и пунктуально пациент будет придерживаться рекомендаций врача, во многом зависит от субъективной оценки им своего состояния, от того, что он сам думает о своей болезни, как оценивает перспективы выздоровления и свою роль в этом процессе. Субъективная

730 fS Часть 3. Клиническая психология

сторона заболевания разными авторами обозначается различным образом: Годьдшейдер использует термин «аутопластическая картина заболевания», Мясищев и Скворцов — «отношение к болезни», Краснушкин и Рохлин — «сознание болезни», Либих применяет понятие «концепция болезни», Лако-сина и Ушаков — «реакция на заболевание». Наиболее распространенным и общепринятым термином, обозначающим субъективную сторону отражения в сознании больного патологического процесса, является термин «внутренняя картина болезни», предложенный Лурия в монографии «Внутренняя картина болезни и ятрогенные заболевания».

Внутренняя картина болезни. Внутренней картиной болезни Лурия называет «весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятий и ощущений, эмоций, аффектов, конфликтов, психических переживаний и травм». В современной литературе чаще используют более простое определение: внутренняя картина болезни — это вся сумма ощущений, переживаний, представлений, связанных с заболева- нием. В структуре внутренней картины болезни Лурия выделяет 4 компо- нента: сенситивный, отражающий локальные боли и расстройства; эмоцио- нальный; рациональный и мотивационный, или волевой, связанный с созна- тельными целенаправленными действиями по преодолению болезни.

Петровский и Ярошевский определяют внутреннюю картину болезни как «возникающий у больного целостный образ своего заболевания». С психо- логической точки зрения формирование этого целостного образа осуществляется в несколько этапов. При возникновении дисгармонии, нарушении согласованной деятельности различных органов и систем, появлении признаков морфофункциональных расстройств развиваются субъективные состояния с ощущениями необычного, неопределенного характера. Эти ощущения, будучи предвестниками соматической болезни, обусловливают состояние, обозначаемое как дискомфорт. Нарушения психофизиологического тонуса, изменения настроения в ряде случаев могут быть ранним симптомом отдельных форм соматических заболеваний. Наряду с диффузными (неопределенными) субъективными ощущениями дискомфорта, возможен локальный дискомфорт (в области сердца, желудка, кишечника). Дальнейшее развитие заболевания может сопровождаться перерастанием дискомфорта в болевые ощущения.

По современным представлениям, боль — это своеобразное психофизио- логическое состояние человека, которое возникает в результате воздействия сверхсильных раздражителей, вызывающих органические или функциональные изменения в организме. В качестве сигнала неблагополучия боль вызывает разнообразные индивидуальные реакции. Реакция на боль, ее субъективная оценка изменяются в зависимости от внешних условий, индивидуальных особенностей личности, отношения к болевым ощущениям. Ожидание и опасение боли, усталость и бессонница повышают чувствительность к ней.

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 731

В качестве элементарного переживания боль представляется наиболее близкой к эмоции страха. Болевые ощущения оцениваются больным не только как признак, симптом заболевания, но и как сигнал угрозы для жизни и возможных последствий в виде инвалидизации, изменения профессионального, социального статуса, материального положения. Эмоция страха, возникающая в ответ на болевое воздействие, запускает целый комплекс эмоциональных реакций, связанных с болезнью: чувство надежды, переживание печали, отчаяния, безнадежности, скорби, тоски и т. д. Многочисленные эмоциональные феномены, проявляющиеся на разных этапах формирования болезни, в ходе ее течения, составляют эмоциональный компонент внутренней картины болезни.

Эмоциональные переживания стимулируют познавательную деятельность, которая направлена на поиск информации и конструирование логической схемы, концепции, объясняющей пациенту, что с ним происходит. На этапе построения концепции важную информацию больной получает от врача. Помимо медицинских работников, пациент начинает советоваться с родственниками и знакомыми, которые переживали что-либо подобное; он читает научно-популярные журналы по медицине; смотрит и слушает научно-популярные передачи. В результате сконструированная больным концепция заболевания (рациональный компонент внутренней картины болезни) может оказаться субъективной и далекой от реальности. Свое представление о болезни пациент воплощает в конкретных действиях, направленных на преодоление болезненного состояния: он идет на прием к врачу, к представителю альтернативной медицины или занимается самолечением (мотивационный, или волевой компонент внутренней картины болезни). Ташлыков рассматривает внутреннюю картину болезни как систему психической адаптации больного к своему заболеванию, имеющую в своей основе механизмы психологической защиты и совладания. По мнению автора, внутренняя картина болезни создается в защитных целях, для ослабления интенсивности негативных переживаний, связанных с болезнью, компенсации чувства вины, стыда, агрессии. В структуре внутренней картины болезни Ташлыков выделяет познавательный, эмоциональный и мотивационно-поведенческий аспекты.

Механизм психологической защиты. Представление о механизмах пси- хологической защиты сформировалось в рамках психоаналитического направления в психологии. Согласно последователям этого направления, психологическую защиту составляет ряд специфических приемов переработки переживаний, нейтрализующих патогенное влияние, которое эти переживания могут оказывать. Представление о психологической защите было введено Фрейдом и разрабатывалось его дочерью А. Фрейд. В психологической литературе представлено различное понимание этого термина. Зачепицкий определяет психологическую защиту как «пассивно-оборонительные формы реагирования в патогенной жизненной ситуации», Бассин — как «психичес-

732 fS Часть 3. Клиническая психология

кую деятельность, направленную на спонтанное изживание последствий психической травмы». Наиболее часто приводится определение Ташлыкова: защитные механизмы — это «адаптивные механизмы, направленные на редук- цию патогенного эмоционального напряжения, предохраняя от болезненных чувств и воспоминаний и дальнейшего развития психологических и физио- логических нарушений». Все защитные механизмы обладают двумя общими характеристиками. Во-первых, они, как правило, бессознательны, то есть действуют преимущественно на неосознаваемом уровне. Во-вторых, они ис- кажают, отрицают или фальсифицируют реальность. Механизмы психоло- гической защиты различаются по степени зрелости. Так, наиболее инфантильными, незрелыми механизмами считают вытеснение и отрицание — они характерны для маленьких детей, а также для самого социально незрелого типа личности — истероидного. Вытеснение является одной из центральных отличительных особенностей личности больного истерическим неврозом (F44), истероидной формой психопатии (F60.4). Подростковому возрасту более свойственны механизмы, занимающие промежуточное положение по степени зрелости: идентификация и изоляция. К наиболее зрелым защитным механизмам относятся сублимация, рационализация, интеллектуализация. Чаще описывают следующие механизмы психологической защиты.

1. Вытеснение. Механизм вытеснения был описан еще Фрейдом, который считал его центральным в формировании невротических расстройств

(F40-F48). Вытеснение — это механизм психологической защиты, посред- ством которого неприемлемые для личности импульсы (желания, мысли, чувства), вызывающие тревогу, становятся бессознательными. Вытесненные (по-

давленные) импульсы, не находя разрешения в поведении, тем не менее,

сохраняют свои эмоциональные и психовегетативные компоненты. При вы-

теснении содержательная сторона психотравмирующей ситуации не осозна- ется, а вызванное ею эмоциональное напряжение воспринимается как немо- тивированная тревога.

2. Отрицание — механизм психологической защиты, который заключается в отрицании, неосознавании (отсутствии восприятия) какого-либо психотравмирующего обстоятельства. Как процесс, направленный вовне, «отрицание» часто противопоставляется «вытеснению» как психологической защите

против внутренних, инстинктивных требований и побуждений. В качестве

механизма психологической защиты отрицание реализуется при любых вне- шних конфликтах и характеризуется выраженным искажением восприятия

действительности, когда индивид не воспринимает информацию, противоре- чащую его основным установкам, представлению о мире и самом себе.

3. Реактивные образования. Этот вид психологической защиты нередко

отождествляется с гиперкомпенсацией. К реактивным образованиям относится

замена «Эго» — неприемлемых тенденций на прямо противоположные. На-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 733

пример, преувеличенная любовь ребенка к одному из родителей может быть

преобразованием социально недопустимого чувства ненависти к нему. Жа- лость или заботливость могут рассматриваться как реактивные образования

по отношению к бессознательной черствости, жестокости или эмоционального

безразличия. i

4. Регрессия — возврат на более раннюю стадию развития или к более

примитивным формам поведения, мышления. Например, истерические реакции типа рвоты, сосания пальцев, детского лепета, излишняя сентименталь- ность, предпочтение «романтической любви» и игнорирование сексуальных

отношений у взрослого человека идут в ход, когда «Эго» не в состоянии принять реальность такой, какая она есть. Регрессия, как и реактивные образования, характеризует инфантильную и невротическую личность (F60.9).

5. Изоляция — отделение аффекта от интеллектуальных функций. Не-

приятные эмоции блокируются таким образом, что связь между определен- ным событием и его эмоциональным переживанием в сознании не выступает.

По своей феноменологии этот механизм психологической защиты напоминает синдром отчуждения в психиатрии, для которого характерно переживание утраты эмоциональной связи с другими людьми.

6. Идентификация — защита от угрожающего объекта путем отожде- ствления себя с ним. Так, маленький мальчик бессознательно старается по-

ходить на отца, которого боится, и тем самым заслужить его любовь и ува- жение. Благодаря механизму идентификации достигается также символическое

обладание недостижимым, но желаемым объектом. Идентификация может

происходить практически с любым объектом — другим человеком, животным, неодушевленным предметом, идеей и пр.

7. Проекция. В основе механизма проекции лежит процесс, посредством

которого неосознаваемые и неприемлемые для личности чувства и мысли локализуются вовне, приписываются другим людям. Агрессивный человек склонен, оценивая самого себя как личность сенситивную, ранимую и чувствительную, приписывать окружающим агрессивные черты, проецируя на них

ответственность за социально неодобряемые агрессивные тенденции. Хорошо

известны примеры ханжества, когда индивид постоянно приписывает другим собственные аморальные стремления.

8. Замещение (смещение). Действие этого защитного механизма проявляется в своеобразной «разрядке» подавленных эмоций, обычно враждебности

и гнева, направленных на более слабых, беззащитных (животных, детей, под-

чиненных). При этом субъектом могут совершаться неожиданные, в ряде случаев бессмысленные действия, которые разрешают внутреннее напряжение.

9. Рационализация — псевдоразумное объяснение человеком своих же- ланий, поступков, в действительности вызванных причинами, признание

которых грозило бы потерей самоуважения. Наиболее яркие проявления

734 fS Часть 3. Клиническая психология

механизма рационализации получили название «кислый виноград» и «слад- кий лимон». Защита по типу «кислого винограда» заключается в обесце- нивании недостижимого, снижении ценности того, что субъект получить не может. Защита по типу «сладкого лимона» имеет своей целью не столько дискредитацию недосягаемого объекта, сколько преувеличение ценности того, чем человек реально обладает. Механизмы рационализации наиболее часто используются в ситуациях потери, защищая от депрессивных переживаний.

10. Сублимация — психологическая защита посредством десексуализации первоначальных импульсов и преобразования их в социально приемлемые формы активности. Агрессивность может сублимироваться в спорте, эротизм — в дружбе, эксгибиционизм (F65.2) — в привычке носить яркую броскую одежду.

Совпадающее поведение (копинг-поведение). В последние десятилетия в зарубежной психологии широко обсуждается проблема преодоления кон- фликта в формах его компенсации или совпадающего поведения (копинг-поведения). Понятие «копинг», или преодоление стресса, рассматривается как деятельность личности по поддержанию или сохранению баланса между требованиями среды и ресурсами, удовлетворяющими требованиям. Копинг-поведение реализуется посредством применения копинг-стратегий на основе личностных и средовых копинг-ресурсов. Оно является результатом взаимодействия блока копинг-стратегий и блока копинг-ресурсов. Копинг-стратегии — это актуальные ответы личности на воспринимаемую угрозу, как способ управления стрессом. Относительно стабильные личностные и социальные характеристики людей, обеспечивающие психологический фон для преодо- ления стресса и способствующие развитию копинг-стратегий, рассматриваются в качестве копинг-ресурсов.

Одним из самых важных средовых копинг-ресурсов является социальная поддержка в виде информации, приводящей субъекта к утверждению, что его любят, ценят, заботятся о нем, и что он является членом социальной сети и имеет с ней взаимные обязательства. Как показывают исследования, лица, получающие разные виды поддержки от семьи, друзей, значимых для них людей, отличаются более крепким здоровьем, легче переносят повседневные жизненные трудности и заболевания. Социальная поддержка, смягчая влияние стрессоров на организм, тем самым сохраняет здоровье и благополучие индивида, облегчает адаптацию и способствует развитию человека. К личностным копинг-ресурсам относят Я-концепцию, локус контроля, восприятие социальной поддержки, низкий нейротизм, эмпатию, аффилиацию и другие психологические характеристики. С когнитивной сферой связаны такие стратегии, как отвлечение и проблемный анализ, с эмоциональной — эмоциональная разрядка, оптимизм, пассивное сотрудничество, сохранение самообладания, с поведенческой — отвлечение, альтруизм, активное избегание, поиск поддержки, конструктивная активность.

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 735

Копинг-поведение, наряду с механизмами психологической защиты, рас- сматривается в качестве важнейших форм адаптационных процессов и реа- гирования индивидов на стрессовые ситуации. Отличие защитных механиз- мов и механизмов совладания проводится по параметрам «активность-кон- структивность» и «пассивность-неконструктивность». Психологическая за- щита пассивна и неконструктивна, в то время как копинг-механизмы активны и конструктивны. Карвасарский отмечает, что если процессы совладания направлены на активное изменение ситуации и удовлетворение значимых потребностей, то процессы компенсации и, в особенности, психологической защиты направлены на смягчение психического дискомфорта. Наиболее продуктивными копинг-стратегиями больных считаются: сотрудничество (пациента с врачом в лечебно-диагностическом процессе); активный поиск поддержки (в социальной или терапевтической среде); разумная степень игнорирования болезни; проблемный анализ. Использование копинг-стратегий, как и механизмов психологической защиты, различается в зависимости от нозологической принадлежности пациентов. Так, для больных неврастенией (F48.0) на начальных стадиях заболевания характерно использование таких копинг-механизмов, как уход в деятельность, переключение, активное преодоление болезни (активный образ жизни). Для пациентов с фобическими расстройствами (F40) более типичными копинг-стратегиями являются: проблемный анализ, поиск информации или пассивное сотрудничество. Больные истерическим неврозом (F44) или истероидной формой психопатии (F60.4) используют преимущественно механизмы психологической защиты, в частности, вытеснение и отрицание.

Психологические (поведенческие) реакции больных на заболевание. В зависимости от способа адаптации пациента к заболеванию, от сформиро- fS ванной им внутренней картины болезни, от используемых механизмов психологической защиты, копинг-стратегий в практике врача встречаются самые различные психологические реакции на заболевание, которые реализуются в соответствующих формах поведения.

Диссимуляция. Одна из возможных форм психологического реагирования в ситуации болезни. Отдавая себе отчет в том, что он болен, пациент сознательно скрывает симптомы болезни и прикладывает значительные уси- лия, чтобы скрыть их: продолжает выполнять в прежнем объеме свои профессиональные, семейные, социальные обязанности. Несмотря на то, что по мере развития заболевания скрывать симптомы становится все труднее, пациент упорно продолжает держаться выбранной им линии поведения. Во врачебной практике поведение диссимуляции часто встречается в тех случаях, когда болезнь угрожает потерей трудоспособности, профессионального, социального, материального статуса: например, открытая форма туберкулеза (А. 15) у лектора или преподавателя; хроническая почечная недостаточность (N18)

736 fS Часть 3. Клиническая психология

у моряка загранплаваний. Часто в таких случаях больные начинают использовать копинг-стратегию отвлечения или ухода в деятельность. Реакция диссимуляции встречается также у лиц, страдающих «социально непрестижными» болезнями, испытывающих стыд, страх и чувство вины перед окружающими. Диссимуляция характерна для больных венерическими заболеваниями (А50-А64) и особенно СПИДом. К лицам, страдающим СПИДом (В20-В24), окружающие действительно относятся негативно, часто жестоко, обвиняя их в аморальности, распущенности, асоциальном образе жизни. По наблюдениям Александровой, известны случаи, когда соседи таких больных переставали общаться с ними и даже самовольно предпринимали попытки их выселения, поджигая двери, разбивая окна. В таких ситуациях больные реагировали либо усилением чувства вины и стыда, либо обнаруживали агрессивное поведение, что приводило к конфликтным ситуациям. Поведение диссимуляции может наблюдаться при психических заболеваниях, что связано не только со страхом перед осуждением со стороны окружающих, но и с социальными последствиями болезни, накладывающими ограничения на определенные профессии. Реакция диссимуляции встречается у онкологических больных, которые предпочитают переносить боль и дискомфорт, связанный с болезнью, чем подвергаться хирургическому лечению, проходить курсы химиотерапии.

Аггравация — преувеличение симптомов, тяжести состояния, демонстриру- емое больным. При аггравации пациенты стараются представить реально существующее заболевание или болезненное состояние более тяжелым и опасным, чем это есть на самом деле. Аггравация может наблюдаться у лиц с истероидными чертами характера. Болезнь используется такими пациентами с демонстративно-шантажными целями: для того, чтобы привлечь к себе внимание, вызвать сочувствие, добиться каких-либо выгод, манипулируя чувствами окружающих людей. Поведение аггравации характерно для пожилых пациентов, которые, испытывая страх одиночества, боясь в любой момент оказаться в беспомощном состоянии, стремятся привлечь к себе внимание врачей, медицинского персонала, продлить срок пребывания в стационаре. Аггравация не является полностью бессознательной психологической реакцией: цель и причины такого поведения могут быть осознаны больными.

Анозогнозия — неосознавание болезни, ее симптомов. Больной «скрывает» свое заболевание не только от окружающих людей, но и от самого себя. Как бы ни были очевидны признаки болезни для других людей, он утверж- дает, что здоров, не нуждается в медицинской помощи и отказывается обращаться к врачам.

Чаще всего анозогнозия встречается при алкоголизме (F10). Страдающий алкоголизмом убежден в том, что он здоров, полностью контролирует прием спиртного и в любой момент может бросить пить, если посчитает нужным.

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 737

В основе реакции анозогнозии при алкоголизме лежит постепенное сниже- ние критики к своему состоянию, наблюдающееся при этом заболевании по мере его развития. Лечение больных алкоголизмом становится возможным только с преодолением анозогнозических установок, когда пациент с помощью врача или психолога начинает осознавать симптомы своего заболевания. Реакция анозогнозии может наблюдаться также у врачей при наличии у них тяжелого соматического заболевания. Так, показано, что в США врачи, заболевшие раком, обращаются за специализированной медицинской помощью в среднем на год позже, чем другие больные, так как долгое время не признают наличие заболевания, отказываются видеть очевидные для окружающих симптомы болезни.

Реакция «ухода в болезнь» заключается в том, что пациент, фиксируясь на своем болезненном состоянии, ставит его в центр собственных интересов, отношений, игнорируя все, что не связано с заболеванием. Такая погруженность в болезненные переживания, захваченность всей личности происходящими в организме изменениями обычно сопровождается неудачами в жизни, конфликтными субъективно неразрешимыми проблемами. Болезнь избавляет от необходимости разрешать сложные жизненные ситуации, служит оправданием профессиональной или личной несостоятельности, приобретая таким образом значение «условной приятности», «условной желательности». Реакция «ухода в болезнь» может формироваться у лиц с истероидными чертами, завышенный уровень притязаний которых при недостаточных способностях и отсутствии длительного волевого усилия не позволяет им добиваться поставленных целей, признания и восхищения со стороны окружающих. Наличие заболевания дает таким пациентам возможность получать внимание, со- чувствие и заботу, удовлетворяя в определенной степени эгоцентрические интересы истероидной личности (F60.4). Психологическая реакция «ухода в болезнь» может наблюдаться также у лиц астено-невротического типа с их высокой чувствительностью, непереносимостью чрезмерных нагрузок (физических, эмоциональных, интеллектуальных) и склонностью к ипохондрии. При астено-невротической акцентуации (F60.7) характерны высокая чувствительность и низкие нейрофизиологические пороги, вследствие чего любой, самый незначительный раздражитель, малейший дискомфорт в организме приобретает значение сверхсильного сигнала. Такие лица легко реагируют на изменение самочувствия эмоцией тревоги и посвящают свое время и силы излечению и сохранению здоровья. Любые другие жизненные ценности и цели играют второстепенную роль.

