ентация элементов буквы, строки в пространстве; 5) кинетическое программирование графических движений; 6) планирование, реализация и контроль акта письма; 7) поддержание рабочего состояния, активного тонуса коры.

«Чистая» аграфия — характерна для поражения теменно-височно-затылочной области левого полушария. Проявляется в перепутывании порядка букв в словах, в пропуске букв, слов, знаков препинания или заменой их другими. С содержательной стороны эта форма аграфии объясняется отчуж- дением графического образа буквы от ее фонематического значения, что приводит к неспособности больного перекодировать необходимую фонему в графему (единицу письменного языка, выступающую в различных начертани- ях). Грубые расстройства такого рода проявляются при самостоятельном письме или при письме слов и предложений под диктовку. Списывание ос- тается более сохранным.

Апрактическая аграфия — возникает при поражении угловой и надкраевой извилин левого полушария; по-видимому, не исключена и при поражении задних отделов второй левой лобной извилины. Может выступать как самостоятельная форма патологии или одним из проявлений других рас- стройств сложных действий. Больные не знают, как придать руке положе- ние, необходимое для письма, либо в нужной последовательности осуществить письменные двигательные акты. В результате искажаются или неправильно соотносятся в пространстве различные фрагменты букв или буквы изображаются зеркально. Вместе с тем больной знает, что надо написать, и способен анализировать фонемный состав слова.

Акалъкулия (R48.8) характеризуется нарушением счетных операций и может возникать при различных локализациях очага поражения.

1. Поражение затылочной области приводит к распаду оптического образа цифры, из-за чего числа перестают быть знаками, отражающими количество; смешиваются цифры, близкие по начертанию.

2. Поражение теменно-затылочной доли левого полушария может сопро- вождаться нарушением представления и восприятия пространственного рас-

положения цифр, составляющего разрядное число. Многозначные числа чи- таются отдельными цифрами, числа с одинаковыми, но расположенными в

другой последовательности цифрами воспринимаются как идентичные. Осо- бенно затруднена оценка римских цифр.

3. Поражение угловой извилины теменной доли левого полушария при-

водит к утрате способности выполнять простые арифметические действия.

Грубо нарушаются счетные операции с переходом через десятки и осознание

величины многозначных чисел по отдельным входящим в него значениям. Забывается последовательность счета при вертикальном способе вычисления, делаются недоступными операции с дробями.

Глава 12. Нейропсихология fS 387

Указанные три формы акалькулии носят название первичных, часто со- четающихся с семантической афазией. Вторичные акалькулии возникают при иных формах афазий (амнестической, моторной и др.) на базе их специфи- ческих расстройств. Например, при поражениях префронтальных отделов, на фоне нарушений целенаправленной деятельности, ухудшается планиро- вание счетных операций и контроль за их выполнением.

Функциональные механизмы памяти

и ее расстройства при локальных поражениях мозга

Существует большое число определений памяти, центральным элементом ко- торых является один процесс — это сохранение информации о раздражи- теле, действие которого прекратилось. Все биологические системы обла- дают механизмами памяти, то есть некоторыми нервными аппаратами, кото- рые обеспечивают фиксацию, сохранение, считывание и воспроизведение следа. Некоторые авторы в качестве сопутствующего выделяют также про- цесс забывания. Первые четыре механизма — это самостоятельные фазы, каждая из которых имеет свою специфику. Из них механизмы считывания и воспроизведения являются наиболее ранимыми при различных патологи- ческих состояниях и, в частности, при локальных поражениях мозга. С психологической точки зрения память обеспечивает единство и целостность человеческой личности. Исследования последних лет показали, что память нужно рассматривать как сложную функциональную систему, внутри которой происходит кодирование поступающей в мозг информации.

Неспецифические и специфические расстройства памяти. Основным условием запечатления любых следов является сохранение оптимального тонуса коры, за который несут ответственность глубокие отделы мозга (рети- кулярная формация ствола, таламус и лимбические образования). Это по существу анатомические элементы первого блока мозга. Снижение тонуса коры делает невозможном хранение следов и приводит к первому типу мнестической патологии — нарушению общей модалъно-иеспецифической па- мяти. При патологии со стороны первого блока расстройства памяти можно выявить в любой сфере деятельности больного, они одинаково проявляются как в элементарном непреднамеренном запечатлении следов, так и в специальной мнестической деятельности. Кроме того, указанные дефекты могут сопровождаться нарушениями сознания. При патологии на уровне продолговатого мозга нарушения памяти обычно носят «биологизированный» характер, связанный с забыванием мозгом структуры ритмики активности, что приводит, в частности, к изменению цикла «сон-бодрствование». Ди-энцефальпый уровень — страдает преимущественно кратковременная па- мять или память на текущие события. Однако даже при массивных пора-

388 fS Часть 3. Клиническая психология

жениях дефект связан не столько с самим процессом запечатления, сколь- ко с усиленным интерферирующим действием побочных раздражителей в отношении ранее существовавших следов. Посторонняя деятельность (и го- могенная, и гетерогенная) как бы стирает предшествующую информацию. Другая особенность изменений памяти на этом уровне — повышенная ре- минисценция. При большом интересе и мотивации диэнцефальные больные обнаруживают резерв запоминания. Лимбическая система — ее поражения приводят к патологии, обозначаемой в литературе как корсаковский синдром (F04) (впервые выделен отечественным психиатром Корсаковым в 1887 г. в контексте описания хронического алкоголизма): даже при одно- сторонних поражениях на фоне повышенной утомляемости и раздражительной слабости теряется память на текущие события при сравнительно хорошо сохранных следах долговременной памяти на далекое прошлое, в том числе касающихся профессиональных знаний. Логика нарушений памяти у этих больных сходна с диэнцефальными (интерференция и помехи выступают в качестве ведущих факторов), с той разницей, что резерва памяти при лимбических поражениях уже нет, а ее пробелы заполняются конфа-буляциями. Расстройства кратковременной памяти на этом уровне в клинике часто связывают с двухсторонними очагами деструкции в гиппокампе и в миндалине.

Медиальные и базальные отделы лобных и височных долей — поражения этой области приводят к тому, что к потерям кратковременной памяти присоединяются расстройства семантической памяти или памяти на понятия — больной не может повторить только что прочитанный рассказ, привносит в запоминаемые списки слова, которых не было, но ассоциирующиеся с предложенными. Кроме того, при поражениях этого уровня нарушается установка на запоминание и страдает избирательность воспроизведения.

Модально-специфические нарушения памяти распространяются только на раздражители, адресуемые какому-то конкретному анализатору или свя- занные с узко специализированным способом обработки информации. Обычно говорят о зрительной, слухоречевой, тактильной, двигательной, музыкальной памяти. Подобные нарушения возникают при поражении второго и третьего функциональных блоков, причем, как правило, параллельно с изменением соответствующих гностических функций, хотя возможны и без них.

С точки зрения межполушарной асимметрии были обнаружены следующие феномены памяти: 1) при непосредственном запоминании и воспроизведении в мнестическую деятельность прежде всего включается правое полушарие, а при отсроченном запоминании — левое; 2) при левосторонних поражениях непосредственное воспроизведение материала более сохранно, чем при правосторонних.

Глава 12. Нейропсихология fS 389

Внимание, его неспецифические и специфические расстройства

Важнейшей особенностью протекания психических процессов является их избирательный, направленный характер. В отличие от аффективно-волевых и познавательных процессов (восприятия, памяти и мышления), внимание проявляется внутри них, а своего содержания не имеет, и, будучи не- отделимым, характеризует динамику их протекания. Его результатом яв- ляется улучшение любого психического действия, на котором оно сосре- дотачивается. В настоящее время принято отождествлять внимание с «уровнем бодрствования» или «уровнем активации». Эти категории (особенно первая) в основном соответствуют базовой характеристике сознания и различным степеням его ясности. Вместе с тем, внимание к сознанию не сводимо, а лишь составляет определенный компонент внешнего с ним сходства. Внимание — это психический процесс селекции и избирательности любой психической деятельности, направленный на улучшение контроля за деятельностью, связанной с ситуативно или устойчиво значимым объектом. Одним из приспособительных психофизиологических механизмов, объясняющих эволюционный генез внимания как особой психической реальности, является несоответствие между широчайшим по спектру и объему сенсорным входом информации и ограниченным по возможностям одномоментной обработки потенциалом мозговых центральных структур. Как вытекает из определения, может существовать несколько форм внимания, соответствующих тем процессам, которые реализуются в данной деятельности: а) сенсорное; б) двигательное; в) эмоциональное; г) интеллектуальное.

По уровням внимание делится на непроизвольное и произвольное. С первым ребенок рождается, и оно осуществляется при помощи наследственных нервных механизмов, организующих протекание рефлексов по известному физиологическому принципу доминанты (в работе нервной системы орга- низующим моментом является наличие одного главенствующего очага возбуждения, притягивающего к себе возбуждение из других нервных центров, одновременно подавляя их). У новорожденного есть только две доминанты — пищевая и связанная с переменой положения. Позднее формируется зрительная и слуховая. В основе развития внимания в этот период (первые годы) лежит органический процесс роста, созревания и развития нервных аппаратов ребенка. Классическим примером непроизвольного внимания является ориентировочный рефлекс, выделяющий наиболее интенсивный, новый или биологически значимый (соответствующий потребностям организма) раздражитель и придающий всему поведению организованный характер. Произвольное внимание (это его высшая форма) качественно отлично и обусловлива-

390 fS Часть 3. Клиническая психология

ется социальной и культурной средой. В период своего формирования оно совершенствуется благодаря взаимодействию ребенка со взрослыми, которые кроме предметного стимула предъявляют ему и речевые стимулы, связывая одно с другим. В более или менее законченном виде произвольное внимание формируется к дошкольному возрасту (оно начинает подчиняться не только громкой речи взрослого — инструкции, но и собственной внутренней речи). Как специальное психологическое явление оно возникает тогда, когда человек ставит перед собой сознательные цели (то есть связывает деятельность не с предметом, а с целью). А это, в свою очередь, для сохранения объекта сосредоточения требует усилия воли — поддержания определенной интенсивности сосредоточения вопреки посторонним воздействиям. Поэтому произвольное внимание во многом является вниманием волевым. Категория, которая характеризует длительное удержание внимания на каком-то объекте, явлении или ситуации, называется бдительностью. Одним из отличительных аспектов произвольного внимания является то, что оно способно ориентироваться как на прошлое, так и на будущее (в форме сознательного ожидания вероятного события). По данным физиологии, изменения, вызванные речевой инструкцией, окончательно формируются к 12-15 годам.

Внимание характеризуется: 1) устойчивостью (длительным сохранением интенсивности, концентрированности), в норме подверженной непроизвольным колебаниям; 2) быстротой переключения (переходом от одной деятельности или операции к другой) 3) распределенностью (характеризуемой успешностью одновременного выполнения двух или более деятельностей). К содержательным характеристикам внимания относится его предметность (обязательная направленность на реальный или воображаемый предмет или явление) и ограниченность (конечное число элементов, одномоментно вовлекаемых в психический процесс). В силу того, что ослабление внимания, снижение его объема, нарушение концентрации, повышенная истощаемость и резкие колебания свойственны любому больному человеку независимо от локализации поражения мозга, долгое время считалось, что расстройства внимания не имеют локального значения и их анализ не может быть использован в нейропсихологической диагностике. Вопреки этому мнению, в последнее время принято выделять два самостоятельных типа нарушений внимания.

Первые — модально-иеспецифические нарушения внимания. Они рас- пространяются на любые формы и уровни внимания. Подобного рода на- рушения характерны для поражения неспецифических срединных структур мозга — верхних отделов ствола мозга и части ретикулярной формации, проникающей в средний мозг и поддерживающей уровень общего бод- рствования или наиболее генерализованное состояние внимания. Для реа- лизации его избирательных, селективных форм необходимо участие высоко расположенных образований головного мозга — таламуса, лимбических об-

Глава 12. Нейропсихология fS 391

разований и лобной области больших полушарий. Исследования, проведен- ные на нейронном уровне, показали, что в лимбической области — гиппо-кампе, миндалине и связанных с ними аппаратах хвостатого ядра — значительное место занимают нейроны, проводящие как бы компарацию (сличение) старых и новых раздражителей, что обеспечивает реакцию на новые сигналы или их свойства и гашение реакций на уже привычные раздражители. Кроме того, по данным оценки локального кровотока, независимо от характера решаемой задачи, сосредоточенность на ней обусловливает активацию средней части префронтальной коры. Это так называемая «передняя система внимания». Вовлечение других участков больших полушарий обусловливается спецификой стимуляции и характером обработки актуальной информации. «Задняя система внимания» включает широко реализуемый исполнительный механизм пространственной селекции зрительных стимулов.

Поэтому при известной общности проявлений, модально-неспецифические нарушения обнаруживают некоторые различия в зависимости от уровня поражения. Продолговатый и средний мозг — появляется быстрая истоща-емость, резкое сужение объема и нарушение концентрации внимания (постепенно увеличивается латентный период и число ошибок при серийных математических действиях). Сосредоточение облегчается при наличии заинтересованности или при усилении мотивации, возможна компенсация дефекта сопровождением действий громкой речью, что иллюстрирует у таких больных относительную сохранность произвольного уровня внимания. Диэнце-фалъные отделы и лимбические структуры — нарушения внимания возникают в более грубых формах — больные вообще не могут сосредоточиться ни на какой деятельности. Компенсация почти невозможна, поскольку на этом уровне (опухоли в области таламуса и гипоталамических структур, третьего желудочка, лимбической коры) доминирует ослабление произвольной регуляции. В ряде случаев подобная патология сочетается с нарушениями-сознания и памяти. Медиобазалъные отделы лобных и височных долей — также преимущественно страдают произвольные формы внимания, но при одновременном усилении непроизвольных. Это так называемые «лобные» больные, характеризующиеся «полевым поведением» — чрезвычайной бесконтрольной реактивностью на все стимулы, обусловленной растормаживанием элементарных форм ориентировочной деятельности. Если такие больные не могут перевести взор по инструкции, но сопровождают взглядом движущийся объект, то это является признаком крайней степени нарушения произвольного контроля за действиями. Речевая стимуляция к улучшению результата не приводит.

Вторые — модально-специфические нарушения внимания. Проявляются лишь в конкретной сфере и описываются как явления игнорирования сти-

392 fS Часть 3. Клиническая психология

мулов одной модальности. Однако ничего общего с нарушением собственно гностических функций (например, восприятия) они не имеют. Их нельзя также оценивать как результат интеллектуальных дефектов или непонима- ния инструкций. Экспериментальным приемом обнаружения модально-спе- цифических нарушений внимания является одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторным системам.

Зрительное внимание — симптом расстройства фиксируется при изучении полей зрения. Больной способен зарегистрировать лишь один из двух стимулов, одновременно предложенных в правое и левое поля зрения, но при их поочередном предъявлении разницы в их предпочтении не обнаруживается. Это связано с повышенной нагрузкой на зрительный анализатор, что, в частности, может проявляться и при просмотре сюжетных картинок с большим числом деталей (как правило, не замечается левая часть картинки или один из левых углов). Такая симптоматика является начальным признаком поражения задних отделов правого полушария и позднее «прорастает» в гностические расстройства. Слуховое внимание — дефекты обнаруживаются в экспериментах с дихотомическим прослушиванием (при одновременном предъявлении через телефоны двух слов в два уха). В норме здоровый человек лучше слышит вербальный материал правым ухом на 10-14 % (эффект правого уха). При локальных поражениях независимо от стороны разница возрастает до 50-60 %. Иногда звуки, адресуемые одному уху, вообще не воспринимаются. Тактильное внимание — больной с закрытыми глазами не замечает двойной тактильной стимуляции одинаковой интенсивности при прикосновении к двум сторонам тела или двум конечностям (например, касания двух кистей рук). Сравнительно чаще больной игнорирует прикосновение к левой руке, что типично для поражения правой теменной доли. Двигательное внимание — при просьбе выполнить координированные движения двумя руками, больной сперва правильно выполняет инструкцию, но затем одна рука (как правило, левая у правшей) замедляет движения, а позднее совсем отстает. На вопрос о правильности своих действий больной отвечает утвердительно. Такие расстройства характерны для поражений передних отделов больших полушарий — премоторных и префронтальных зон с вовлечением базальных ядер. Интеллектуальное внимание — его изменения связаны с поражением коры лобных долей.

Нарушения мышления при поражениях мозга

Нарушения мышления при локальных поражениях мозга. Разработка проблемы мозговой организации мышления зависит от взглядов на то, что такое мышление как психическая функция и каковы общие принципы соотношения психических функций с мозгом.

Глава 12. Нейропсихология fS 393

В научной психологической литературе мышление рассматривается как отображение связей и отношений между предметами и явлениями объектив- ной действительности. Специфика этого отображения усматривается в том, что оно является обобщенным и опосредованным, благодаря чему выводится за пределы непосредственного опыта. Однако четкой демаркационной линии между образным и мыслительным регулированием поведения нет.

Принципиальным обстоятельством, включенным в психические позна- вательные процессы, является факт пространственно-временного охвата действительности, который в процессе становления человека прогрессивно развивается и ступенчато совершенствуется при переходе от сенсорики к перцепции и далее к представлениям допонятийного и понятийного мышления. Описательное определение мышления, исходящее из внешней его стороны, это — активная психическая деятельность, направленная на решение определенной задачи. Содержательно мышление определяется как опосредованное аналитико-синтетическими операциями и словом обобщенное отражение действительности в ее существенных признаках, связях и отношениях. Правила и законы мышления являются предметом исследования формальной и диалектической логики. К формам мышления относят: понятие, суждение, умозаключение, доказательства и рассуждения. Ос- новными мыслительными операциями являются: анализ и синтез, абстракция и конкретизация, обобщение, сравнение, классификация и систематизация, установление причинно-следственных связей. Ни один из упомянутых психических процессов не является изначально готовой функцией мозга, все они формируются в процессе жизни. Именно этим можно объяснить то, что мышление у разных людей осуществляется по-разному.

Вопреки гипотезе о неспецифичности поражений мозга, вызывающих из- менения мышления, было показано, что они имеют столь же локальные предпосылки, как и нарушения других познавательных процессов. Лурия, описывая нейропсихологические синдромы поражения различных отделов ле- вого полушария мозга (у правшей), выделяет несколько типов нарушений интеллектуальной деятельности.

Левая височная область — на фоне сенсорной или акустико-мнестичес-кой афазии грубо нарушаются те смысловые операции, которые требуют по- стоянного опосредующего участия речевых связей. Эти трудности возника- ют и в неречевых операциях, если требуется удерживать в памяти вербальный материал. У данных больных при сохранности непосредственного понимания наглядно-образных и логических отношений нарушена способность выполнять последовательные дискурсивные (основанные на логических звеньях) вербальные операции. Частичная компенсация этого мыслительного дефекта возможна только с опорой на зрительные образы. Теменно-заты-лочные отделы — выпадение оптико-пространственного фактора приводит

394 fS Часть 3. Клиническая психология ^

к дефектам пространственного анализа и синтеза отдельных элементов в группы. Можно сказать, что здесь страдает гностическая сторона интеллектуальной деятельности. Возникают трудности там, где при решении интеллектуальных задач необходимо выделение наглядных признаков и их пространственных отношений (например, при тестировании по методике «Кубики Коса» распавшиеся элементы модели не обретают соответствия целостной конструкции). В основе нарушений восприятия и опознания предметов, актуализации образов-представлений лежит дефект вычленения их существенных сторон и качеств. При этом намерение выполнить задачу и понимание общего смысла остается относительно сохранным. Аналогичные трудности возникают и при решении арифметических задач, где первичная акалькулия (непонимание сути математических операций) обусловлена и сопровождается непониманием определенных логико-грамматических конструкций, отражающих пространственные и «квазипространственные» отношения, предложенные в условиях. Премоторные отделы левого полушария — при их повреждениях страдает временная организация всех психических актов, включая и интеллектуальные, что выражается в изменениях динамики мыслительного процесса. Нарушается свернутый, автоматизированный характер интеллек- туальных операций, свойственный взрослому здоровому человеку. Эти на- рушения входят в вышеописанный синдром динамической афазии — инер- тности, замедленности процесса понимания речи, особенно ярко проявляю- щийся при предъявлении длинных фраз со смысловыми инверсиями (пере- становками) или трудностями. В качестве механизма, опосредующего эти нарушения понимания, выступают нарушения внутренней речи — развертывания речевого замысла и процесса свертывания речевых структур, необходимых для понимания общего смысла текста. При решении арифметических задач и при выполнении серий графических проб появляются стереотипные ответы. Пространственные операции и понимание логико-грамматических конструкций сохранены. Лобные префронтальные отделы — их поражения сопровождаются нарушениями интеллектуальных процессов в широком диапазоне — от бессимптомных случаев до грубых дефектов: нарушения порождения мыслительной деятельности, аномалии организации, программирования, а также регуляции протекания мышления. Первая стадия интеллектуальной деятельности — формирование ориентировочной основы поведения у таких больных либо полностью выпадает, либо резко сокращается. Больные не сопоставляют элементы задачи или фрагменты проблемной ситуации, не могут сформулировать гипотезу, они импульсивны, выполняют случайные хаотичные действия, не сличая их с исходными целями. Эти нарушения наблюдаются в вербально-логической и в невербальной деятельности. Процесс наглядного мышления при разглядывании сюжетных картин заменяется на угадывание смысла по случайно зафиксированному фрагменту. Именно

Глава 12. Нейропсихология fS 395

нарушения смысла, возникающие при поражении лобных долей, являются существенным фактором регистрируемых дефектов мышления. Целенаправ- ленное сознательное поведение у таких больных дезинтегрируется и заменяется более простыми формами и инертными стереотипами (например, больной закуривает свечу, вместо того, чтобы ее зажечь, и т. п.). В сложных жизненных ситуациях нарушения могут носить более замаскированный характер и внешне выглядеть как рассеянность или чудачество. Медиобазальные отделы лобной области — дефекты интеллектуальной деятельности сводятся к импульсивности в решении задач, которая нарушает в, первую очередь ори- ентировочно-исследовательскую фазу и дефектно упрощает план и страте- гию решения. Вместо необходимых, например, арифметических операций производятся случайные манипуляции с цифрами, которые можно привести в систему, если потребовать выполнения действий по перечню инструкций. В серийных счетных операциях доминируют стереотипные ответы, особенно, если нужно удерживать в памяти промежуточный результат. В понимании особого рода текстов типа метафор, пословиц (где есть необходимость дифференцирования прямого и переносного смысла), либо когда необходимо сделать выбор из альтернатив, выделить существенное из второстепенного, больные с поражением медиобазальных отделов лобных долей оказываются несостоятельными, то же самое происходит и при анализе сложного текста. При попытках воспроизвести после прочтения басню, эти больные повторяют лишь отдельные элементы текста, включая в него посторонние рассуждения и не могут ответить на вопрос, в чем мораль. После прочтения двух рассказов и просьбе повторить первый, в пересказе появляются контаминации (смешение двух текстов) как результат всплывания побочных ассоциаций. Нарушается решение задач на классификацию. Отмечаются интеллектуальные персеверации — инертные повторения одних и тех же действий в изменившихся условиях. Типичным общим дефектом становятся нарушения регулирования и контроля, возникающие из-за ослабления процессов селективности и нарушения критики к своему состоянию.