«Социальная престижность» болезни. В формировании психологической реакции пациента на заболевание принимает участие такой важный фактор, как его «социальная престижность», то есть отношение к нему и к болезням в данной социальной группе. В разных странах и культурах к

738 fS Часть 3. Клиническая психология

болезням относились по-своему. В Древней Спарте, где господствовал культ красивого здорового тела, как указывается в отдельных исторических источниках, стариков и больных сбрасывали в море с высокой отвесной скалы. Психически больных в Средневековой Европе сжигали на кострах, изгоняя из них «бесов», «ересь» и «нечистую силу». В настоящее время в европейской культуре отношение к болезни более чем терпимое: разговоры о здоровье, о различных заболеваниях, как собственных, так и других людей, являются темой светских бесед. Негласно болезни делятся на «престижные», о них можно говорить в обществе, и «непрестижные», которые обычно стараются скрыть. К «престижным» болезням относится, например, ишемическая болезнь сердца (120-125): стенокардия (120), и, в особенности, инфаркт миокарда (121). Они повышают социальный статус человека, свидетельствуя о таких его социально-одобряемых психологических качествах, как ответствен- ность, обязательность, трудолюбие, чувство долга. Пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы вызывают уважение, внимание со стороны окружающих людей, сочувствие, готовность помочь. Для этой категории больных заболевание также может приобретать значение «условной желательности». В то же время такие болезни, как геморрой (184), язвенный колит (F54), являются «непрестижными», их обычно скрывают от окружающих. Для формирования психологической реакции пациента на заболевание имеет значение и то, как к нему относятся родственники, друзья, значимые лица из окружения заболевшего. Пациент, лишенный внимания и заботы со стороны близких, стремится скорее вернуться к профессиональной деятельности, чтобы возвратить себе утраченное вследствие болезни расположение членов семьи.

Симуляция. Поведение симуляции не является реакцией на заболевание, так как оно отсутствует. Симуляция определяется как сознательное предъявление симптомов болезни, которым данное лицо не страдает. Симуляция наблюдается в тех случаях, когда болезнь приносит человеку какую-либо выгоду: избавляет его от необходимости нести военную службу, позволяет получить группу инвалидности и т. п. Поведение симуляции наблюдается преимущественно у двух категорий лиц: либо у людей с низким уровнем образования, не информированных в области медицины, наивных и социально незрелых, либо, напротив, у лиц опытных, искушенных, имеющих медицинское образование или работающих в здравоохранении (психологов, педагогов, социальных работников), которые хорошо изучили изображаемый ими вид патологии.

«Трудные» больные. Каждый больной по-своему труден для врача. Пациенты имеют разный профессиональный, материальный, социальный статус, отличаются семейным положением, жизненным опытом, своими психо- логическими трудностями, возможно, комплексами, страданиями, скрытыми проблемами. Каждый по-своему реагирует на болезнь, боль, на прием

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 739

лекарств, визиты врача. Пациенты с высоким социальным статусом и при- вычкой к чрезмерному контролю поведения, стремясь «сохранить лицо», не сообщают врачу до конца свои переживания, сомнения и страхи, опасаясь выглядеть «слабыми» или даже «симулянтами». Образованные лица с вы- соким интеллектуальным потенциалом в контексте взаимоотношений с леча- щим врачом часто подчеркивают свою значимость, пускаются в длительные рассуждения «по любому поводу», что может мешать врачу представить точную картину болезни. К «трудным» относятся интровертированные больные, замкнутые на своем внутреннем психологическом мире, с трудностями вступления в контакт, отвечающие односложно и лаконично, опуская важные для врача подробности и детали, которые обнаруживаются лишь при длительном и тщательном целенаправленном расспросе. Пожилые люди с нарушениями психической деятельности на фоне прогрессирующего атеросклероза (170) со снижением памяти, нарушением концентрации внимания, с интеллектуальным снижением или с неадекватными эмоциями, не соответствующими физическому состоянию (например, пациенты в состоянии эйфории при наличии тяжелого соматического заболевания), — все эти больные также бывают трудными на определенных этапах лечебно-диагностического процесса. Наиболее сложными больными, общение с которыми требует больше всего времени и терпения, являются депрессивные пациенты (F32) с высоким риском суицидального поведения, врачи по профессии и лица с тревожно-мнительной акцентуацией характера.

Тревожно-мнительные больные. Эти пациенты постоянно заняты обду- мыванием трудностей, проблем, которые могут встретиться в будущем. Они озабочены возможными рецидивами, осложнениями болезни, побочными действиями лекарств. Постоянно во всем сомневаются и буквально пресле- дуют своими сомнениями и колебаниями лечащего врача, по малейшему по- воду обращаются за дополнительными разъяснениями к медицинскому пер- соналу. Прежде чем принять назначенное врачом лекарство, тревожно-мни- тельные больные тщательно изучают все показания, противопоказания, по- бочные действия препарата, обсуждают необходимость принятия именно этого, а не какого-либо другого средства со сходным механизмом действия. Но даже после многократного обдумывания и проговаривания всех деталей терапии (препараты, время, дозы и длительность приема) с медицинским персоналом у пациентов остаются сомнения, которыми они делятся с окружающими. Назначение каждой новой диагностической или терапевтической процедуры заставляет их насторожиться: у больных вновь и вновь возникают сомнения в правильности диагностики и адекватности проводимого лечения. Если быстрого эффекта, ожидаемого от приема лекарств, не наступает, то пациенты вновь обращаются к врачу со своими страхами, сомнениями и колебаниями. Таких больных весь медицинский персонал знает по имени-от-

740 fS Часть 3. Клиническая психология

честву, им стараются отпускать процедуры и дают принимать лекарства в одно и то же фиксированное время, чтобы избежать ненужных объяснений. Однако они постоянно и во всем сомневаются, обращаются все с новыми проблемами. Часто и после выписки без достаточных оснований продолжают посещать врача, требуя к себе внимания. Поскольку они не верят в правильность лечения и возможность выздоровления, тревожно-мнительная акцентуация характера у таких больных ухудшает прогноз любого заболевания.

Депрессивные больные. Депрессия в психологии описывается как утрата жизненной перспективы. Планы и программы, надежды и мечты о будущем придают смысл настоящему. Сегодняшний день важен и осмыслен потому, что он является шагом на пути достижения поставленной цели. Когда человек теряет перспективу, цели и задачи будущей жизни, то и настоящее начинает казаться ему лишенным смысла. «Депрессивная блокада» может приводить к мыслям о суициде. Не случайно поэтому врач-психиатр, решая вопрос о выписке депрессивного пациента, задает ему вопрос: «Каковы Ваши планы на будущее?» Если больной на этот вопрос ответить не может, то это часто означает, что депрессивное состояние (F32) еще сохраняется.

Тяжелое соматическое заболевание, если оно неизлечимо, в большинстве случаев сопровождается формированием депрессивных переживаний: будущее кажется безнадежным и бесперспективным. У больного, потерявшего на- дежду на выздоровление, возможны суицидальные тенденции. Высокий уро- вень депрессии отмечается у больных хронической почечной недостаточностью (N18), проходящих лечение гемодиализом, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (121), у онкологических больных. Случается, что, закончив какую-либо важную работу, достигнув значимой цели, к которой пришлось идти многие годы, отказывая себе в удовольствиях и отдыхе, добившись, наконец, успеха, человек вдруг обнаруживает у себя растерянность и пустоту, отсутствие каких-либо целей и дальнейших перспектив. Вместо чувства гордости и торжества он переживает опустошенность и безразличие ко всему. Вместе с разо- чарованием может прийти болезнь. В этом смысле инфаркт миокарда называют иногда «болезнью достижения». Однако депрессивное состояние с суицидальной настроенностью может развиться и при иных ситуациях, например, когда заболевание препятствует достижению значимых целей (овладению профессией), делая жизнь бессмысленной и лишенной перспектив. В подобных случаях перед врачом встает вопрос о возможности прогнозировать суицидальное поведение депрессивных больных. Шведские авторы описывают так называемый «пресуицидальный синдром», то есть ряд признаков в поведении, настроении, самочувствии пациентов, позволяющих с определенной степенью достоверности прогнозировать у них суицидальные действия.

Пресуицидальный синдром. Первые признаки депрессивного состояния у больного — снижение активности, инициативы в контактах с персоналом

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 741

и другими больными, утрата ранее значимых социальных интересов. Боль- ные перестают смотреть телевизор, читать газеты, интересоваться новостями.

Они пассивно подчиняются медицинскому персоналу, на вопросы отвечают

кратко и лаконично. Депрессивный пациент может часами лежать в постели

в «позе эмбриона», отвернувшись лицом к стене. Постепенно снижаются витальные потребности: больные перестают ходить в столовую, принимать пишу;

у них появляются нарушения сна в виде ранних утренних пробуждений с

тревогой и невозможностью уснуть. Возникают диспепсические расстройства,

запоры, у женщин — нарушения менструального цикла. Для выраженного

депрессивного состояния ( F32) характерна так называемая «триада Протопопова»: тахикардия, запоры, расширение зрачков. В этот период у больных

могут возникать суицидальные мысли и суицидальные действия. Осуществ- ляя задуманное, пациенты становятся более активными, расспрашивая персонал, врачей о действии лекарств, о возможности отравления при приеме того

или иного средства. Наблюдая за медицинским персоналом, депрессивные пациенты выбирают время, когда надзор за ними ослаблен, и место, где можно

беспрепятственно совершить суицид. При демонстративно-шантажных суи- цидах, в отличие от истинных, напротив, время и место выбираются таким

образом, чтобы вероятность помощи была наибольшей. Оживление активнос- ти больного с депрессивными чертами, которое полностью связано с выбором

способа совершения суицида, является для медицинского персонала сигналом

о опасности, когда необходимо принять срочные меры по предотвращению

суицидальных действий (усиление надзора, консультация психиатра, психо-

терапевта) . }

Врач как больной. Медицинские знания могут быть защитой от непра- вильного отношения к болезни, неверного способа приема лекарств и могут помогать при индивидуальной профилактике заболеваний. В то же время информированность о возможности разнообразных осложнений, неблагоприятном течении болезней беспокоят врача и часто гораздо сильнее, чем неспециалиста, не имеющего медицинского образования. Теоретически состояние здоровья врачей и медицинских работников должно было бы быть лучше, чем у остального населения. Но практически, по данным различных исследователей, ситуация складывается противоположным образом. Обычно врачи недооценивают у себя начальные признаки заболеваний. Врачи, заболевшие раком, проводят первое обследование гораздо позже, чем другие больные. Они склонны переносить на ногах простудные заболевания (грипп, ангину), выходят на работу, не закончив лечения, предпочитают лечиться симптоматически. Достоверно чаще, чем у других пациентов, у них наблюдаются осложнения и рецидивы болезни. Психологическая реакция врача на свое заболевание представлена двумя этапами. Первый — анозогнозический — обусловлен нежеланием осознавать наличие и тяжесть симптомов. Неосозна-

742 fS Часть 3. Клиническая психология

вание болезни может длиться достаточно долго — до нескольких недель. Второй этап — панических реакций — связан с переоценкой серьезности признаков болезни, ожиданием осложнений, с пессимистическим взглядом в отношении диагноза и прогноза. На этом этапе врач становится «трудным» больным: он постоянно добивается повторных обследований, консультаций специалистов, занимается самолечением, не доверяет в полной мере своему лечащему врачу, подозревая, что тот обманывает его, скрывая тяжесть и безнадежность положения. Подобное поведение можно объяснить тем, что, в отличие от «наивного» пациента, который думает, что существует лекарство от всех болезней (достаточно правильно определить заболевание, как сразу станет ясно, чем его лечить), врач лишен этих счастливых иллюзий. Заболевший врач, понимая ограниченные возможности медицины, которая не всегда и не все болезни может быстро распознать и эффективно вылечить, нередко подозревает, что он болен еще не известным или плохо изученным заболеванием, от которого нет эффективного лекарства, при котором возможны тяжелые осложнения, часто приводящие к летальному исходу. Он не доверяет своему лечащему врачу, потому что работая врачом сам, всей правды о состоянии своих пациентов им не говорил, сообщая лишь то, что считал нужным. Теперь, оказавшись в роли больного, врач начинает думать, что и от него скрывают тяжесть состояния и неблагоприятный прогноз. Под влиянием этих мыслей он становится подозрительным, недоверчивым, тревожным. При общении с таким пациентом, желательно, относясь с уважением к его професси- ональному статусу, создать ему по возможности лучшие условия в стационаре: разрешить пользоваться телефоном, поместить в отдельную палату или в палату с меньшим числом больных, предоставить более свободный режим и доступ посетителей.

Основные модели построения взаимоотношений «врач-больной». Вза- имоотношения врача и больного в каждом конкретном случае складываются индивидуально, в зависимости от особенностей состояния и личности пациента, от его нозологической принадлежности и от индивидуально-психологических особенностей врача. На формирование взаимоотношений влияют половые и возрастные различия, уровень образования, социальный статус. Тем не менее, обобщая многообразие видов описанного в литературе ролевого поведения врача и пациента, можно выделить три модели их взаимоотношений: руководство, партнерство и контрактную модель.

Руководство. Основной, базовой моделью отношений «врач-больной» в медицине остается руководство — властная, авторитарная модель с жесткой структурой при ведущей роли врача. Врач доминирует в этих взаимоотношениях, занимает активную лидерскую позицию, определяет стратегию и тактику лечения; все решения по ключевым вопросам лечебно-диагностического процесса принимает он сам и берет на себя всю полноту ответственное-

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 743

ти: как юридическую, так и моральную и психологическую. В случае мо- дели руководства больной остается подчиненным, сравнительно малоактив- ным, зависимым, пассивным объектом терапии. Сокращение психологической дистанции с пациентом при этом недопустимо: приятельские, дружеские и, тем более, любовные и сексуальные отношения между врачом и больным рассматриваются как нарушения профессиональной этики со стороны врача. Модель руководства — ведущая в клинике внутренних болезней, в акушерстве и гинекологии, стоматологии, хирургии, травматологии.

Партнерство. Партнерская модель взаимоотношений «врач-больной» более демократична. Как модель неавторитарного сотрудничества, терапев- тического союза она предполагает активное участие пациента в лечебном процессе. При этом предполагается определенная степень ответственности и самостоятельности больного, его участие в принятии решений, определении стратегии и тактики лечения. В основе взаимоотношений лежит эмпатический подход к пациенту. Сопереживание определяет большую степень психологической близости, чем при модели руководства. Однако и здесь личные отношения остаются нежелательными. Партнерская модель используется в медицине в ряде особых ситуаций: при решении вопроса об операции, в особенности, при вероятности летального исхода; в случае, когда в роли пациента оказывается врач или лицо с высоким социальным статусом. Подобная модель взаимоотношений широко используется в психо- терапии.

Контрактная модель. В условиях платной медицины сложилась контрактная (договорная) модель взаимоотношений «врач-больной». Она позволяет структурировать и контролировать лечебный процесс обоим его уча- стникам. В рамках контрактной модели врач и пациент приступают к ле- чению на основе соглашения (контракта) относительно общего понимании болезни, ее причин, особенностей течения и прогноза, стратегии лечения. Это соглашение может быть определено уже при первой встрече. Врач, с учетом потребностей и возможностей больного, а также задач терапии, прогнозирует с определенной долей вероятности выраженность эмпатической коммуникации, определяет оптимальный уровень власти в отношении пациента, меру его ответственности за ход и результаты лечения. Юридическую ответственность за результаты лечения в любом случае несет врач, но психологическая ответственность в определенной степени лежит на больном. Оплачивая медицинские услуги, пациент получает право выбирать врача. Он полагает, что, заключая контракт, располагает гарантиями на квалифицированную помощь и ее доступность (установленное совместно расписание посещений), право на прерывание курса лечения и смену врача. Больной ожидает, что врач будет согласовывать с ним важнейшие этапы лечения. Врач же предъявляет к пациенту требования сотрудничества в процессе терапии, выполнения

744 fS Часть 3. Клиническая психология

соответствующих врачебных рекомендаций и правил, в частности, требова- ния, следовать здоровому образу жизни.

Психологические требования к личности врача. Профессия врача предъявляет к личности требования, связанные с эмоциональными перегрузками, частыми стрессовыми ситуациями, с дефицитом времени, необходимостью принимать решения при ограниченном объеме информации, с высокой частотой и интенсивностью межличностного взаимодействия. По роду профессиональной деятельности врач сталкивается со страданием, болью, умиранием, смертью. Работа врача — особый вид деятельности, характеризующийся состоянием постоянной психологической готовности, эмоциональной вовлеченности в проблемы окружающих, связанные с состоянием их здоровья, практически в любых ситуациях, предполагающих межличностное взаимодействие. С психологической точки зрения болезнь может рассматриваться как ситуация неопределенности и ожидания с дефицитом информации и непрогнозируемым исходом — одна из наиболее трудных психологических ситуаций в жизни, частой эмоциональной реакцией на которую является страх. Эту ситуацию переживает больной, в нее «входит» врач, который может уменьшить степень информационной неопределенности путем тщательной диагностики, но контролировать в полной мере «человеческий фактор» он не может. Существование в подобных условиях требует от специалиста медицинского учреждения высокой эмоциональной устойчивости, стабильности, психологической надежности, умения противостоять стрессу, информационным и эмоциональным перегрузкам, а также сформированных коммуникативных навыков, развитых механизмов психологической адаптации и компенсации, в частности, конструктивных копинг-стратегий.

Среди коммуникативных копинг-ресурсов, значимых для формирования профессиональной деятельности врача, выделяют прежде всего эмпатию, аффилиацию, сенситивность к отвержению, адекватное взаимодействие которых позволяет личности эффективнее осуществлять разрешение проблемных и стрессовых ситуаций. При очень высоком уровне эмпатии врачу часто свойственно болезненно развитое сопереживание, тонкое реагирование на настроение собеседника, чувство вины из-за опасения причинить другим людям беспокойство, повышенная психологическая уязвимость и ранимость — качества, препятствующие выполнению профессионального ролевого поведения, с недостаточной выраженностью таких свойств, как решительность, настойчивость, целеустремленность, ориентация на перспективу. Избыточное эмпатическое вовлечение в переживания больного приводит к эмоциональным перегрузкам, эмоциональному и физическому истощению. С эмпатией тесно связана аффилиация. Аффилиация — стремление человека быть в обществе других людей, инструмент ориентации в межличностных контактах. Способность к сотрудничеству, к построению партнерских отношений

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 745

обеспечивает необходимый для успешной профессиональной деятельности психологический климат в коллективе, лежит в основе формирования так называемого «терапевтического поля».

Контроль личности над средой определяет копинг-процесс и относится к базовым копинг-ресурсам врача. Личности с развитым интернальным конт- ролем, по сравнению с экстернальными, внимательнее, имеют больше потенциальных возможностей избегать неблагоприятных результатов, чувствительнее к опасности. Они имеют более высокий уровень потребности в достижениях, позитивную «Я-концепцию», высокий уровень социального интереса и высокие показатели самоактуализации. Интернальному контролю сопутствует большая продуктивность, меньшая фрустрированность по сравнению с индивидами, имеющими экстернальный локус контроля. Во фрустрирующих ситуациях экстернальные пациенты, по сравнению с интервальными, переживают большую тревогу, враждебность и агрессию. Они менее эффективны в совладании с жизненными стрессами из-за беспокойства и повышенной депрессивности, менее способны к достижениям, хуже используют возможности информационного контроля над средой. Степень развития субъективного контроля над текущей жизненной ситуацией оказывает определенное влияние на процесс преодоления той или иной болезни. Локус контроля отражается на межличностных взаимодействиях в диаде «врач-больной», является одним из важных факторов, способствующих поддержанию здоровья и формированию здорового образа жизни. Включение интернального локуса контроля в процесс преодоления стресса снижает риск формирования саморазрушающего поведения. С точки зрения больного, наиболее значимыми в образе врача являются такие черты, как уверенность поведения и способность к эмпатии. Уверенный стиль поведения, демонстрируемый в самых неожидан- ных, безнадежных, шокирующих ситуациях, помогает сформировать у боль- ного «терапевтическую иллюзию» абсолютной компетентности врача, в частности, определяющей способность контролировать текущие события с построением реалистичного прогноза, что способствует появлению веры и надежды на благополучный исход событий. Помимо исполнения своих непосредственных профессиональных обязанностей, врач должен уметь оказывать необходимую эмоциональную поддержку как больным, так и коллегам по работе. Главным в предоставлении психологической помощи другому при этом должно являться повышение способности самостоятельно разрешать свои проблемы, в том числе, за счет активизации внутренних психологических ресурсов. Важная роль психотерапевтического потенциала врача является бесспорной. Хекхаузен предложил модель психотерапевтической помощи, которая включает в себя 4 основных аспекта: 1) готовность к эмоциональному сопереживанию внутреннему состоянию другого; 2) способность учитывать последствия своих действий для окружающих; 3) развитые морально-этические нормы, за-

746 fS Часть 3. Клиническая психология

дающие эталоны оценки субъектом своего альтруистического поступка; 4) тенденция приписывать ответственность за совершение или не совершение альтруистического действия себе, а не другим людям и внешним обстоятельствам.