Условиями, способствующими потере программ поведения даже в норме, являются сильные отвлекающие раздражители. У «лобных» больных эта ре- активность на изменения, происходящие вокруг них, особенно повышена и превращается в уже упоминавшееся «полевое поведение» — патологическое усиление непроизвольного внимания и неустойчивость собствепиых\ программ поведения. Такие больные беспорядочны в действиях; вмешива- ются в разговоры соседей по палате; отвечают на вопросы, адресуемые другим людям, однако не отвечают на заданные им.

При подходе к процессам мышления с позиции межполушарной асимметрии можно вычленить следующие особенности. Патология со стороны правого полушария приводит к двум типам нарушений пространственного

396 fS Часть 3. Клиническая психология

мышления: 1) ошибкам при решении наглядно-образных задач, связанным с дефектами зрительного восприятия или зрительной памяти, либо с односторонним игнорированием зрительного поля; 2) нарушениям более высокого абстрактного уровня анализа пространства, то есть собственно пространственного мышления, дефектам непосредственных симультанных синтезов пространственных отношений. Для повреждений левого полушария с точки зрения интеллектуальных процессов относительно (но не ис- ключительно) характерны нарушения категориального анализа.

Специального анализа требуют случаи дефектов интеллектуального развития, возникших на почве врожденной или приобретенной в первые годы жизни патологии со стороны анализаторных систем. По закону иерар- хического строения, формирование высших психических функций не может быть полноценным, если исходно затронуты участки ЦНС, отвечающие за элементарные, базовые психические процессы. Специфика подобных дефектов, формы и методы их компенсации являются предметом рассмотрения специальных наук, работающих на стыке педагогики, пси- хологии и медицины — сурдо- и тифлопедагогики, логопедии и др.

Нарушения умственного развития при диффузных поражениях мозга. Помимо дефектов мышления, связанных с поражением основных анализаторных систем в раннем детстве или локальными поражениями мозга в более зрелые годы, существует большая группа «интеллектуальных» симптомов, обусловленных диффузными поражениями, вызываемыми широким спектром факторов. К ним относятся генетические отклонения, родовые и дородовые травмы, перенесенные в детстве тяжелые инфекции и^их осложнения, менингиты (G0O), энцефалиты (G04), интоксикации и ряд других отрицательных экзогенных и эндогенных обстоятельств. Так или иначе, все они приводят к образованию дефекта мозгового вещества и изначально нарушают нормальное функциональное и личностное развитие ребенка. Спе- цифика возникающих последствий связана с преимущественным поражением тех или иных мозговых систем в период их интенсивного становления, из-за чего патологический эффект в значительной степени может нивелироваться за счет возрастного типа реагирования. Наиболее распространенным последствием влияния указанных патогенных факторов оказывается врожденная или приобретенная в раннем детстве умственная отсталость (F70-F79) различной степени, что выражается в форме общего психического недоразвития, касающегося в первую очередь наиболее дифференцированных, фило-и онтогенетически молодых функций мозга. Фактически в процесс недоразвития в разной степени вовлекаются все уровни работы мозга — эмоциональность, моторика, восприятие, память и внимание.

Проявляющаяся симптоматика ранее нозологически определялась через категорию олигофрении (F70-F79) с тремя степенями: дебильностью, имбе-

Глава 12. Нейропсихология fS 397

цильностью и идиотией. Однако в последние годы в связи с углублением представлений о механизмах образования интеллектуальных и личностных дефектов, а также в связи с этическими соображениями, среди ученых возобладало мнение о необходимости привлечения в формальный понятийный медико-педагогический аппарат более адекватного способа оценки интеллектуальных дефектов — через категорию умственной отсталости. Она по своей обобщенности превосходит клинические границы олигофрении и более соответствует по сути случаям функциональных расстройств, с которыми приходится сталкиваться нейропсихологам. Диагностировать умственную отсталость и определять ее степень у детей младшего возраста трудно, так как критерии недоразвития мышления и социальной приспособленности, разработанные для относительно зрелой психики, пригодны в основном лишь для детей школьного возраста. У дошкольников это скорее констатация дефектных потенциальных предпосылок для развития интеллекта и мышления, определение прогноза развития, который во многом зависит от компенсаторных возможностей морфологически и функционально формирующегося мозга. В тяжелых случаях со стороны детского мозга отмечаются такие органические предпосылки, как позднее его развитие по весу, уменьшенная площадь коры, особенно лобных отделов, неразвитость рисунка борозд и извилин, изменения размеров желудочков мозга и некоторые другие. Возможны дефекты со стороны черепа или аномалии развития в виде незаращения мягкого или твердого неба. В соответствии с МКБ принято выделять четыре степени умственной отсталости (F70-F79) — легкую, умеренную, тяжелую и глубокую. Границы между ними не всегда могут быть определены с достаточной степенью точности.

В отличие от рассмотренной врожденной или приобретенной в раннем детстве мозговой патологии, деменция (F00-F03) (буквально — слабоумие) является стойким снижением познавательной деятельности и утратой уже приобретенных знаний и навыков. Последствия ее в значительной степени обусловлены возрастом больного и причинами, вызвавшими дисфункцию мозга.

Количественные потери тех или иных психических функций, а также ка- чественная специфика возникших в рамках деменции сопутствующих рас- стройств, их окраска напрямую связаны со степенью развития функциональных аппаратов мозга, вовлеченных в патологический процесс, с уровнем, на котором они реализуются. Деменция, как диагноз, выставляется в случае патологии мозга, возникшей только после трехлетнего возраста. В наиболее тяжелых случаях органического поражениями мозга и его сосудов может наблюдаться маразм — психический и физический распад личности, выражающийся в глубоком слабоумии и тяжелом физическом истощении, распаде речи, утрате контакта с окружающими, потере всех интересов и влечений,

398 fS Часть 3. Клиническая психология

кроме пищевого инстинкта (может быть извращен в виде неспособности от- личать съедобное от несъедобного).

Под термином «задержка психического развития» (ЗПР) (F84.9) понимают синдромы временного отставания развития психики в целом или ее отдельных функций (моторных, сенсорных, речевых, эмоционально-воле- вых), замедленного темпа реализаций закодированных в генотипе свойств организма. Являясь следствием временно и мягко действующих факторов (недостаточности стимулов, ранней депривации, плохого ухода), задержка темпа может иметь обратимый характер и полностью ликвидироваться через ускоренную фазу созревания или запоздалое окончание созревания. В клинике органических заболеваний мозга задержка развития может быть результатом нарушенного функционирования частично поврежденных структур или структур, функционально с ними связанных. ЗПР нередко диагностируют как начальный этап прогрессирующих заболеваний. В прин- ципе, диагностика ЗПР правомерна лишь временно, до тех пор, пока либо произойдет выравнивание функций, либо проявит себя определенной сим- птоматикой синдром слабоумия, частичного или полного недоразвития. Для ЗПР ребенка характерны: гармоничность функций, то есть сохранение адекватных отношений структурных элементов данной функции; недоста- точность высших уровней данной функции, а не первичных, элементарных; отсутствие искажения развития функций, то есть замены тех или иных элементов ненужными, нецелесообразными; наличие зоны «ближайшего развития» (по Выготскому), или потенциального уровня функции, выяв- ляемой в обучающем эксперименте по использованию помощи старшего.

Своеобразным вариантом недоразвития психических функций, который может возникнуть в результате наследственного дизонтогенеза или раннего очагового поражения мозга (речевых, премоторных и других зон), является психический инфантилизм. Он характеризуется сочетанием эмоционально-волевой, личностной незрелости при практически нормальном интеллекте. В психологическом портрете таких детей и подростков встречаются не соответствующая возрасту повышенная внушаемость, игровая направленность и стремление к получению удовольствий как основной мотивации поведения, беспечность и безответственность.

Кроме относительно очерченных синдромов задержек и недоразвития пси- хических функций, интеллекта, мышления и личности, среди детей значи- тельно распространены легкие проявления недостаточности тех или иных компонентов психики, психомоторики и нейровегетативной регуляции. Эти расстройства, описанные под разными названиями дифференцированных и недифференцированных синдромов, в наиболее обобщенном виде известны под названием «минимальная мозговая дисфункция». В этой категории описываются разные нарушения поведения и обучения, не связанные с де-

Глава 12. Нейропсихология fS 399

фектами воспитания или психотравмами, сочетающиеся со средним, ниже среднего и выше среднего интеллектом. К симптомам минимальной мозговой дисфункции относят: нарушения внимания и работоспособности; недо- статочность пространственных представлений; ориентировки во времени; затруднения в обучении письму, счету, рисованию; нарушения речи; моторную неуклюжесть; гипер- и гипоактивность; слабую память; энурез (ночное недержание мочи); агрессивность; импульсивность; нарушения сна; раскачивания во сне; эмоциональную неустойчивость и др.

Нарушения эмоций при поражениях мозга

Точное научное описание эмоционального состояния отсутствует. С феноменологической точки зрения эмоция всегда окрашивает некоторое отражаемое содержание, то есть имеет предметную отнесенность. С другой стороны, эмоция — это и психофизиологический механизм, при помощи которого через «психический» уровень отражения действительности под влиянием внешних воздействий изменяется внутренняя среда организма (сосудистый тонус, эндокринные реакции, обмен веществ). Но основная функция эмоций — это оценка, поэтому в ее структуре всегда присутствуют два компонента — отраженное содержание объекта и субъективное отношение к нему.

В эмоциях различают эмоциональный фон (или эмоциональное состояние) и эмоциональное реагирование, которые подчиняются различным зако- номерностям, поскольку первый связан с личностными характеристиками, а второе носит ситуативный характер. Среди параметров, подлежащих учету при оценке эмоций, рассматривают знак, интенсивность, длительность, реактивность, качественные характеристики и связь с потребностями, степень осознания и степень произвольности контроля. Изменения эмо- ционального состояния у человека приводят к изменениям выражения лица (мимики), появляются опосредованная жестикуляция (пантомимика), воз- никают специфические оттенки интонаций и тембра голоса. Подобные изме- нения можно найти и в доречевом периоде жизни ребенка, но с возрастом меняется и стиль предъявления эмоций. По мнению ряда авторов, до 90% эмоционального общения происходит на неречевом уровне. Выражения чувств, выступающие в тех или иных внешних проявлениях, принято называть экспрессией. Овладение ею состоит из двух взаимодополняющих процессов — умением опознавать оттенки экспрессии и умением пользоваться ими для информирования о собственных переживаниях.

Эмоции имеют сложную мозговую организацию. В настоящее время су- ществует несколько методов, при помощи которых решается вопрос о неврологическом субстрате эмоций: 1) метод разрушения отдельных структур мозга животных и изучение последствий травм мозга человека; 2) метод электри-

400 fS Часть 3. Клиническая психология

ческого или фармакологического раздражения отдельных образований го- ловного мозга; 3) метод самораздражения животных. Прямое раздражение мозга человека способно вызвать только четыре примитивных, но, по-видимому, базисных эмоциональных состояния: гнев, страх, удовольствие и чувство дискомфорта. До приобретения ребенком собственного индивидуального опыта они могут быть активированы по механизму врожденного безусловного рефлекса.

Существенный теоретический вклад в нейропсихологическую теорию эмоций был сделан американским нейроанатомом Пейпесом, который в своем ис- следовании показал, что структурно и функционально связанные между собой гипоталамус, передние таламические ядра, мамиллярные тела, поясная извилина и гиппокамп составляют замкнутый круг, по которому циркулируют «эмоциональные процессы». Этот круг, получивший в дальнейшем название «круга Пейпеса», по-видимому, активируется сигналами, поступающими из коры в гипоталамус. Двигаясь дальше, они достигают поясной извилины, которая рассматривается как рецепторная область эмоциональных переживаний. Оттуда «аффективная» импульсация распространяется на другие области коры, придавая эмоциональную окраску текущим психическим процессам (рис. 20).

В связи с более поздними исследованиями общая концепция круга Пейпеса претерпела заметные изменения. После введения в 1949 г. понятия лимбической системы, вышеуказанные анатомические структуры начали составлять ее неотъемлемую часть и их роль стала оцениваться в качестве получателя информации от внутренних органов и мышц. В лимбической системе эта информация интерпретируется в «терминах эмоций» и преобразуется в результат «на языке органов», то есть в виде определенных типов висцеральных эффектов. Еще позднее появились наблюдения, подтверждающие определенную ответственность за механизмы эмоций ретикулярной формации. Ключевой структурой для реализации наиболее древней подкрепляющей функции эмоций является такая часть лимбической системы, как гипоталамус. Во взаимодействии с ретикулярной формацией он обусловливает решение универсальной поведенческой задачи — качественную эмоциональную оценку какого-то фактора, выражающуюся в приближении к объекту или явлению, либо избеганию. Именно в гипоталамусе у млекопитающих обнаружены участки, условно названные центрами наслаждения и страдания. Однако были исследованы и другие мозговые зоны, где разнознаковые эмоции представлены в той или иной степени.

Наибольшее значение из позднее проанализированных анатомических структур имеет миндалина с широкой сетью эфферентных путей, значитель- ная часть которых заканчивается в структурах лимбической системы. Опыты на животных показали, что стимуляция миндалины электрическим током через вживленные электроды вызывает мимическую и поведенческую реакцию,

Глава 12. Нейропсихология fS 401

Рис.20. Круг Пейпеса (по Лурия и Анохину).

создающую впечатление ярости. Удаление миндалины с обеих сторон при- водило к изменениям в поведении, трактовавшимся как «послушание», «дружелюбие» и «кротость». Этот же анатомический элемент имеет отношение к регуляции пищевого и полового поведения, возможно в форме хранения «следов» эмоционального опыта, имеющего отношение к этим функциям. При воспоминании об эмоционально значимых событиях в ядрах миндалевидного комплекса регистрируется высокоамплитудная ритмическая активность (признак функциональной заинтересованности). Отличающиеся по локализации участки мозга, «обслуживающие» положительные и отрицательные эмоции, неодинаковым образом влияют на другие психические и психофизиологические процессы. Если центры, расположенные в гипоталамусе, продолжают активироваться при многочисленных повторениях раздражителя, то деятельность центров, разбросанных в подкорковых узлах больших полушарий, при многократном раздражении быстро угасает, эмоциональные реакции слабеют, а затем совсем прекращаются. Этим объясняется то, что эмоциональная окраска умственной деятельности отличается относительной динамичностью, а эмоциональные реакции, сигнализирующие о физиологических потребностях организма, высокоустойчивы. На этом же основании принято говорить о двух взаимосвязанных психофизиологических механизмах эмоций: более простых — подкорковых и высших эмоций — корковых. В формировании

402 fS Часть 3. Клиническая психология

последних принимают преимущественное участие передние отделы мозга — лобная и лобно-височная кора.

Одна из известнейших «психохирургических» операций — лоботомия, впервые осуществленная на человеке в 1935 г. португальским невропатологом Моницем, была исходно направлена на блокаду тревоги, беспокойства, депрессии и шизофренических проявлений. Позднее американский невролог Фриман, интенсивно проводивший такие же операции, писал, что «общим радикалом для отобранных больных были волнения, страхи, беспокойство, бессоница и напряженность», уменьшавшиеся после хирургического вмешательства. Это же касалось дезориентированности, спутанности и фобий. Важная роль в осуществлении эмоций принадлежит также гиппокампу, который в лимбической системе играет роль мозговой структуры, обеспечивающей мобилизационные вегетативные реакции на сигналы маловероятных событий. Проекцией его активности на психическую жизнь с известной долей условности может считаться состояние общего фона тревожности. Фронтальная кора, по экспериментальным данным, напротив — ориентирует поведение на высоковероятные события, а теменно-височные отделы правого полушария отвечают за степень эмоционального напряжения с выходом на вегета- тивные реакции.

Лимбической системе в целом современная концепция эмоций отводит роль координатора различных систем мозга, участвующих в обеспечении эмоций, предполагая, что эта зона связана двусторонними связями и с подкорковыми структурами, и с различными областями коры больших полушарий.

Последовательность взаимодействия различных мозговых структур в процессе организации эмоционально окрашенного поведенческого акта в психофизиологическом аспекте описывают следующим образом. Внутренние и внешние раздражители активируют мотивационные структуры гипоталамуса, который в свою очередь запускает работу гиппокампа и передних отделов лобной коры; на фоне формирования в лобных долях программы будущего двигательного акта эти две структуры отбирают из находящихся в памяти стимулов или их энграмм («сцепок» стимулов с их подкреплениями) те, которые ранее сопровождались удовлетворением данной потребности. Затем в миндалине формируется эмоциональная окраска этих стимулов и энграмм, что ведет к выделению доминирующей мотивации, подлежащей первоочередному удовлетворению. Сложившаяся во фронтальной коре программа поступает в базальные ганглии, где путем взаимодействия с теменной корой вписывается в пространство предстоящего двигательного акта. После этого через моторную кору возбуждение поступает на эффек-торные органы, реализующие целенаправленное поведение.

В формировании эмоций, помимо рассмотренных, принимают участие и другие, весьма разнообразные физиологические механизмы. Через вегета-

Глава 12. Нейропсихология fS 403

тивную и эндокринную системы запускаются изменения со стороны внут- ренних органов, которые вторично влияют на состояние эмоционального фона. Имеется выраженная зависимость между модальностью эмоций и нейрохимическими процессами в мозговых структурах: многочисленные био- логически активные вещества, выделяемые нервными окончаниями, явля- ющиеся посредниками в процессе синаптической передачи импульса (нейромедиаторы), оказывают определенное влияние на окраску эмоций. Избыток или дефицит норадреналина, серотонина, гамма-аминомасляной кислоты, дофамина, а также адреналина, эндорфинов и др. в зависимости от вектора приложения к тем или другим мозговым структурам (гипртала-мусу, миндалевидному комплексу, базальным ганглиям, лимбической системе в целом) рождают чувства страха, агрессии, удовольствия или паники. Один и тот же медиатор, гормон или биологически активное вещество в зависимости от конкретных условий и текущего состояния организма может вызывать различные переживания, хотя вероятность того или иного состояния, вызванного тем или иным нейрохимическим процессом, неодинакова (например, дофамин определенно связывается с положительными эмоциями и повышением двигательной активности, а хронический недостаток норадреналина вероятнее всего приводит к депрессии).

Описания эмоциональных нарушений при локальной патологии мозга в научной литературе часто носят противоречивый и нечеткий характер. До- статочная содержательная определенность клинической картины аффектив- ных расстройств достигнута в характеристике поражений лобных долей мозга, где в качестве обязательных и общих присутствуют такие описания поведения, как ограничение объема эмоциональных реакций, исчезновение диффе-ренцированности и адекватности эмоций, безразличие, благодушие, эйфория, а иногда и «эмоциональный паралич». В легких случаях «лобным больным» свойственны нарушения высокодифференцированных социально детерминированных эмоций (например, чувства юмора), возрастает нечувствительность к восприятию градаций эмоциональных состояний. Локально специализированная симптоматика, возникающая при лобных поражениях, может быть представлена двумя группами симптомов. Первая, наиболее яркая картина связана с преимущественным поражением медиобазальных отделов лобных долей мозга, а вторая — с поражением латеральных конвекситальных отделов. При первом варианте «лобного синдрома» (F07.0) возникает снижение тонуса и быстрая истощаемость, типично замедление всех реакций к концу выполнения заданий. Голос больных становится вялым и «афоничным». Собственно эмоциональный тон снижается, что в некоторых случаях сопровождается депрессией, тоской, страхами и вегетативными реакциями, появляется синдром «катастрофических реакций», «переживания гибели мира», что отличает данную группу больных от «общелобной» картины. При травма-

404 fS Часть 3. Клиническая психология

тических, опухолевых или сосудистых поражениях медиобазальных отделов лобных долей возникают нарушения эмоционально-личностной сферы в виде неадекватного отношения к себе, своему состоянию, своей болезни, предстоящей операции, близким и друзьям. Подобная симптоматика сочетается с некритичностью и исчезновением чувства ответственности. Особенно заметные изменения личности в эмоциональном плане наблюдаются при поражении орбитальных поверхностей лобных долей — на первый план выступает рас-тормаживание примитивных пищевых и половых влечений. При втором, «кон-векситальном» варианте, особенно при массивных, двухсторонних очагах, в симптоматике доминируют апатия, безразличие, «невосприятие» собственной болезни, потеря интереса к окружающему на фоне общей адинамии и аспон-танности. Анализ межполу тарных различий левой и правой лобных долей показывает, что их связь с эмоциями неодинакова — для поражения правой доли более характерны расстройства поведения в виде импульсивных действий и некритичности к себе, в то время как левая лобная доля имеет более тесную связь с интеллектуальными процессами. Это выражается в адинамии и нарушениях произвольной регуляции психической деятельности. При поражении левой лобной доли нередко исчезают высокодифференцированные эмоциональные переживания, связанные с прошлым опытом. Таким образом, при поражении лобных долей страдают все три уровня эмоционально-личностной сферы — уровень эмоциональных реакций, эмоционального состояния и эмоционально-личностных качеств.

При поражениях височных долей высший личностный уровень эмоциональной сферы остается относительно сохранным, что отличает этих больных от «лобных». При поражении обеих височных долей эмоциональные расстрой- ства выражаются в депрессивных состояниях и пароксизмальных аффектив- ных нарушениях, зависимых от стороны поражения. Если патологический очаг находится справа, то чаще возникают пароксизмы ярости, страха, тревоги, ужаса, которые протекают на фоне выраженных вегетативных и висцеральных расстройств. Приступы отрицательных аффектов больше характерны для начала заболевания. В дальнейшем они переходят в стойкие фобические явления, иногда — в оскудение эмоциональной сферы и стереотипии поведения. Нередки обонятельные и слуховые галлюцинации, сопровождающиеся неприятными ощущениями. Для большинства этих приступов характерна сохранность критики больного, его отношения к происходящему как к болезненному состоянию. Для левосторонних поражений височной доли более характерны не пароксизмы, а постоянные эмоциональные расстройства в виде реакций на дефекты памяти и речи. В ранних стадиях заболевания они могут начинаться плаксивостью и раздражительностью. Если очаг поражения находится в медиальных отделах височных долей, то возможны агрессивность и негативизм. Специфическую роль в этом отношении играет

Глава 12. Нейропсихология fS 405

миндалевидное ядро, обеспечивающее оценочное регулирование поведения в зависимости от дифференциаций эмоционального характера. Как уже упо- миналось, при удалении этого ядра исчезает избирательная направленность агрессивных, сексуальных и пищевых реакций. Одним из результатов повреждения миндалины является потеря способности адекватно оценивать эмоциональную сторону мимики собеседников, что приводит к трудностям в коммуникации.

Поражение диэнцефальных отделов мозга, помимо изменений эндокринной и вегетативной регуляции, сопровождается особым нейропсихологическим синдромом, связанным с нарушением неспецифических активационных процессов — нестабильностью и повышенной реактивностью. В частности, это может проявляться в виде возбуждения, сонливости или бессонницы, синдрома угнетения, некоторой агрессивности или монотоности.

Анализ эмоциональных нарушений с точки зрения межполушарной асимметрии мозга показал, что яркость их выше при поражениях правого полушария, чем при левосторонних. Если очаг справа, то чаще отмечается лабиль- ность эмоциональных реакций и неспособность к эмоциональному контролю, ослабляется распознавание эмоций по мимике (одностороннее повреждение правой височно-затылочной области вызывает нарушение распознавания эмоциональной экспрессии, а иногда и узнавание лица знакомого человека). Больным с правым очагом поражения свойственно благодушие, веселость, а также безразличие к окружающему, беспечное отношение к своей болезни {анозогнозия). При поражениях левого полушария на фоне заторможенности, вялости и пассивности часто усиливается интенсивность отрицательных эмоциональных переживаний, возникают депрессивные состояния в виде приступов тревоги, беспокойства и страха. Особенно это характерно для поражения височной доли левого полушария. Экспериментальные данные позволяют предположить существование двух относительно автономных эмоциональных систем — системы положительного и системы отрицательного эмоционального реагирования, связанных с работой разных полушарий головного мозга (Хомская). С известной долей условности можно сказать, что левое полушарие у правшей преимущественно «отвечает» за положительные эмоции, а правое — за отрицательные.

Проблема функциональной асимметрии в нейропсихологии

С эволюционной точки зрения, асимметрия — это общая фундаментальная закономерность организации всех биологических систем и, в частности, деятельности мозга позвоночных. Асимметрии мозга человека и животных не могут рассматриваться вне связи с общей картиной мира и всеобщими зако-

406 fS Часть 3. Клиническая психология

номерностями природы. Главнейшая из них — опосредованностъ простран- ством и временем, ей отводится фундаментальная роль в процессе приспо- собительной эволюции. Данное явление в своей основе имеет совершенствование форм адаптации активного живого существа к обитанию в трехмерном пространстве, гравитационном поле и временном континууме. В отношении живых организмов обычно рассматриваются два типа асимметрий — структурные (морфологические, для человека — антропологические) и функциональные, которые в свою очередь могут быть представлены неравномерностью или неравноценностью физиологической работы симметричных органов, несхожестью психического функционирования полушарий и периферических отделов парных анализаторов. Анатомические, экспериментальные и бытовые данные говорят о том, что кортикальная асимметрия проявляется главным образом в тех функциях, которые приобретаются в течение длительного периода в детстве и имеют социальную значимость. Морфологическими и функциональными предпосылками оценки пространственно-временной структуры является наличие минимум двух отражающих аппаратов, обеспечивающих количественные различия в приеме одних и тех же компонентов объективной реальности. Для любой локализации процесса и результата необходима, как известно, помимо источника раздражения еще и фиксация начала отсчета (нулевая координата), по отношению к которому и происходит оценивание (в отношении времени точкой отсчета становятся прошлое, настоящее или будущее). Для реализации этого принципа относительности в эволюции сформировались парные, специализированные, достаточно независимые, но модально однородные анализаторные системы с периферической и центральной частями. На их базе позднее, уже под влиянием социального фактора, возникают ВПФ, процессуально зависимые от возникших на более ранних этапах механизмов отражения. Отличительной чертой собственно человеческого поведения и его морфологических предпосылок является исключительная сложность и дифференцированность их реализации, невозможная без учета очевидной асимметрии предметной организации пространства и, по-видимому, времени. В анатомической структуре организма и его высшего уп- равляющего органа — мозга — подобная реальная асимметрия, сопряженная с активным и целенаправленным поведением человека, не могла не отра- зиться в качественно новой по сравнению с более ранними этапами эволю- ции форме — асимметрии самих отражающих инструментов и их центрального представительства. При наличии одной и той же конечной задачи формируются различно ориентированные функциональные психофизиоло- гические блоки ее реализации, относительно привязанные к одному из специализирующихся полушарий. Однако наиболее адекватное и полноценное решение задачи активного приспособления осуществляется лишь при скоор- динированном во времени взаимодействии этих механизмов, то есть при вза-

Глава 12. Нейропсихология fS 407

имосвязанной работе обоих полушарий. Полный баланс между парными органами и полушариями мозга человека нецелесообразен как в филогене- тическом, так и в онтогенетическом аспекте. Регулярный успех тактики решения задачи ребенком в его конкретных жизненных условиях приводит к закреплению превалирующей роли тех или иных мозговых механизмов, фун- кционально связанных с правым или левым полушарием. Исследования пос- ледних лет показали, что в раннем детстве между ролями двух полушарий в обеспечении доминирующих на данном сенситивном периоде функций су- ществуют сложные динамические, возможно конкурентные отношения, раз- вивающиеся во времени и приводящие в итоге к тому или иному типу фун- кциональных взаимозависимостей, которые наблюдаются у конкретного взрослого человека. Вершиной психической проекции межполушарной асим- метрии на ВПФ является тип личности, в котором одновременно реализуют- ся и горизонтальные (право-левые, передне-задние) и вертикальные (корково-подкорковые) взаимодействия.

Эти исследования дают все основания для постановки вопроса о значении структурных различий правого и левого полушарий в феноменологии функциональной асимметрии. Среди эволюционно развившихся структурных асимметрий самого мозга наиболее заметно увеличение размеров борозд и площади коры в левом полушарии. В частности, было обнаружено, что длина и ориентация сильвиевой борозды на правом и левом полушарии не- одинаковы, а ее задняя часть, входящая в зону Вернике, существенно больше на левой стороне. Клеточная организация этой области, весьма характерной именно для человека, различается справа и слева не только у взрослых людей, но и у человеческого плода. Протяженность этой области в левом полушарии взрослого человека в семь раз больше, чем в правом, причем у плода наблюдается ее преимущественное развитие также с левой стороны. Данные, полученные в пре- и постнатальном онтогенезе, позволяют поставить вопрос о соотношении приобретенных и врожденных лингвистических способностей человека на структурной основе. Полушария отличаются также по уровню кровотока, биохимическим показателям, по чувствительности к действию фармакологических препаратов. Левое полушарие у детей значительно в большей степени заинтересовано в специализации очага поражения. Правое полушарие в этом отношении менее дифференцировано.

Основная идея сегодняшнего дня — признание важности обоих полушарий, каждое из них является ведущим (доминантным) в функциях по обеспечению определенных психических процессов. С 1981 г. стал широко упот- ребляться термин «функциональная специализация полушарий мозга».

Межполушарная асимметрия. Развитие представлений о функциональной асимметрии мозга человека в истории нейропсихологии связано с именем французского провинциального врача Дакса, который в 1836 г., высту-

408 fS Часть 3. Клиническая психология

пая в медицинском обществе, привел наблюдения 40 больных с поврежде- ниями мозга, сопровождавшимися снижением или потерей речи. Они вызы- вались только дефектами со стороны левого полушария. Значение этих наблюдений не было оценено по достоинству, и лишь почти 30 лет спустя интерес к ним был вновь инициирован исследованиями хирурга Брока, который в 1861 г. представил мозг умершего больного, страдавшего рас- стройством речи, также вызванным повреждением левого полушария. Это явилось серьезным аргументом в пользу того, что даже ВПФ в морфоло- гическом пространстве мозга могут обусловливаться различной локализа- цией. Известный английский невролог Джексон так писал по этому поводу: «Два полушария не могут быть простыми копиями, если повреждения лишь одного из них приводят к потере речи». Позднее было показано, что наиболее дифференцированные формы поведения также связаны с левым полушарием. Концепция доминантности полушарий, согласно которой при решении всех гностических и интеллектуальных задач ведущим у правшей является левое полушарие, а правое оказывается относительно пассивным, существовало почти столетие. Постепенно накапливались сведения, что представление о правом полушарии, как второстепенном или зависимом, научно несостоятельны. После того, как для лечения больных эпилепсией с 1962 г. Сперри и др. начали осуществлять операции комиссуротомии (перерезку мозолистого тела). В результате исследований потерь от несогласованной работы половин мозга стало ясно, что правое полушарие обладает «собственными» высшими гностическими функциями. Иллюстрацией исключения из совместной работы мозга правого полушария стал появлявшийся в результате комиссуротомии синдром расщепленного мозга, включавший следующие симптомы: нарушение координации движений, в которых участвуют две конечности; игнорирование левой половины тела и половины зрительного поля; невозможность прочесть слова или назвать предметы, предъявляемые в правое полушарие (или одному правому глазу) — аномия; нарушение письма и конструктивной деятельности одной рукой, при которых письмо может осуществляться только правой, а рисование только левой рукой — дископия-дисграфия. При поражении мозолистого тела в детстве синдром расщепленного мозга не возникает, что объясняется морфологической и функциональной незрелостью структур, объединяющих левое и правое полушарие. Помимо исследований эффектов расщепленного мозга в клинической нейропсихологии для оценки неравноценности работы полушарий используют: наркоз одного из полушарий путем введения снотворного в соответствующую сонную артерию (проба Вада); угнетение одного из полушарий с помощью унилатерального применения электрического тока (с терапевтической целью вызывающего судорожный припадок); запись биотоков мозга (ЭЭГ); запись кровотока в полушариях, регионально увели-

Глава 12. Нейропсихология fS 409

чивающегося при усилении активности какого-либо участка мозга; функ- циональные пробы, оценивающие асимметрию в работе рук, анализаторных систем; клинические данные, полученные при анализе очаговой патологии; результаты нейропсйхологического тестирования больных с односторонней нейромозговой патологией. Среди большого числа работ, посвященных проблемам межполушарной асимметрии, прослеживается два уровня анализа представляемых данных. В одной части случаев предметом исследования становятся собственно мозговые механизмы, предопределяющие те или иные асимметрии, а в другой части — рассматриваются хорошо идентифицируемые результаты и феномены этой асимметрии.

Сенсорные асимметрии. Зрение. Для зрительного анализатора асимметрия фиксируется приблизительно в 90% случаев. Преобладание правого глаза (по установлению оси зрения) встречается у 60% обследованных. Ведущим глазом цвет воспринимается сразу, а неведущим — с увеличенным латент- ным периодом. Прицеливание лучше обеспечивает правый глаз, у него же шире поле зрения. В связи с асимметрией зрения отмечаются так называе- мые эффекты живописи: восприятие диагонали как подъема или спуска в зависимости от угла картины, из которого она начинается, различия в субъективной оценке тяжести объекта (больше при локализации в правом верхнем углу). Эти феномены в целом объясняются различным субъективным значением полей зрения.

Слух. Острота слуха выше у левого уха, а более полноценное воспроизве- дение вербального материала и более точная пространственная локализация источника звука регистрируются справа. Это явление было названо эффектом правого уха. Он объясняется различиями в дистанции прохождения звукового сигнала, вначале направляющегося в контралатеральное полушарие с учетом левостороннего доминирования корковых полей, обрабатывающих фонематический ряд речи. В онтогенезе различие восприятия вербального материала правым и левым ухом выявляется у детей с 4-летнего возраста, причем раньше у девочек, чем у мальчиков. Особенно этот феномен выражен между 5 и 12 годами и зависим от интенсивности речевой стимуляции в раннем детстве. Есть многочисленные указания на слабую выраженность асимметрии слуха у леворуких.

Осязание. В отличие от бинокулярного и бинаурального восприятия, со- здание бигаптического (двуручного) единого образа затруднено. Испытуе- мые говорят о борьбе двух одновременно создающихся образов от правой и левой сторон ощупываемой фигуры, как бы раздваивании и распаде целос- тного представления на две плохо совместимые части. При ощупывании двумя руками 80% испытуемых отмечают субъективную трудность для левой руки. Правая рука характеризуется более высокой различительной чувствительностью в познании предметно-пространственных свойств ощупываемых объек-

410 fS Часть 3. Клиническая психология

тов, но время опознания одной рукой лучше для левой. На левой руке болевая, вибрационная и температурная чувствительность выше. На правой лучше кинестетическая. Здоровые дети 10-11 лет правой рукой лучше распознают буквы, а левой — фигуры, глухие от рождения — наоборот.

Обоняние. Левая сторона носа более чувствительна к запахам прибли- зительно у 70% взрослых, а у детей половины носа примерно равны (возможно, это связано с возрастным искривлением носовой перегородки).

Вкус. Слева на языке чувствительность острее.

Функциональные асимметрии в обработке информации. ЭЭГ-исследования показали, что при интеллектуальной деятельности (чтении, решении арифметических задач) усиливается асимметрия за счет большей депрессии альфа-ритма в левом полушарии, что свидетельствует о его большей активности. Если деятельность носит преимущественно наглядно-образный (визуально-пространственный) характер, то альфа-депрессия наблюдается больше справа, а при вербальных задачах — левосторонне. В принципе любые виды активности усиливают межполушарную асимметрию. Получены данные в пользу различных принципов и стратегий обработки информации двумя полушариями. В частности, для зрительного анализатора левое полушарие реализует классификационно-дискриминантный метод функционирования — вырабатывает решающие правила, позволяющие относить изображение к тому или иному ожидаемому классу. Именно классификация образов в левом полушарии, давая более обобщенное и символьно-знаковое отражение объектов окружающего мира, создает базис формирования понятийной речи как высшей формы абстрагирования. Левое полушарие играет ведущую роль в задачах, которые связаны с опознанием хорошо знакомых изображений, к какому бы классу эти стимулы ни принадлежали (слова, буквы, простые геометрические фигуры, знакомые лица). Высокая степень знакомства ребенка с предъявляемыми стимулами, возникающая в ходе обучения, является необходимым условием для формирования в левом полушарии той системы значимых признаков, которая позволяет ему выйти на качественно новый уровень решения задач. Правое полушарие реализует структурный метод — описывает иерархически организованные в целостные структуры элементы изображения. Оно в перцептивном отношении ориентировано на трудноразличимые, малознакомые стимулы. Левое полушарие предположительно специализируется на последовательном восприятии информации, правое — на создании гештальта (одномоментного, целостного итога работы какого-либо психического процесса). Примером реализации этой формы асимметрии во взаимодействии двух полушарий является восприятие и осмысление речевого высказывания. Кроме того, в правом полушарии находится основная сенсорная память с «записанными» для каждого класса конкретными «виденными» объектами.

Глава 12. Нейропсихология fS 411

При исследовании процессов зрительного опознания было продемонстри- ровано, что правое полушарие дает вначале детальное описание изображе- ния, и только затем переходит к его обобщению. Процесс опознания в левом полушарии направлен от общего к частностям: сначала производится самая общая классификация, затем она становится более дробной по мере включения новых разделительных признаков. Левое полушарие поэтому при сравнении двух изображений быстрее устанавливает сходство, а правое — различия.

Опыты, проведенные в психиатрической клинике на больных, проходивших курс лечения унилатеральными электросудорожными припадками, вы- зывающими временное угнетение функций одного полушария и одновременное облегчение функций противоположного, показали, что левое и правое полушария мозга по разному относятся к решению метафор (образных вы- ражений типа «обвести вокруг пальца»), идиом (неразложимых словосоче- таний, значение которых не совпадает со смыслом составляющих слов типа «заварить кашу») и силлогизмов (логических умозаключений типа «у каж- дого государства есть флаг, Замбия — государство, следовательно, у Замбии есть флаг»). Изолированно функционирующее правое полушарие по- нимает метафоры и особенно идиомы не только существенно лучше, чем ле- вое, но и лучше, чем оба полушария вместе. Как указывал Джексон в конце прошлого века, и это подтвердилось в более поздних исследованиях, правое полушарие хранит готовые куски текста — штампы, фразеологизмы, ругательства. Идиомы относятся к подобного рода штампам, которые невозможно дешифровать, но можно только знать. Метафоры, оцениваемые правым полушарием целостно, гештальтно благодаря приросту конкретности, несколько лучше поддаются объяснению левым полушарием. При решении силлогизмов левое полушарие склонно использовать адекватный логико-теоретический подход, а правое — эмпирический (с привлечением собственного жизненного опыта), причем эффективность левого полушария в данном типе задач чрезвычайно высока. По мнению авторов этого исследования — Черниговской и Деглина, сферой правого полушария как участника творческого процесса является поэзия. Преимущественное участие левого полушария необходимо в случае повышенных требований к точности фонематической идентификации, например, при распознавании бессмысленных словосочетаний; при опознании лексем, играющих особо важную роль в синтаксическом оформлении высказываний; при опознании абстрактных слов (с малой степенью образности). Правое полушарие специализируется на опознании пространственных характеристик зрительных и звуковых стимулов, а также слов, имеющих высокий уровень конкретности.

Гипотетически правое полушарие функционирует в настоящем времени с опорой на прошлое, а левое — в настоящем с опорой на будущее

412 fS Часть 3. Клиническая психология

время. Особенно это заметно при сопоставлении чувственного образа как законченного события и речи как способности познать непосредственно недосягаемое. Логика интерпретации этого обстоятельства близка к логике объяснения того факта, что отображение ближнего, более определенного пространства и его проекция в манипуляторную деятельность более связаны с правым полушарием, а вероятностные характеристики дальнего пространства — с левым. Эти же акценты могут быть описаны и такими смысловыми полюсами, как непосредственное и отсроченное выполнение действия.

Специального анализа требует оценочная сторона получаемой полушариями информации, выражаемая характером эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Как указывалось выше, асимметрия эмоциональной сферы, регистрируемая с помощью различных проб и полученная как эф- фекты возникшей локальной патологии мозга, выражается в преимуществен- ной ответственности за формирование положительных эмоций левого полу- шария, а за отрицательных — правого.

Последние экспериментальные данные показывают, что в любой задаче участвуют оба полушария — вне зависимости от вербального или не- вербального, аналитического или целостного способа обработки информа- ции. Любая задача, требующая сенсорного или моторного решения доста- точно высокого уровня, на разных стадиях и для обработки разных ха- рактеристик стимула непременно вовлекает структуры обоих полушарий. Усиление подобного взаимодействия обусловливается и перекрестом нервов, идущих от органов чувств, что позволяет периферической информации одновременно поступать как в ипси-, так и контралатеральное полушарие. Лишь специальная система методов латерального предъявления стимулов обеспечивает оценку специфических функций каждого полушария. Кроме того, в отличие от особенностей стимульного материала именно тип задачи играет роль основного фактора, избирательно активизирующего мозговые структуры того или иного полушария (обнаружение, узнавание, идентификация, сравнение). Для практических целей часто пользуются таким понятием, как индивидуальный латеральный профиль человека, или профиле-латералъная организация, где в качестве индикатора асимметрии выступают несколько ведущих систем (например, рука, зрительный и слуховой анализаторы).

Латеральные функциональные различия при патологии мозга. В ходе раздельного описания психопатологической симптоматики при очаговых по- ражениях мозга справа и слева в качестве наиболее значимых можно выде- лить два клинических факта.

I. Строгое различие нарушений психической деятельности правшей, на- ступающих при поражении правого и левого полушарий. Эта строгость в

Глава 12. Нейропсихология fS 413

свою очередь проявляется в двух картинах психических нарушений. Одна — правополушарная — включает в себя расстройства психосенсорной сферы, восприятия или чувственного познания внешнего мира и самого себя в этом мире; искажаются или вовсе не формируются знания в виде чувствен- ных образов событий, происходящих вокруг больного и в нем самом. Дру- гая — левополушарная — включает в себя нарушения программирования и реализации двигательного поведения, речи или основанных на ней мыш- ления и абстрактного познания; нарушается словесная память. В психопа- тологической симптоматике могут быть общие для поражения того или дру- гого полушария симптомы, но они также имеют частные различая. Так, депрессия (F06.32) возможна при право- и (или) левополушарной патологии мозга, но в первом случае это — тоскливая депрессия, и она сопряжена с двигательной и общепсихической заторможенностью; в случае поражения левого полушария возникает обычно тревожная депрессия, наиболее характерная для поражения височных отделов левого полушария, сопровождаемая двигательным беспокойством. Слуховые галлюцинации при поражении правого полушария имеют невербальный характер, выражаются в слышании мнимой музыки, ритмических звуков, а при поражении левого полушария эти галлюцинации выражаются в слышании мнимых речевых выска- зываний.

II. Несоблюдение описанных закономерностей при очаговых поражениях у левшей. Оно сводится к меньшей зависимости или к независимости клинических особенностей психопатологической симптоматики от того, какое полушарие поражено. Есть левши, которые как бы повторяют правшей по психопатологической картине очагового поражения мозга. Но при этом нет левши, картина психических нарушений которого была бы противоположна таковой у правшей. Хорошо известна зависимость эмоциональной патологии от стороны поражения мозга. При повреждениях левого полушария обнаруживаются дисфорические реакции, приступы отчаяния, агрессивности, нетерпимости, тогда как правополушарные повреждения проявляются недифференцированными эйфорическими реакциями.