Имеет значение сформированность приемов и методов психической саморегуляции врача, которые помогают в сохранении собственной эмоциональной стабильности, психологической надежности профессионального «имиджа», устойчивого перед лицом угрозы таких разрушительных факторов, как непопулярность, отвержение со стороны коллег, периодические сомнения в правильности выбранного решения, которые в определенной степени обусловлены ограниченными возможностями современной медицины и невозможностью учесть и предусмотреть воздействие на организм пациента всех факторов — внешних и внутренних, органической и психологической природы.

В целом, успешная врачебная деятельность определяется такими психо- логическими особенностями, как высокий уровень коммуникативной компе- тентности, реализуемой в отношении пациентов, их родственников, а также медицинского персонала; важную роль играют независимость и автономность врача, его уверенность в собственных силах и устойчивость в ситуациях непопулярности и отвержения, в сочетании с гибкостью и пластичностью поведения в изменяющихся нестандартных профессиональных ситуациях, высокая степень устойчивости к стрессу, к информационным и эмоциональным перегрузкам, наличие развитых механизмов адаптации и компенсации с высокой значимостью экзистенциально-гуманистических ценностей, формирующих дальнюю жизненную перспективу.

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 747

Контрольные вопросы

1. Коммуникативная компетентность врача повышается с развитием такого

качества, как:

О ригидность;

© агрессивность;

© способность к эмпатии;

О тревожность.

2. Аффилиация — это:

О способность к сочувствию, сопереживанию;

© стремление человека быть в обществе других людей;

© потребность в достижениях;

О склонность испытывать эмоцию тревоги.

3. Эмпатия — это:

О способность к сочувствию, сопереживанию, состраданию; © склонность к повышенному настроению;

© склонность испытывать чувство вины;

О потребность в эмоциональной поддержке со стороны окружающих людей.

4. Коммуникативная компетентность врача снижается под воздействием сле-

дующих свойств:

О эмпатия;

© повышенная тревожность; © уверенность поведения;

О сенситивность.

5. Коммуникативный барьер во взаимоотношениях может быть связан с высо-

ким уровнем:

О сенситивности к отвержению;

© восприятия социальной поддержки; © агрессивности;

О депрессивности.

6. Тревога — это эмоция:

О связанная с переживанием текущих неприятностей и неудач;

© направленная в будущее, связанная с предвосхищением возможных не- удач;

748 fS Часть 3. Клиническая психология

© связанная с переживанием прошлых обид и потерь;

О сопровождающая переживание любого негативного события.

7. Синдром эмоционального сгорания — следствие:

О неуверенности в себе и повышенной ответственности;

© чрезмерной впечатлительности;

© профессиональной некомпетентности;

О критики со стороны старших.

8. Профессиональная адаптация заключается в:

О отработке практических навыков;

© повышении уровня знаний;

© установлении эмоциональной дистанции с больными;

О совершенствовании профессионализма, установлении адекватной эмоци- ональной дистанции с больными, формировании индивидуального врачебного «имиджа».

9. Сокращение психологической дистанции с больным допустимо:

О при длительном общении с пациентом;

© во взаимоотношениях с агрессивным пациентом;

© в ситуациях, когда возникает угроза жизни больного;

О при наличии взаимной симпатии между врачом и больным.

10. Первое впечатление больного о враче:

О складывается в первые 18 секунд знакомства;

© формируется в течение первой встречи врача и больного;

© складывается постепенно, по мере того, как они лучше узнают друг друга;

О неустойчиво и быстро корригируется под влиянием других впечатлений.

11. Ощущение психологического контакта дает элемент невербального общения:

О взгляд в глаза;

© жест приветствия;

© поворот корпуса тела и головы в сторону больного;

О кивок головой.

12. В профессиональном общении врача с больными предпочтительны позы:

О симметричные;

© естественные симметричные;

© естественные асимметричные закрытые;

О естественные асимметричные открытые.

13. Активная жестикуляция больного чаще всего связана с:

О астенизацией больного;

© высоким уровнем тревоги;

© ипохондрическими переживаниями;

О поведением симуляции.

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 749

14. Для депрессивного больного характерно:

О бледное маскообразное лицо;

© богатая выразительная мимика лица; © асимметрия в мимических реакциях;

О мимика скорби.

15. Ускоренная речь чаще характеризует:

О депрессивного пациента;

© больного с ипохондрическими переживаниями;

© тревожного пациента;

О лиц, демонстрирующих поведение симуляции.

16. Громкая речь чаще отмечается у:

О лиц астено-невротического типа;

© больных с элементами навязчивостей;

© больных с ипохондрическими переживаниями;

О пациентов в гипоманиакальном состоянии.

17. В течение фазы ориентации врач:

О наблюдает невербальное поведение больного;

© решает, какие лабораторные обследования следует назначить больному;

© формулирует ряд гипотез (определяет зону поиска);

О ставит диагноз.

18. В процессе фазы аргументации врач имеет основания для:

О постановки диагноза;

0 постановки предварительного диагноза;

© определения прогноза;

О сообщения диагноза и прогноза больному.

19. Проекция — это:

О приписывание больным врачу собственных негативных черт;

0 проецирование в ситуацию взаимоотношений с врачом наиболее значимых психических травм детского возраста;

© перенос больным на врача прошлого опыта взаимоотношений со значимыми людьми;

О перенос больным на врача детских фантазий и мечтаний.

20. В результате сочетания положительного переноса и положительного кон-

трпереноса во взаимоотношениях врач —больной:

О повышается вероятность возникновения неформальных взаимоотношений между ними;

© повышается точность диагностики и эффективность терапии; © повышается вероятность быстрого выздоровления пациента; О повышается вероятность осложнений и рецидивов.

750 fS Часть 3. Клиническая психология

21. Основная задача врача в фазе корректировки:

О установление эмоционального контакта с больным;

© оказание эмоциональной поддержки больному;

© сообщение точного диагноза больному;

О сообщение прогноза заболевания.

22. Адаптация пациента к условиям стационара длится приблизительно:

О около 5 дней;

© около 2 недель;

© первые два дня госпитализации;

О 15 дней.

23. Лекарства, назначенные врачом, остаются неиспользованными:

О как минимум в 20 % случаев; © в половине случаев;

© в 60 % случаев;

О крайне редко.

24. Эффект «плацебо» — это:

О эффективность фармакологически нейтральных «лекарственных форм»; © отсутствие ожидаемого действия лекарственного препарата;

© появление противоположного ожидаемому действия лекарственного пре- парата;

О усиление ожидаемого действия лекарственного препарата.

25. Поведение аггравации характеризуется:

О сознательным изображением симптомов отсутствующего заболевания; © преуменьшением симптомов болезни;

© преувеличением симптомов болезни;

О неосознаванием симптомов болезни.

26. В структуре внутренней картины болезни выделяют следующие основные

компоненты:

О сенситивный и эмоциональный;

© эмоциональный и рациональный;

© эмоциональный, рациональный и мотивационный;

О сенситивный, эмоциональный, рациональный и мотивационный.

27. Адаптивные механизмы, направленные на редукцию патогенного эмоцио-

нального напряжения, предохраняя от болезненных чувств и воспоминаний, а

также от дальнейшего развития психологических и физиологических наруше-

ний, называют:

i

О копинг-механизмами;

© механизмами психологической защиты;

© компенсаторными психологическими механизмами;

О адаптивными психологическими реакциями.

Глава 18. Психологическое сопровождение fS 751

28. Возврат на более раннюю стадию развития или к более примитивным фор-

мам поведения, мышления называют:

О изоляцией;

© проекцией;

© замещением; О регрессией.

29. Защита от угрожающего объекта путем отождествления с ним называют:

О проекцией;

© вытеснением;

© идентификацией; О рационализацией.

30. Наиболее продуктивными копинг-стратегиями больных считаются:

О сотрудничество и активный поиск поддержки;

© эмоциональную разрядку и отвлечение;

© отвлечение и альтруизм;

© альтруизм и оптимизм.

31. Диссимуляция — это:

О сознательное изображение симптомов несуществующего заболевания;

© сознательное сокрытие симптомов болезни;

© сознательное преувеличение симптомов болезни;

О сознательное преуменьшение симптомов заболевания.

32. Анозогнозия — это:

О сознательное сокрытие симптомов болезни;

© бессознательная реакция: неосознавание болезни;

© сознательное преуменьшение симптомов заболевания; О «уход в болезнь».

33. Ипохондрия — это:

О болезненно преувеличенное беспокойство за свое здоровье;

© страх перед социальными последствиями болезни;

© нежелание выздоравливать;

О извлечение выгоды из заболевания.

34. Симуляция — это:

О сознательное изображение симптомов несуществующего заболевания;

© сознательное сокрытие симптомов болезни;

© прагматическое отношение к заболеванию со стремлением извлечь из него

какую-либо выгоду; О страх перед болезнью.

35. К «трудным» относятся пациенты, имеющие:

О эпилептоидные черты;

752 fS Часть 3. Клиническая психология

© депрессивные черты с суицидальной настроенностью;

© гипертимные черты;

О астено-невротические черты.

36. Врач как больной — это:

О благодарный пациент, облегчающий труд лечащего врача;

© такой же, как и все остальные пациенты;

© самый «трудный» и «нетипичный» больной;

О самый «типичный» больной.

37. Властная, авторитарная модель отношений врач —больной с фиксирован-

ной структурой и жестким распределением ролей — это модель:

О руководства;

© партнерства;

© руководства-партнерства;

О модель контракта.

38. Партнерская модель взаимоотношений врач —больной широко использу-

ется в:

О клинике внутренних болезней; © акушерстве и гинекологии;

© психиатрии и неврологии;

© психотерапии.

Глава 19

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ В ЭКСПЕРТНОЙ ПРАКТИКЕ

Среди задач, решаемых клиническим психологом в здравоохранении, одной из основных является участие его в проведении различных видов экспертиз. В этой работе клинический психолог является одним из субъектов совместной деятельности со специалистами других профилей. Особенно ярко выступает комплексность деятельности в виде взаимодействия и взаимодополняемости клинического, психологического, педагогического, инструментального и лабораторного подходов.

Основным содержанием экспертного психологического заключения является не сама по себе оценка степени снижения тех или иных психических фун- кций, а качественный структурный анализ изменений психической деятель- ности испытуемого, результаты которого и должны соотноситься с особенностями психологической структуры деятельности, по отношению к которой проводится экспертиза (Поляков). Важно выявить не только актуальное состояние личности и различных психических процессов и психических состояний, но и прогнозировать возможность взрослого, юноши, ребенка на будущее с учетом компенсаторных или декомпенсирующих аспектов.

Особую важность приобретает соотнесение дефицитарных проявлений пси- хической деятельности и сохранных ее сторон с требованиями врачебно-трудовой, военно-врачебной, медико-педагогической сфер деятельности, а не только констатация их наличия (Корсакова).

Учитывая значение клинического психолога в экспертной практике, в свое время Станишевская не без оснований предлагала выделить в качестве самостоятельного раздела психологии экспертную клиническую психологию.

Участие клинического психолога во врачебно-трудовой экспертизе. Зна- чение психологического аспекта врачебно-трудовой экспертизы (или психологической трудовой экспертизы, по Платонову) постоянно возрастает. Во-первых, в связи с увеличением числа лиц, проходящих этот вид экспертизы, из-за продолжающегося ухудшения социально-экономического положения и экологической обстановки в стране и, во-вторых, в связи с пониманием этого вида экспертизы как одного из основных звеньев и этапов социально-трудо-

754 fS Часть 3. Клиническая психология

вой реабилитации. В современных лечебно-реабилитационных программах определение профессиональных возможностей и рациональное обучение (пе- реобучение) и трудоустройство больного приобретают существенную роль в его судьбе. Не случайно поэтому ряд авторов включают в психологическую трудовую экспертизу профориентацию, профконсультацию, профотбор, профподбор и трудоустройство инвалидов. Поэтому, как теоретически, так и практически, психологическая трудовая экспертиза выходит за рамки клинической психологии, являясь разделом самостоятельной отрасли психологии — психологии труда. Но и это имеет свои обоснования: исторически психологическая трудовая экспертиза во всех своих формах проводится в единстве с врачебно-трудовой и военно-врачебной экспертизой. Существует и другая тенденция — сузить понятие врачебно-трудовой экспертизы. Так, медицинскую профконсультацию не считают частью врачебно-трудовой экспертизы, хотя и признают ее большое значение и связь с психологией труда. Психические особенности в пределах так называемой нормы при врачебно-трудовой экспертизе не принимают во внимание; склонность к той или иной профессии, призвание к определенному виду труда, интеллектуальные способности, волевой и эмоциональный профиль человека — всему этому не придают или почти не придают роли при установлении трудоспособности. Едва ли с этим можно согласиться, учитывая роль трудоспособности в системе жизненных отношений личности и ее становлении. На значение личностных особен- ностей свидетельствуемого, направленности установки индивида, его психических качеств при проведении врачебно-трудовой экспертизы в свое время указывал еще Марциновский.

При врачебно-трудовой экспертизе наиболее важным аспектом деятельности клинического психолога является получение объективных данных для функционального диагноза, составляющего основу экспертного заключения. Значение последнего трудно переоценить. От него зависит не только характер трудовой деятельности, но во многом и будущий жизненный путь больного, поскольку правильное определение профессиональных возможностей и рациональное трудоустройство (как и адекватно ориентированное профессиональное обучение) являются существенными факторами клинического и социального восстановления. Как и в других случаях функциональной диагностики, психолог в своем заключении обращает внимание не только на пораженные, но и на сохранные функции с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной трудовой деятельности. Психофизиологическая оценка характера предстоящей деятельности здесь также имеет большое значение. Важную роль играет оценка выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия. Особое место занимает изучение социально-трудовых установок больного, индивидуальных склонностей. Необходим, с одной стороны, учет отноше-

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике fS 755

ния больного к своему заболеванию, субъективная оценка им степени сво- их трудовых возможностей, с другой — отношения больного к известным ему профессиям, его личной социально-трудовой направленности и возмож- ностей ее коррекции.

Взаимопроникновение различных отраслей знания и необходимость ком- плексного решения почти любого вопроса как медицинской, так и психо- логической трудовой экспертизы хорошо иллюстрируется на примере ме- дико-психологической профориентации и профконсультации подростков. Они тесно связаны с педиатрией и школьной гигиеной. Для школьных врачей важнейшим является учет состояния здоровья школьников и изучение их способностей к труду. Для школьного психолога главной является система комплексной профконсулЪтационной работы с подростками. Конечно, вопросы профконсультации не могут решаться без совместной работы с врачами и педагогами. Поскольку основными принципами врачебно-трудовой экспертизы, полностью относящимися и к медико-психологической экспертизе, являются профилактическая направленность и установка на социально-трудовую реабилитацию больных, деятельность клинического психолога, участвующего в проведении врачебно-трудовой экспертизы, обоснованно приобретают психогигиеническую и психопрофилактическую направленность.

Войтенко и Филомафитский, указывая, что ситуация врачебно-трудовой экспертизы в психологическом плане значительно отличается от обычной лечебно-диагностической ситуации «врач —больной», обращают внимание на следующие ее особенности: 1) установку индивида, проходящего эксперти- зу; 2) установку самого эксперта; 3) особенности контакта в процессе экспертизы при вынесении экспертного заключения и даче трудовых рекомендаций. Поскольку экспертиза трудоспособности, помимо медицинской, всегда имеет и психосоциальную направленность, то отношение к ней и установки не только свидетельствуемого, но и эксперта имеют также выраженный социальный характер. Установки свидетельствуемого могут быть направлены не только на улучшение своего физического состояния, но и на повышение социально-психологического статуса (признание инвалидом войны или установление связи инвалидности с трудовым увечьем). Поэтому при выборе мер психотерапевтического воздействия врач-эксперт должен особенно подчеркнуть социально-психологические последствия установления группы инвалидности. Это может иметь важно значение на дальнейших этапах социально-трудовой реабилитации. Особую роль, как подчеркивают авторы, играет психотерапевтический подход и психологический контакт с свидетельствуемым при вынесении экспертного заключения и трудовых рекомендаций. Признание (или непризнание) свидетельствуемого инвалидом влечет за собой комплекс психологических стрессовых факто-

756 fS Часть 3. Клиническая психология

ров, которые могут приводить к состоянию фрустрации, потере перспекти- вы, изменению самооценки и уровня притязаний личности.

Понимание экспертом возникающей перед свидетельствуемым совокупности социально-психологических проблем требует от врача тщательного анализа особенностей личности обследуемого, его мотивов, ценностей и идеалов, анализа всей совокупности медико-биологических (диагноз, форма, тип течения, прогноз заболевания) и социальных (образование, профессия, специальность, вид и условия труда) факторов. Только в этом случае объявление экспертного заключения носит действительно психотерапевтический характер и становится важной формой реабилитационного воздействия.

Лишь тщательный анализ ценностных ориентации, отношений, мотивов поведения, личностных особенностей человека, проходящего экспертизу, позволяет вскрыть неосознаваемое, недостаточно осознаваемое (например, при «бегстве в болезнь» пациента с неврозом (F40-F48)) или вполне осознаваемое установочное поведение (аггравация, симуляция, диссимуляция). Психолог должен помочь так провести экспертизу, чтобы, с одной стороны, соблюдались права, гарантированные больным и инвалидам со снижением трудоспособности Законодательством, но, вместе с тем, чтобы удовлетворение интересов больного не осуществлялось за счет общества.

Заключение психолога, участвующего в экспертизе трудоспособности, дол- жно содержать данные о нарушенных и сохранных функциях, с точки зрения возможностей компенсации дефекта в той или иной степени в условиях выполнения прежней работы (с определенными профрекомендациями или при переобучении).

Как отмечают Платонов и Тепеницына, при расстройстве психических фун- кций (например, памяти, внимания, в целом при снижении работоспособности) наиболее значимой на уровне профессиональной деятельности нередко оказывается сохранность личностно-мотивационной сферы испытуемого, облегчающая возможность известной компенсации.

В настоящее время возрастает роль психолога при проведении экспертизы трудоспособности лиц, направляемых для работы в условиях эмоциональной напряженности и в экстремальных условиях (космос, глубины океана, Арктика и Антарктика и др.). Наряду с обычно учитывающимися в этих случаях психофизиологическими характеристиками, оценками выносливости в труде, быстроты и характера утомляемости, лабильности волевого усилия, современная экспериментальная психология располагает возможностями дополнить эти данные представлениями о стрессовой и фрустрационной толерантности обследуемого, используя специальные тесты и ситуацию естественного или моделируемого эксперимента. Конечно, важную роль играет учет отношения и установок испытуемого примени- тельно к деятельности в указанных условиях.

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике fS 757

В качестве иллюстрации роли выводов клинического психолога, полученных по экспериментально-психологическим данным, для вынесения оконча- тельного заключения при прохождении врачебно-трудовой экспертизы при- водим следующий пример. (Исследование Самойловой).

Больная Б. 39 лет, поступила в больницу для прохождения трудовой эк- спертизы. Охотно вступает в беседу. Добросовестно выполняет все задания, живо интересуется оценкой своей работы. Огорчается при указании на ошибки. Инструкции усваивает. Однако, если увеличить латентный период между предъявлением инструкции и началом работы (например, до 5 мин и более), то больная забывает инструкцию. При просьбе воспроизвести инструкцию повторяет ее с искажением. Если же выполнение задания следует сразу же вслед за предъявлением инструкции, больная удерживает заданный способ работы.

Обнаруживаются резкие колебания умственной работоспособности. После небольшой по объему интеллектуальной нагрузки выявляются признаки выраженной истощаемости.

Выявляется снижение памяти. Кривая запоминания — 5, 6, 8, 8, 8 слов из 10, а через час — всего 2 слова.

Наблюдаются также псевдореминисценции и конфабуляции.

Объем внимания сужен, наблюдаются колебания внимания.

Таким образом, ослабление памяти и внимания сочетается с выраженной утомляемостью больной, значительными колебаниями умственной работоспо- собности.