С точки зрения различного способа обработки информации, при патологии левого полушария у правшей в большей мере нарушаются: 1) оценка иерархии признаков образа — способность выделять значимые признаки стимульной информации и объединять их в единый (обобщенный) образ; 2) классификация стимулов — способность устанавливать принцип класси- фикации с учетом тех или иных значимых признаков и адекватно использо- вать его в процессе классификации; 3) способность к приобретению нового опыта — способность к обучению; 4) память на обобщенные категориальные признаки сигналов; 5) возможность выделить признаки продолжительности сигналов и их последовательности.

414 fS Часть 3. Клиническая психология

При патологии правого полушария в большей мере нарушается: 1) оценка конкретных, специфических особенностей стимульного материала при более или менее сохранной способности к обобщению, а также возможность одно- временно охватить и учесть ряд конкретных специфических признаков об- раза; 2) память на конкретные, сугубо индивидуализированные признаки стимулов; 3) оценка пространственных параметров стимулов и их пространственного взаимоотношения; 4) помехоустойчивость восприятия, что, по-видимому, связано с тем, что при помехах выделяется лишь ограниченное число признаков образа, значимость которых различна, тогда как больные с правосторонней патологией могут принять решение лишь при наличии полного или почти полного набора признаков.

Трудность интерпретации этих данных заключается в том, что повреждение коры одного из полушарий приводит не только к реципрокной (взаимной) активации другого, но и к растормаживанию подкорки этой же половины мозга.

Проблема левшества. Под левшеством понимается левая асимметрия — преобладание леворасположенных парных органов над правыми в их со- вместном функционировании. Левшество в широком смысле не сводится к леворукости. У лиц, нормально развивающихся по показателям психической деятельности, может быть симметрия или очень слабая асимметрия одного или двух парных органов при правшестве или левшестве других. При обследовании больших контрольных групп полные (по всем органам) правши обнаруживаются в 38-54%, а остальные имеют частичное левшество, между тем как чистые левши либо вообще не встречаются, либо их доля не превышает 2%. Среди здоровых наиболее часты лица только с одним признаком левшества. У мужчин в среднем чаще на 2-4% встречаются правши, что особенно заметно для зрения (в 2,2 раза). Больше всего левшей среди детей и коренного населения Севера и Юго-Восточной Азии. В отношении причин возникновения левшества как проявления особенностей межполушарной асимметрии существует несколько точек зрения. 1. Согласно генетической теории левшество передается по наследству и обусловлено хромосомными факторами, что обусловливает специфику морфологического строения мозга левшей. 2. Согласно социо-кулътурной теории формирование «рукости» связано с культурно-историческими условиями, с детства социально навязывающими преимущественное пользование и тренировку одной из рук. 3. В соответствии с патологической теорией, левшество — результат травмы на разных этапах пренаталыюй и постнатальной жизни. Чаще всего, это родовая травма из-за аномалии родовых путей, результат наложения щипцов при родовспоможении. Каждый конкретный случай левшества имеет свою обусловленность возникновения, которая может быть связана как с одной, так и комбинацией причин.

Глава 12. Нейропсихология fS 415

Специфика очаговых поражений у детей

Первые попытки систематически исследовать нарушения высших психических функций, наступающих в результате мозговых повреждений у детей, предпринимались с начала 60-х гг. Работами многочисленных авторов, в том числе Симерницкой, было показано, что нарушения и восстановление церебральных функций в детском возрасте имеют определенную специфику и закономерности. У детей младше 10 лет, особенно в дошкольном возрасте, клинико-психологические проявления очаговых поражений головного мозга слабо выражены, а нередко вообще могут отсутствовать. В раннем возрасте встречаются случаи, когда даже обширные повреждения мозговой ткани не вызывают серьезной дезорганизации поведения и периферической симптоматики. Возникшие нарушения психической деятельности обычно в сравнительно короткие сроки подвергаются обратному развитию. В наибольшей мере это характерно для острых повреждений головного мозга, например при черепно-мозговой травме. При хронической органической патологии мозга компенсаторные перестройки реализуются значительно слабее. Выраженность стертости и атипичности клинических проявлений локальных поражений головного мозга детей зависят от места повреждения. При корковых и левополушарных очагах (у праворуких) она больше, а при подкорковых и правополушарных — существенно слабее. В последних случаях клиническая картина близка той, которая наблюдается у взрослых. При некоторых локализациях поражений головного мозга у детей наблюдается своеобразный отставленный эффект. При повреждении корковых зон, поздно созревающих в онтогенезе (лобных и теменных), последствия повреждений в полной мере проявляются в том возрасте, когда у здоровых детей они начинают активно участвовать в регуляции психических процессов (обычно в младшем и старшем школьном возрасте).

Степень атипичности синдромов существенно меняется с возрастом, причем эта закономерность имеет различный характер для левого и правого по- лушарий. В первом случае с уменьшением возраста ребенка симптоматика становится более стертой и атипичной. Во втором — наоборот: чем младше ребенок, тем грубее симптоматика поражений правого полушария. Ранние локальные поражения коры головного мозга компенсируются полнее и луч- ше, чем поражения подкорковых отделов. Последние по симптоматике могут напоминать синдромы корковых поражений у взрослых.

416 fS Часть 3. Клиническая психология

Контрольные вопросы

1. К числу первых попыток локализовать ВПФ в коре головного мозга отно-

сятся работы:

О Га лена;

© Галля;

© Клейста;

О Лурия.

2. Основным предметом реабилитационной нейропсихологии является:

О установление причинно-следственных отношений между поврежденным мозгом и изменениями со стороны психики;

© разработка методов инструментального исследования больных с локаль- ными поражениями мозга;

© восстановление утраченных из-за травмы или болезни высших психи- ческих функций;

О совершенствование представлений о нейропсихологических симптомах и синдромах.

3. Автором культурно-исторической теории развития ВПФ является:

О Сеченов;

© Бехтерев;

© Выготский; О все трое.

4. Зона ближайшего развития — это:

О ближайший к текущей дате возрастной период;

© то, что может ребенок с помощью взрослого;

© уровень достигнутого интеллектуального развития;

О критерий учебной успеваемости.

5. Системообразующим фактором для всех типов функциональных объедине-

ний в соответствии с концепцией Анохина является:

О наличие связи между элементами системы;

© многочисленность элементов системы;

© наличие нескольких уровней в системе;

О цель.

6. Термин «гетерохронность» в нейропсихологии обозначает:

О трудности формирования гностических функций;

Глава 12. Нейропсихология fS 417

© неодновременность развития функций;

© патологию со стороны двигательного аппарата;

О различия в результатах нейропсихологического тестирования.

7. Изменчивость мозговой организации функций является отражением:

О принципа системной локализации функций;

© принципа динамической локализации функций;

© принципа иерархической соподчиненности функций;

О всех трех принципов.

8. Жесткость организации мозговых функций обусловливается:

О меньшей подверженностью травмам;

© их реализацией в макросистемах головного мозга;

© более ранним периодом формирования;

О последними двумя обстоятельствами.

9. Основным тезисом эквипотенционализма является:

О многоуровневость организации ВПФ;

© функциональная равноценность левого и правого полушарий;

© принципиальная схожесть протекания психических функций у всех людей;

О равноценность роли всех зон мозга в реализации психической деятель- ности.

10. Медиобазальные отделы головного мозга по классификации Лурия отно-

сятся:

О к энергетическому неспецифическому блоку;

© к блоку переработки экстероцептивной информации; © к блоку программирования, регуляции и контроля; О ни к одному из них.

11. Инструментом выделения нейропсихологического фактора является:

О совокупность физиологических исследований;

© клиническая беседа с больным или испытуемым; © синдромный анализ;

О математическая процедура.

12. Отличие асинхронии от гетерохронии в развитии психики ребенка заклю-

чается:

О в том, что гетерохрония является естественным фактором развития;

© в масштабности охвата психических функций;

© в том, что асинхрония касается лишь одного аспекта работы мозга;

О различий нет, это синонимы.

13. Нарушение контроля за исполнением собственного поведения в основном

связано с:

О патологией лобных долей;

418 fS Часть 3. Клиническая психология

© повреждением глубоких структур мозга;

© нарушением работы теменно-затылочных отделов;

О височной патологией.

14. К числу задач, решаемых с помощью методов нейропсихологической диаг-

ностики, не относится:

О постановка топического диагноза;

© оценка динамики психических функций;

© определение причин аномального психического функционирования;

О выбор форм нейрохирургического вмешательства.

15. Расстройства различных видов ощущений называются:

О агнозиями;

© галлюцинациями;

© сенсорными расстройствами;

О иллюзиями.

16. Общим признаком зрительных агнозий являются:

О неспособность увидеть что-либо;

© изменения полей зрения;

© нарушение мыслительных процессов;

О потеря способности узнавания.

17. Неспособность опознать плоский предмет наощупь с закрытыми глазами

называется:

О аутотопагнозией;

© тактильной агнозией; © дермолексией;

О соматоагнозией.

18. Аутотопагнозия — признак:

О нижнетеменного поражения;

О верхнетеменного поражения;

© среднетеменного поражения;

О поражения вторичных отделов зрительного анализатора.

19. Принцип сенсорных коррекций сложных движений был разработан:

О Бехтеревым;

© Сеченовым;

© Лурия;

О Бернштейном.

20. Замена нужных движений на шаблонные является признаком:

О кинестетической апраксии;

© пространственной апраксии; © кинетической апраксии;

Глава 12. Нейропсихология fS 419

О регуляторной апраксии.

21. Приобретенное речевое расстройство вследствие поражения левого полу-

шария называется:

О алалией;

О мутизмом; © дизартрией; О афазией.

22. Поражение теменно-затылочной зоны левого полушария часто приводит к:

О эфферентной моторной афазии;

© сенсорной афазии;

© семантической афазии;

О динамической афазии.

23. Основным дефектом при вербальной алексии является:

О слабое зрение;

© нарушения симультанного узнавания;

© перепутывание букв;

О первая и третья причины.

24. Аграфия — это:

О потеря способности к рисованию;

© потеря способности переноса навыков письма с правой руки на левую

у правшей;

© навязчивые повторения отдельных букв при письме или штрихов при

рисовании;

О нарушение способности правильно по форме и смыслу писать.

25. Акалькулия часто сочетается с:

О семантической афазией;

© кинестетической апраксией;

© соматоагнозией;

О эмоциональными расстройствами.

26. Неспецифические расстройства памяти преимущественно связаны с рабо-

той:

О первого блока мозга; © второго блока мозга; © третьего блока мозга; О всех трех блоков.

27. «Полевое поведение» является результатом поражения:

О лобных долей;

© височных долей;

© затылочных долей; О теменных долей.

420 fS Часть 3. Клиническая психология

28. Экспериментальным приемом обнаружения модально-специфических нару-

шений внимания является:

О корректурная проба;

© одновременное предъявление двух стимулов парным анализаторам;

© управление движущимся объектом;

О узнавание стимульного материала.

29. Дефекты мышления, связанные с опосредованием речевых связей, вызы-

ваются:

О поражением конвекситальных отделов лобных долей;

© левовисочными поражениями;

© теменно-затылочными поражениями;

О правовисочными поражениями.

30. «Круг Пейпеса» в основном описывает циркуляцию эмоциональных про-

цессов:

О между теменной и височной корой;

© от зрительного анализатора к третичным полям;

© внутри лимбической системы;

О между ретикулярной формацией и лобной корой.

31. Поражение конвекситальных отделов лобных долей мозга вероятнее при-

ведет к такому эмоциональному состоянию, как:

О безразличное благодушие; © грусть;

© депрессия;

О тревога.

32. Процесс опознания от общего к частному более представлен:

О в левом полушарии;

© в правом полушарии;

© одинаково в обоих полушариях;

О в зависимости от стимульного материала.

33. Левшество — это:

О преобладание размера левой руки над правой;

© совместное преобладание леворасположенных парных органов над пра- выми;

© преобладание левой руки и левой ноги над правыми;

О различия в чувствительности правой и левой половины тела.

34. Особенностью очаговых поражений мозга у детей является:

О слабая выраженность симптоматики;

© значительная выраженность симптоматики;

© длительный период обратного развития симптомов;

О высокая зависимость от латерализации очага поражения.

Глава 13 ПАТОПСИХОЛОГИЯ

Патопсихология (от греч. pathos — страдание, болезнь) — ветвь клинической психологии, изучающая закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

Патопсихология относится к числу интенсивно и плодотворно развиваю- щихся областей психологии. Основатель отечественной патопсихологии — Зейгарник — ученица Левина, всемирно известного немецкого психолога. Ею были разработаны теоретические основы патопсихологии, описаны рас- стройства психических процессов, сформулированы принципы работы патопсихолога. Научная и практическая деятельность продолжена учени- ками и последователями: Поляковым, С. Я. Рубинштейн, Соколовой, Спива-ковской, Николаевой, Тхостовым, Братусь и др.

Клиническая психопатология исследует, выявляет, описывает и сис- тематизирует проявления нарушенных психических функций, патопсихология же вскрывает психологическими методами характер протекания и особенности структуры психических процессов, приводящих к наблюдаемым в клинике расстройствам. Хотя патопсихология получила большее применение в психиатрической клинике, в настоящее время ее мето- дические приемы используются не

только в психиатрии. Учет сдвигов в

Б. В. Зейгарник

422 fS Часть 3. Клиническая психология

психическом состоянии больного, изменения его работоспособности, его личностных особенностей становятся необходимыми в терапевтических, хирургических клиниках и других областях медицины.

Знания по патопсихологии являются важными для психологов любых спе- циальностей и специализаций, так как профессиональное общение психоло- га с людьми не исключает встречи с психически больным человеком.

В этом плане следует подчеркнуть, что на границе между психологией и патопсихологией лежит такая актуальная для социальной практики и в особенности ряда ее областей проблема, как вопрос о норме, то есть нормальном психическом развитии. В патопсихологии в определении нормы и психического здоровья обычно придерживаются положения Всемирной организации здравоохранения, под нормой понимают «... не только отсутствие болезней, но состояние физического, социального и психического благополучия».

В патопсихологии получили развитие представления о патопсихологических синдромах нарушений познавательной, мотивационно-волевой и личностной сферы при психических заболеваниях (Поляков, Кудрявцев, Блейхер и др.).

По Корсаковой, «клинико-психологический синдром» — это закономерно возникающее сочетание симптомов нарушения познавательных процессов или личности, в основе которого лежит вызванная болезненным процессом недостаточность объединяющего их звена в системно-структурном строении психики. Клинико-психологический синдром автор рассматривает в рамках двух подходов — патопсихологического и нейропсихологического. В патопсихологии центральное место занимает поиск общего звена нарушения высших психических функций, лежащего в основе развития отдельных симптомов при реализации таких функций. Например, синдромоообразующим радикалом при шизофрении может быть нарушение мотивации, следствием которого являются характерные для этого заболевания изменения (или особенности) мышления, восприятия, памяти и др. Как пишет Поляков, клинико-психологический синдром не отличается от клинико-психопатологического, но имеет иное содержание. «Если клинические (психопатологические) исследования выявляют закономерности проявлений нарушенных психических процессов, то экспериментально-психологические исследования должны ответить на вопрос: как нарушено течение (то есть структура) самих психических процессов».

Из ряда психопатологических синдромов наибольшее значение в клинике (Блейхер, Крук) имеют следующие:

— шизофренический, или диссоциативный симптомокомплекс (F20-F29) — складывается из таких личностно-мотивационных расстройств, как изменение структуры иерархии мотивов, нарушение целенаправленности мышления (резонерство, разноплановость и др.); эмоционально-волевых рас-

Глава 13. Патопсихология fS 423

стройств (уплощение и диссоциация эмоций, парабулии и др.), изменения самооценки и самосознания (аутизм, отчужденность и др.);

— психопатический (личностно-аномальный) симптомокомплекс (F60-

F69) — складывается из эмоционально-волевых расстройств, изменения структуры иерархии мотивов, неадекватности уровня притязаний и самооценки,

нарушений мышления кататимното типа, нарушений прогнозирования и опоры

на прошлый опыт (в клинике — акцентуированные и психопатические лич- ности и обусловленные в значительной мере аномальной почвой психогенные

реакции) ( F43);

— органические (экзо- и эндогенный) (F00-F09) симптомокомплексы —

складываются из симптомов снижения интеллекта, распада системы прежних

знаний и опыта, нарушений памяти, внимания, операциональной стороны

мышления; неустойчивости эмоций; снижения критических способностей (в

клинике этому соответствуют экзогенно-органические поражения головного

мозга — церебральный атеросклероз (167.2); последствия черепно-мозговых

травм (F06); токсикомании (F13-F19) и другие болезни, а также «эндогенно-органические» расстройства типа истинной эпилепсии (G40), первичных

атрофических процессов в головном мозге (G31);

— олигофренический симптомокомплекс (F70-F79) — складывается из

неспособности к обучению, формированию понятий, абстрагированию, де- фицита общих сведений и знаний, примитивности и конкретности мышления, повышенной внушаемости и эмоциональных расстройств.

Следует также указать симптомокомплекс психогенной дезорганизации, характерный для реактивных психозов (F23).

Патопсихологический синдром играет существенную роль в качестве звена в нозологической и функциональной диагностике.

Патопсихология является психологической наукой, и поэтому ее пробле- матику, перспективы и достижения нельзя рассматривать в отрыве от развития и состояния общей психологии, психологического знания в целом.

Особенности и задачи патопсихологического исследования. Патопси- хологический эксперимент представляет собой тип психологического эксперимента, заключающийся в искусственном создании условий, выявляющих патологические особенности психической деятельности человека. Для него характерен учет психических процессов в строго определенных условиях и возможность заранее планируемых изменений.

Зейгарник приравнивает патопсихологический эксперимент к широко ис- пользуемым в соматической медицине функциональным пробам, с помощью которых врачи обычно определяют состояние функций отдельных органов и систем. Роль специфической «нагрузки» принадлежит экспериментальным заданиям, выполнение которых требует актуализации умственных операций. Таким образом психическая деятельность больного исследуется в связи с ситуацией эксперимента.

424 fS Часть 3. Клиническая психология

Основное отличие от экспериментально-психологического исследования психически здоровых лиц заключается в технике проведения эксперимента, его продолжительности, необходимости учета отношения обследуемого к ситуации эксперимента. В ряде случаев, учитывая особенности поведения больного, экспериментатор может существенно изменять свою тактику, вводить дополнительные методики и т. п.

В качестве основного принципа любого психологического эксперимента указывают необходимость проверки наличия связи между независимой пе- ременной (фактор, изменяемый экспериментатором) и зависимой переменной. При этом возможны: спровоцированный классический эксперимент, при котором экспериментатор воздействует на независимую переменную и фиксирует полученные результаты, и эксперимент, при котором изменения происходят вне связи с деятельностью экспериментатора (например, наблюдение за нарушениями психической деятельности при повреждении мозга или психических заболеваниях). Этот вид эксперимента позволяет наблюдать серьезные, а иногда и необратимые изменения независимой переменной.

В большинстве случаев — это одновременно спровоцированный эксперимент и эксперимент, на который ссылаются. Наличие того и другого элементов объясняет сложную взаимосвязь множества факторов, которые должен учитывать патопсихолог при обобщении материалов исследования. С. Я. Рубинштейн видит три способа видоизменения условий, влияющих на психи- ческое состояние обследуемого и уменьшающих или увеличивающих присущие больному психологические изменения: 1) изменение ситуации, в которую на время опыта помещается больной; 2) наиболее часто применяемый — ва- рьирование деятельности больного; 3) изменение состояния психических процессов у больного введением определенных фармакологических пре- паратов. Следует иметь в виду подобное разделение способов воздействия на психическую деятельность больного в патопсихологическом эксперименте. Патопсихолог должен учитывать отношение обследуемого к ситуации исследования при планировании и проведении его с учетом определенной цели опыта, экспериментальных заданий и постоянно сопоставлять с ними получаемые при работе результаты. В зависимости от цели исследования, мотивы, которыми руководствуются психолог и пациент, далеко не всегда совпадают, особенно при психологической экспертизе.

Основные разделы работы патопсихолога определяются его участием в:

— решении задач дифференциальной диагностики;

— оценке структуры и степени нервно-психических расстройств;

— диагностике психического развития и выборе путей общеобразователь- ного и трудового обучения и переобучения;

— исследовании личности, социальной среды и социальных позиций

больного в целях получения данных для функционального диагноза;

Глава 13. Патопсихология fS 425

— оценке динамики нервно-психических нарушений и учете эффективности терапии;

— экспертной работе;

— психокоррекционной работе.

"Участие патопсихолога в решении задач дифференциальной диагностики. Патопсихологическое исследование в качестве источника дополнительных данных для уточнения нозологического диагноза может оказаться необ- ходимым в диагностически сложных случаях, особенно при атипичных и бедных клиническими проявлениями вариантах заболеваний, на начальных стадиях и в периоде ремиссии. В связи с развитием экстрамуральной психиатрии и заметным патоморфозом психических заболеваний частота стертых, малосимптомных форм значительно возросла, и квалификационное суждение психолога, основанное на анализе данных патопсихологического исследования, приобретает все большее значение в качестве источника дополнительной информации о наличии или отсутствии тех или иных характерных нарушений психических процессов и изменений свойств личности. Чаще всего диагностические задачи такого рода возникают при необходимости отграничения начальных проявлений и вялотекущих форм шизофрении (F21) от неврозов (F40-F48), психопатии (F60-F69) и органических заболеваний головного мозга (F00-F09), при распознавании стертых или «маскированных» депрессий (F38), диссимулируемых бредовых переживаний, некоторых форм патологии позднего возраста.

Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств. Оценка структуры и степени нервно-психических расстройств имеет значение не только для целей дифференциальной диагностики. Она играет самостоятельную роль квалификации состояния больного (при различных видах экспертизы и особенно при определении степени трудоспособности), при установлении функционального диагноза, при определении путей трудового приспособления и социального восстановления больного, профориентации и проведении психокоррекционных и лечебно-восстановительных мероприятий. Учет структуры и степени нервно-психических расстройств может также помочь врачу в оценке динамики развития и течения нервно-психических заболеваний и контроле за эффективностью восстановительного лечения. Для решения указанных задач патопсихолог с помощью психологических методов может уточнить выраженность и характер нарушений отдельных психических процессов и возможности компенсации этих нарушений с учетом психологических особенностей той или иной деятельности.

В зависимости от целей исследования подход к проведению эксперимента может меняться, и соответственно будет сужаться или расширяться круг вопросов, подлежащих решению. Важно подчеркнуть, что исследование структуры и степени нарушений должно быть всеобъемлющим и охватывать

426 fS Часть 3. Клиническая психология

как те стороны психической деятельности, которые претерпели очевидные изменения, так и сохранные стороны в структуре целостной личности, рассматриваемой в конкретной жизненной ситуации.

Диагностика психического развития и выбор путей общеобразовательного и трудового обучения и переобучения. В детских и подростковых учреждениях патопсихолог также участвует в решении дифференциально-диагностических задач. Здесь особенно большое место занимает его работа по определению психического развития и его аномалий — степени и структуры различных форм дизонтогенеза. С решением этих вопросов непосредственно связан выбор путей общеобразовательного и трудового обучения аномального ребенка или подростка, прогноз его обучаемости, установление рационального соотношения между собственно педагогическими и лечебно-приспособительными мерами компенсации выявившейся аномалии. Таким образом, патопсихологическое исследование не только способствует лучшему пониманию характера аномалии развития, но и служит основой для разработки коррекционных рекомендаций, которыми предлагается пользоваться в работе с ребенком педагогам и родителям.

Чаще всего имеют дело с двумя вопросами: о причинах неуспеваемости и отставания психического развития (F84.9) — о его степени и структуре, с одной стороны, и о трудностях поведения у нормально развивающихся детей и подростков, — с другой стороны. При этом необходимо учитывать, что отставание в психическом развитии может быть связано как с наличием олигофрении (F70-F79), так и с другими причинами: педагогической запущенностью (F84.9), последствиями длительной астенизации, прогредиентными психическими заболеваниями. Исходя из данных возрастной психологии о развитии высших психических функций у нормального ребенка, патопсихолог может квалифицированно оценить не только степень и характер задержки умственного развития, но, исследуя различные стороны психической деятельности, сделать вывод о потенциальных возможностях отстающего ребенка. Отсюда следует заключение о соответствии этих возможностей требованиям массовой школы, целесообразности обучения в санаторной школе или необходимости направления ребенка во вспомогательную школу или специализированное учреждение. Такое исследование молсет также помочь обнаружить лежащее в основе задержки умственного развития (F84.9) процессуальное, психическое заболевание, требующее лечебного вмешательства.

Исследование личности, социальной среды и социальных позиций больного в целях „получения данных для функционального диагноза. Получение данных для функционального диагноза, играющего существенную роль в практике врачебно-трудовой экспертизы и служащего основой работы по реабилитации больных, составляет отдельную группу диагностических задач, требующих деятельного участия патопсихолога и придающих психологичес-

Глава 13. Патопсихология fS 427

кому обследованию специфическую направленность. Функциональный ди- агноз, представляющий синтез клинической и психологической оценки больного в реальных условиях жизни и деятельности, выражает динамическую характеристику состояния индивида и его связи с социальной средой и отражает степень, способ и основные тенденции компенсации нервно-психических расстройств (Воловик, Вид, Коцюбинский). Наряду с нозологическим, синдромным диагнозами и диагнозом течения, определяющими долговременный прогноз и стратегию лечения, функциональный диагноз является составной частью клинического диагноза и служит для обоснования системы реабилитационных мероприятий. В структуре функционального диагноза выделяют три аспекта: клинико-психопатологический (уровень или стадия проявления заболевания, структура дефекта и функциональная оценка пси- хопатологического состояния с точки зрения возможностей его компенсации и влияния на социальную адаптацию больного), психологический (характеризует личность пациента и значимые для его социальной и профессиональной адаптации отношения) и социальный (отражает реальную жизненную ситуацию и характер включенности в нее больного с учетом его преморбид-ного опыта). Психологический эксперимент строится по принципу моделирования определенной предметной деятельности. При установлении функционального диагноза врач ориентируется на выявление прежде всего тех особенностей психики больного, психических процессов и свойств личности, которые имеют особое значение для социальной и профессиональной адаптации больных. При этом оказывается важным установление не только пораженных, но и сохранных функций и определение возможностей и способов компенсации в различных видах деятельности. Оценивая под таким углом зрения структуру и степень нервно-психических расстройств, патопсихолог способствует формулированию всех трех аспектов функционального диагноза. В определении психологического и социального аспектов патопсихологу должна принадлежать ведущая роль.

Оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности лечения. Применение психологических методов для оценки динамики нервно-психических нарушений может оказаться полезным при отсутствии четких клинических критериев (малосимптомные варианты заболевания, диссимуляция болезненных переживаний), при необходимости более глубо- кого суждения о динамике отдельных психических процессов и состояний в связи с задачами установления функционального диагноза, а также для прицельной оценки фармакодинамических эффектов или эффективности лечебно-восстановительных приемов. Частным примером может служить об- наружение плацебо-эффекта и определение степени его выраженности. Вы- явление некоторых свойств личности пациента (высокая степень внушаемости и психологической зависимости, особенности интеллектуального склада,

428 fS Часть 3. Клиническая психология

установка на определенный вид лечения) в соответствующих случаях позволяет предсказать возможность возникновения плацебо-эффекта. Другая сфера применения психологических методов для выявления динамики нарушений касается установления изменений в системе отношений и в социальной позиции больного в связи с осуществляемой психокоррекционной работой. В некоторых случаях перемены такого рода, имеющие принципиальное значение для оценки основных тенденций болезни, обнаруживаются с достаточной определенностью лишь психологическими методами, порой в противоречии с актуальными жалобами больного и его представлением о своем состоянии. Во всех случаях определение динамики состояния больного с помощью психологических методов требует сопоставления данных, полученных при повторном использовании сходных по сложности, характеру и специальной направленности методов, которые по содержанию и форме предъявления должны по возможности отличаться, чтобы уменьшить (если не исключить) искажения, вызванные приобретением навыков выполнения заданий.

Следует остановиться еще на одном аспекте применения психологических методов для оценки эффективности терапии — исследовании отношения больного к лечению и реабилитационным мероприятиям в целом, и, в частности, к тому или иному конкретному лекарству. Эта проблема особенно актуальна в тех случаях, когда больной открыто не высказывает своего отношения к медикаментозной терапии и психосоциальным воздействиям, и оно для врача неясно. Получение таких сведений необходимо при выписке больного с назначением поддерживающей терапии в амбулаторных условиях. Информация, предоставленная психологом, может помочь лечащему врачу определить наиболее адекватную тактику.

Участие в экспертной работе. Психологическое обследование является важным элементом экспертиз (врачебно-трудовой, военно-врачебной, ме- дико-педагогической, судебно-психиатрической), а в судебной практике может выступать в качестве самостоятельного вида доказательств. В зависимости от вида экспертизы и содержания поставленных перед экспертом вопросов психологическое обследование подчиняется тем или иным специальным задачам.

Участие патопсихолога в реабилитации больных и в психокоррекционной работе. При реабилитации больных фармакобиологические средства, психосоциальные методы лечения и мероприятия направлены на социальное окружение и оптимизацию внешних условий адаптации. Они фокусируются на предотвращении или снижении стойких последствий заболевания и на восстановлении или укреплении личного и социального статуса больных, требуют участия патопсихолога и предоставляют возможности для реализа- ции профессиональных знаний и навыков. Важной формой организации этой деятельности являются бригадные формы работы, в которых руководящая роль врача осуществляется при равноправном участии различных других

Глава 13. Патопсихология fS 429

специалистов. Врач и патопсихолог, сотрудничая в бригаде с социальными работниками, специалистами по трудовой терапии и терапии занятостью, по лечебной физкультуре и др., привносят в работу не только разные элементы, но и рассматривают однородные явления под различным углом зрения, взаимно дополняя друг друга.

При этом врач отражает, с учетом данных психологического исследования, клинический аспект рассмотрения больного и клинико-патогенетические обоснования лечебно-восстановительной программы, в то время как психо- лог больше сосредоточен на личностном (и межличностном) подходе к больным и к отношениям в терапевтическом коллективе. Выполняя самостоятельные функции, патопсихолог должен обеспечивать соответствующей информацией других членов бригады, оценивать со своих профессиональных позиций поступающую от них информацию и использовать ее для повышения эффективности согласованной работы.

Задачи патопсихолога в работе по реабилитации психически больных (Ка- банов) в основном можно свести к следующему.

1. Изучение личности больного, структуры нарушений и механизмов их

компенсации, социальных позиций и ролевого поведения больного в различных группах, получение данных для функционального диагноза и динамическая коррекция с учетом задач и результатов восстановительного лечения.

2. Социально-психологическое исследование общения больных, взаимо- отношений в семьях и в лечебных группах, их динамики в процессе психо- педагогической и социотерапевтической работы.

3. Исследование терапевтического коллектива, взаимоотношений больных

и медицинских работников и разработка рекомендаций по оптимизации те- рапевтической среды.

4. Оценка психологических факторов внетерапевтического социального

окружения, оказывающих влияние как на формы организации терапевтичес- кой среды в медицинских учреждениях, так и на способы и возможности реабилитации лиц, перенесших психические и другие заболевания, и совместное с врачом проведение мер, способствующих изменению влияний среды в

нужном направлении.

5. Непосредственное участие в проведении лечебно-приспособительной,

психотерапевтической и психокоррекционной работы.

Методы патопсихологического исследования в клинике. Диагностическое исследование состоит в том, что больному предъявляются задание или ряд заданий, специально подобранных и имеющих прицельную направленность, а процесс и результаты их выполнения, рассматриваемые с учетом отношения испытуемого к исследованию, его реакций, комментариев, словесного отчета и т. п., используются для заключения о тех или иных характеристиках его психической деятельности.

430 fS Часть 3. Клиническая психология

Такое исследование служит инструментом более тонкого психопатологи- ческого анализа, способствующего обнаружению нарушений или уточнению их структуры. Оно позволяет также получить диагностически значимую информацию за счет экспериментальных данных, лежащих вне плоскости психопатологического анализа.

Наконец, оно должно дать представление о ненарушенных сторонах пси- хической деятельности, свойствах личности и системе ее отношений.

Применяемые для этого методы можно разделить на стандартизированные и нестандартизированные.

Нестандартизированные методы не унифицированы, отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии и программируются индивидуально для конкретного испытуемого. Эти методы создаются для изучения конкретных нарушений психической деятельности и могут избирательно применяться для исследования тех или иных особенностей психических процессов в соответствии с поставленной диагностической задачей. Так, метод «формирования искусственных понятий» (Выготский) используется, например, для выявления отличительных особенностей понятийного мышления при различных психических заболеваниях, прежде всего при шизофрении (F20-F29) и некоторых органических поражениях головного мозга (F00-F09). Метод «классификации предметов» Гольдштейна широко применяется для анализа различных нарушений процессов отвлечения и обобщения. В настоящее время клиническая психология располагает большим количеством таких методов, с достаточной полнотой описанных в соответствующих пособиях и руководствах.

В нестандартизированном варианте применяются многие методы иссле- дования познавательных процессов (мышления, восприятия, памяти). В ча- стности, для исследования нарушений мышления пользуются методами: «классификация», «предметные картинки», «исключение предметов», «ис- ключение понятий», наборами пословиц и др. Расстройства внимания и па- мяти исследуют с помощью корректурной пробы Анфимова-Бурдона, чер- но-красных цифровых таблиц Шульте-Горбова. Методы Крепелина, Эббингауза, набора слогов и слов применяют для исследования кратковременной памяти. Нестандартизированными также являются методы «незаконченных предложений», «попарных профилей», тематический апперцепционный тест (ТАТ) и другие для исследования личности.

Основным при таком подходе является принцип моделирования определенных ситуаций, в которых проявляются те или иные виды психической деятельности больного. Заключение патопсихолога строится не только и не столько на оценке конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на содержательном анализе способов деятельности, особенностей самого процесса выполнения заданий. Это позволяет реализовать важный

Глава 13. Патопсихология fS 431

принцип психологического исследования: одновременное выявление и сопо- ставление нарушенных и сохранных сторон психической деятельности. При этом должны учитываться как поиски решения самим больным, так и его способность воспользоваться помощью экспериментатора. Задание предъяв- ляется больному для выполнения в регламентированном или свободном ре- жиме и при неопределенности результатов может тут же уточняться путем его видоизменения или введения дополнительных заданий. При таком исследовании ведущим является качественный анализ психической деятельности, основанный прежде всего на личном опыте патопсихолога, к квалификации которого предъявляются тем самым высокие требования. Совершенно необходима дифференциация подходов и форм предъявления заданий в зависимости от состояния больного, его интеллектуального и культурного уровня и отношения к исследованию.

В диагностической работе широко используют стандартизированные методы. О таких методах можно говорить в тех случаях, когда группы соот- ветствующим образом подобранных и структурированных заданий предъяв- ляют в одинаковой форме каждому испытуемому. Предоставляется возмож- ность сопоставления способа и уровня выполнения задания испытуемым и другими лицами. Стандартизированные методы можно также определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним так называемые интеллектуальные тесты и различные методы исследования личности.

Тот или иной набор стандартизированных методов психологического ис- следования, как и при использовании нестандартизированных методов, подбирается для каждого испытуемого с учетом поставленной диагностической задачи. Однако способ анализа результатов, полученных по каждому отдельному методу, существенно отличается и основывается в случае применения стандартизированных методов, главным образом, на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее на соответствующей выборке больных с патологией психики и на здоровых испытуемых. Стандартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычисленной степенью устойчивости результатов (надежности) и с достаточной точностью оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности (память, внимание и др.) — иметь необходимый коэффициент валидности.

Принципы индивидуализации в выборе методов при использовании стан- дартизированных их видов не могут применяться столь же гибко, как при нестандартизированных. Этому в известной мере препятствует жесткая запрограммированность таких методов как в отношении типа и последовательности предъявляемых заданий, так и в оценке полученных данных. С другой стороны, такая организация эксперимента заключает в себе и определен-

432 fS Часть 3. Клиническая психология

ные преимущества, обеспечивая возможности сравнения результатов. Стандартизированные методы оказываются также более адекватными для решения диагностических задач в условиях дефицита времени, при массовых обследованиях и при необходимости групповой оценки испытуемых. В связи с задачами клинической диагностики тесты должны всегда применяться в комплексе с другими методами. Это дает возможность использовать индивидуальный, клинический контроль, помимо контроля валидности на основе коэффициента, рассчитанного при создании теста . Следует с большей осторожностью относится как к «нормам», так и к коэффициентам валидности, рассчитанным не на той популяции, к которой принадлежит испытуемый, что часто встречается при использовании зарубежных тестов без их надлежащей адаптации. Более того, хорошо известно, что и сами задания и нормы с течением времени теряют свою адекватность и нуждаются в периодической проверке.

Дифференцированное применение стандартизированных тестов и нестан-дартизированных методов психологической диагностики может оказаться эффективным. Это можно пояснить на примере использования так называемых проективных методов, как стандартизированных, так и нестандартизирован-ных. Они основаны на предъявлении испытуемому малоструктурированного, перцептивно неоднозначного материала, который интерпретируется испытуемым в аспекте его предыдущего жизненного опыта и ожиданий, с точки зрения актуальной системы отношений, потребностей, ценностных ориентации. Это позволяет психологу прийти к соответствующим заключениям об особенностях психики больного, его личности и значимых отношениях. В частности, порядок предъявления заданий и анализа результатов по проективному методу составления испытуемым рассказов по заданным ключевым словам или по рисункам с неопределенным содержанием (по типу ТАТ) могут быть гибко индивидуализированными в зависимости от поставленной диагностической задачи, например, в целях выявления скрытых бредовых переживаний, диссимулируемых суицидальных тенденций и т. п. В то же время, для выяснения структуры отношений больных в психокоррекционной группе целесообразно применение стандартизированных методов.

Следует учитывать, что практически все нестандартизированные методы могут быть стандартизированы, а большинство субтестов, входящих в стандартизированные методы, можно использовать в нестандартизированном варианте для качественного анализа обнаруживаемых особенностей психической деятельности.

Кроме патопсихологических методов, для решения диагностических задач, особенно в неврологической, нейрохирургической, гериатрической и детской практике, применяются нейропсихологические методы. Они направлены на исследование особенностей речи, зрительного, слухового и слухо-речевого гнозиса; помогают выявить особенности нарушений кратковременной и долго-

Глава 13. Патопсихология fS 433

временной памяти (модально-специфические расстройства), при которых преобладает патология памяти определенной модальности — зрительной, тактильной, слуховой и слухо-речевой. Наиболее распространены нестандартизиро-ванные варианты нейропсихологических методов, но применяют и стандартизированные (Вассерман).

При выборе психологических методов необходимо учитывать следующее.

1. Если целью исследования является дифференциальная диагностика (в

зависимости от предполагаемых заболеваний), определение глубины психи- ческого дефекта, изучение эффективности терапии, то выбор методов определяется особенностями предполагаемого нарушения. Для многократных

исследований в ходе лечения избирают методы, располагающие значитель- ным количеством равных по трудности вариантов заданий.

2. Важно принимать во внимание образование больного и его жизненный

опыт. Например, недостаточно грамотному испытуемому не следует давать

задания по методу образования сложных аналогий.

3. Следует учитывать особенности контакта с больным. Так, при обсле- довании больных с нарушением деятельности слухового анализатора используют задания, рассчитанные на зрительное восприятие.

В процессе исследования методы обычно применяют по возрастающей сложности. Исключение составляет обследование испытуемых, от которых ожидают проявлений псевдодеменции (F68.1), агравации или симуляции. В этих случаях более трудные задания иногда выполняются испытуемыми на- рочито неверно.

Для проведения исследования патопсихолог должен располагать необхо- димым «арсеналом» методов с учетом всех рассмотренных выше требований.

Особое внимание необходимо при использовании оригинальных методов или модификаций уже известных. В этих случаях нужна их апробация на статистически достоверной группе обследуемых для подтверждения правильности предположения о направленности этого метода на изучение данной психической функции и надежности полученных результатов.

Зейгарник, учитывая всю сложность проведения патопсихологического эк- сперимента в клинике, отмечала, что этот эксперимент направлен не на исследование и измерение отдельных процессов, а на изучение человека, совершающего реальную деятельность, на качественный анализ различных форм распада психики, раскрытие механизмов нарушенной деятельности и возможности ее восстановления. При исследовании познавательных процессов экспериментальные приемы должны показать, как распадаются мыслительные операции больного, сформированные в процессе его жизнедеятельности, в какой форме искажается возможность пользования системой старых, образовавшихся в прежнем опыте связей. Всякий психический процесс обладает известной динамикой и направленностью, поэтому следует так построить эк-

434 fS Часть 3. Клиническая психология

спериментальные исследования, чтобы они отражали сохранность или нару- шение этих параметров. Результаты эксперимента должны дать не столько количественную, сколько качественную характеристику распада психики. Они должны быть надежны, статистическая обработка материала произво- дится там, где поставленная задача этого требует и допускает, но количественный анализ не может заменить качественную характеристику экспериментальных данных.

Подчеркивая, что основным принципом построения патопсихологического эксперимента является принцип качественного анализа особенностей про- текания психических процессов больного, Зейгарник отмечала, что важно не только то, какой трудности или какого объема задание больной осмыслил или выполнил, но и то, как он осмыслил, чем были обусловлены его ошибки и затруднения. Анализ ошибок (именно анализ, а не только установление), возникающих у больных в процессе выполнения экспериментальных заданий, представляет наиболее показательный материал для оценки тех или иных особенностей психической деятельности больных. Психологу важно учитывать замечание Зейгарник: построение экспериментально-психологического исследования в клинике отличается от обычного психологического эксперимента многообразием, большим количеством применяемых методов. Объясняется это тем, что процесс распада психики не происходит однослойно. Практически не бывает так, чтобы у одного больного нарушились только процессы синтеза и анализа, а у другого страдала бы исключительно целенаправленность личности. При выполнении любого экспериментального задания можно в известной мере судить о различных формах психических нарушений. Однако, несмотря на это, не каждый методический прием позволяет с одинаковой очевидностью, четкостью и достоверностью судить о той или иной форме или степени нарушения.

Вместе с тем, патопсихологический эксперимент, выявив структуру из- мененных форм психической деятельности больного, должен также предста- вить данные о ее сохранных сторонах. Это особенно важно при решении вопросов восстановления нарушенных функций.

Порядок проведения патопсихологического исследования. Психологическое исследование складывается из следующих этапов.

1. Изучение истории болезни, беседа с врачом и конкретизация задачи исследования. Задачи перед патопсихологом ставятся врачом, который должен быть знаком с перечнем основных диагностических вопросов, требующих применения психологических методов. Формулируя задачу, врач сообщает психологу основные клинические данные о больном, существенные для проведения психологического исследования и анализа его результатов. Психолог, знакомясь с историей заболевания, особенностями психического состояния больного, вопросами, которые ставит врач, конкретизирует для себя

Глава 13. Патопсихология fS 435

задачу исследования, выбор методик и порядок их предъявления. Врач должен соответствующим образом объяснить больному цели психологического исследования и содействовать выработке у него положительной мотивации работы с психологом.

2. Проведение патопсихологического исследования. Достоверность ре- зультатов в значительной мере зависит от отношения к нему больного и во многом определяется умением психолога установить контакт с больным, найти правильный тон в общении с ним. Лишь после того, как психолог убедится, что необходимый контакт установлен, больной понял цель исследования, можно приступать к проведению эксперимента. Инструкция должна быть четкой и мотивированной. В ходе исследования следует наблюдать за поведением больного и учитывать его при интерпретации результатов.

Поведение во время эксперимента, даже то, как больной принимает за- дание или инструкцию, может свидетельствовать об его адекватности, уровне активности, эмоционально-волевых ресурсах. Особое внимание уделяется мотивации, смысловой значимости обследования для больного, его отношению и поведению в процессе исследования.