Как отмечает Зейгарник, заключение патопсихолога в аспекте интерпре- тации экспериментальных данных — задача достаточно сложная. При тру- довой, как и других видах экспертиз, у больных может проявиться так называемое установочное поведение. В связи с этим при интерпретации результатов особое внимание уделяется не столько продуктивности или непродуктивности больного при выполнении проб, сколько соотношению правильно и ошибочно выполненных заданий. Следует подчеркнуть неравномерность продуктивности в заданиях одного типа и одного уровня сложности, проанализировать случаи, когда заведомо более легкие задания решались менее успешно. С особой тщательностью необходимо обобщить все данные, касающиеся мотивации испытуемых, смыслообразования, оценок и самооценок. Учитывая значимость результатов патопсихологического исследования для решения дальнейшей судьбы больного, патопсихолог должен быть чрезвычайно осторожен и объективен, подкрепляя все свои выводы надежными экспериментальными фактами.

Военно-врачебная экспертиза. Роль военно-врачебной экспертизы в целом и участия в ее проведении клинического психолога в современных уело-

758 fS Часть 3. Клиническая психология

виях значительно возрастает. Многосторонний кризис веры, изменение об- щественного сознания значительной части населения, перемена отношения к армии в связи с распространением «неуставных» отношений — привели к резкому увеличению числа лиц, пытающихся уклониться от военной службы. Ухудшение здоровья населения является причиной существенного умень- шения числа потенциальных призывников, которые, пройдя военно-врачеб- ную комиссию, могут быть направлены для несения военной службы (без опасения возврата по состоянию здоровья). Поэтому необходимо качественное проведение военно-врачебной экспертизы, что практически невозможно без участия клинического психолога.

Круг задач, решаемых клиническим психологом при военно-врачебной эк- спертизе, в основном соответствует тому обычной психиатрической диагностике. Результаты психологического исследования используются для установления или, напротив, исключения прежде всего психических заболеваний, наличие которых несовместимо с военной службой. Часто это дифференциальная диагностика между нераспознанными до экспертизы олигофренией (F70-F79) и внешне сходными состояниями, обусловленными неблагоприятными прижизненными влияниями: низким культурным уровнем семьи, в которой воспитывался освидетельствуемый, педагогической запущенностью и др. Трудными в экспертном плане могут быть случаи несвоевременной диагностики психопатий и патологических развитии личности (F60-F69), современных неврозо- и психопатоподобных форм шизофрении (F21) и ларвирован-ных форм других нервно-психических заболеваний.

Военно-врачебная экспертиза, как правило, производится в условиях пси- хиатрического учреждения, и работа клинического психолога существенно не отличается в этих случаях от той, которая выполняется им обычно в процессе психиатрической диагностики. Два обстоятельства придают своеобразие психологическому исследованию при проведении этого вида экспертизы. Одно из них связано с нередкой заинтересованностью испытуемого в содержании экспертного решения и возможностью установочного поведения с тенденцией к аггравации или диссимуляции. При этом оказывается необходимым выявление структуры, характера и степени действительных нарушений, маскируемых притворным поведением. С другой стороны, сама экспертная ситуация, как и предшествовавшие ей события жизни, неизбежно вызывают особое эмоциональное состояние, требующее учета при проведении исследования и интерпретации его результатов. Последнее обстоятельство вызывает необходимость соотнесения обнаруживаемых особенностей психики с характером содеянного (если оно относится к периоду прохождения военной службы), с особенностями психологической структуры той деятельности (действия), в отношении которой проводится экспертиза. Здесь требуется экспериментально-психологический анализ различных сторон психической деятельности,

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике fS 759

которые могут не играть диагностической роли и не иметь никакого значения для терапевтических решений, а клинико-психологический метод может быть недостаточно адекватным инструментом исследования.

Значение психологического заключения для вынесения объективного ре- шения в случае прохождения военно-врачебной экспертизы иллюстрирует следующий пример. (Исследование Лонгиновой).

Больной П. 26 лет, военнослужащий, поступил в психиатрическую больницу для прохождения военной экспертизы. Предполагаемый диагноз: шизофрения (F20-F29) или органическое поражение ЦНС травматического генеза (F06).

Больной во время исследования приветлив, спокоен. Поведение адекватно ситуации. Правильно понимает цель экспериментальной работы. Охотно делится своими переживаниями. С должным интересом и серьезностью от- носится к оценке результатов. Имеется адекватная эмоциональная реакция на успех и неудачи в работе. Всегда активно стремится исправить ошибки, добиться правильного решения. Жалуется на повышенную утомляемость даже после непродолжительных нагрузок.

Задания выполняет быстро и легко. Мыслительные операции (анализ, син- тез, обобщение, абстрагирование) сохранны. Уровень доступных обобщений достаточно высок. Суждения последовательны.

Вместе с тем, обращает на себя внимание некоторая обстоятельность суж- дений, склонность к излишней детализации рисунков и ассоциаций в пик- тограмме. Склонен употреблять слова с уменьшительными суффиксами. Отмечаются элементы утомляемости, которые выражаются-в появлении оши- бок внимания.

Таким образом, во время исследования выявляется интеллектуальная, эмо- циональная сохранность больного, критическое отношение как к своему состоянию, так и к процессу исследования в целом. Следует отметить некоторую обстоятельность суждений и элементы утомляемости (особенно при продолжительной интеллектуальной нагрузке). Каких-либо нарушений (по шизофреническому типу) выявить не удается.

Данное заключение помогло клиницистам исключить диагноз «шизофрения» и обратить внимание на необходимость уточнения неврологического статуса обследуемого.

Медико-педагогическая экспертиза. Участие клинического психолога в проведении медико-педагогической экспертизы тесно связано с кругом вопросов, решаемых им в детских и подростковых учреждениях психиатрического профиля. Как и при проведении других видов экспертизы, большое значение имеет дифференциальная диагностика. Однако наиболее существенной задачей является определение психического развития и его аномалий,

760 fS Часть 3. Клиническая психология

степени и структуры различных видов дизонтогенеза (Ковалев, Лебединс- кий, Лебединская). Важность этой работы клинического психолога опреде- ляется тем, что в зависимости от его заключения определенным образом строится прогноз обучаемости ребенка, а следовательно, выбор путей общеобразовательного и трудового обучения.

Клинический психолог при проведении медико-педагогической экспертизы рассматривает следующие вопросы: причины неуспеваемости ребенка (от- ставание психического развития (F84.9) — олигофрения (F70-F79), астенизация вследствие перенесенных соматических заболеваний, своевременно нераспознанные процессуальные психические заболевания, педагогическая запущенность и т. д.). Важнейшим является вопрос о степени и структуре психического снижения при выявлении дизонтогенеза, ответ на который позволяет указать на потенциальные возможности ребенка, соответствие этих возможностей требованиям массовой школы или целесообразности направления его в санаторную, вспомогательную школу, специализированное училище.

В проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог руководствуется рядом критериев, ведущими из которых являются: 1) спо- собность к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навыков, ре- шению задач и формированию понятий; 2) условия развития ребенка, микросоциальная среда, в которой он воспитывался и особенности его поведения в различных социальных ситуациях; 3) уровень знаний и навыков соответственно возрастному уровню развития, который должен оцениваться и интерпретироваться под углом зрения двух первых — качественного и социально-биографического критериев.

Большое значение приобретает «обучающий эксперимент», основанный на учении Выготского о зонах ближайшего развития.

Для диагностики интеллектуальной недостаточности у детей могут при- меняться нестандартизированные и стандартизированные методики, в том числе набор интеллектуальных приемов Векслера для детей.

Клиническому психологу принадлежит большая роль в обследовании так называемых трудных детей. Психолог участвует в решении комплекса задач. Прежде всего — это определение причин эмоционально-поведенческих нарушений у детей и подростков (педагогическая запущенность (F84.9), акцентуации характера, психопатии (F60-F69), нервно-органические и психические заболевания, несвоевременно распознанные). Диагностика типов психопатии и акцентуаций характера может осуществляться с помощью «Пато-характерологического диагностического опросника для подростков» (Личко).

При проведении медико-педагогической экспертизы психологическое зак- лючение содействует патогенетической и дифференциальной диагностике задержек умственного развития (F84.9) и эмоционально-поведенческих расстройств (F92), а также определению направленности лечебно-реабилитаци-

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике fS 761

онных мероприятий, их соотношения с собственно педагогическими мерами. Общей задачей при этом является не только восстановление или улучшение отдельных психических функций, но и коррекция нарушенного развития ребенка или подростка в целом.

Роль клинического психолога при проведении судебно-психиатрической экспертизы. Задачами экспериментально-психологического исследования при проведении судебно-психиатрической экспертизы являются диф- ференциальная диагностика, установление степени (глубины) снижения психики с учетом возможного установочного поведения испытуемого. В последнем случае может возникнуть задача дифференциации симуляции и аггравации от псевдодеменции (F68.1) и истинного слабоумия (F70-F79), истинной некритичности от симулятивного и диссимулятивного поведения (Кожуховская). Для диагностики установочного поведения предлагались различные приемы и условия проведения экспериментально-психологического исследования. Целесообразно применять комплекс методик, позволяющих обнаружить «неравномерность уровня достижений» с использованием параллельных по направленности методик. Блейхер указывает, что желательно пользоваться большим числом методик, располагаемых не по степени нарастания трудности заданий, и рекомендует проводить исследования повторно с интервалом в несколько дней.

Особое значение имеет деятельность психолога при проведении судебно-психологической экспертизы, в которой он выступает в самостоятельной роли эксперта (комплексная психолого-психиатрическая экспертиза). Сама возможность такой роли психолога в экспертизе предполагается содержанием так называемой формулы невменяемости, одного из важнейших положений, лежащих в основе судебной психиатрии. Формула невменяемости включает два критерия — медицинский (биологический) и юридический (психологический). Содержание психологического критерия формулируется как способность испытуемого «понимать значение своих действий и ими руководить». Фелинская замечает, что в судебно-психиатрической экспертизе, особенно в случаях наиболее трудных пограничных состояний, правомерно и необходимо сочетание психопатологического и психологического анализа (неправильно трактуется как ненужная и даже вредная «психологизация»), учитывающего проявления психологической нормы. Для дифференциального диагноза следует найти границу между нормой, управляемой психологическими за- конами, и патологией, движимой психопатологическими закономерностями. Это требует знания всей истории формирования личности испытуемого, системы его жизненных отношений, ценностей, а также преимущественного способа реагирования в ситуациях нервно-психического напряжения.

Особенностью комплексной психолого-психиатрической экспертизы является и то, что психолог-эксперт нередко должен отнести результаты проводи-

762 fS Часть 3. Клиническая психология

мого исследования к прошлому периоду, достаточно отдаленному от времени исследования. В таких случаях психолог предоставляет данные о том, как психологические особенности испытуемого могли влиять на мотивы, понимание своих действий при совершении правонарушения, на поведение в той конкретной ситуации.

В комплексной психолого-психиатрической экспертизе психолог тесно со- трудничает с психиатром и каждый из них решает в соответствии со своей компетенцией вопросы, ставящиеся судом и следствием. Подобная комплек- сная экспертиза проводится при освидетельствовании несовершеннолетних, установлении возрастного ценза подростков в случае отставания психического развития от физического (значение этих вопросов возросло в связи с акселерацией); отграничении психологических реакций от психогенных психотических, физиологического аффекта от патологического; в геронтологической практике, например, при составлении завещания, когда возникает вопрос о психическом состоянии инвалида и его дееспособности. В случаях комплексной экспертизы психолог, разумеется, имеет равные права и несет те же обязанности, что и другие эксперты.

Судебно-психологическая экспертиза несовершеннолетних обвиняемых. Резкий рост подростковой преступности отмечают многие исследователи. Растет число общественно опасных деяний, совершенных детьми, не до- стигшими возраста уголовной ответственности; доля несовершеннолетних среди преступников увеличилась с обычных 8-12 % до 16-18 %, а по дан- ным органов прокуратуры около 50 % из них страдают психическими ано- малиями разного рода. В связи с этим структуры, кроме усиления проку- рорского надзора предлагают создать психодиагностические центры для несовершеннолетних (Каневский).

Психологическая экспертиза имеет для подростков особое значение, так как только 4,4 % несовершеннолетних, прошедших судебно-психиатрическую экспертизу, обнаруживают психотические расстройства, 44 % имеют непсихотические расстройства психики, 51,6 % страдают олигофренией (F70-F79) разной глубины, а девиантное поведение (F91) остальных протекает в рамках психического здоровья (Мохонько и др.).

В последнее время ряд авторов отмечают, что для части подростков с асоциальным и антисоциальным поведением характерны психические аномалии, не достигающие степени выраженной психопатологии. Такими отклонениями занимаются клинические психологи.

Основные проблемы, решаемые в судебно-психологической экспертизе не- совершеннолетних (Васильева, Горьковая):

1) уровень интеллектуального развития (соответствует ли развитие по- знавательных процессов абсолютной норме, пограничной умственной отста- лости (F84.9) или олигофрении);

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике fS 763

2) уровень развития эмоционально-волевой сферы (чаще всего рассматривается проблема психического инфантилизма с психологической точки зрения

и возраста достижения уголовной ответственности в юридическом плане);

3) индивидуально-типологические особенности личности, где имеются в

виду юридически значимые характерологические свойства (склонность к фантазированию, повышенная внушаемость, лидерские тенденции, агрессивность)

и чисто социальные качества личности (общесоциальная ориентация, знание

социальных норм, границ допустимого и недопустимого, способность при- менения этих знаний в реальном поведении, устойчивость функционирова- ния этих норм у данного индивида и их проявление в ситуации общественно

опасного деяния);

4) судебно-психологическая экспертиза лиц с сенсорными дефектами —

с нарушениями речи, слабовидящих, слабослышащих.

По содержанию этих проблем понятно, что при анализе психической де- ятельности несовершеннолетних желательно проводить комплексную судебно-психологическую экспертизу, в которой представлены специалисты разного профиля: судебно-медицинский эксперт, психолог и педагог (это может быть педагогический психолог, детский психолог или подростковый психолог в зависимости от конкретной задачи). Возможно участие судебно-медицинского эксперта-психолога и дефектолога соответствующего профиля. При выявлении в анамнезе подростка психотических эпизодов, тяжелых черепно-мозговых травм, многократных госпитализаций в психиатрическую больницу следует назначать комплексную психолого-психиатрическую экспертизу.

В последнее время стремительно растет количество как комплексных пси- холого-психиатрических, так и чисто психологических судебных экспертиз. Если ранее подобный вид экспертизы не являлся стандартным, к нему эпизодически привлекались специалисты научных учреждений и организационно-методические вопросы не являлись актуальными, то в настоящее время экспертиза эмоциональных состояний, например, стала проводиться часто.

Введение с 1 января 1997 г. нового Уголовного Кодекса РФ предусмат- ривает расширение проведения судебно-психологических экспертиз несовершеннолетних (практически во всех случаях). Введено понятие «ограниченной вменяемости», для квалификации которого требуется участие эксперта-психолога. Резко увеличено количество статей, учитывающих психологические параметры участников судебного процесса (беспомощное состояние, психологическая зависимость, моральное принуждение, мотивы, особенности личности).

Основываясь на опыте практической работы и проведения экспертиз раз- ного типа, Васильева и Горьковая предлагают ориентировочные нормативы для работы эксперта-психолога в разных экспертных учреждениях. Компе-

764 fS Часть 3. Клиническая психология

тенцию специалиста следует оценивать по характеру базового образования. Для эксперта-психолога это должен быть диплом высшего учебного заведения по специальности «психолог» или «практический психолог», стаж практической работы в психиатрическом стационаре не менее 5 лет, повышение квалификации в соответствующих учреждениях.

По форме проведения очная экспертиза может быть стационарной и ам- булаторной. На амбулаторной экспертизе возможности проведения полного психологического обследования крайне ограничены, реально проводится клинико-психологическое и неполное патопсихологическое обследование. При хорошо подготовленном для экспертизы уголовном деле с четко очерченным клинически психологическим портретом испытуемого и небольшим объемом дела возможно получение достоверного заключения, которое будет подтверждаться даже в случае дополнительной экспертизы в стационаре. При стационарной экспертизе нет выраженных временных ограничений. При амбулаторной экспертизе есть возможность полного психологического обследования подэкспертного, привлечения дополнительных специалистов (психиатр, невропатолог, электрофизиолог, дефектолог, сексопатолог, педагог, терапевт при решении вопроса о влиянии соматических заболеваний на психическое состояние).

Виды комплексных экспертиз зависят от профиля привлекаемых специ- алистов в соответствии с конкретными задачами. В настоящее время наиболее распространена комплексная психолого-психиатрическая экспертиза. Могут быть комплексные психолого-дефектологические, психолого-педагогические, психолого-сексологические экспертизы, а также комплексные психологические экспертизы с привлечением психологов разного профиля.

Для судебно-медицинского эксперта-психолога необходимы знания в сле- дующих областях наук: общая психология, клиническая психология, все виды возрастной психологии, где особенно важными являются детская и подростковая, социальная психология с акцентом на психологии малых групп, психиатрия (общая и частная психопатология), основы юриспруденции. Таким образом, эксперт-психолог должен обладать навыком работы в психиатрическом отделении общего профиля, в подростковом отделении, желательно наличие детской психиатрической практики.

Этапы судебно-психологической экспертизы после получения постанов- ления:

1. Первичная клинико-психологическая беседа с подэкспертным.

2. Изучение материалов уголовного дела.

3. Проведение базового патопсихологического обследования подэкспертного.

4. Прицельное тестирование подэкспертного в зависимости от результатов патопсихологического обследования:

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике fS 765

— при наличии органической нейродинамики и указаниях на очаговую

неврологическую симптоматику может потребоваться полное нейропсихологическое обследование;

— при наличии признаков дефектного интеллекта проводят полное пси- хометрическое интеллектуальное исследование;

— при отсутствии значительного снижения интеллекта используют стан- дартизованные личностные методики, а в отдельных случаях и проективные;

— при выявлении специфических нарушений мышления могут быть до- полнительно применены личностные методики и в дальнейшем подэкспертный подвергается психиатрической экспертизе.

5. Составление заключения эксперта-психолога по собранному материалу. В случае единоличного проведения судебно-психологической экспертизы в заключительной части акта дают ответы на все поставленные вопросы.

В случае стационарной или комиссионной амбулаторной экспертизы пред- варительное заключение докладывается на комиссии экспертов, которая принимает окончательное решение. После этого составляется комиссионный акт, в заключительной части которого следуют ответы на все поставленные вопросы.

Из материалов приведенной главы следует, что, как и в других областях медицины и здравоохранения, отмечается возрастающая интеграция кли- нических психологов в экспертную практику. Иногда возникает вопрос о правомочности проведения самостоятельной судебно-психологической экспертизы клиническим психологом. В то же время очевидно, что качество экспертизы возрастает при совместном участии в ее проведении ряда специалистов, выбор которых определяется общей целью и конкретными задачами экспертизы.

766 fS Часть 3. Клиническая психология

Контрольные вопросы

1. При психодиагностической оценке характера предстоящей трудовой деятельности важным является указанное ниже, кроме:

О выносливости;

© утомляемости;

© лабильности волевого усилия;

О осведомленности.

2. При проведении медико-педагогической экспертизы клинический психолог

руководствуется следующими основными критериями, кроме:

О способности к научению, осмыслению и усвоению новых знаний и навы- ков;

© уровня физического развития ребенка;

© условий развития ребенка, микросоциальной средой, в которой он вос- питывался, особенностей его поведения в различных социальных ситу- ациях;

О уровня знаний и навыков, соответствующих возрастному развитию.

3. При проведении врачебно-трудовой экспертизы необходимо учитывать следующие особенности, отличающие ее от обычной лечебно-диагностической процедуры, кроме:

О установок эксперта, проводящего экспертизу;

0 особенностей контакта в процессе экспертизы, при вынесении эксперт- ного заключения и даче трудовых рекомендаций;

© установок представителей производственного коллектива;

О установок индивида, проходящего экспертизу.

Глава 20

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ

АСПЕКТЫ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

КЛИНИЧЕСКОГО ПСИХОЛОГА

Общие принципы организации медико-психологической помощи. Лечеб- но-реабилитационный процесс в настоящее время все чаще обеспечивается участием клинических психологов в работе лечебно-профилактических учреждений. По данным государственной статистической службы Российской Федерации в учреждениях, оказывающих психиатрическую и психотерапевти- ческую помощь, заняты более 1500 клинических психологов, из них 720 — в психоневрологических диспансерах (отделениях, кабинетах) и 790 — в психиатрических стационарах. Число должностей клинических психологов за последние 5 лет увеличилось более чем в два раза, что отражает возросшую потребность системы здравоохранения в этих специалистах. Увеличение числа клинических психологов в психиатрической и психотерапевтической практике явилось результатом роста влияния современной биопсихосоциальной концепции здравоохранения, хотя вне психиатрической и психотерапевтической служб численность психологов остается небольшой. По оценке некоторых специалистов, она не превышает 300 человек, занятых в реабилитационных центрах, научно-исследовательских учреждениях. Должности клинических психологов вводят в штаты учреждений или подразделений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, чтобы клинический психолог работал в тесном сотрудничестве либо с врачом-психиатром, либо с врачом-психотерапевтом. Эта практика оправдывает себя в течения ряда лет, так как сама психологическая помощь ориентирована на работу с пациентами, страдающими психическими расстройствами, в том числе обусловленными соматической патологией.