Наблюдение за характером поведения, анализ высказываний исследуемого позволяют выделить несколько видов отношений (Костерева):

1) активное — больные с интересом, желанием включаются в обследование, адекватно реагируют на успех и неудачи, охотно интересуются результатами исследования;

2) настороженное — больные вовлекаются в процедуру обследования с оттенком неуверенности, страха, иронии, подозрительности, которые в процессе работы нивелируются; наряду с аккуратностью и исполнительностью отмечается диссоциация между субъективными переживаниями и внешним вы-

разительным компонентом поведения («задержанная форма реагирования»);

3) формально-ответственное — больные выполняют требуемые экспери- ментатором задания без личной заинтересованности: эмоциональная реакция

на качество выполняемого задания отсутствует, результатами исследования

не интересуются;

4) пассивное — требуется коррекция и стимуляция больных, отсутствует

или отмечается неустойчивая установка на обследование, необходима допол- нительная поддержка, мотивация;

5) негативное, неадекватное — больные отказываются от обследования,

выполняют задания хаотично, не следуя инструкции.

Сообщение врача и психолога о необходимости исследования принимается больным в соответствии с его личностными установками на болезнь. Рас- смотрение не только актуализации отношений к эксперименту, но и определяющих их по-разному мотивированных отношений позволяют глубже понять целостную реакцию личности, ее отношение к себе и болезни. По ело-

436 fS Часть 3. Клиническая психология

вам С. Я. Рубинштейн, «чем сохраннее личность больного, тем отчетливей связь тех или иных жизненных интересов с его позицией во время исследования».

Длительность непрерывного патопсихологического исследования не должна превышать 2 ч, а при повышенной утомляемости больных, особенно пожи- лого и старческого возраста — 30-40 мин. Обычно в целом психологическое обследование требует в среднем 3,5-4 ч. Поэтому его приходится проводить в течение 2, а иногда 3-4 дней. При трудностях включения больного в исследование и при повышенной истощаемости общее время обследования может быть сокращено за счет уменьшения числа предъявляемых методов. Так, время исследования интеллектуальной деятельности с помощью стандартизированного набора может быть сокращено вдвое за счет предъявления только четных или нечетных заданий теста, результаты применения которых, как известно, высоко коррелируют между собой. Еще большие возможности для сокращения времени исследования предоставляют нестандартизированные методы.

Исследование должно проводиться в специально выделенном помещении, предпочтительно в первой половине дня. Психолог должен стремиться к поддержанию у испытуемого равномерного интереса к исследованию, обсуждать с ним его ход и общие результаты, давать необходимые разъяснения. О ходе обследования, особенно если оно затягивается, следует информировать врача.

3. Обработка и анализ данных патопсихологического исследования. При использовании большинства методов, как стандартизированных, так и нестандартизированных, вначале производят количественную обработку данных: число и процент правильных и ошибочных ответов в определенные промежутки времени при выполнении различных заданий, оценку написанных рассказов, выполненных рисунков, расшифровку записей. Только после такой предварительной подготовки психолог может приступить к качественному анализу результатов исследования, который предпринимается под углом зрения поставленных вопросов. При этом может оказаться необходимым продолжить эксперимент, изменить его последующий ход, включить дополнительные методы.

Количественная оценка данных, полученных стандартизированными ме- тодами, облегчается заранее заданными способами выставления оценок за выполнение отдельных заданий, применением специальных трафаретов для упрощения суммирования оценок при большом их числе, использованием таблиц-матриц для графического представления полученных данных. Даль- нейший анализ носит преимущественно качественный характер. Следует при этом помнить, что количественные оценки, полученные при использовании как стандартизированных, так и нестандартизированных методов, являются вероятностными, то есть указывают лишь на большую вероятность наличия у больного снижения, например, интеллекта или выраженной тревоги. При

Глава 13. Патопсихология fS 437

окончательном заключении психолог должен учитывать всю сумму разнооб- разных факторов, включая образование больного, его состояние во время исследования, отношение к исследованию.

4. Описание результатов, заключение по психологическому исследованию, пределы компетенции психолога. Заключение составляется по опреде- ленному плану, позволяющему последовательно изложить результаты иссле- дования. Удобно для написания заключения использовать специальный бланк. Два его первых раздела — паспортную часть, содержащую краткие данные о больном и клинический диагноз, и задачу исследования, сформу- лированную при направлении больного, например, уточнение предполагае- мого диагноза шизофрении (F20-F29), психопатии (F60-F69) или невроза (F40-F48); определение степени и структуры психического снижения — заполняет врач. Изложение основных результатов исследования начинается с описания поведения больного во время исследования и его отношения к последнему.

Костеревой выделены три основные категории смысловой значимости об- следования:

1) адекватная мотивация — больные считают важным данное исследова- ние и расценивают его как интеллектуальное испытание, обнаруживая по- знавательный интерес к выполняемым заданиям;

2) эготропная мотивация — интерес, проявляемый к обследованию, детерминируется эгоцентрическими установками и мотивами самоутверждения («деловой интерес» к методам, стремление обратить на себя внимание, заслужить

похвалу, получить сочувствие);

3) нозотропная мотивация — поведение в психологическом обследовании

определяется проекцией болезненных переживаний и установок (заинтере- сованность в связи с проверкой концепции болезни, самоанализом в связи с

чувством измененности, негативизм при диссимуляционных тенденциях, страх

обнаружить свою несостоятельность.

Затем в сжатой форме приводят результаты, полученные конкретными пси- хологическими методами, причем выводы в каждом случае иллюстрируют конкретными примерами. Наряду с качественным анализом выполнения боль- ным различных заданий приводят и количественные характеристики: число правильных и ошибочных решений, итоговые статистические оценки, типы профилей, полученные при использовании стандартизированных методов. Описание полученных данных должно быть подчинено ответу на основной вопрос, поставленный перед психологическим исследованием. Другие данные приводят постольку, поскольку они содержат дополнительную диагностически значимую информацию, полученную психологом и выходящую за рамки первоначально поставленной задачи В последнем разделе формируется заключение по патопсихологическому исследованию. Оно должно содержать кон-

438 fS Часть 3. Клиническая психология

кретный ответ на поставленные вопросы: особенности личности, наличие характерных изменений мотивационной сферы, нарушения различных сторон мышления. Психолог констатирует, например, равномерное снижение вни- мания и памяти, преимущественно кратковременной, лабильность волевого усилия, утомляемость. Однако, приходя к заключению о наличии тех или иных расстройств познавательных процессов или личностно-мотивационной сферы, характерных для отдельных заболеваний, психолог не вправе ста- вить диагноз, который относится к компетенции лечащего врача, основывающегося на учете всего комплекса данных изучения анамнеза, объективного статуса больного, динамики болезни и результатов лабораторных исследований, включая данные психологического эксперимента.

Пределы компетенции психолога заметно расширяются при постановке функционального диагноза. Если для дифференциальной диагностики он представляет лишь дополнительную диагностическую информацию, то лич- ностный и социальный аспекты функционального диагноза формулируются им самим. Психолог играет также весомую роль и при определении клини-ко-психопатологического аспекта функционального диагноза, поскольку этот аспект основывается во многом на изучении структуры нервно-психических расстройств, в оценке которой значимое место принадлежит патопсихологическому исследованию.

Расстройства психических процессов

Расстройства сенсорно-перцептивной сферы. Сенсорный образ содержит в себе информацию о месте действия раздражителя и об отдельных модальных свойствах действующего объекта. Перцептивный образ — информацию о локализации в пространстве воспроизводимого объекта, о его форме, величине и модальных характеристиках.

Ощущения являются основой многих симптомов и синдромов разнообразных болезней, одними из элементарных (простых) психических явлений. Они могут носить осознаваемый и неосознаваемый характер и влиять на особенности предъявления пациентом жалоб на состояние собственного здоровья, что существенным образом отражается на процессах диагностики и лечения.

Расстройства ощущений (чувствительности) широко представлены в клинике нервных болезней и описываются в руководствах по неврологии. Что же касается нарушений восприятия, то они являются предметом описания в общей психопатологии. Не останавливаясь на хорошо известной семиологии при нервно-психических расстройствах, приведем лишь результаты ряда исследований, расширяющих наши знания о нарушениях ощущений и воспри- ятия в медико-психологическом плане, в частности, в связи с задачами патогенетической и дифференциальной диагностики.

Глава 13. Патопсихология fS 439

В области пограничных состояний наибольший интерес представляют ис- следования расстройств чувствительности у больных неврозами (F40-F48) и неврозоподобными состояниями (F06), возникающими при органическом поражении лимбических систем (Шогам). Семиология расстройств чувстви- тельности у больных неврозами в настоящее время значительно отличается от традиционно описываемой в классической литературе, в том числе и в учебниках. В клинике современных неврозов гомогенные анестезии уступили место фрагментарным вариантам по типу полос, лент, пятен. Часто встречавшееся прежде одновременное нарушение разных видов чувствительности сменилось диссоциированными вариантами с преимущественным изменением болевой чувствительности. Гипальгезии и гипестезии по частоте и выраженности уступили место гиперальгезиям, гиперестезиям.

Изучение особенностей чувствительности у практически здоровых людей показало, что на патоморфозе расстройств чувствительности у больных неврозами сказались сдвиги функционального состояния сенсорных систем, обнаруживаемые и у здоровых (заострение, утончение дискриминативных видов чувствительности, уменьшение диапазона прочности адаптационных механизмов болевой чувствительности) из-за изменения функционального тонуса неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса и других церебральных образований, участвующих в обеспечении общей чувствительности, возможно, под влиянием возрастающего напряжения жизни.

В качестве характеристик общих особенностей расстройств чувствительности при неврозах выступают их нестабильность, отсутствие четкой локализации, незначительная выраженность вегетативных и трофических расстройств, яркость окраски переживаний либо, напротив, отсутствие активных жалоб, когда нарушения чувствительности выявляются лишь при объективном исследовании. Нарушения «схемы тела» у больных неврозами отличаются менее выраженными эмоциональным компонентом и образностью, сопровождаются неуверенностью больного в их существовании. При сравнении психосенсорных нарушений у больных с органической патологией лимбической системы и неврозами у последних выявлена большая тусклость, мягкость, большая степень отчуждения и меньшая интериоризация переживаемых ощущений. При органических заболеваниях головного мозга (F00-F09), сопровождающихся раздражением неспецифических структур межуточного мозга, медиальных и ба-зальных отделов лобных и височных долей, отмечено выраженное заострение контактной чувствительности, которое обозначается как «синдром эпикритической гиперестезии», связанный с гиперактивацией сенсорных систем. Для современной клиники неврозов весьма типичны нарушения болевой чувствительности. Если потеря болевой чувствительности в настоящее время встречается относительно редко, то усиление болевого чувства и так называемые «психогенные» боли часты у больных с различными формами неврозов (F40-F48).

440 fS Часть 3. Клиническая психология

Исследование особенностей нарушений восприятия при неврозах представ- ляет самостоятельный интерес для выяснения их психологических механиз- мов и имеет общепсихологическое значение, в частности способствуя изучению роли личностного фактора в восприятии (С. Л. Рубинштейн, Мясищев, Зейгарник и др.). При изучении особенностей восприятия больных неврозами учитывалось их личностное отношение к объекту и зависимость восприятия от интеллекта (Гильяшева). Больным предъявлялись изображения предметов , различающихся по степени эмоциональной значимости для испытуемых. Более эмоционально-значимые изображения чередовались с менее значимыми или нейтральными. Время экспозиции начиналось с подпорогового и увеличивалось постепенно до момента правильного узнавания объектов. После эксперимента испытуемого просили перечислить по памяти предъявлявшиеся изображения.

Среднее время узнавания изображений предметов у больных неврозами статистически достоверно превышало соответствующие показатели у здоро- вых испытуемых. Причем это отличие определялось не столько временем минимальных экспозиций, необходимых для узнавания, сколько возрастанием времени максимальных экспозиций, наблюдавшемся у больных. Анализ увеличения времени узнавания позволил установить у большинства больных его связь с индивидуальной эмоциональной значимостью изображаемых объектов. Эта индивидуальная значимость определялась на основе последующего отчета испытуемого, поведения и высказывании во время опыта. В некоторых случаях она устанавливалась в дополнительных исследованиях с помощью проективных методов (ТАТ), находила подтверждение в сопоставлении с анамнезом жизни и болезни.

Роль эмоционального отношения проявлялась также в содержании ошибок узнавания, когда один объект принимался за другой, индивидуально значимый. Так, больная С. приняла изображение кошелька за подушку (танатофобия, страх задохнуться в постели), больная Р. — птиц за ножи (страх перед хирургической операцией), больная Н. в изображении конверта увидела дом (семейно-бытовой конфликт в связи с отсутствием достаточной жилплощади) и т. д.

Изучались также взаимосвязь процесса зрительного восприятия у больных неврозами с уровнем их интеллекта. Тахистоскопическое исследование времени восприятия относительно простых объектов зависимости его от уровня интеллекта не обнаружило. Однако при восприятии и осмыслении сложных изображений (ТАТ) выявлялась зависимость содержания воспринимаемого от низкого уровня интеллекта испытуемого — недостаток интеллекта при условии эмоционального отношения приводил к более грубым ошибкам восприятия. У больных шизофренией (F20-F29) при наличии общей тенденции к увеличению времени узнавания объектов также наблюдалась, хотя и реже,

Глава 13. Патопсихология fS 441

чем при неврозах (F40-F48), зависимость увеличения времени опознания от эмоционального отношения к объекту. Отклонение времени от средней величины было в этих случаях значительно больше, чем у больных неврозами, что следует учитывать в связи с проблемой так называемой «эмоциональной тупости» больных шизофренией.

В свете приведенных данных, представляют интерес результаты исследо- ваний, проведенных Костандовым. При изучении особенностей восприятия эмоционально-значимых слов у людей, совершивших противоправные дейст- вия, установлено, что в 2 /[3]случаев пороги опознания эмоционально-значимых слов оказались выше, а у '/[3] испытуемых ниже, чем пороги опознания эмоционально-нейтральных слов. Объясняя эти результаты, Симонов предлагает оценивать их с учетом мотивации, формирующей эмоциональное напряжение. Преобладание мотивов самосохранения, боязни разоблачения и наказания, возможно, способствует появлению защитных психологических механизмов с характерным повышением порогов восприятия, и, напротив, доминирование чувства раскаяния и вины может сопровождаться понижением порогов восприятия. Нередко сосуществование мотивов первого и второго типов делает вполне возможным колебание порогов восприятия в обе стороны у одного и того же испытуемого на протяжении одного и того же эксперимента.

В связи с приведенным выше необходимо отметить, что в 40-х гг. XX в. в американской психологии были начаты исследования, в которых восприятие рассматривалось как избирательный процесс, определяющийся и объек- тивными качествами внешнего стимула, и мотивационными факторами, про- шлым опытом личности. Результатом этих исследований явилось, в частно- сти, понятие «перцептивной защиты» — повышения порогов восприятия при- менительно к объектам, могущим приводить к нарастанию тревоги, эмоцио- нально-аффективного напряжения. Это направление исследований заслуживает внимания, поскольку свидетельствует о необходимости признания процесса восприятия как активной «пристрастной» деятельности. В то же время в этих исследованиях содержание личностного компонента восприятия нередко суживалось до агрессивных тенденций и чувства тревоги; из психологического анализа выпадала деятельность личности, сформировавшиеся социальные мотивы, их иерархия, содержание и смыслообразующая функция (Зейгарник). Заслуживает внимания, что исследование восприятия у больных неврозами многочисленными методиками, без специального учета личностного фактора, значительных нарушений функции восприятия не выявило.

Исследовались характеристики сенсорной сферы у лиц, страдающих пси- хопатией (F60-F69), и изменения ее в зависимости от степени эмоциональной заинтересованности больных (Иваницкий). Для психопатов возбудимого круга (F60.30) характерной была повышенная лабильность сенсорных

442 fS Часть 3. Клиническая психология

факторов перцепции с тенденцией к повышению чувствительности в услови- ях повышения эмоционального тонуса. Перцептивные характеристики лиц с психопатиями тормозного круга (F60.7), напротив, отличались ригидностью и понижением сенсорной возбудимости при тех же условиях.

При экспериментально-психологическом исследовании реактивной депрессии (F23.8) как наиболее распространенной формы реактивных психозов (F23) изучались особенности нарушения восприятия у больных с различными синдромами, определяющими клиническую картину заболевания: депрессивно-параноидным, астено-депрессивным и истеро-депрессивным. У всех больных выявлены расстройства различных видов восприятия: от нарушения элементарного узнавания предметов и их изображений до распознавания сложных наглядно-образных ситуаций и осмысления сюжетного материала. Для лиц с депрессивно-параноидным синдромом наиболее характерным было аффективное искажение восприятия с активным привнесением патологических переживаний. У больных с астено-депрессивным синдромом на первый план выступала фрагментарность восприятия с трудностью концентрации внимания и его переключаемости. При истеро-депрессивном синдроме восприятие испытуемых определялось их внушаемостью, характерными для этого синдрома были псевдоагностические включения типа апперцептивной и симультанной агнозий.

Многочисленные публикации посвящены исследованию сенсорной сферы у больных шизофренией (F20-F29). Во многих из них указывалось на ее интактность при этом заболевании. Однако эти представления были по- колеблены работами, в которых установлены своеобразные нарушения сен- сорной сферы у больных шизофренией с обманами восприятия, и выявлены закономерные нарушения восприятия без продуктивной симптоматики и сколько-нибудь выраженной патологии восприятия (Поляков, Бажин).

Особенности перцептивной деятельности, у больных с вялым течением юношеской шизофрении (F21) без галлюцинаторно-параноидных расстройств изучались на основании учета изменений структуры процессов слухового и зрительного восприятия при определенных условиях проведения экспери- мента. Последние включали в себя неопределенность предъявляемого сти- мула, неполноту стимульной информации, затрудняющей идентификацию стимула, решающее значение прошлого опыта при опознании стимульного материала.

При указанном построении эксперимента выявлялись весьма типичные из- менения процессов опознания зрительных и слуховых стимулов, выражав- шиеся в том, что больные хуже, чем здоровые, опознавали те стимулы, которые являлись (на основе прошлого опыта) более ожидаемыми, и лучше узнавали стимулы, соответствующие образам, менее ожидаемым. Иными сло- вами, при восприятии стимулов, характеризовавшихся высокой вероятное-

Глава 13. Патопсихология fS 443

тью, наблюдалось повышение порогов, а маловероятных — понижение по- рогов (по сравнению со здоровыми испытуемыми).

На основании этих данных Поляков пришел к выводу, что у больных шизофренией (F20-F29) ввиду нарушения актуализации сведений из про- шлого опыта происходит перестройка процессов восприятия, связанная с необходимостью учета и анализа большего объема стимульных признаков для правильного опознания объекта. Такая перестройка свидетельствует о снижении оптимальности, экономичности протекания перцептивных процессов и может иметь патогенетическое значение в формировании нарушений психической деятельности при шизофрении.

Исследования Бажина показали, что для больных со слуховыми и зри- тельными галлюцинациями типичны определенные расстройства слуховой и зрительной функций. При использовании системы показателей, характери- зующих относительно более простые и более сложные стороны деятельности анализаторов, установлено, что патологический процесс, сопутствующий галлюцинированию, охватывает как субкортикальный, так и кортикальный уровни деятельности анализаторов. В прегаллюцинаторном периоде выявлены расстройства лишь на субкортикальном уровне. При галлюцинациях изменения касались как субкортикального, так и кортикального уровней. В постгаллюцинаторном периоде последовательно наблюдалось восстановление вначале на кортикальном, а затем и субкортикальном уровнях деятельности анализаторов. Интересны данные, свидетельствующие об отсутствии модаль-ностно-специфических расстройств, характеризующих субкортикальный уровень деятельности анализаторов: как при слуховых, так и зрительных галлюцинациях они существенно не различались. Напротив, расстройства слуховой и зрительной функций, отражающие кортикальный уровень, оказались достаточно специфичными — они соответствовали клиническому виду галлюцинаций. Обращает на себя внимание установленный факт, что как при эндогенных (шизофрения), так и при экзогенных психозах (острый и хронический алкогольный галлюцинозы (F10.52), белая горячка (F10.51)) расстройства зрительного и слухового восприятия являются в целом сходными, что может указывать на известную близость конечных механизмов галлюцинирования.

Таким образом, эти данные свидетельствуют о сенсорном характере гал- люцинаций, связанном с участием в процессах галлюцинирования анализа- торных систем.

Согласно гипотезе С. Я. Рубинштейн, в возникновении и формировании слуховых галлюцинаций патогенетическую роль играет деятельность напря- женного прислушивания больного человека. Человек не только слышит, он слушает, прислушивается. Именно ситуация тревожного прислушивания является определяющей для провоцирования обманов слуха. Это может объяс-

444 fS Часть 3. Клиническая психология

нять и объединять различные обманы слуха, которые наблюдаются у здоро- вых лиц при крайне напряженном прислушивании, у больных с психическими заболеваниями и у лиц с нарушениями слуха. Хотя не все исследователи, работающие в данной области, согласны с подобной гипотезой, однако общее аффективное состояние больного: тревога, страх, напряженное ожи- дание чего-то плохого — и по другим данным оказывает существенное вли- яние на процесс слухового восприятия. Так, Бажин, изучая влияние личностных факторов на процессы восприятия путем создания ситуации, где сигнал в той или иной степени искажен шумами, показал, что больные с алкогольными психозами (F10.5) с удивительным постоянством обычные, невыразительные, индифферентные словесные раздражители иллюзорно, ошибочно принимали за слова, приобретающие угрожающий или презрительный характер (зарисовка — за решетку, пушистый — душить, снег —смерть, там —хам и т. п.). Представляет интерес, что у депрессивных больных содержание иллюзий отражало тему унижения, вины, то есть соответствовало доминирующему аффекту.

Изучались особенности сенсорной сферы у больных шизофренией (F20-F29) с позиций учения о функциональной специализации полушарий головного мозга. Оказалось, что у больных шизофренией имеется патологическая гиперактивация слухоречевых зон, причем эффект преобладания правого уха отсутствует. Оба полушария играют сходную роль в опознании звуков речи, то есть функции речевых центров выполняют структуры не только левого, но и правого полушария. Специфические же для правого полушария функции по опознанию невербальных стимулов у больных шизофренией угнетены. Полученные данные привлекаются авторами для объяснения характерного для этих больных сочетания богатства словарного запаса и абстрактных сведений с нарушением коммуникативных функций и трудностью адаптации к повседневным ситуациям.