Находящихся на одной территории обслуживания (района, города, области, края, республики), клинических психологов, как правило, включают в си- стему охраны психического здоровья (психиатрия, психотерапия, наркология, сексология, кризисная помощь), не образуя самостоятельной службы. Мето-

768 fS Часть 3. Клиническая психология

дическое руководство деятельностью клинических психологов осуществляет главный психотерапевт субъекта Российской Федерации. Кроме того, в некоторых регионах методическое руководство работой психологов в лечебно-профилактических учреждениях осуществляет главный внештатный клинический психолог органа управления здравоохранением.

Основные подходы к организации медико-психологической помощи в целом соответствуют используемым при оказании психиатрической и психоте- рапевтической помощи.

Принцип приближения психологической помощи к населению реализуется введением должностей клинических психологов в психотерапевтических кабинетах лечебно-профилактических учреждений различного профиля, специализированных центрах, психотерапевтических отделениях многопро- фильных больниц.

Принцип системности обеспечивается включением клинических психологов в бригады специалистов, оказывающих психиатрическую и психотера- певтическую помощь.

Принцип непрерывности предполагает участие клинического психолога в ведении пацента на всех этапах лечебно-диагностического процесса и проявляется в реализации различных медико-реабилитационных мероприятий.

Системообразующим фактором участия клинического психолога в деятель- ности лечебного профилактического учреждения является расположение его рабочего места в учреждениях (центрах) и подразделениях психотерапевтической службы — психотерапевтический кабинет, психотерапевтическое отделение, психотерапевтический центр, во внебольничных учреждениях психиатрической и наркологической служб, психоневрологический и наркологический диспансеры, психиатрический и наркологический стационары, подразделения кризисной службы. Рабочее место (лаборатория, кабинет) клинического психолога организуется также в других учреждениях и подразделениях — кабинетах психологической разгрузки медико-санитарных частей, кабинетах социально-психологической помощи, психологических консультациях, психотерапевтических клубах и клубах бывших пациентов, психотерапевтических студиях.

Клиническая психология в Российской Федерации за последние годы по- лучила значительное развитие как самостоятельная немедицинская специальность в рамках системы здравоохранения. В становлении клинической психологии как специальности с собственными научными, организационными и методическими подходами большую роль сыграло ее признание профессиональными (психотерапевтическим и психиатрическим) сообществами. Клиническая психология понимается сегодня как психологическая специальность, связанная с психиатрией, психотерапией, нейрореабилитацией, восстановительным обучением. Ее формирование происходит на границах медицины с

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 769

другими прикладными областями психологии, коррекционной педагогикой и психолингвистикой.

Период принятия клинической психологии в систему здравоохранения в качестве неотъемлемой части лечебно-профилактической и реабилитационной помощи близится к завершению. Современные исследования показывают, что практически во всех областях медицины можно выделить психологический аспект этиопатогенеза для обеспечения эффективного лечения при всех заболеваниях. Клиническая психология в течение нескольких десятилетий прошла путь от признания ее в качестве вспомогательной дисциплины, предоставляющей врачу психологические данные по результатам экспериментально-психологического исследования для уточнения психиатрического диагноза, оказания помощи врачу-неврологу в топической диагностике, до признания ее как важной составляющей всей комплексной медицинской помощи, включающей уникальные возможности диагностики, лечения и профилактики.

В настоящее временя можно считать законченными споры о том, что важнее для работы психолога в здравоохранении — психодиагностика или пси- хотерапия. С формированием клинической психологии как целостной науч- ной и практической дисциплины, в равной мере оперирующей психологичес- кими знаниями для психологического изучения личности больного человека и психологической помощи, становится все более ясным ее значение на всех этапах профилактики, лечения и реабилитации.

Развитие психологии в здравоохранении соответствует ее задачам в конк- ретных социальных и культурных условиях современной России. Социально-экономические проблемы на этапе реформирования государства, переживаемые каждым гражданином, только усиливают значение клинической психологии как области науки и практической деятельности, способной в возможной для медицинской практики мере оказать влияние на негативные последствия переживаемых трудностей для личности, семьи и общества, нацеливает организаторов здравоохранения на скорейшее внедрение в практику оправдавших себя теоретических и практических достижений психологических наук.

Развитие отечественной психологической базы в здравоохранении во мно- гом определяется Законом Российской Федерации № 3185-1 от 2 июня 1992 г. «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании». На правовом уровне закреплено развитие гуманного отношения общества и государства к психически больному человеку, что фактически способствует интеграции психологии в здравоохранение. Большое значение для развития клинической психологии как специальности в здравоохранении имели федеральная и региональные целевые программы «Неотложные меры совершенствования психиатрической помощи (1995-1997 гг.)», которые включали меры по улучшению подготовки специалистов, принимающих участие в оказании психиатрической и психотерапевтической помощи, организации психотера-

770 fS Часть 3. Клиническая психология

певтических подразделений, региональных психотерапевтических центров. Фактически в число таких специалистов, наряду с врачом-психиатром, врачом-психотерапевтом и специалистом по социальной работе, был включен клинический психолог. Региональные программы стали традиционным инструментом развития отечественной психиатрии, и хотя по экономическим причинам они не были завершены в полном объеме, но несомненно оказали серьезное воздействие на сознание представителей профессиональной медицинской общественности. Предполагается дальнейшее формирование федеральной программы на предстоящее десятилетие. В действующих региональных программах формулируются цели и задачи целостного развития психологического звена в здравоохранении. Важную роль сыграло привлечение Минздравом России большого круга организаторов, ученых и практиков в области клинической психологии для разработки стратегии развития специальности и экспертизы проектов директивных и методических документов. Результатом предпринятых усилий, в том числе Федерального центра по психотерапии и медицинской психологии и Российской Психотерапевтической Ассоциации, стала серия приказов Минздрава России, определяющих направления и условия развития отечественной клинической психологии.

Приказом от 13.02.95 г. № 27 «О штатных нормативах учреждений, ока- зывающих психиатрическую помощь» определены штаты врачей-психотера- певтов, клинических психологов и специалистов по социальной работе в психиатрических учреждениях. Включение их в работу психиатрических учреждений способствовало значительной гуманизации психиатрической помощи, созданию предпосылок для внедрения в широкую лечебную сеть бригадного подхода к организации психотерапевтического процесса.

Приказом от 30.10.95 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтичес- кой помощи» сформулированы основные требования, определяющие дальней- шее развитие клинической психологии в психотерапевтических, в многопрофильных медицинских и психиатрических учреждениях. В нем, в частности, содержатся Положения о враче-психотерапевте, клиническом психологе, специалисте по социальной работе и социальном работнике, о психотерапевтическом кабинете и психотерапевтическом отделении, нормативы их оснащения и штатного расписания. Согласно приказу, указанные подразделения могут быть развернуты практически в любом узкоспециализированном или многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении. В каждом психотерапевтическом кабинете предполагается должность клинического психолога, в каждом стационарном отделении должность клинического психолога предусматривается из расчета одна на 20 коек.

В приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 приводятся требования к непрерывной профессиональной подготовке клинических психологов, а также методические рекомендации по взаимодействию основных специали-

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 771

стов, участвующих в психотерапевтическом процессе, в том числе врача-психотерапевта и клинического психолога.

Важную роль для развития психологического звена в здравоохранении играет постепенное уравнивание в правах на льготы клинических психологов с врачами по оплате труда (Приказ Минздрава России от 27.09.1997 г. № 43) и продолжительности оплачиваемого отпуска, по аттестации на квалификационные категории (Приказ Минздрава России от 04.10.1995 г. № 255).

Определенную роль в развитии организационных основ современной кли- нической психологии в стране играет деятельность Координационного совета по клинической психологии Минздрава России. Координационный совет введен приказом Минздрава России от 26.03.1999 г. № 101, которым утверждено Положение о деятельности совета. Координационный совет, включающий известных ученых, педагогов, практиков и организаторов в области клинической психологии (в том числе представителей Министерства образования и Министерства труда и социального развития) возглавил разработку перспективных направлений развития клинической психологии и определяющих объем и содержание деятельности клинических психологов. В частности, Координационным советом был разработан образовательный стандарт высшего профессионального образования по специальности клиническая психология, принято решение о возможности подготовки клинических психологов на специальных факультетах высших образовательных медицинских учреждений. Острая проблема нехватки клинических психологов без реализации этого решения не может быть разрешена, в связи с тем, что традиционная форма подготовки психологов для здравоохранения на психологических факультетах нескольких государственных университетов не позволяет подготовить требуемого числа. По данным на 1999 г., на трех факультетах клинической психологии Московского, Санкт-Петербургского и Ярославского университетов ежегодно готовилось не более 150 человек, при общей потребности здравоохранения в клинических психологах в 7000-9000 человек. Позитивный опыт решения проблемы имеется в Архангельской государственной медицинской академии. Образование факультетов клинической психологии более чем в 10 медицинских вузах позволит также решить задачу адаптации психолога к потребностям здравоохранения, подготовка в одном вузе с врачами позволит оптимизировать будущую совместную деятельность.

Опыт работы клинических психологов в учреждениях психотерапевтической и психиатрической служб был использован в других областях здраво- охранения. Приказом Минздрава России от 06.05.1998 № 148 определена организация помощи лицам с кризисными расстройствами и суицидальным поведением. В нем, в частности, даны нормативы оснащения и кадрового обеспечения персонала и клинических психологов, введены в практику Положения о службе кризисного телефона доверия, кабинете социалыю-психологи-

772 fS Часть 3. Клиническая психология

ческой помощи лицам с кризисными состояниями, в которых главная роль в работе с обратившимися отводится клиническому психологу.

Приказом от 17.12.1997 г. № 373 приняты нормативы для подготовки специалистов в области наркологии, в том числе психологов. Приказ от 18.03.1997 г. № 76 предполагает развитие специализированных наркологи- ческих реабилитационных центров, в работе которых участвует клиничес- кий психолог. Приказ Минздрава России от 28.12.1998 г. № 383 — специ- альный нормативный документ, позволяющий повысить эффективность де- ятельности клинического психолога в области лечебно-востановительного обучения и психологической помощи пациентам, перенесшим нейротравмы, острые сосудистые мозговые расстройства и другие нарушения мозговых функций.

Приказом от 05.05.1999 г. № 154 предусмотрена организация отделений и кабинетов медикосоциальной помощи детского амбулаторно-поликлинического учреждения. В соответствии с приказом, в состав отделения или кабинета может быть введена должность психолога, который наряду с оценкой психологического статуса и адаптации к обучению, занимается психолого-педагогической коррекцией учащихся.

Концепция совершенствования комплексной медицинской и психологической помощи, отраженная в перечисленных документах, включает в себя:

— разработку образовательных стандартов и требований к подготовке клинических психологов;

— определение системы образовательных учреждений, проводящих базовую подготовку и последипломное обучение клинических психологов;

— обеспечение условий взаимодействия клинических психологов с

другими специалистами, оказывающими психотерапевтическую, психи- атрическую, наркологическую, кризисную, сексологическую и логопе- дическую помощь;

— оснащение рабочих мест клинического психолога;

— технологическое единство и преемственность деятельности клинического психолога в структуре медицинской помощи.

Проводимая разработка законопроекта о психотерапии предполагает даль- нейшую интеграцию клинических психологов в другие области медицинской деятельности.

В настоящее время организация работы клинических психологов предус- матривает следующие нормативы. Открытие психотерапевтических кабинетов возможно при соблюдении норматива 1 кабинет на 25 тыс. населения и 1 кабинет на 200 коек в многопрофильных больницах. В этих кабинетах вве- дены штатные должности клинических психологов из расчета по одному на кабинет. При расчете потребности, например, на население Санкт-Петербурга (численность около 4,5 млн человек) для организации психотерапевтических

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 773

кабинетов только в общесоматических поликлиниках следует планировать привлечение не менее 180 клинических психологов, а с учетом обеспечения клиническими психологами других амбулаторных профильных центров, общесоматических и психиатрических клиник это число увеличивается до 700 — 800. И это потребность одного, хотя и большого, города. Напомним, что во всей Российской Федерации в настоящее время работает чуть более 1800 специалистов.

Должности клинических психологов предусмотрены, кроме того, и в спе- циализированных стационарных психотерапевтических отделениях, которые создаются из расчета 1 специалист в отделении на 20 коек, планируемом на 200 тыс. взрослого населения.

В последние годы в территориальных поликлиниках, многопрофильных больницах, специализированных учреждениях значительно увеличилось число психотерапевтических кабинетов в лечебно-профилактических учреж- дениях: с 1200 в 1994 г. до 2300 в 2001 г. Это значительно приближает квалифицированную психотерапевтическую помощь к населению и при надле- жащем ее обеспечении кадрами клинических психологов и социальных ра- ботников создает предпосылки к интеграции психологической и социальной помощи в традиционную для России медицинскую модель здравоохранения. Активная разработка бригадной модели оказания психиатрической и психо- терапевтической помощи, основанной на принципах организации терапевти- ческой среды, терапевтического сообщества и более современных их форм на основе концепции «терапевтического поля» позволила не только внедрить в общемедицинскую практику психотерапевтическую и психиатрическую помощь, но также приблизить психологическую и социальную работу к населению за счет создания в психоневрологических диспансерах, поликлиниках и многопрофильных больницах психотерапевтических кабинетов.

Специальное исследование показало постепенное улучшение материаль- но-технического оснащения работы клинических психологов в психотерапевтической службе. Несмотря на трудное экономическое положение учреждений здравоохранения, треть психотерапевтических кабинетов приближается к стандарту, предусматривающему включение в состав психотерапевтического кабинета помещений для проведения индивидуальной и групповой психотерапии, кабинета клинического психолога и социального работника. В большинстве случаев психотерапевтические кабинеты располагают помещениями, персональными компьютерами, аудиосистемами, то есть необходимыми условиями для проведения эффективной помощи пациентам. Важным показателем является рост числа психотерапевтических кабинетов в многопрофильных больницах и профильных медицинских центрах, что указывает на оправдавшую себя стратегию приближения к населению реальной системы по охране психического здоровья.

774 fS Часть 3. Клиническая психология

В здравоохранении активно осваиваются новые формы организации пси- хотерапевтической помощи. Увеличилось число психотерапевтических ста- ционарных отделений (специализированных подразделений больничных уч- реждений, где психотерапия играет ведущую роль в лечении и применяется в сочетании с другими методами). Увеличилось число психотерапевти- ческих отделений в многопрофильных больницах и в психиатрических ста- ционарах. Многие из этих отделений становятся базой для подготовки врачей-психотерапевтов, клинических психологов и других специалистов, участвующих в оказании психотерапевтической помощи. Признаком интег- рации психотерапевтической помощи в различные области медицинской практики является расширение спектра стационарных подразделений боль- ниц, использующих психотерапию в лечении невротических и психосома- тических расстройств.

Крупные лаборатории клинической психологии создаются в региональных психотерапевтических центрах, число которых возрастает. Эти специа- лизированные учреждения не только оказывают сложные виды психотера- певтической и психологической консультативной помощи населению на тер- ритории обслуживания, но и формируют систему оказания психотерапевти- ческой и психологической помощи. Они осуществляют координацию деятель- ности всех психотерапевтических подразделений на основе современных технологий и экономических стандартов, что способствует дальнейшей интеграции психотерапевтической и психологической помощи в развивающиеся системы здравоохранения.

Увеличивается число клинических психологов в психиатрических и нар- кологических стационарах и диспансерах.

Одной из отличительных характеристик специалистов в области психо- терапии является их активное стремление к созданию профессиональных объединений. Наиболее крупной является Российская Психотерапевтическая Ассоциация (РПА), в составе которой насчитывается 47 региональных отделений и более 600 специалистов, занимающихся различными видами психотерапии. Работа РПА способствует координации усилий профессионального психотерапевтического сообщества по подготовке, поддержке и защите интересов специалистов, улучшению качества организации психотерапевтической помощи в регионах. Примерно 20% численности РПА составляют клинические психологи, работающие в психотерапевтических учреждениях.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психи- атрическую помощь. Структура психиатрической помощи в Российской Федерации включает в себя амбулаторную сеть, главным звеном которой являются психоневрологические диспансеры, сеть психиатрических стационаров, полустационарные подразделения, а также профильные научно-исследовательские учреждения (НИИ).

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 775

Основными направлениями работы клинического психолога являются пси- ходиагностика, психокоррекция и участие в психотерапевтическом процессе.

Диагностическое направление работы клинического психолога определяется задачами и спецификой лечебно-профилактической деятельности психи- атрического учреждения.

Одной из важных задач является проведение психодиагностики и диф- ференциальной клинической диагностики. В общем виде задачи психодиаг- ностической деятельности состоят в участии клинического психолога в установлении многомерного диагноза пациентам, получающим психиатрическую помощь. В реальной ситуации вследствие недостаточного числа клинических психологов углубленное психодиагностическое обследование проводится пациентам при возникновении затруднений в установлении врачебного диагноза. Разработаны схемы, по которым проводится клинический патопсихологический эксперимент. Очевидно, что с развитием и проникновением психологических технологий во все стороны лечебно-диагностического процесса совершенствуются и алгоритмы патопсихологического исследования. Важным требованием к обеспечению качества этой стороны деятельности клинического психолога является его сотрудничество с врачом-психиатром, когда последний ставит перед психологом задачу психологической дифференциальной диагностики. Наиболее частыми вариантами задач, которые ставятся перед психологом, являются вопросы дифференциальной психологической диагностики при непсихотических, личностных (F60-F69) эндогенных шизотипических (F20-F29) и депрессивных расстройствах (F30-F39); уточнение роли органического фактора при установлении механизмов возникновения и развития заболевания.

Для взаимодействия врача и клинического психолога при проведении диф- ференциально-диагностического патопсихологического исследования в настоящее время предлагают программы совместного обучения врачей и психологов. Этим достигается понимание врачом и психологом предмета, принципов и задач психологической диагностики, их отличия от принципов и задач клинической диагностики, проводимой врачом. Обеспечивается знакомство с нормативными предписаниями создателей и пользователей психологических тестов, ознакомление с новыми методами психологической диагностики, усовершенствование специалистов по существующим методам психологической диагностики. Предполагают, что совместное обучение врачей и психологов будет способствовать лучшему взаимопониманию между ними, более точному определению целей, задач и возможностей использования психологических и клинических данных при установлении клинического и многомерного диагноза.

Другой задачей психодиагностического исследования является определение особенностей и степени нарушений психической деятельности. Для кон- кретного лечебно-профилактического учреждения устанавливается стандарт

776 fS Часть 3. Клиническая психология

качества оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи, что в полной мере возможно лишь при оптимальной оснащенности кадрами и создании необходимых условий для проведения лечения. Без учета психо- логических данных, отражающих степень нарушения психических функций и сохранных сторон психики, невозможна разработка патогенетически-ориен- тированных индивидуальных программ профилактики и терапии, особенно в условиях создания бригадного подхода к оказанию психиатрической помощи.

В настоящее время для установления функционального диагноза принята обязательная оценка следующих факторов психического функционирования: внутренняя картина болезни; отношение к болезни и ее прогнозу; отно- шение к лечению; наличие дезадаптирующих интрапсихических конфликтов; социальная компетенция; особенности сексуальной сферы; вторичные поведенческие ограничения; личностные отклонения, влияющие на возмож- ности лечения; ролевые нарушения; внешние факторы функциональной не- достаточности; источники трудностей и степень дезадаптации в сферах социального функционирования.

Оценка стойкости терапевтической ремиссии невозможна без проведения «срезов» психологических характеристик на этапах лечения и реабилитации в стационаре и полустационаре, а также на этапе последующего диспансерного наблюдения. Возможность лечебно-профилактического учреждения ставить соответствующие задачи перед психологом во многом определяет перспективы реабилитации и адаптации пациентов после проводимого лечения, прогнозирования качества ремиссии и качества жизни.

Патопсихологические исследования для оценки восстановления работо- способности являются необходимыми условиями разработки научно обосно- ванных трудовых рекомендаций, выработки мер по предупреждению снижения или утраты трудоспособности, а также определения роли и места пси- хологической помощи в системе мер психосоциальной реабилитации.