В патологии восприятия внимание исследователей привлекают деперсонализационные расстройства. Бовин и Меерсон сообщили о результатах изучения особенностей зрительного восприятия у больных с различными типами деперсонализации (F48.1). Первая группа была представлена больными с аутопсихической деперсонализацией, вторая — с сомато-, алло- и аутопсихической деперсонализацией (в противоположность больным первой группы характерной была выраженная чувственная окраска, но со снижением уровня восприятия), у больных третьей группы, помимо деперсо-нализационных расстройств, типичных для предыдущих групп, отмечались более грубые расстройства психосенсорного синтеза в виде нарушения схемы тела, переживания уже виденного и др. При сравнении результатов исследования зрительного восприятия у больных этих трех групп оказалось, что у испытуемых, отнесенных к первой группе, зрительное восприятие

Глава 13. Патопсихология fS 445

отличалось неконкретностью и отвлеченностью (то есть преобладали те стороны зрительного восприятия, которые связаны преимущественно с функционированием левого полушария). Напротив, у больных второй группы зрительное восприятие характеризовалось чрезмерной конкретностью и на- глядностью (и, следовательно, преобладали стороны зрительного восприя- тия, вероятно, в большей степени связанные с деятельностью правого по- лушария). У больных третьей группы полученные данные можно было интерпретировать как торможение функций правого полушария. У больных шизофренией без деперсонализационных расстройств явления утрированного преобладания обобщенной или конкретнообразующей стороны зрительного восприятия были выражены лишь незначительно.

Проблемой, ярко иллюстрирующей связь ощущений и эмоций, является проблема боли. Учитывая, что она одновременно имеет существенные для клинической практики психосоматические аспекты, представлялось целесообразным изложить ее в главе 14.

Расстройства памяти. Память — это психический процесс запоминания, сохранения и последующего воспроизведения прошлого опыта.

В последние десятилетия интенсивные исследования мнестических процес- сов осуществлялись в нескольких аспектах — психологическом, нейропси-хологическом, нейрофизиологическом. В то же время дальнейшее изучение мнестических процессов для собственно медицинских целей: патогенетической и дифференциальной диагностики болезней, осуществления наиболее эффективных лечебно восстановительных программ — опирается на ряд принципиально важных положений общепсихологической концепции памяти. Ведущим в этой концепции является представление о памяти как психическом процессе, детерминированном деятельностью личности, с присущими ей мотивированностью, направленностью и опосредованностью. Качества памяти определяются степенью участия соответствующего материала в деятельности субъекта, значимости его для достижения предстоящих целей (Выготский, П. И. Зинченко и др.).

Отмеченная личностно-мотивационная обусловленность мнестических про- цессов отчетливо выступает при рассмотрении особенностей памяти у больных неврозами (F40-F48) и реактивными психозами (F23), то есть при заболеваниях, в механизмах развития которых ведущими являются личност-но-мотивационные и эмоциональные расстройства.

Одной из наиболее характерных особенностей памяти у больных неврозами является нередкая диссоциация между степенью выраженности жалоб на снижение памяти и противоречащими им данными наблюдения за поведением больных в клинике. Хорошая память на прошлые и текущие события, значимые для пациента и включенные в психогению, нередко контрастирует с результатами экспериментально-психологического исследования

446 fS Часть 3. Клиническая психология

памяти у тех же больных. При оценке этих результатов существенное значение приобретает учет отношения больных к эксперименту. Показатели памяти оказываются при неврозе различными, например, в случае установки на роль тяжелого «органического» больного и у пациента, стремящегося «доказать», что он не страдает психическим заболеванием.

Результаты выполнения заданий на память больных неврозами, их успехи и ошибки почти непредсказуемы. Они часто делают ошибки на легких цифровых сериях и выполняют более тяжелые; нередко повторяют столько же, а иногда и больше цифр в обратном порядке, чем в прямом. Для боль- ного неврозом каждая задача равносильна вызову, он боится впечатления, которое может произвести на исследователя, поэтому часто бывает «сверхкритичным», «заблокированным».

В литературе указываются и некоторые относительно характерные осо- бенности памяти у больных неврозами. Кривая запоминания серии слов больных неврозами существенно отличается от таковой у здоровых. Она носит неустойчивый характер: больной «забывает» слово, которое он только что произносил; многие больные нередко повторяют одно и то же слово несколько раз, не исправляя допущенную ошибку. В качестве одной из особенностей воспроизведения слов больными неврозами (F40-F48) отмечается выраженность у них «фактора края» — практически все больные на протяжении исследования начинали воспроизведение серии с первых слов.

Показатели вариации и спектральных характеристик колебаний объема памяти являются чувствительным индикатором невротического состояния, превышая наблюдающиеся и в норме колебания показателей памяти у одного и того же испытуемого. Гильяшева установила, что больные неврозами по субтесту «повторение цифр» методики Векслера в целом характеризуются относительно более низкими результатами (сравнительно с рядом других субтестов), что объясняется снижением у них не только непосредственной памяти, но и способности к концентрации внимания. Снижение памяти и внимания у больных неврозами часто рассматривается как отражение внутреннего беспокойства и тревоги. В сопоставлении со здоровыми у больных неврозами выявлено достоверное снижение не только непосредственного, но и отсроченного воспроизведения предъявляемых стимулов. Что касается особенностей нарушения памяти у больных с разными формами неврозов, то достоверных различий не выявлено.

У больных неврастенией (F48.0), с доминирующими астеническими про- явлениями («астенический невроз»), обращает на себя внимание недостаточность произвольного воспроизведения, уменьшающаяся с ослаблением степени астении. В этом случае нарушения памяти отражают общее снижение умственной работоспособности, ее истощаемость. В соответствии с ожидаемым результатом у больных с выраженными эмоционально-аффективными расстройства-

Глава 13. Патопсихология fS 447

ми (депрессивный и фобический синдромы) выявлены и относительно более значительные нарушения памяти.

Больные психастенией (F48.8) характеризуются более высокими показа- телями выполнения субтеста «повторение цифр», что достоверно отличает эту группу от больных неврастенией и истерией (F44). В связи с этим представляют интерес особенности памяти у ананкастических личностей (F60.5) — отмечены лучшие результаты в воспроизведении ближайших по времени событий, отражающих более высокий уровень их внимания. В то же время они несостоятельны в том, что касается реинтеграции собственно личностных воспоминаний. Не подтверждена гипотеза о возможном наличии у этой категории больных «высшей памяти», «гипермнезии», что могло бы способствовать пониманию механизмов обсессивных проявлений.

Особенности памяти исследовались у больных реактивным психозом (F23) (Криворучко). При депрессивно-параноидном и астено-депрессивном синд- ромах в остром периоде наблюдались выраженные расстройства оператив- ной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти. Так, 10 слов, предложенных для запоминания, большинство больных не воспроизводили полностью даже после 10-кратного предъявления. Объем кратковременного и отсроченного запоминания слов в среднем равнялся 4 словам. (Здоровые испытуемые после 3-го предъявления воспроизводили все слова, отсроченно — 9-10 слов). Крайне затрудненным было также опосредованное запоминание: опираясь на свои зарисовки, спустя 1 ч больные воспроизводили 2-3 слова из 10 предложенных. В остром периоде у больных с истеро-депрессивным синдромом была дезорганизована вся мыслительная деятельность, в том числе мнестическая сфера. Выход больных этой группы из реактивного психоза сопровождался тенденцией к длительной фиксации расстройств острого периода, что и выявлялось в экспериментально-психологическом исследовании. По мере обратного развития заболевания и при восстановлении нормальной иерархии мотивов и установок отмечали значительное восстановление мнес-тических функций у больных с депрессивно-параноидным синдромом и нормализацию у больных с астено-депрессивными проявлениями, свидетельствующую о транзиторном характере мнестических расстройств.

Отмечены некоторые общие признаки психогенных амнезий (F44.0). Обычно они характеризуются нерезко очерченным началом, следуют за психотравмирующими переживаниями, парциальны, в период забытого вкрап- ливаются восполняемые в последующем события. Истерические амнезии (F44.0) рассматривают как вариант психогенных.

При реактивных истерических расстройствах (F44) наблюдаются так на- зываемые «системные амнезии», когда амнезия распространяется только на те события, которые включены в психотравмирующую, патогенную для боль- ного ситуацию. Такое избирательное забывание субъективно тягостных для

448 fS Часть 3. Клиническая психология

пациента событий его жизни называют также кататимной амнезией. Реже «системные амнезии» встречаются при неврозах (F40-F48).

У больных шизофренией (F20-F29) значительных нарушений оперативной, кратковременной, отсроченной и опосредованной памяти не выявляют (при условии жестко структурированных заданий). Отсутствуют, в частности, и достоверные различия в показателях выполнения субтеста «повторение цифр» методики Векслера между больными шизофренией и неврозами. Наблюдаемое у больных шизофренией ухудшение памяти может иметь вто- ричный характер, обусловленный снижением волевого усилия. Некоторые из отмеченных выше особенностей памяти при неврозах, по данным литерату- ры, характерны и для больных шизофренией: ошибки на легких цифровых сериях и правильное выполнение более тяжелых серий, лучшее запоминание цифр в обратном порядке, чем в прямом. Наибольшие различия могут вы- являться у больных шизофренией сравнительно со здоровыми в воспроизве- дении семантически организованного материала. Больным предлагают рас- сортировать по любому принципу 30 карточек с напечатанными на них сло- вами, а затем воспроизвести их. Результаты больных шизофренией были хуже, чем у здоровых испытуемых. Следовательно, на воспроизведение оказывала влияние смысловая организация материала.

У больных вялотекущей шизофренией (F21) в первую очередь можно выявить нарушения ассоциативной памяти при опосредованном запоминании.

О необходимости учета мотивационного компонента в структуре памяти при оценке мнестической сферы у больных шизофренией свидетельствуют ставшие уже классическими исследования Зейгарник. Используя «феномен воспроизведения незавершенных действий», она показала, что незавершенные действия воспроизводились значительно лучше, чем завершенные. В то же время у больных шизофренией, в психическом статусе которых отмечались эмоциональная вялость, искажение мотивов, не было лучшего воспроизведения незавершенных действий. Если у здоровых испытуемых отношение воспроизведения незавершенных действий к завершенным равнялось 1,9, то у больных с простой формой шизофрении (F20.6) — только 1,1.

В работе Гайлене и соавт. отношение воспроизведения незавершенных действий к завершенным составило в группе здоровых 1,41, у больных ши- зофренией с аффективно-бредовым синдромом —1,10, неврозо- (F21.3) и психопатоподобной шизофренией (F21.4) — 1,29, что соответствует степени выраженности нарушений мотивационной сферы у исследованных больных (большая эмоциональная вялость и искажение мотивов у пациентов первой группы).

Выраженные мнестические расстройства наблюдаются при органических заболеваниях головного мозга (F00-F09). Особенно яркие нарушении памяти характерны для больных со своеобразным амнестическим синдромом, опи-

Глава 13. Патопсихология fS 449

санным впервые Корсаковым и получившим название корсаковского психоза (F04). Он наблюдается при хроническом алкоголизме (F10.2), травмах и других заболеваниях. Показано, что наиболее типичные картины корсаковского синдрома возникают при острых мозговых заболеваниях, сопровождающихся поражением диэнцефального отдела и правого полушария (Бра-гина, Доброхотова). Характерными особенностями корсаковского синдрома являются нарушения непосредственной памяти в виде забывания текущих событий, происходящих после развития заболевания (антероградная амнезия), выпадение из памяти событий, предшествовавших заболеванию (ретроградная амнезия), при сохранности памяти на события далекого прошлого, кон-фабуляции в отношении текущих событий, дезориентировка в месте и времени, а также ряд личностно-эмоциональных нарушений в виде благодушия, некритичности к нарушениям памяти и др.

Как отмечает Зейгарник, при экспериментально-психологическом иссле- довании непосредственной памяти у таких больных обнаруживается низкое «плато» без наращивания. Один из исследованных больных из 5 предъяв- ленных слов воспроизвел после 5-кратного предъявления лишь последнее. Применение опосредования не улучшило запоминания: пациент из 10 слов запомнил лишь 2 слова, при том, что сам процесс опосредования был ему доступен. Не смог больной воспроизвести и сюжет простого рассказа. Ссылаясь на результаты своих исследований, Зейгарник приходит к выводу, что при корсаковском синдроме имеют место затруднения процесса воспроизведения, а не слабость образования следов; это согласуется с данными Лурия о том, что нейрофизиологическими механизмами корсаковского синдрома являются нарушения ретроактивного торможения.

У больных с поражением диэнцефально-лимбических структур кривые запоминания не имеют характера постепенно восходящей линии, как это наблюдается в норме, а представляют собой ломаные линии, отражающие колебания и периодическое снижение числа воспроизводимых слов. Кривая запоминания приближается к «плато», когда больной несколько раз произ- носит одно и то же количество слов, без наращивания их числа.

При органических поражениях корково-подкорковых структур головного мозга в наибольшей степени страдают процессы произвольного воспроиз- ведения и сохранения, в меньшей степени — запоминания и узнавания.

Наиболее выраженные патологические изменения памяти наблюдаются у больных психоорганическим патопсихологическим синдромом (F05), отражая глубину психической дезорганизации интеллектуальной-деятельности.

У больных на начальных стадиях заболевания органического генеза зна- чительнее всего и раньше страдает запоминание искусственных звукосочетаний и понятий, но меньше нарушается и дольше сохраняется ассоциативная память.

450 fS Часть 3. Клиническая психология

Полагают, что нарушения памяти у больных с органической патологией головного мозга (F04) обусловлены прежде всего первичным поражением неспецифических активирующих лимбических систем и нарушением корково-подкорковых взаимоотношений. Характерна связь нарушений памяти с нарастающей психической истощаемостью и снижением сенсорно-моторной реактивности.

Для диагностических целей и понимания всей сложности механизмов мне-стических расстройств большое значение имеют исследования своеобразия расстройств памяти при локальных поражениях мозга. Так, у больных с поражением лобных долей мозга (S06.3) сопоставление между собой процессов произвольного и непроизвольного запоминания показало (Лурия), что произвольное запоминание, требующее удержания намерения и контроля за выполнением деятельности, оказывается грубо нарушенным. В то же время показатели непроизвольного запоминания соответствуют нижней границе нормы. У больных с затылочной локализацией очага поражения больше изменено отставленное воспроизведение, что, возможно, связано с необходимостью длительного поддержания состояния бодрствования, энергетического воздействия на кору со стороны подкорковых образований. Самые выраженные нарушения памяти наблюдаются при поражениях медиобазальных отделов височной доли.

Расстройства памяти характерны для эпилепсии (G40). В начале заболе- вания ухудшается способность к произвольному воспроизведению, на последующих этапах нарушаются также процессы запоминания и сохранения. Количество воспроизводимых слов из предъявляемой серии с каждым по- следующим повторением либо незначительно увеличивается, либо остается прежним. При более глубоких нарушениях памяти кривая запоминания носит торпидный характер (Блейхер).

У больных эпилепсией обнаружен несколько неожиданный факт снижения эффективности опосредованного запоминания по сравнению с запоминанием непосредственным. Это может быть объяснено повышенной инертностью и гипертрофированным желанием этих больных отобразить все детали, .

Значительные расстройства памяти отмечают у олигофренов (F70-F79). Вопреки распространенному мнению у олигофренов нарушена не только смысловая, но и механическая память. Расстройства памяти носят тем более выраженный и тотальный характер, чем моложе пациент. Для астенической формы олигофрении более характерна грубая недостаточность памяти в процессе приобретения навыков чтения, письма и счета и частые ошибки памяти; при стенической форме установлены более выраженные расстройства долговременной памяти.

Многочисленные исследования были посвящены изучению особенностей нарушения памяти у больных с сосудистыми заболеваниями головного моз-

Глава 13. Патопсихология fS 451

га. Для церебрального атеросклероза (167.2) в начальной его стадии характерны замедленное воспроизведение и трудности либо только непосредственного воспроизведения серии слов (6 слов больные воспроизводят лишь на 4 — 5-й раз), либо отсроченного воспроизведения, в опытах с однородной интерференцией — легкая тормозимость следов. Использование смысловых связей помогает этим больным в какой-то мере компенсировать дефекты запоминания.

В случае относительно более выраженного атеросклероза и при наличии деменции (F00-F03) более грубо нарушено воспроизведение (снижение кривой запоминания, невозможность воспроизведения серии из 6 слов и отсроченного воспроизведения группы слов). У подобных больных наблюдаются явления контаминации, конфабуляции, учащение персевераций. При резко выраженном церебральном атеросклерозе и атеросклеротической деменции (F01) отмечают грубое снижение степени запоминания не только отдельных слов, не связанных в смысловом отношении, но и фраз-рассказов, то есть речевого материала, организованного в смысловом отношении. Блейхер указывает, что по мере утяжеления церебрального атеросклероза различные мнестические функции ухудшаются в определенной последовательности. В начальных стадиях заболевания страдает номинативная функция, далее — хронологи-зирующая и фабулирующая, а в случае далеко зашедшего атеросклероза — идентифицирующая сторона памяти.

Особенно выраженные расстройства памяти типа прогрессирующей амнезии наблюдаются у больных с сенильным слабоумием (амнестическая демен-ция) (F03.1) и болезнью Альцгеймера (G30). Кривая запоминания носит ха- рактер низкого «плато», типична фиксационная амнезия (больной не может запомнить даже имя лечащего врача). При болезни Пика (G31.0), на ее начальных стадиях, в отличие от болезни Альцгеймера, значительных первичных расстройств непосредственного запоминания не отмечается, нарушения памяти длительное время обусловлены снижением активного внимания.

Описаны изменения памяти у больных гипертонической болезнью (ПО). У компенсированных и субкомпенсированных гипертоников установлено лишь незначительное снижение показателей кратковременной памяти. Вместе с тем исследования, выполненные с помощью «двойного» теста, позволяющие делать заключение об условиях реализации мнестических процессов, главным образом, на уровне психической активности, свидетельствуют о снижении показателей этого теста по сравнению со здоровыми. У больных гипертонической болезнью отмечается также крайняя неустойчивость пока- зателей «двойного» теста в течение дня и недели.

У больных в резидуальном периоде инсульта (164) выявлены снижение запоминания, удержания и истощаемость памяти. Нарушенной оказалась как кратковременная, так и долговременная память.

452 fS Часть 3. Клиническая психология

У лиц, перенесших инфаркт миокарда (121) (исследования проводились на 2-м месяце болезни во время рубцевания инфаркта), память отклонялась от нормы незначительно, кривая запоминания имела тенденцию к повыше- нию. Значительное снижение памяти установлено лишь у больных, в анам- незе которых отмечены длительная гипертоническая болезнь (НО) и выра- женный общий атеросклероз.

Большое значение исследования памяти имеют при многих соматических за- болеваниях, особенно с длительным хроническим течением, сопровождающихся астенией.

В то время как состояния гипомнезии и амнезии встречаются часто при самых различных заболеваниях, стойкие усиления памяти (гипермнезия) наблюдаются редко, главным образом при маниакальном возбуждении, — у больных с маниакально-депрессивным психозом (F31), психозами инфек- ционной природы (F05), иногда в активном периоде развития бреда, в ка- честве временного явления при лихорадочных состояниях.

В целом в психологических пробах на память отражаются состояния ак- тивного внимания, явления повышенной истощаемости психических процессов и темпы мыслительных операций. На функцию запоминания существенное влияние оказывает состояние аффективно-волевой сферы больного. Особенно велика роль мышления при исследовании опосредованного запоминания.

Одним из показателей нарушения динамики мнестической деятельности яв- ляется возможность ее улучшения при применении средств опосредования. В реальной жизни это использование деловых записей, записных книжек и пр.

В клинической практике часто представлены расстройства памяти со сто- роны ее динамики. Больные в течение определенного времени легко справ- ляются с психологическими пробами на память и в реальной жизни не обнаруживают изменений. Но на каком-то этапе течения болезни выступают колебания мнестической деятельности. Если такому больному предложить запомнить 10 слов и изобразить количество воспроизведенных слов в виде кривой, то она будет носить ломаный характер. Больной может после 2-3-го предъявления запомнить б слов, после 5-го предъявляет лишь 3 слова, после б-го — опять 6-8 слов. В этих случаях нельзя говорить о снижении памяти или ее нарушении. Лабильный характер воспроизведения будет отражаться и на других психических процессах: внимании, сенсомоторной активности. Это явление по существу является не нарушением памяти в узком смысле, а показателем неустойчивости умственной работоспособности, ее истощаемости.

Во многих работах особенности памяти у больных с различной патологией исследовались в динамике болезни, под влиянием фармакологических и иных лечебно-восстановительных воздействий. Очевидна ценность подобных исследований для изучения механизмов нарушения памяти и прогнозирова- ния эффективности лечения.

Глава 13. Патопсихология fS 4S3

Нарушения мышления и интеллекта. Мышлением называется процесс от- ражения в сознании человека общих свойств предметов и явлений, а также связей и отношений между ними. Мышление — это процесс опосредованного и обобщенного познания действительности.

Важной особенностью процесса мышления является его связь с речью. Мыс- лительная деятельность осуществляется с помощью ряда мыслительных опе- раций: анализа и синтеза, сравнения, обобщения и классификации, абстракции и конкретизации. Основу процесса мышления составляют понятия, суждения и умозаключения.

В строгом смысле слова разделение познавательных процессов на ощу- щение, восприятие, память, мышление является условным. Уже в процессе ощущения и восприятия начинается выделение и обобщение существенных признаков, необходимых для восприятия объектов, сопоставления их с другими объектами. У взрослого человека и восприятие, и память пронизаны элементами мышления. Осмысленное восприятие, смысловая память являются важными характеристиками любого процесса восприятия и памяти. Тем не менее, в отличие от других психических процессов мышление есть прежде всего процесс установления связей и отношений между предметами и явлениями окружающего мира.

Для отечественной психологии существенно признание связи мышления с потребностями, мотивами, отношениями, эмоциями (Выготский, Мясищев, Леонтьев, Зейгарник и др.). Известный советский психолог С. Л. Рубинш- тейн отмечал, что «вопрос о мотивах... это по существу вопрос об истоках, в которых берет свое начало тот или иной мыслительный процесс». Указанное своеобразие мышления необходимо иметь в виду для лучшего понимания особенностей его нарушений при различных заболеваниях.