Психокоррекционное и психотерапевтическое направление в работе кли- нического психолога в психиатрических учреждениях требует решения ряда специфических задач конкретного подразделения. В последнее время с развитием бригадной модели оказания психиатрической помощи психолог играет все более активную роль в обеспечении собственно терапевтических возможностей психиатрической службы. Основными задачами этого направления деятельности клинического психолога на основе функционального или многомерного диагноза являются: психокоррекциоиные мероприятия для подготовки пациента к участию в лечебно-реабилитационном процессе; осуществление мероприятий, облегчающих врачу-психиатру контакт с пациентом; создание условий для привлечения в процесс терапии психосоциального потенциала ближайшего окружения больного, начиная с самых ранних этапов проводимого лечения путем создания условий для позитивного влияния се-

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 777

мьи пациента и ее участия в процессе психотерапии; повышения степени удовлетворения пациента; коррекция внутренней картины болезни и отношения к болезни.

Для реализации этих задач психолог совместно с другими специалистами бригады, в первую очередь с врачом-психотерапевтом, применяет адек- ватные методы индивидуальной, семейной и групповой работы.

Системное психологическое обслуживание лечебно-диагностического про- цесса в психиатрическом учреждении включает разработку психологических технологий, в которых должны быть учтены все факторы влияния на лече- ние. В первую очередь учитывается психологическая специфика социально-психологического климата и его влияние на процесс лечения. В условиях психиатрического стационарного и даже амбулаторного учреждения уделяют внимания созданию терапевтической среды и терапевтического сообщества — лечебной системы. Большое значение для создания позитивного влияния подобных терапевтических систем имеет специальная подготовка всего медицинского персонала, его способность своими действиями усиливать терапевтический потенциал используемых лечебных факторов. Роль терапевтического сообщества и терапевтической среды особенно возрастает при организации работы психотерапевтических отделений психиатрических стационаров.

Особенности организации работы клинического психолога в реабилитационных центрах (отделениях) психиатрической службы. Важной составной частью работы психолога в учреждениях психиатрического профиля является его участие в реабилитационных мероприятиях. В ряде психиатрических клиник они проводятся в специальных реабилитационных центрах, комплексах, отделениях восстановительной терапии.

Содержание и объем работы психолога в реабилитационных подразделениях обусловлены конкретным содержанием реабилитационных программ, в которых медикаментозная терапия, психотерапия, психологическое воздей- ствие и формирование социально-трудовых навыков составляют единое це- лое и способствуют конечной цели — возвращению больного в общество.

Итогом реабилитации должна явиться перестройка структуры личности больного. Это конечная цель всех реабилитационных программ. Важным их элементом являются современные модели терапии занятостью, одним из ва- риантов которой на более поздних этапах реабилитации является трудовая терапия. Тактика трудовой терапии на каждом этапе реабилитации варьи- рует и разрабатывается совместными усилиями специалистов. В состав бригады в настоящее время входят врач-психиатр, врач-психотерапевт, клинический психолог, специалист по социальной работе, специалист по трудотерапии, а также инструкторы по труду, социальные работники, медицинские сестры. На заключительных этапах реабилитации — этапах так называемой пробной социализации — актуализируется влияние производственных кол-

778 fS Часть 3. Клиническая психология

лективов, общежитий для лиц, утративших социальные связи, клубов быв- ших пациентов.

На первом, медицинском, этапе реабилитации реализуются психосоциальные методы воздействия в сочетании с лечебными программами, в том числе с применением биологических методов лечения. Этот этап чаще осуществля- ется в условиях стационарных (терапевтических) отделений.

Совместные усилия психолога и других участников терапевтической бри- гады направлены в первую очередь на профилактику явлений «госпитализ-ма», ограничений во взаимоотношении пациента с социальным окружением, на сохранение и восстановление социального функционирования пациента.

На данном этапе психолог проводит обследование' больного при выходе его из острого состояния, используя экспериментально-психологические методы, метод динамического наблюдения — для изучения характера участия пациента в лечебных и социально-реабилитационных мероприятиях, изучает анамнез, в том числе и профессиональный, знакомится с характером семейно-супружеских отношений. Проводится «первый срез» личности больного, выявляются нарушенные и сохранные стороны личности, интересы, сфера потребностей и структура мотивации, система отношений, познавательные возможности. Разрабатывается индивидуальная программа реабилитации с учетом клинической картины, культурного уровня, интересов, личностных особенностей, профессиональных навыков, достижений и предпочтений.

Основное воздействие на этом этапе работы — медицинское, поэтому пси- холог уделяет особое внимание осознанному участию пациента в процессе терапии. Формы трудотерапии и терапии занятостью на этом этапе носят менее дифференцированный характер, хотя их значение трудно переоценить, поскольку раннее включение пациента в терапию занятости и трудовую терапию способствует предупреждению психологических эффектов его изоляции, формирования рентных установок и деструкции социально-культурного мировосприятия у пациента. Наблюдение за пациентом на этом этапе реабилитации позволяет охарактеризовать внепрофессиональные параметры деятельности больного: общую активность, критичность, устойчивость внимания и характеристики мотивационной сферы.

Психокоррекционная деятельность психолога включает в себя поведен- ческий тренинг в сочетании с реализацией несложных социально-ориентированных заданий, одним из воздействий которых является эмоциональная поддержка и демонстрация успеха для исключения негативных эмоций в процессе терапии занятостью и трудовой терапии.

Главным психологическим критерием успешного завершения первого этапа реабилитации считается появление у пациента положительного эмоциональ- ного отношения к общению с другими пациентами, к терапии занятостью и трудовой терапии.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 779

Второй этап реабилитации проводится на базе лечебно-трудовых мастер- ских и в рамках «производственного труда». Основной задачей является возвращение больного к организованному профессиональному труду и подготовка его к самостоятельной жизни.

Трудовая терапия и терапия занятостью на этом этапе предусматривает формирование критического отношения к себе и своим возможностям, соци- ально-трудовой оценки своей личности, установок, целей и отношений. Восстанавливается способность к сотрудничеству, постановке личностных задач, формирование трудовой перспективы.

Совместно с другими специалистами бригады, в том числе со специалис- тами по трудовой терапии, клинический психолог разрабатывает рекомен- дации по профессиональной переориентации пациента, в соответствии с его личностными и функциональными возможностями, профессиональной под- готовкой и жизненным опытом.

Мероприятия по профессиональной переориентации должны учитывать данные клинико-психологического обследования пациента, динамику его со- циально-трудового восстановления, в которых отражается не только степень сохранности трудовых установок и интересов, критичность, структура внутренней картины болезни, но также понимание пациентом показаний и противопоказаний к профессиональной деятельности на том или ином уровне, его личностную активность.

На данном этапе реабилитации результаты экспериментально-психологи- ческого обследования пациента дополняются сведениями о его работе в условиях лечебно-трудовых мастерских, участии в социотерапевтических мероприятиях, терапии занятостью, об отношении семьи к перспективам трудовой деятельности, о ресурсах профессиональной и социальной поддержки пациента. Анализ содержания структуры и динамики мотивов деятельности пациента нацелен на переход этой деятельности к сознательно регулируемой.

Индивидуальная программа реабилитации включает психокоррекционные мероприятия, предусматривающие ориентацию пациента на адекватные социальные отношения и профессиональную деятельность.

Главным психологическим критерием успешного завершения второго этапа реабилитации считают появление у пациента устойчивой потребности в межперсональном общении, осознание и принятие им плана трудового устройства, осознание необходимости включения в трудовую деятельность.

Третий этап реабилитации (заключительный) предполагает проведение комплекса мер, направленных на включение пациента в самостоятельную жизнь и самостоятельный труд в индивидуально созданных или обычных условиях профессиональной деятельности.

Для решения этой задачи, особенно при заболеваниях, сопровождающихся значительными изменениями личности и снижением возможностей соци-

780 fS Часть 3. Клиническая психология

ально-трудовой адаптации, предусматривается создание специальных обще- житий для проживания пациентов, выписанных из психиатрических стацио- наров и лишенных возможности самостоятельного проживания и трудового устройства. Для бывших пациентов психиатрических клиник и инвалидов по психическим расстройствам предусматривается организация специальных рабочих мест.

Психолог и реабилитационная бригада выступают в ряде случаев в каче- стве посредника между больным и его обычным социальным и профессио- нальным окружением. Через активное участие в общении и труде жизнь и деятельность каждого пациента приобретают социально значимый характер.

Для обеспечения этого процесса психолог проводит психологический ана- лиз участия пациента в социальной и профессиональной деятельности, учитывает индивидуальные профессиональные усилия, способствует установлению оптимального баланса возможностей пациента и требований к нему со стороны социального окружения. Для дальнейшего формирования у пациента устойчивой профессиональной мотивации психолог привлекает социальное и профессиональное его окружение; осуществляет тренинг психологических навыков, необходимых в профессиональной деятельности и межперсональном взаимодействии, используя богатый арсенал современных поведенческих и коммуникативно-ориентированных приемов психологического воздействия.

В комплексе мотивов жизнедеятельности материальная заинтересованность используется для развития системы мотивации, формирование целей, направленных не только на социальную адаптацию, но и социальную успешность. Для реализации плана реабилитации клинический психолог привлекает арсенал средств экзистенциальной психологии и психотерапии, позволяющих последовательно учитывать важнейшие сферы человеческой уникальности; возможности самоактуализации, партнерства, чувственных и близких отношений.

Важное значение имеет формирование (восстановление) эстетической мо- тивации профессиональной деятельности. Во взаимодействии с пациентом психолог стимулирует проявления его творчества и инициативы.

Еще одной стороной более полной социально-трудовой адаптации пациента является работа по изменению общественного мнения о нем у здорового микросоциального окружения. Психологический аспект этой проблемы пре- дусматривает целенаправленную работу с окружением пациента по измене- нию системы доминирующих житейских отношений и преодолению предрас- судков в отношении психических расстройств и психически больного чело- века. На конкретных примерах разъясняются характер поведения и особен- ности личностного реагирования пациента, подчеркиваются возможные ре- сурсы ближайшего окружения пациента в его социальной поддержке.

Таким образом, к практическим задачам деятельности клинического пси- холога в реабилитационном центре или отделении относятся:

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 781

— экспериментально-психологическое обследование пациентов в целях

дифференциальной диагностики, прогноза и разработки перспектив терапии

и социально-трудовой реабилитации;

— экспериментально-психологическое обследование с целью объективизации динамики психологической составляющей состояния пациента для учета

предпосылок эффективности социально-трудовой реабилитации;

— экспериментально-психологическое обследование с целью оценки степени и структуры нарушений психического функционирования при проведении социально-трудовой реабилитации;

— психологический анализ особенностей семейной жизни;

— проведение психокоррекционных мероприятий для реализации ле- чебно-реабилитационных режимов на различных этапах реабилитационного процесса, направленных на профилактику психологических последствий перенесенного психического расстройства, преодоление изоляции, явлений госпитализма, развитие навыков взаимодействия, целеполагания,

формирования жизненной перспективы;

— психологическое воздействие с целью оптимизации семейно-супружеских отношений;

— психологическая работа с микросоциальным окружением пациента на

различных этапах реабилитации;

— формирование и актуализация социально-трудовых возможностей с их

осознанием пациентом, выбор направления социальной и профессиональной

адаптации.

Организация психологической помощи в психиатрических учреждениях. Работа клинического психолога в психиатрическом учреждении (подразделении) включает участие в бригаде, оказывающей психиатрическую помощь. Для этого определяются его индивидуальные задачи в бригадном взаимодействии (сессиях бригадного взаимодействия), а также психодиагностическая, психокоррекционная индивидуальная, семейно-супружеская и групповая работа, мероприятия по комплексному обеспечению лечебно-диагностического процесса. В графике работы клинического психолога предусматривается его работа с микросоциалыюм окружением пациентов в условиях пребывания в психиатрическом учреждении и вне его (в клубе бывших пациентов), а также мероприятия по оптимизации всего процесса лечения.

Экспериментально-психологическое обследование, результаты наблюдения за пациентом протоколируются, копии протоколов хранятся у клинического психолога, а подлинники приобщаются к истории болезни.

На основании анализа полученных клиническим психологом данных эк- спериментально-психологического обследования и наблюдений составляется заключение, в котором отражается совокупность познавательных, мотивационных и поведенческих характеристик психической деятельности пациента с обязательным описанием сохранных сторон психической деятельности, фор-

782 fS Часть 3. Клиническая психология

мулируются предложения по проведению лечебно-реабилитационных меро- приятий. В заключении обосновывается необходимость и общий план психокоррекционной и консультативной деятельности психолога с пациентом, его семьей и социальным окружением, предусматривается направление психологической работы с медицинским и другим персоналом учреждения.

Заключение психолога обсуждается на заседании бригады, которая со- ставляет комплексную программу терапии и реабилитации пациента. Про- грамма утверждается руководителем бригады — врачом.

В настоящее время для организации психологической помощи используются две модели.

1. Чаще клинические психологи включены в состав персонала отделений

психиатрических стационаров и психоневрологических диспансеров. В таких

случаях административно они подчинены руководителю отделения. Подобной организацией работы клинических психологов обеспечивается более глу- бокое внимание к пациенту, страдающему психическим расстройством, обеспечивается лучший контакт с медицинским персоналом. Недостатки модели

состоят в следующем. При существующей традиционной системе подготовки

врачей-психиатров роль клинического психолога, работающего в коллекти- ве отделения, нередко сводится к психодиагностике, а врачи (руководители

бригады) не склонны привлекать клинического психолога ко всему спектру

терапевтических и реабилитационных мероприятий. При таком подходе ста- новится практически невозможной разработка интегрированных форм веде- ния пациента.

2. Более современной моделью организации работы клинических психо- логов в психиатрическом учреждении является создание специального пси- хологического подразделения — кабинета или лаборатории клинической психологии. Недостатком подобной модели является сложность интеграции клинического психолога в работу психиатрического отделения, однако наличие

кабинета клинической психологии позволяет создать в целом в учреждении

более рациональное использование квалификации клинического психолога,

объединить усилия и вместе с тем индивидуализировать профиль работы

психологов учреждения, число которых пока не соответствует существующим

нормативам. Существенным фактором психологического обеспечения лечеб- но-диагностического процесса при этой модели организации психологической

помощи оказывается статус руководителя психологического подразделения,

кабинета или лаборатории.

Работа клинического психолога в учреждениях, оказывающих психо- терапевтическую помощь. Психотерапевтическая помощь имеет этапную организацию, в соответствии с которой несколько отличаются и задачи ее психологического обеспечения, которые в целом соответствуют целям и направлениям работы клинического психолога в системе психиатрической помощи.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 783

Наиболее распространенной моделью психотерапевтической помощи па- циентам с неврозами (F40-F48) и другими непсихотическими психическими расстройствами является психотерапевтический кабинет первичного звена медицинской помощи — поликлиники. По данным литературы, у неврологов поликлиник лечится 49-57% больных, нуждающихся в психотерапевтической помощи, у участковых врачей-терапевтов — 34-47%.

Психологическая помощь, оказываемая в поликлиниках, имеет свои особенности, к которым относятся:

— необходимость быстрого установления контакта между врачом и па- циентом;

— использование краткосрочной и интенсивной психотерапевтической

помощи с преобладанием рациональной психотерапии и косвенного вну- шения;

— сочетание психотерапии с другими видами лечения;

— большая доля пациентов с так называемыми психосоматическими

расстройствами и непсихотическими формами депрессивных расстройств.

С увеличением числа подготовленных врачей-психотерапевтов и признанием важности роли психотерапевтического кабинета поликлиники в качестве одного из основных элементов в структуре психотерапевтической службы значительно расширяется спектр используемых психотерапевтических мето- дов, развиваются бригадные технологии оказания психотерапевтической помощи. К задачам психологического обеспечения работы психотерапевти- ческого кабинета поликлиники относится и углубленное психодиагностическое обследование пациентов с целью обеспечения дифференциальной клинической диагностики, особенно в случаях так называемой экспресс-диагностики.

Подобные задачи могут выполнять психотерапевтические кабинеты меди- ко-санитарной части промышленного предприятия, стационаров гастроэнте- рологического, кардиологического, пульмонологического профиля, отделе- ния ВИЧ-инфекции, венерологического стационара, а также психотерапев- тические кабинеты многопрофильных больниц. Важную роль при оказании психотерапевтической помощи выполняет психотерапевтический кабинет психоневрологического диспансера. При сходстве функций психотерапевтических кабинетов различных лечебно-профилактических учреждений такие кабинеты психоневрологических диспансеров проводят лечение пациентов с более тяжелыми психическими расстройствами, в том числе пациентов с пограничной патологией, сопровождающейся более выраженными, чем у пациентов поликлиник, психопатологическими расстройствами. В соответствии с этим, увеличивается доля психодиагностического направления работы клинического психолога по сравнению с долей психокоррекционных мероприятий и психологического обеспечения лечебно-диагностического процесса, ко-

784 fS Часть 3. Клиническая психология

торый облегчается более углубленной психологической подготовкой врача-психотерапевта и социального работника.

Следующее звено психотерапевтической помощи — в стационарных и полустационарных психотерапевтических отделениях, в том числе специализированных стационарных отделениях для лечения неврозов. Такие отделения могут создаваться на базе многопрофильных и психиатрических больниц, стационаров, психоневрологических диспансеров. Их задачей является проведение интенсивной психотерапии пациентов с хроническими тяжелыми формами невротических расстройств, непсихотическими психическими расстройствами при органических заболеваниях головного мозга, пациентов, для которых повседневное социальное окружение является условием декомпенсации и эмоционального стресса настолько, что это делает затрудненной или почти невозможной их амбулаторную психотерапию. Доминируют в таком отделении личностно-ориентированные методы, в частности, личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия. Предполагается значительная интенсификация лечебного процесса в сравнении с тем, который осуществляется амбулаторно. Пребывание пациента в отделении в течение дня или части дня позволяет организовать распорядок работы отделения таким образом, что практически все проводимые мероприятия носят психотерапевтический характер. При этом нередко стирается грань между социотерапевтическим и собственно психотерапевтическим воздействием, мотивация побуждения пациентов к участию в психотерапии обусловлена эффективностью спе- цифических и неспецифических мероприятий. В отделениях используются различные виды групповой психотерапии, в проведении которой психолог принимает даже более активное участие, чем врач-психотерапевт. Важней- шей спецификой деятельности современного психотерапевтического отделе- ния становится проведение комбинированного лечения, преимущественно основанного на методах психотерапии, организация психотерапевтической среды и психотерапевтического сообщества, создание интегративных психотерапевтических программ на основе бригадного взаимодействия и модели «терапевтического поля». Психотерапевтические отделения, создаваемые в лечебно-профилактических учреждениях, различаются по специфике контингентов обслуживаемых пациентов.

В качестве особого звена психотерапевтической помощи выступают так на- зываемые психотерапевтические центры. Эти учреждения осуществляют раз- нообразные виды психотерапевтической помощи, имеют кабинеты, специа- лизирующиеся на проведении более сложных видов психотерапии (амбула- торной, групповой, семейной, помощи детям и подросткам), а также днев- ные стационары и стационарные психотерапевтические отделения. Такие учреждения координируют психотерапевтическую и психологическую работу на определенной территории и создают предпосылки для адекватного при-

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 785

менения всего комплекса психотерапевтических методов и психологических вмешательств. В структуре психотерапевтических центров создаются клинико-психологические подразделения, которые помимо осуществления консультативной функции приобретают функции методического координатора работы клинических психологов сети психотерапевтических кабинетов.

Взаимодействие клинического психолога и врача-психотерапевта при проведении психотерапии. Дальнейшие перспективы развития психотерапевтической помощи открываются при условии привлечения клинического психолога к проведению психотерапевтических мероприятий в рамках бригадной модели оказания психотерапевтической помощи. Однако реализация возможностей такого подхода в настоящее время затрудняется тем, что пока не существует разработанных моделей взаимодействия этих специалистов. Ни врачи-психотерапевты, ни клинические психологи к такому сотрудничеству не готовы. Более того, наблюдается стремление каждого из указанных специалистов вытеснить другого из психотерапевтического пространства. Нередко врачи-психотерапевты определяют в качестве основной задачи участия психологов в психотерапевтическом процессе либо проведение только психодиагностики, либо применение вспомогательных форм психотерапии (арттерапия, телесно-ориентированная психотерапия и пр.). При этом, как правило, врачи-психотерапевты мало используют в своей работе психодиагностические заключения клинических психологов. Со своей стороны, клинические психологи полагают, что врач должен «выписывать рецепты» или, иными словами, проводить в основном биологические виды лечения. С одной стороны, это столкновение интересов двух очень близких по своему профилю специалистов в рамках психотерапевтического процесса помогает увидеть методологические проблемы самой психотерапии. Наличие проблем такого уровня означает, что вопросы применения тех или иных психотерапевтических методов и частных подходов уже не актуальны. Реальная практика показывает: если пациент и его психотерапевт (и врач, и психолог) стремятся к достижению помощи, а не игре в метод (гештальт-психотерапия, психоанализ), то требуется что-то большее, чем просто качественное применение психотерапевтической техники. С другой стороны, возникает вопрос о смысле применения конкретного психотерапевтического подхода, который различен для психотерапевта-врача и клинического психолога.

Существующие юридические сложности (клинический психолог не может заниматься по действующему законодательству психотерапией потому, что это медицинская специальность, а психолог не имеет медицинского об- разования), организаторы психиатрической и психотерапевтической службы в настоящее время намерены преодолеть созданием закона «О психоте- рапии». Вместе с тем, проблема взаимодействия врача и психолога в пси- хотерапевтическом процессе приобретает гораздо более широкий смысл. Ответ

786 fS Часть 3. Клиническая психология

на вопрос о сути подобного взаимодействия врача и психолога представляется весьма важным. От его разрешения, возможно, зависят пути дальнейшего, по крайней мере, в организационном отношении развития психотерапии и психологической помощи.

В настоящее время предлагают различные варианты решения данного во- проса.

Вариант первый. Психотерапия, осуществляемая клиническим психологом, идентична лечению у врача-психотерапевта. Специалисты ссылаются на представления о психотерапии как интердисциплинарной области, которая развивается совместно с медициной, психологией, психофизиологией и социологией. Такое формирование психотерапии как специальности предполагает, что ее представители должны знать клинические и иные основы психотерапии, в первую очередь, психологические. Подобная аргументация вызывает сомнения, потому что современная подготовка психотерапевтов с медицинским и психологическим образованием принципиально различна. Врачи недостаточно образованы в фундаментальных и прикладных аспектах психологии. То же можно сказать и о психологах по отношению к клиническим дисциплинам.

Вариант второй. Психотерапия — самостоятельная специальность, прямо не зависящая от психологии и клинической психиатрии. Недостатком данной концепции является то, что ею игнорируются существующие теоретические предпосылки психотерапии, понимание различий между патологией и нормой. Вместе с тем, достаточно разработаны динамическое, поведен- ческое и гуманистическое направления психотерапии. В каждом из указан- ных направлений существуют общая методология, собственная интерпрета- ция патологии и нормы, теории личности, методы лечения.

Вариант третий. Психотерапия — использование психотерапевтических методов по отношению к больным, а психологическая коррекция, психо- логическая помощь, психологическое консультирование — это применение психотерапевтических методов по отношению к здоровым. При этом выделяются медицинские и психологические этапы психотерапии: «Чем больше патологии, тем больше психотерапии, чем меньше патологии, тем больше психологии». Именно такой взгляд сыграл важную роль в развитии психотерапии и клинической психологии в нашей стране. Недостатком подобной точки зрения в настоящее время можно считать то, что используемый дихотомический подход к применению медицинского и психологического вариантов психотерапевтической помощи противоречит почти интуитивному пониманию того, что страдающему человеку нужны врач-психотерапевт и клинический психолог одновременно.

Резюмируя рассмотренные выше точки зрения, можно прийти к выводу, что различия между клиническим (врачебным) и психологическим подходами

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 787

к психотерапии более сложные, чем это представляется на первый взгляд. Между ними есть и общее, и существенные различия.

Ответ на вопрос о характере взаимодействия врача и психолога в рамках психотерапевтического процесса может быть найден при рассмотрении направленности, целей и мишеней психотерапии.

Направленность психотерапии. В самом общем смысле психотерапия врача и психолога направлена на личность пациента и именно через личность опосредуется вся система взаимодействия. Однако спецификой клинической (врачебной) психотерапии может быть не просто направленность на личность вообще, а работа с теми личностными механизмами, которые так или иначе обусловлены патологическим состоянием. Врача интересует, какие личностные процессы включены в механизм болезни и выздоровления и как реагирует личность на болезненные проявления. Личностный аспект интересов врача в психотерапии концентрируется на взаимовлиянии личности и болезни, личности и телесных (психических и социальных) проявлений болезни. Такое понимание направленности клинической (врачебной) психотерапии позволяет ответить на вопрос: должен ли врач-психотерапевт применять, например, элементы экзистенциальной психотерапии. Ответ, который вытекает из обоснования вышеназванной направленности психотерапии — следующий: может и должен, если разрешение этого экзистенциального вопроса напрямую или хотя бы существенно связано с патогенетическими механизмами заболевания. В противном случае врач не выполняет своих задач и переходит в сферу деятельности психолога.

Клинического психолога в такой плоскости аспект личность — болезнь ин- тересовать не может, поскольку в рамках психологической парадигмы лю- бые клинические феномены психологизируются. Например, какие страдания в случае заболевания переживает человек, как он проявляет себя с учетом имеющейся болезни, как он в этом случае строит свои отношения с другими людьми. В частности, это происходит потому, что в мировоззрении психолога болезнь существует как некая абстракция, не подкрепленная клиническим видением пациента и клиническим мышлением. Можно предположить, что основой психологической психотерапии является личность человека и возможность ее реализации или, другими словами, психологов в большей степени интересуют проявления личности и социума. С этой, психологической, точки зрения на психотерапию, болезненные механизмы также имеют значение, но, очевидно, носят характер контекста.

Если согласиться с таким способом рассмотрения проблемы, возникает вопрос о разработке типологии состояний, относящихся к компетенции каждого из двух указанных специалистов. Опыт медицины дает возможность осуществить «привязку» клинического (врачебного) понимания личности и болезни к существующим клиническим их классификациям. Что же касается кли-

788 fS Часть 3. Клиническая психология

нического психолога в психотерапии, то приходится признать, что такой возможности в настоящее время у него пока нет. Не существует классификации психологических проблем, сложностей и конфликтов, сопоставимой с медицинской классификацией. Большинство психологов, работая со своими клиентами, ориентируются главным образом на четыре сферы, порождающие психологические проблемы: сферу семейных отношений, профессиональную, сферу микро- и макроотношений.

Мишени психотерапии. Отмечая специфику направленности клинической (врачебной) и психологической психотерапии, можно выделить для рас- смотрения и более частные вопросы.

Врач, планируя процесс психотерапии, не может отказаться от клиничес- кого видения больного, отражающего «длинник» проявлений болезни по разделам: анамнез — клиническое состояние — диагноз — терапия — прогноз. При таком подходе к исследованию случая вся врачебная психотерапия уже оказывается клинической. Актуализируется и значимость контрактных взаимоотношений врач-пациент. Контракт заключается с поправкой на реальные возможности психотерапии по отношению к конкретной клинической картине. Общими мишенями клинической (врачебной) психотерапии становятся специфика внутренней картины болезни и механизмы участия личности в симптомообразовании.

Клинический психолог меньше интересуется историей возникновения и происхождения существующих патологических проявлений. Для психолога основным является вопрос: как при наличии определенных условий реали- зуются различные функции или их система? Его видение пациента (клиен- та) охватывает лишь «поперечный срез» проявлений всех возможностей че- ловека при том или ином состоянии психического и физического здоровья. Мишенью работы психолога становятся механизмы воспроизводства проблем в различных плоскостях функционирования личности, механизмы реализации человеческих возможностей.

Следовательно, целью клинической (врачебной) психотерапии является выздоровление человека, целью психологической психотерапии — наиболее полная реализация его возможностей.

Приведенные данные о специфике клинической (врачебной) и психоло- гической психотерапии не относятся к способам применения психотерапии. Они показывают, что психотерапия используется с различными целями. Не затрагиваются и общие механизмы психологической адаптации (защитные механизмы, копинг-поведение, механизмы компенсации), которые учитываются при использовании конкретных методов психотерапии. Например, работа различной направленности может проводиться по отношению к формам психологической защиты (психодинамическая психотерапия) или копинг-поведению (когнитивно-поведенческая психотерапия).

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 789

Организация работы клинического (медицинского) психолога в психотерапевтических подразделениях. Психотерапевтический кабинет является основным структурным подразделением в системе пси- хотерапевтической службы и основной формой организации психотерапев- тической помощи. В территориальных поликлиниках психотерапевтические кабинеты начали создаваться с 1986 г. на основании приказа Минздрава России от 19.12.86 г. № 903. Содержание и порядок работы психотерапевтического кабинета определяются приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Психотерапевтические кабинеты создаются в территориальных поликлиниках, в специализированных центрах гастроэнтерологического, кардиологического, пульмонологического и другого профиля, а также в многопрофильных больницах.В задачи психотерапевтического кабинета в территориальной поликлинике входят: проведение консультативной помощи пациентам, направленным участковыми врачами-терапевтами и другими врачами-специалистами; отбор больных для психотерапии в условиях поликлиники; лечение пациентов с неосложненными формами неврозов (F40-F48), другими непсихотическими состояниями, психическими и психосоматическими заболеваниями в ходе осуществления индивидуализированных комплексных терапевтических и реабилитационных программ; направление больных для лечения в психоневрологический диспансер или другое специализированное уч- реждение, оказывающее психиатрическую и психотерапевтическую помощь.

Прием ведет врач-психотерапевт, который осуществляет общее руководство работой кабинета, привлекая клинического психолога и специалиста по социальной работе (социального работника) для психологического обследования пациента и проведения психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий. Психотерапевтический кабинет обеспечен техническими средствами для проведения необходимых диагностических и терапевтических мероприятий.

Оформление специально оборудованных помещений предполагает учет особенностей контингентов пациентов, обеспечение благоприятного психологического воздействия элементов дизайна, создание непринужденной обстановки, уюта и комфорта. Психотерапевтический кабинет располагается в нескольких помещениях, пространственно удаленных от других помещений на территории лечебно-профилактического учреждения, в структуре которого разворачивается психотерапевтическая служба. В кабинете психотерапевта, в котором начинается общение с пациентом, заполняется первичная и иная медицинская документация. Здесь же может находиться рабочее место среднего медицинского работника, оказывающего помощь врачу в оформлении медицинской документации.

Специальное помещение, предназначенное для проведения собственно пси- хотерапии, подчеркивает смену обычного стиля медицинского врачебного

790 fS Часть 3. Клиническая психология

приема на неформальный стиль психотерапевтического действия. Необходи- мость разделения кабинета на помещения для приема и помещения для про- ведения психотерапевтической работы становится более очевидной при ориентации на современные гуманистические варианты психотерапии, предполагающие партнерские взаимоотношения между пациентом и психотерапевтом. Это особенно важно на начальных этапах лечения, когда решается вопрос о выборе модели психотерапии и стиля поведения врача. Наличие отдельного помещения для проведения групповых занятий отражает тенденцию современной психотерапии, направленной на сочетание различных методов и форм воздействия на пациентов, а в условиях поликлиники способствует также интенсификации лечебного процесса.

Организация работы кабинета в определенной мере зависит от принятого общего порядка деятельности лечебно-профилактического учреждения, в структуру которого входит кабинет. Наиболее частой организационной формой движения пациентов являются листы самозаписи или талонная система. В некоторых случаях запись осуществляется по телефону. Выделяется время для работы с первичными пациентами и для повторных встреч. Из этических и деонтологических соображений, а также в целях обеспечения анонимного обращения в кабинете создается отдельная от общей регистратуры картотека медицинских документов (амбулаторных карт).

Специализированную помощь оказывают психотерапевтические кабинеты, созданные на базе профильных лечебно-профилактических учреждений. Например, в кардиологических диспансерах и центрах врачи-психотерапев- ты и клинические психологи оказывают психологическую помощь больным с сердечно-сосудистой патологией, в гастроэнтерологических центрах — с патологией желудочно-кишечного тракта. На базе физкультурных диспан- серов осуществляется психологическая подготовка спортсменов. В наркологических диспансерах проводится анонимное лечение зависимости от алкоголя, табака и токсических веществ. Для работы в таких кабинетах требуется дополнительная подготовка врачей-психотерапевтов и клинических психологов в соответствии с профилем обслуживаемого контингента.

Основываясь на бригадной модели оказания психотерапевтической помощи, общее руководство деятельностью кабинета осуществляет врач-психоте- рапевт, однако при работе с психически здоровыми лицами и на этапе выздоровления пациента куратором клиента или пациента становится клинический психолог.

Психотерапевтические отделения организуются в соответствии приказом Минздрава России от 30.10.95 г. № 294. Они создаются в республиканских, окружных, краевых, областных, административных центрах, а также в городах с населением не менее 250 тыс. чел., в многопрофильных больницах, психотерапевтических центрах, психоневрологических диспансерах и психи-

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 791

атрических больницах. Они предназначаются для лечения больных с невро- зами (F40-F48) и другими непсихотическими состояниями, с нервно-психи- ческими и психосоматическими расстройствами, для психически больных в состоянии ремиссии. Основной контингент психотерапевтических отделений — пациенты, для которых их обычное социальное окружение является постоянным психотравмирующим фактором.

В психотерапевтическом отделении многопрофильной больницы основную часть пациентов составляют лица, страдающие соматическими заболе- ваниями, в психиатрической больнице — лица с малопрогредиентными формами психической патологии, неврозоподобными расстройствами. Так называемые отделения динамической психиатрии организуются для лечения пациентов с психическими заболеваниями на стадии формирующейся ремис- сии.

Психотерапия в условиях психотерапевтического отделения отличается от проводимой в амбулаторной практике своими особенностями, из которых можно выделить следующие. Доминирующее значение имеет личностно-ориентированная (реконструктивная) психотерапия, направленная на смягчение и ликвидацию тяжелых форм невротических и других пограничных нервно-психических расстройств. Позитивный терапевтический эффект достигается благодаря максимальному использованию межличностного взаимодействия персонала отделения с больными, а также элементов самоуправления пациентов (советов пациентов и др.), способствующих вовлечению максимального числа больных в деятельность, направленную на активизацию преодоления болезни. Создание психотерапевтической среды предполагает специальную подготовку специалистов и медицинского персонала.

Важный фактор, способствующий повышению эффективности лечения в психотерапевтическом отделении, — это использование дифференцированных режимов. При улучшении состояния пациента для практического разрешения актуальных личностных проблем, выявленных в процессе психотерапии, его переводят на более активирующий режим. Своевременное изменение режима пребывания пациента в отделении способствует восстановлению утраченных в период болезни социальных связей и служит профилактике явлений госпитализма.

Специальное назначение психотерапевтического отделения может быть ре- ализовано при наличии необходимой материально-технической базы. Психо- терапевтические отделения рассчитаны не более чем на 50 коек. Его работа обеспечивается врачами-психотерапевтами, клиническими психологами, специалистами по социальной работе, социальными работниками, средним и младшим медицинским персоналом.

В качестве необходимого варианта организации психотерапевтической по- мощи необходимо создание полустационарного отделения в двух формах:

792 fS Часть 3. Клиническая психология

дневной и ночной. Их отличает режим частичной госпитализации, предпо- лагающий лечение пациентов с более легким течением заболевания.

Психотерапевтические центры. В настоящее время преобладает модель организации работы сети психотерапевтических кабинетов под методическим руководством психотерапевтических центров. Унифицированной модели организации работы психотерапевтических центров не существует. Психотерапевтические центры можно разделить на региональные и профильные, специализирующиеся на оказании психотерапевтической помощи подросткам, женщинам, пережившим насилие, центры кризисной психологической помощи.

Некоторые из них являются самостоятельными юридическими лицами, другие — подразделениями психиатрических или многопрофильных учреждений. В психотерапевтических центрах появляется возможность оказания более квалифицированной и разнообразной помощи за счет деятельности коллектива психотерапевтов и клинических психологов, а также специали- зации психотерапевтических кабинетов и отделений для детей и подростков, людей пожилого возраста, семейно-супружеской или групповой психотерапии и др. В региональных центрах создают условия для повышения квалификации работающих в них специалистов. В них, как правило, есть психологическая лаборатория, организационно-методический отдел, кризисные службы с телефонами экстренной помощи, сексопатологические отделения и кабинеты для оказания лечебно-профилактической помощи больным с половыми расстройствами. Кроме того, в их состав могут входить психотерапевтические полустационары.

Особенности организация работы клинического психолога в медицинских учреждениях другого профиля. Кризисную помощь оказывают учреждения, входящие в систему охраны психического здоровья. Основными учреждениями кризисной помощи являются кабинеты социаль- но-психологической помощи, телефоны экстренной психологической помощи и кризисные отделения.

Работа клинического психолога в этих учреждениях имеет ряд особенно- стей. Психодиагностическое направление работы предполагает, в дополнение к общепринятым, наличие специальных знаний для проведения экспресс-дифференциальной диагностики степени риска суицидального поведения, личностных особенностей, выбора мишеней для проведения кризисного вмешательства. Психокоррекционная деятельность требует наличия специальных навыков для установления контакта с пациентами в кризисных состояниях, специальной подготовки для проведения различных форм кризисной интервенции. В кризисных учреждениях с участием клинического психолога должны найти отражение специальные мероприятия по профилактике «синдрома профессионального сгорания», что имеет особое значение для сотрудников телефонов экстренной психологической помощи.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 793

Дополнительная подготовка клинического психолога требуется в профиль- ных кризисных учреждениях, например в центрах помощи женщинам, пе- ренесшим насилие. Клинический психолог должен приобрести знания в об- ласти психологического анализа и работы с так называемыми тендерными проблемами и проблемами жертв насилия.

Специальную подготовку в области кризисной педагогики и детской кли- нической психологии должны получать клинические психологи, работающие в детских и подростковых кризисных центрах.

Клиники восстановительной терапии и нейрореабилитации. Особенностью работы этих учреждений является ориентация на топическую диагностику неврологических расстройств и расстройств высших корковых функций. Клинический психолог для работы в учреждениях подобного профиля должен быть дополнительно подготовлен по клинической нейропсихологии, восстановительному обучению и коррекционной педагогике.

Сексологические клиники и центры. Работа в этих учреждениях пред- полагает дополнительную подготовку клинического психолога в вопросах семейно-супружеских отношений, сексологии и сексопатологии.

Медицинские учреждения соматического профиля. Клинический психолог должен быть хорошо осведомлен и иметь достаточный опыт работы по изучению и коррекции внутренней картины болезни и отношения пациента к болезни. При проведении психодиагностики должен уметь анализировать роль психологического фактора в этиопатогенезе психосоматических и соматических расстройств, использовать психологические и психокоррекционные методы в работе с пациентами, которая предполагает необходимость продолжительного психологического воздействия в ситуации низкого осознания пациентом и медицинским персоналом психологических механизмов болезни. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебно-диагностического процесса должны быть в значительной мере ориентированы на проблемы самого персонала и специалистов клиник, действующих в условиях интенсивного взаимодействия с пациентами и их родственниками, сложностей в межперсональном общении, постоянного взаимодействия в диаде «врач-пациент», поскольку врачи общесоматических медицинских учреждений пока мало осведомлены в области коммуникации и недостаточно учитывают психологические факторы в этиопатогенезе соматических заболеваний.

Учреждения (отделения) паллиативной медицины. К числу таких учреждений относятся активно создаваемые в настоящее время хосписы и отделения паллиативной терапии онкологических диспансеров, центров СПИД. Особенность работы клинического психолога с умирающими больными предполагает знакомство с терминальными состояниями. Основной задачей терапии является подготовка пациента к смерти и сопровождение его до окончания жизни, работа по созданию терапевтической среды и тера-

794 fS Часть 3. Клиническая психология

певтического сообщества, проработка экзистенциальных проблем, связан- ных со смертью. Мероприятия по психологическому обеспечению лечебного процесса должны предусматривать, наряду с другими, и профилактику «синдрома эмоционального сгорания» персонала.

Роль клинического психолога в общей системе оказания медицинской помощи. В соответствии с современной концепцией организации психологи- ческой помощи в здравоохранении, клинический психолог — это специалист с базовым высшим психологическим образованием, получивший дополнитель- ное образование по клинической психологии.

Положения о клиническом психологе и ряд других документов, исполь- зование которых необходимо для практической организации психологичес- кой помощи в учреждениях здравоохранения, утверждены приказом Минз- драва России от 30.10.95 г. №294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» и Приказом Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь».

Ниже представлены рекомендации по организации работы клинического психолога в психотерапевтическом кабинете, психоневрологическом диспансере, психотерапевтическом отделении, а также в других подразделениях психотерапевтической и психиатрической служб.

Клинический психолог работает в тесном содружестве с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом, другими специалистами бригады, осуществ- ляющими оказание психотерапевтической и психиатрической помощи. Он самостоятельно проводит необходимые консультативно-диагностические, психодиагностические, психокоррекционные мероприятия в лечебных, реабилитационных, психопрофилактических и психогигиенических программах для пациентов с реакциями дезадаптации, стресса, неврозов (F40-F48) и других непсихотических и психосоматических расстройств. Совместно с лечащим врачом (психиатром, психотерапевтом, интернистом), в качестве консультанта или сотрудника терапевтической бригады, клинический психолог принимает участие в лечении и реабилитации больных с психическими и соматическими расстройствами в стадии ремиссии и с другой патологией, в развитии которой существенную роль играют психосоциальные факторы.

Различия в контингентах обслуживаемых пациентов влияют на содержание индивидуальных психотерапевтических, психопрофилактических и ре- абилитационных программ, средние сроки лечения и планирование работы психотерапевтического учреждения (подразделения) предполагают преиму- щественное применение тех или иных психотерапевтических методов.

Консультативно-диагностические мероприятия проводят по направлению врача-психиатра или врача-психотерапевта в случаях первичного обращения пациентов в психотерапевтический кабинет или другое психотерапевтическое

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 795

подразделение. В ряде случаев клинический психолог является первичным консультантом и на этом этапе общения с пациентом осуществляет первич- ную психодиагностическую работу. Особое значение консультативно-диаг- ностическая функция клинического психолога приобретает в детских поли- клиниках, психологических реабилитационных центрах. Здесь клинический психолог, с использованием его специальной подготовки, рекомендует дальнейшее ведение пациента врачом-специалистом (детским психиатром, детским неврологом). При обращении за психологической помощью людей с психологическими проблемами без признаков патологии клинический психолог может осуществлять функцию куратора по отношению к клиенту.

При уточнении показаний и противопоказаний для самостоятельного ве- дения пациента клинический психолог по согласованию с врачом-психиат- ром или врачом-психотерапевтом составляет и реализует индивидуальную психокоррекционную программу. При необходимости врач-психотерапевт поручает клиническому психологу проведение патопсихологического обследования для обеспечения дифференциальной клинической диагностики, приглашает соответствующих специалистов-консультантов. По окончании консультативно-диагностических и первоочередных терапевтических мероприятий клинический психолог дает психологическую оценку состояния пациента, производит разработку психологической составляющей функционального диагноза.

При выполнении психодиагностических мероприятий клинический психолог руководствуется задачами, поставленными лечащим врачом, или соб- ственными целями и планами реализации индивидуальной лечебной и реа- билитационной программы.

Психокоррекционная работа клинического психолога проводится по индивидуальному плану. На начальных этапах ведения пациента большое значение имеет создание психотерапевтического контакта, атмосферы доверия со стороны пациента. Психотерапевтическая программа составляется для достижения лечебного эффекта в оптимальные сроки. Для этого используют методы индивидуальной, семейной, групповой психотерапии, мероприятия по созданию психотерапевтической среды и (или) терапевтического поля. Проведение отдельных психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий клинический психолог осуществляет совместно с другими сотрудниками психотерапевтического кабинета или отделения — специалистом по социальной работе (социальным работником), методистом по арттерапии, инструктором по трудовой терапии. В сотрудничестве с ними клинический психолог использует методические и нормативные документы, в частности, методические рекомендации о сотрудничестве врача-психотерапевта и клинического (медицинского) психолога, утвержденные Приказом Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь»

796 fS Часть 3. Клиническая психология

(Приложение 3), а также рекомендации лечащего врача — руководителя бригады.

В ходе реабилитационной работы клинический психолог ведет группы суппортивной (поддерживающей) психотерапии, проводит заседания клуба бывших пациентов, осуществляет периодические консультации с семьей па- циента, проводит различные виды тренинга, принимает участие в работе социального работника, по поручению врача участвует в проведении других социально-реабилитационных мероприятий (терапия средой, терапия занятостью, решение социальных вопросов и др.).

Учитывая высокую эффективность использования психологических и пси- хотерапевтических методов при осуществлении мероприятий первичной, вторичной и третичной психопрофилактики, клинический психолог принимает также участие в проведении психопрофилактических мероприятий. Это особенно необходимо при проведении первичной профилактики применительно к психически здоровым людям: работа со средствами массовой информации по пропаганде здорового образа жизни и достижений психотерапии и психологического консультирования; формирование современного имиджа психотерапевтических учреждений; встречи клинических психологов и специалистов по социальной работе с населением; лекции и беседы на предприятиях и в медицинских учреждениях; издание популярной литературы. Важным направлением деятельности учреждений психотерапевтического и психиатрического профиля по первичной профилактике психических расстройств является ак- тивная методическая и практическая работа с врачами всех специальностей по ознакомлению с основами психотерапии. Контакты с лечебно-профилактическими учреждениями позволяют своевременно выявлять больных с психическими расстройствами, которые обращаются в территориальные поликлиники. Важной стороной этого сотрудничества является проведение психопрофилактических мероприятий с самими медицинскими работниками для повышения уровня их психологических знаний, предотвращения конфликтов с пациентами и их родственниками, профилактики так называемой профессиональной деформации («синдрома эмоционального сгорания»).

Необходимо создание в психотерапевтических учреждениях условий для обращения за помощью психически здоровых лиц с психологическими про- блемами. Для этой цели можно использовать группы личностного роста, семинары и тренинги, развивающие практические и коммуникативные умения. Привлечение указанных лиц благотворно влияет на имидж учреждений психиатрической и психотерапевтической помощи, снижает «порог обращаемости» населения на территории обслуживания, увеличивает вероятность ранней обращаемости страдающих психическими расстройствами.

Существующая практика показывает, что затраты труда врачей-психоте- рапевтов и клинических психологов могут измеряться несколькими способами.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 797

1. На основе измерений числа посещений пациентов на день приема. При

этом на основе хронометража устанавливают фактическое среднее время

приема одного пациента, которое определяет план приема на врачебную

должность или должность клинического психолога.

2. В качестве единицы измерения трудовых затрат используют условный

законченный случай, оцениваемый на основе разработанных и унифициро- ванных медико-экономических стандартов и клинико-статистических групп.

Это более сложный вариант планирования объема медицинской и психоло- гической помощи, учитывающий специфику и технологию организации всей

системы здравоохранения региона. В этом случае определяют параметры

времени и методы, необходимые для лечения пациентов с определенным

диагнозом до выздоровления и подтвержденные применением критериев улучшения состояния больного. При выздоровлении или улучшении состояния пациент переводится в соответствующую клинико-статистическую группу.

3. Промежуточный вариант, учитывающий разработанные условные еди- ницы для измерения затрат труда врачей и психологов. Каждому элементу

работы врача (и психолога) присваивают определенное количество условных

единиц. Например, первичная встреча — 5 баллов, проведение симптомати- ческой психотерапии — 10 баллов, личностно-ориентированной психотера- пии — 25 баллов. Далее проводят анализ количества баллов, «отработанных»

за определенное время.

Два последних варианта оценки трудовых затрат позволяют осуществлять более гибкое управление лечебным процессом, создавать контрактные условия оплаты труда, исходя из интенсивности и качества проведенных мероприятий. В настоящее время эти более сложные системы организации помощи создаются в некоторых регионах Российской Федерации. Они требуют более широкого привлечения интеллектуальных и экономических ресурсов с использованием компьютерной техники.

Практика организации работы врача-психотерапевта и клинического пси- холога в психотерапевтическом кабинете показывает, что основное время приходится на индивидуальный прием пациентов. Продолжительность приема одного пациента составляет 50 мин. Десятиминутный перерыв для отдыха позволяет переключиться на прием другого пациента. В рабочем графике выделяется время для первичного приема (впервые обратившихся пациен- тов) и время для повторного приема (пациентов, уже проходящих психо- терапию). При распределении общего времени одна его треть отводится на первичных пациентов, а две трети — на повторных. Следовательно, при общей продолжительности рабочего дня 5 ч 40 мин, врач-психотерапевт принимает ежедневно 1-2 первичных пациентов и 2-3 повторных.

В графике работы выделяется время для групповой психотерапии. Про- должительность занятия группы составляет в среднем 1 ч 30 мин. Перерыв после

798 fS Часть 3. Клиническая психология

работы с группой — 15 мин. Групповая психотерапия может проводиться через день. Более интенсивной она бывает при наличии должности клинического психолога, который принимает участие в ведении тренинговых групп и групповой психотерапии. Продолжительность сеансов семейно-супружеской психотерапии соответствует продолжительности группового занятия.

При планировании работы на неделю врач-психотерапевт вносит в свой график и проведение других мероприятий: выделяет специальное время для осуществления мер психопрофилактики вне психотерапевтического кабинета (лекции, встречи с населением, работа со средствами массовой информа- ции), клинико-терапевтических конференций, встреч с пациентами психо- терапевтического кабинета с участием клинического психолога, социального работника (специалиста по социальной работе) и консультанта (супервизора). Планируют также осуществление психопрофилактических мероприятий в коллективе лечебно-профилактического учреждения.

При проведении психодиагностической работы эмпирически принятой нормой является 2,5 полных исследования пациентов в день. В зависимости от особенностей лечебно-профилактического учреждения, график работы клинического психолога может включать психодиагностические и психокоррекционные (психотерапевтические) мероприятия с соответствующим расчетом времени.

Обучение специалистов в области клинической психологии. Процесс интеграции клинико-психологической помощи в учреждения здравоохранения ставит задачи разработки основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации в области клинической психологии. Важнейшей задачей является создание и реализация так называемого непрерывного образования в виде последовательной системы взаимосвязанных учебных программ, позволяющих осуществлять планомерную базовую и дополнительную подготовку клинических психологов. Программы непрерывного обучения и примерные тематические учебные планы подготовки по специальности клинической (медицинской) психологии представлены в приказе Минздрава России от 26.11.96 г. № 391 «О подготовке медицинских психологов для учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь». Приказом Министерства образования Российской Федерации от 02.03.2000 г. № 686) утверждена специальность «клиническая психология». Обучение строится на основе Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 022700 «Клиническая психология», утвержденного Министерством образования Российской Федерации 17 марта 2000 г.

В настоящее время подготовка клинических психологов для работы в уч- реждениях здравоохранения состоит из двух основных разделов: додипломная подготовка по специальности клиническая психология в медицинских вузах, в университетах и иных высших образовательных учреждениях и

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 799

дополнительная подготовка (переподготовка) психолога по клинической психологии в медицинских научных и высших образовательных учреждениях.

Опыт оказания психологической помощи с привлечением психологов, име- ющих дополнительную подготовку по клинической психологии, показал достаточно высокую эффективность их деятельности. Это обусловлено рядом обстоятельств. Во-первых, сама логика и история развития клинической психологии предполагает реальную стажировку психологов с учетом особенностей их работы в условиях лечебно-профилактических учреждений различного профиля. Динамика развития системы охраны психического здоровья предполагает переподготовку психологов по клинической психологии для работы не только в учреждениях здравоохранения, но и в учреждениях образования, социального обслуживания, социальной защиты и др.

Клинический психолог должен профессионально владеть всем спектром подходов и методов, которые обеспечат его успешную психодиагностическую и психокоррекционную работу с различными категориями пациентов, обратившихся за помощью в указанные учреждения. Это не исключает в дальнейшем необходимости усовершенствования клинических психологов в условиях специализированных клиник.

Учитывая значительный дефицит кадров клинических психологов, суще- ствующая система подготовки предполагает возможность использования специалистов с различным базовым психологическим образованием.

Исходя из уровня додипломной психологической подготовки предусмат- ривается соответствующий объем дополнительной подготовки и переподготовки, который позволяет восполнить недостающие курсы Государственного образовательного стандарта (табл. 12).

Для психолога, обучающегося на факультете клинической психологии, послевузовское дополнительное образование (очное или очно-заочное) продолжается до 1 года; для выпускника факультета психологии другой специализации — до 2 лет, для психолога, имеющего второе высшее образование (укороченная программа высшего образования) — до 2 лет. Кроме того, допустимо обучение специалиста по клинической психологии с другим базовым высшим образованием, защитившего кандидатскую диссерта- цию по психологической специальности, путем переподготовки продолжи- тельностью до 2 лет.

Содержанием дополнительной подготовки (переподготовки) психологов по клинической психологии является освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ клинической психодиагностики, психотерапии и психокоррекции, психопрофилактики в различных клинических группах пациентов. Основными принятыми формами последипломного обучения являются лекции, практические занятия, семинары, научно-практические конференции и др.

802 fS Часть 3. Клиническая психология

пы, ориентированные на групповую динамику; тренинговые группы, ори- ентированные на личностное развитие.

Цель методических тренинговых групп — овладение отдельными методами и приемами психотерапии. У клинического психолога должно быть создано представление о диагностическом и терапевтическом потенциале отдельных методик в работе с различными контингентами больных. Оптимальная численность участников методических тренинговых групп — 10-15 человек. Общая продолжительность работы группы зависит от метода психотерапии.

Цель тренинговых групп, ориентированных на групповую динамику (ди- намические тренинговые группы), заключается в ознакомлении участников с групповой динамикой на собственном опыте, повышении чувствительности к групповым процессам, усвоении навыков распознавания и анализа груп- повых феноменов, а также использовании групповой динамики в психоте- рапевтических целях. Оптимальная численность динамических тренинговых групп — 10-12 человек. В такие группы могут включаться специалисты разного уровня подготовки. Продолжительность занятий в группах — не менее 24 ч, оптимальная продолжительность — 40 ч.

Тренинговые группы, ориентированные на личностное развитие (личностные тренинговые группы), имеют различные названия: лабораторный тренинг, тренинг сенситивности, группы развития личности, группы личностного роста и т. д. Личностное развитие, личностный рост, основанный на самопознании, является непременным условием профессионального совершенствования клинического психолога. Основной целью групп личностного роста является развитие самопознания — познание самого себя, становление адекватной самооценки, отношения к себе, развитие саморегуляции. Оптимальная численность групп личностного тренинга — 10-12 человек. Продолжительность занятий — не менее 30 ч (оптимально — 60 ч). Опыт показывает, что наиболее эффективной формой организации работы является марафон (несколько дней подряд по 8-10 ч).

В качестве эффективной формы подготовки клинических психологов по- лучают распространение группы Балинта. Занятия проводятся в малых группах (до 12 человек). Каждый должен принять участие не менее чем в 30 занятиях, во время которых обсуждаются проблемы, реально возникающие у психотерапевтов в процессе проводимой ими индивидуальной и групповой психотерапии. Каждый участник занятий представляет несколько подобных ситуаций из своей практики. Возникающие проблемы обсуждаются группой (различные способы понимания ситуации, анализ поведения клинического психолога в его взаимоотношениях с пациентом и др.).

Важнейшим компонентом подготовки в области психотерапии является су-первизия — надежный способ повышения качественной психотерапевтической подготовки. В отличие от врачей-психотерапевтов, супервизия при обучении

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 803

клинического психолога затрагивает два основных аспекта работы: проведение психодиагностики и использование психотерапевтических методов.

В зависимости от этапа обучения или предпочтений преподавателя и уча- щегося могут использоваться различные соотношения таких технических подходов, как дидактический или когнитивный, поведенческий, гуманистический, динамический или личностный.

Дидактический подход позволяет заполнить пробел в знаниях и опыте клинического психолога при их прямой передаче или с помощью активного совместного обсуждения проблем. Подвергаемый супервизии получает реко- мендации и указания по проведению работы в клинике, диагностике лично- сти, определению и выбору психотерапевтических мишеней и методов.

В центре такой ориентации на обучение главным объектом анализа явля- ется пациент. Данный вариант супервизии применяется на начальных эта- пах обучения. Преобладание такого подхода к супервизии может, однако, приводить к недостаточному формированию инициативы и самостоятельности обучаемого клинического психолога.

Поведенческий подход позволяет учащемуся перенять конструктивные спо- собы мышления и поведения преподавателя, который на основе моделирова- ния и положительного подкрепления ускоряет освоение нового опыта. Од- нако и при этом подходе супервизор занимает лидирующую, директивную позицию, что ограничивает развитие индивидуального стиля проведения психотерапии.

Динамический или личностный подход наполнен обсуждениями с супер- визором незамеченных вначале и обнаруженных супервизором мешающих пси- хотерапии установок, эмоциональных реакций, стереотипов поведения как у пациента, так и у обучаемого клинического психолога. Следует подчеркнуть, что в данных случаях речь идет лишь о выявлении у обучаемого «слепых пятен», а не об анализе и интерпретации его неосознаваемых эмоциональных и защитных реакций.

Необходимым элементом обучения является также гуманистический подход, позволяющий супервизору создать доверительную атмосферу отношений с обучающимся, учебный союз по типу сотрудничества, совместного ис- следования психотерапевтического процесса с использованием при необходимости эмоциональной поддержки и эмпатической проработки переживаний клинического психолога. В ряде случаев полезным оказывается использование аудиовидеозаписи, анализ которой позволяет прояснить некоторые стороны психотерапевтического процесса.

Важной формой супервизии, особенно на начальном этапе обучения, яв- ляется групповая супервизия по типу балинтовских групп.

Супервизия в ходе лсихотерапевтической подготовки клинических пси- хологов осуществляется в три этапа, и в соответствии с образовательным стан-

804 fS Часть 3. Клиническая психология

дартом, ей отводится не менее 150 ч. Из них примерно 50 ч отводится на супервизию психодиагностической работы и около 100 ч — психокоррекционной и психотерапевтической деятельности. Супервизия психотерапевтической работы проводится в три этапа.

На первом, «вводном», этапе (не менее 35 ч) супервизия проводится в рамках балинтовских групп. На втором, «базисном» этапе (также не менее 35 ч) предпочтительна индивидуальная форма супервизорских консульта- ций, в ходе которых супервизор активен, прибегает иногда к встречам с пациентом для уточнения и прояснения клинической или психотерапевтической ситуации, осуществляет корректирующий консультативный диалог с клиническим психологом. На третьем, «продвинутом», этапе (не менее 30 ч) супервизор предоставляет инициативу в обсуждении процесса психотерапии самому психологу, способствуя развитию у него творческого подхода к терапии, поддерживает более свободное поведение в диалоге с супервизором. Материалом для обсуждения и анализа являются записи клинического пси- холога о своих встречах с пациентом. Результаты супервизии отражаются в совместной оценке преподавателя и клинического психолога и касаются достигнутого по результатам консультаций с супервизором.

Эффективное обучение психотерапии предполагает использование видео- техники, специальных теле- и кинофильмов, стенограмм психотерапевтических сеансов. Возможность возвращаться при необходимости к воспроизведению хода занятий терапевтических групп и групп лабораторного тренинга психотерапевтов, углубленный анализ отдельных эпизодов занятий, основанный на данных стенограммы и видеозаписи, позволяют значительно повысить эффективность психотерапевтического образования.

Следующим этапом в подготовке клинического психолога после получения им диплома о прохождении полного курса дополнительной подготовки в период самостоятельной практики являются циклы общего и тематического усовершенствования ( не реже одного раза в пять лет). Эти образовательные программы реализуются на факультетах последипломного образования кафедрами психотерапии и клинической психологии, на факультетах клинической психологии медицинских вузов, в образовательных центрах профильных научно-исследовательских институтов.

Глава 20. Организационные аспекты деятельности fS 805

Контрольные вопросы

1. Психологическая помощь в общесоматических лечебно-профилактических

учреждениях оказывается клиническим психологом:

О самостоятельно;

© совместно с врачом-интернистом;

© совместно с врачом-психиатром;

О совместно с врачом-психиатром и врачом-психотерапевтом.

2. Нормативом обеспечения психиатрического стационара является должность

клинического психолога:

О на 20 коек; © на 30 коек; © на 50 коек; О на 35 коек.

3. Нормативом кадрового обеспечения должностями клинических психологов

психотерапевтического кабинета является:

О должность клинического психолога на 25 тыс. обслуживаемого населе- ния;

© должность клинического психолога на 50 тыс. обслуживаемого населе- ния;

© 0,5 должности клинического психолога на один психотерапевтический кабинет;

О должность клинического психолога на один психотерапевтический ка- бинет.

4. При проведении психотерапии пациента с невротическим состоянием врач-

психотерапевт и клинический психолог взаимодействуют следующим образом:

О клинический психолог проводит психодиагностику, а врач-психотерапевт — психотерапию;

© клинический психолог проводит психотерапию, а врач-психотерапевт — медикаментозное лечение;

© врач-психотерапевт проводит психотерапию, а клинический психолог — психокоррекцию;

806 fS Часть 3. Клиническая психология

О врач-психотерапевт и клинический психолог совместно проводят психо- терапию с учетом ее различной направленности и целей.

5. Основным содержанием последипломного обучения клинических психоло- гов по клинической психологии является:

О патопсихология, нейропсихология, психосоматика, психология аномаль- ного развития;

© клиническая психодиагностика, психокоррекция, психопрофилактика по- граничных расстройств;

© психодиагностика, психокоррекция в различных клинических группах, тренинги, супервизия;

О психодиагностика и психокоррекция психических расстройств, тренинги, супервизия.