Интеллект и мышление тесно связаны, но они не тождественны. Интеллект включает в себя приобретенные знания, опыт, способность к их даль- нейшему накоплению и использованию при умственной деятельности. Мыш- ление является активной функцией интеллекта. Мыслительные операции анализа и синтеза, суждения, умозаключения являются самостоятельными категориями, но осуществляются на основе интеллектуальных возможностей. Мышление — это интеллект в действии.

Отграничение интеллекта от мышления является необходимым в патологии. Хорошо известны клинические наблюдения с временным расстройством мышления при сохранности интеллекта, и, напротив, в случае снижения интеллекта может наблюдаться относительная сохранность осуществления основных мыслительных операций.

При исследовании больных неврозами (F40-F48) и психастенией (F48.8) с помощью стандартизованного набора Векслера и методики Выготского-Сахарова (Гильяшева) по выполнению вербальных заданий особенно резко

454 fS Часть 3. Клиническая психология

различались больные истерией (F44) и психастенией. Это относится прежде всего к заданию, требующему обобщения понятий и характеризующему уровень абстракции и тип мышления («сходство»). Невербальные задания все больные неврозами, кроме больных неврастенией (F48.0), выполняли значительно хуже, чем вербальные. Относительно общую трудность для всех больных неврозами, особенно неврастенией, представляли задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шифровка», требующие высокой концентрации внимания, собранности, а «шифровка» — и значительной моторной активности. Трудным было также задание «расположение картинок», социальное и личностно-значимое содержание которого могло задевать переживания и конфликтные отношения больных, о чем свидетельствовал явно «проективный» характер многих ответов, полученных по этому заданию.

Качественный и количественный анализ результатов по всей методике Век-слера, отношение больных к обследованию и поведение во время него позволили установить ряд интеллектуально-личностных особенностей больных. При этом наибольший интерес для анализа представляли особенно резко различающиеся группы истерии, неврастении и психастении.

Для больных психастенией характерен абстрактно-логический подход, продуктивный при выполнении многих вербальных и малопродуктивный при выполнении невербальных (особенно конкретных) заданий. Для них типичны затруднения в выборе решения и переходе к действию. Пациентов с истерией отличает конкретно-образное, импульсивное и эгоцентрическое мышление, что снижает их результаты в большинстве и вербальных, и невербальных заданий, вызывает трудности в вербализации на абстрактно-логическом уровне. Больные неврастенией характеризуются достаточно хорошим балансом абстрактно-логического и образно-действенного мышления и, хотя они выполняют вербальные задания хуже больных психастенией, это компенсируется хорошим выполнением невербальных заданий, так что итоговая оценка интеллекта по методике Векслера у этих групп больных примерно одинакова.

Отмеченные особенности представляют, по существу, личностный аспект характеристики мышления больных истерией, неврастенией и психастенией, определяемый специфическим типом восприятия, переработки информации, способа реагирования и обусловливающий все проявления личности, в том числе, структуру интеллекта. Последняя проявляется в характерном для каждой формы невроза (F40-F48) «профиле» выполнения методики Векслера. Этот «профиль» отражает суммарное действие многих факторов самого интеллекта и таких его предпосылок, как внимание и память, а также типа личности и психологических изменений.

Рассмотрение особенностей интеллектуальной деятельности при выполнении отдельных заданий больными с разными формами неврозов было дополнено исследованием их на уровне интегративных оценок, полученных на

Глава 13. Патопсихология fS 455

основе факторного анализа субтестовых и итоговых оценок. Первый фактор положительно коррелировал со всеми субтестовыми оценками и особенно с итоговой полной оценкой (+ 0,98), что дало основание интерпретировать его как общий фактор интеллекта. По его уровню различались, с одной стороны, больные психастенией и неврастенией (более высокий уровень), с другой — больные истерией (менее высокий уровень). Второй фактор биполярен: он положительно коррелировал с невербальными заданиями по методике Векслера и отрицательно — с вербальными. Биполярность второго фактора интеллекта несомненно представляет интерес в связи с существующим противопоставлением различных типов индивидуальности, таких как «художественный» и «мыслительный», «первосигнальный» и «второсигнальный», «практический» и «вербальный» и т. п. В связи с этим особый интерес приобрело распределение по второму фактору исследованных групп больных, особенно истерии (F44) и психастении (F48.8), представляющих собой яркие полярные типы личности. По уровню биполярного фактора разделялись больные психастенией, у которых биполярность вербальных и невербальных оценок, отражаемых этим фактором, выражена более резко, и больные неврастенией (F48.0) и истерией, у которых эта биполярность выражена меньше.

Приведенные результаты исследования больных неврозами и психастенией позволили интерпретировать второй фактор интеллекта как фактор, име- ющий отношение не только к индивидуальному типу интеллекта, но и лич- ности в целом.

Значительный интерес представили также данные об особенностях выпол- нения больными неврозами и психастенией методики Выготского — Саха- рова. Было выявлено два способа решения задачи классификации объектов — «практическое» и «понятийное». При практическом решении испытуемый может правильно распределить фигуры по группам, соответствующим задан- ным искусственным понятиям, но ни в процессе выполнения, ни после него не в состоянии дать адекватного объяснения принципу, которым он руководствовался. При решении на понятийном уровне испытуемый дает себе отчет в этом принципе, правильно его вербализует, отбирая фигуры, и уверенно формулирует после выполнения задания.

Самую большую трудность выполнение методики Выготского — Сахарова на понятийном уровне представило для больных истерией (F44), наименьшую — для больных неврастенией (F48.0), больные психастенией (F48.8) заняли промежуточное положение. Особый интерес для понимания характера мышления у больных неврозами и психастенией представляют затруднения в правильном определении основания классификации после ее практически верного выполнения.

Заслуживают внимания ошибки выполнения задания по методике Выготского — Сахарова и влияние эмоциональных переживаний при повторяю-

456 fS Часть 3. Клиническая психология

щихся неудачах на вербальную и невербальную деятельность. Аффективная дезорганизация при неудачах, выражающаяся в ухудшении выполнения задания, наблюдалась у большинства испытуемых, однако особенности это- го ухудшения, качество ошибок и мотивация отказа от выполнения задания оказались специфическими для больных с разными формами неврозов и психастенией. Так для больных психастенией реакцией на ошибки являлась «умственная жвачка» и трудность возвращения к практическому действию. Типичными были и ошибки: чрезмерное усложнение принципа классификации, создание сложной системы гипотез аналитически-абстрактного характера. Специфическими были поведенческие реакции, связанные с реально переживаемой фрустрацией — попытки отказа от выполнения задания боль- ные мотивировали своей неспособностью, причину неудач склонны были объяснить своими личными особенностями, то есть их реакция на фрустра- цию носила так называемый интрапунитивный (самообвиняющий) характер.

Сопоставление результатов, полученных по методике Выготского-Сахарова, с данными исследований по методике Векслера показало, что приме- нительно к больным неврозами (F40-F48) тестовые стандартизированные методы должны быть дополнены приемами, позволяющими выявлять особен- ности реагирования больных на трудности и неудачи. Тем самым учитыва- ется влияние зафиксированного, характерного для разных форм неврозов типа реакции фрустрации на успешность и протекание интеллектуальной деятельности в условиях, приближающихся к их реальным жизненным ситуациям. Кроме того, методика Выготского —Сахарова, позволяя проследить за соотношением действенного мышления в процессе выполнения одного задания, обнаруживает особые, специфические для больных истерией формы невербального мышления, способные обеспечить им в известной степени успешное приспособительное поведение.

Результаты экспериментально-психологического исследования больных не- врозами, являющихся яркой моделью для изучения взаимоотношений интел- лекта и личности, могут иметь значение для общей и дифференциальной психологии.

Как и при неврозах (F40-F48), нарушения мышления при психопатиях (F60-F69), реактивных психозах (F23) становятся понятными лишь в кон- тексте особенностей личности, установок, отношений человека. Так, например, Гульдан при исследовании психопатов методиками «классификация» и «исключение предметов» показал, что у значительной части испытуемых обнаруживались искажения процесса обобщения и исключения. Выполняя методику, испытуемые пользовались не только устойчивыми предметными значениями, но и признаками, связанными с эмоционально-обусловленными предпочтениями. В группе истероидных психопатов (F60.4) эти искажения процесса обобщения были особенно выраженными.

Глава 13. Патопсихология fS 457

Для больных с реактивными психозами (F23) характерны полисистемность и кратковременность расстройств мыслительной деятельности. На высоте заболевания отмечаются нарушения операционно-процессуальной и личностно-мотивационной сторон мышления; после выхода из реактивного состояния мыслительная деятельность чаще всего нормализуется. Характерными нарушениями для больных с реактивными психозами являются резкая замедленность, ригидность и истощаемость мыслительных процессов. Нарушения структурного единства мотивационной и операционной сторон мышления убедительно выявляли при изучении отдельных вариантов реактивного психоза. Изменения смыслообразующей функции мотива и обусловленные ими расстройства целенаправленности мыслительной деятельности, приводящие к нарушению ее операционной сферы, были характерны прежде всего для больных с депрессивно-параноидным синдромом. При астено-депрессивном синдроме на первый план выступали нарушения побудительной функции мотива, что выражалось в динамических расстройствах мышления, снижении его операционной стороны. У больных же с истеро-депрессивным синдромом в условиях, когда ведущий смыслообразующий мотив просто замещался аф- фективной установкой, а волевое усилие оказывалось значительно снижен- ным, наблюдался неустойчивый и противоречивый характер мыслительной деятельности. Во всех этих случаях нарушения операционной стороны мыш- ления имели вторичную и гетерогенную природу. Восстановление мысли- тельной деятельности в динамике заболевания, по данным Криворучко, также в основном определялось личностно-мотивационным компонентом. Так, при истеро-депрессивном синдроме в условиях судебно-психиатрической экспертизы отмечалось большое число аггравационно-установочных результатов, больные демонстрировали свою умственную несостоятельность.

Патологии мышления у больных шизофренией (F20-F29) посвящены мно- гочисленные исследования. В работах Выготского, Биренбаум, Зейгарник и др. содержатся указания на нарушения функции образования понятий, как существенную черту шизофренической психики, расстройства соотнесения абстрактно-смысловых и предметно-конкретных компонентов аналитико-син-тетической деятельности. Причем, как отмечали Корсаков и Выготский, нарушения мышления на уровне понятий у больных шизофренией не исключают относительной сохранности формально-логических (алгоритмических) операций.

Особенности патологии мышления при шизофрении наиболее полно отражены в работах Зейгарник, Полякова и их сотрудников.

Отсылая интересующихся к этим работам, рассмотрим лишь некоторые наиболее характерные проявления нарушения мышления при шизофрении. Чаще всего рассматриваются разноплановость, резонерство, соскальзывания, причудливость ассоциаций и др.

458 fS Часть 3. Клиническая психология

Нарушение мышления, описанное Зейгарник как разноплановость, близко к таким понятиям, как «полисемантизм», «ослабление влияния контексту- альных ограничений» в работах других исследователей. Разноплановость выявляется чаще при выполнении методик «классификация», «исключение предметов». Например, в пробе на классификацию в качестве признаков, по которым она проводится, могут выступать то свойства самих предметов, то личные вкусы, отношения, установки. Направленность на объективное содержание действия утрачивается, мышление больных становится разноплановым, суждения о каком-то явлении находятся в разных плоскостях.

Тепеницына проанализировала особенности резонерства у больных ши- зофренией — тенденции больных к многоречивым непродуктивным рассуж- дениям, бесплодному мудрствованию. Для шизофренического резонерства типично сочетание искажения уровня обобщения с нарушениями последовательности и критичности мышления. В структуре его обращают на себя внимание слабость суждений, аффективные изменения и связанные с последними многоречивость, многозначительность, неуместный пафос высказываний. Отмечая, что в структуре резонерства нарушения собственно интеллектуальных операций не являются ведущими, автор основное значение придает нарушениям личностного компонента мыслительной деятельности, изменению отношения к окружающему, неадекватной самооценке. Подчеркивается роль искажения мотивационных установок в качестве фактора, непосредственно ответственного за формирование структуры данного нарушения.

Для мышления больных шизофренией ряд авторов считает характерными так называемые «соскальзывания» (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн и др.). Выполняя задания (особенно связанные с такими методиками, как «класси- фикация», «исключение» и др.), больной правильно решает задачу или адекватно рассуждает о каком-то предмете, но неожиданно сбивается с правильного хода мысли на ложную неадекватную ассоциацию, а затем продолжает задание, не исправляя допущенной ошибки; таким образом, в целом суждения его оказываются лишенными логической последовательности.

Определенным своеобразием отличаются и ассоциативные процессы больных шизофренией (F20-F29). Отмечено значительное удлинение ассоциативной цепочки за счет отсутствия жестких прочных связей и большого числа однократно употребляемых ассоциаций. Большая часть ассоциаций носит характер нестандартных, несущественных, что, как и нарастание показателя энтропии, может свидетельствовать о процессах дезорганизации, беспорядочности в вероятностно-статистической структуре ассоциаций.

Для объяснения особенностей нарушения познавательной деятельности при шизофрении, в частности мышления, Поляков предложил гипотезу об изме- нении избирательности мышления, детерминируемой различными факторами прошлого опыта. С целью проверки этой гипотезы в ряде экспериментов

Глава 13. Патопсихология fS 459

изучали особенности актуализации знаний больными шизофренией. При этом было установлено, что при выполнении заданий на «классификацию», «сравнение» и пр. больные шизофренией актуализируют широкий круг малозначимых, «латентных» признаков и отношений предметов, не используемых здоровыми. Происходит выравнивание значимости отдельных признаков, существенных и несущественных, изменяется их вероятностная оценка; больные могут считать существенными и те признаки, которые маловероятны с точки зрения их прошлого опыта. Возникающая при этом избыточность информации привлекается автором для объяснения неэкономичности психической деятельности больных шизофренией. В дальнейших исследованиях было показано, что нарушения избирательности актуализации знаний в качестве существенной особенности познавательной деятельности больных шизофренией характерны не только для них самих, но и для их ближайших родственников без психической патологии. На основании этих данных указанные изменения были отнесены к преморбидным. Далее было показано, что степень выраженности изменения избирательности знаний на основе прошлого опыта существенно не менялась по мере прогрессирования заболевания и не определялась выраженностью шизофренического дефекта.

Во многих работах предметом исследования являлись нарушения речи у больных шизофренией с расстройствами мышления. При лингвистическом анализе применительно к двум группам больных — с шизофазией и атактичес-ким мышлением показано, что расстройства мышления у испытуемых проявлялись в отклонениях от речевой нормы и в других особенностях речи не только на семантическом, но и на грамматическом, графическом и лексическом уровнях.

Вопрос об интеллектуальной деятельности больных шизофренией далеко не новый и многократно обсуждался в литературе. В наиболее ранних ис- следованиях указывалось, что у бредовых больных наблюдается дефект ин- теллекта. Однако в дальнейшем было показано, что такое представление является неправильным. В исследованиях Серебряковой особенности интел- лектуальной деятельности больных шизофренией (F20-F29) были предметом специального изучения. Обследование проводилось с помощью стан- дартизированного набора Векслера. При анализе полученных результатов отмечено, что показатель успешности выполнения заданий методики в це- лом не обнаружил резких отклонений от нормы. Не было выявлено значи- тельной разницы между вербальной и невербальной оценками.

Более четкие результаты удалось получить при качественном анализе от- ветов больных. Отмечено правильное выполнение трудных заданий, но в то же время с легкими заданиями больные не всегда справлялись. Нередко выполнение заданий сопровождалось пространными рассуждениями, в которых больные были близки к правильному ответу, но достичь его не могли, затруд-

460 fS Часть 3. Клиническая психология

нялись в выделении существенных признаков. У части больных выявляли аутизм, тенденцию включать вопросы в структуру своих болезненных пере- живаний.

Специальному анализу были подвергнуты особенности интеллектуальной деятельности больных с преобладанием апато-абулических и параноидных расстройств. Больные первой группы безразлично относились к исследова- нию, задания выполняли с побуждением, неохотно, порой негативно, на ошибки не реагировали, результатами не интересовались. Анализ профиля показал снижение интеллектуальной деятельности при выполнении заданий. В субтесте «осведомленность» больные использовали старые знания, давали правильные ответы на легкие вопросы, со сложными не справлялись. На вопросы, связанные с экономической, политической и социальной жизнью, не отвечали. Это особенно проявлялось в субтесте «понятливость», где требовалось понимание определенных социальных явлений. Неспособность больных дать ответ на этот круг вопросов свидетельствовала о социальной замкнутости, отгороженности от окружающих. При выполнении субтеста «понятливость» выявлялось нарушение этических и социальных норм поведения. Наиболее употребительные пословицы больные трактовали правильно, в случае предъявления сложных пословиц испытывали затруднения, объясняли их не- правильно. Например, пословицу: «Одна ласточка лета не делает» объяс- няли следующим образом: «Ласточки летают стаями» или «У ласточки крылья и клюв красивые». В задании «сходство» больные не выделяли главные существенные признаки, находили сходство предметов по маловероятным, несущественным признакам. Так, на вопрос «В чем сходство собаки и льва?» отвечали: «Лев и собака курносые». Субтесты «кубики Коса» и «сложение фигур» направлены на исследование конструктивного мышления. Тем не менее с кубиками Коса, по содержанию являющимися абстрактными, больные справлялись более успешно, и только с усложненными заданиями, для выполнения которых необходимо было большее усилие, они не справлялись.

В субтесте «сложение фигур» больные выполняли лишь первую пробу — «сложение человечка». С остальными не справлялись, допускали нелепые решения, по отдельным признакам не «охватывали» фигуры целиком, складывали первые попавшиеся части фигуры, затем прикладывали остальные детали. Целенаправленность действий отсутствовала, больные не выделяли существенных признаков фигуры, информативная значимость всех частей фигуры для них была одинакова.

У больных шизофренией (F20-F29), отнесенных ко второй группе — с параноидными расстройствами (F20.0), результаты отличались некоторыми особенностями. Они хорошо включались в работу, некоторые по бредовым мотивам настороженно относились к исследованию, интереса к заданиям не проявляли. Мышление больных с параноидным синдромом характеризова-

Глава 13. Патопсихология fS 461

лось неспособностью к выделению главных, существенных признаков, зат- руднениями в анализе. Решения выносились по внешне случайным связям, порой нелепым, испытуемые не охватывали предмета или вопроса целиком. При анализе «профиля» этой группы больных видно, что они неравномерно выполняли задания, с одними справлялись успешно, с другими — значительно хуже. Интеллектуальный уровень этих больных оказался также сниженным. Разница между вербальной и невербальной оценками почти отсутствовала. Относительно успешнее больные справлялись с субтестом «осведомленность», и в этом задании затруднения вызывали вопросы, отражающие общественно-политическую сторону жизни. Из группы вербальных заданий самые низкие результаты оказались в субтесте «понятливость». В ответах на вопросы нередко отражались бредовые переживания больных. Так, на вопрос «Как бы Вы поступили, если бы нашли запечатанный конверт с адресом и маркой?» больной отвечал: «Не поднял бы, вдруг что-нибудь опасное в письме».

Указывая недостающую часть изображения, больные часто вносят в ответы свои бредовые переживания. Например, при рассматривании картинки, где изображен автомобиль, больные с бредом преследования нередко спрашивают: «За кем собирается ехать эта машина?» С кубиками Коса справляются довольно быстро, средняя оценка по этому заданию в преде- лах нормы. Трудность для них представляет субтест «сложение фигур». В этом задании на основании отдельных признаков не могут выделить целой фигуры, при составлении допускают нелепые решения, информативность существенных и второстепенных признаков как частей целого для них отсутствует. При выполнении задания «последовательные картинки» зат- руднялись в установлении логической связи между отдельными картинками, содержание объясняют в плане своих бредовых переживаний. Так, на- пример, в задании «такси» больной с бредом ревности говорит: «На этих картинках изображено, как жена изменяет мужу». Юмора сюжетных картин не понимают.

При сравнении средних оценок выполнения всех заданий методики Век-слера больными обеих групп достоверных различий не установлено. Выявились качественные различия ответов, определявшиеся психопатологической симптоматикой.

Все отмеченные выше проявления характерных нарушений мышления при шизофрении (F20-F29) в виде резонерства, разноплановости, соскальзывания и др. в той или иной степени выраженности определялись при качественном анализе результатов выполнения больными заданий методики Вексле-ра.

Ниже приведены типичные ответы больных шизофренией при патопси- хологическом обследовании (в виде резонерства и разноплановости).

462 fS Часть 3. Клиническая психология

Больные с органическими заболеваниями головного мозга (FOO-F09) справлялись лучше с вербальными заданиями, чем с невербальными. Обра- щала на себя внимание большая разница между вербальными и невербаль- ными оценками. Ответы больных адекватны, с тенденцией к излишней кон- кретизации и детализации. Для больных, перенесших энцефалит (G04), особенно характерны вязкость, обстоятельность мышления и склонность к детализации. Обнаруживая достаточный уровень обобщения, испытуемые в ряде случаев не удерживали правильный способ решения и допускали ошиб- ки. В отличие от больных шизофренией (F20-F29), у которых отмечается искажение уровня обобщения, для больных с органическими заболеваниями головного мозга более характерно его снижение. Нередко при выполнении психологических заданий у больных с органическим заболеванием головно- го мозга наблюдается резонерство, имеющее более конкретный (чем при шизофрении) характер и носящее при снижении интеллектуальной деятельности и известной аффективной сохранности компенсаторный характер, — так

Глава 13. Патопсихология fS 463

называемое «компенсаторное резонерство». При исследовании ассоциаций у этих больных выявляется аспонтанность (называние того, что_«перед глазами»).

Для больных с органическими заболеваниями головного мозга характерна связь нарушений интеллектуальной деятельности с нарастающей психи- ческой истощаемостью, сниженной сенсомоторной реактивностью. При «пси- хоорганическом» синдроме (F07.9) они утрачивают способность к высшим формам мыслительной деятельности.

Значительная часть литературы посвящена нарушениям интеллектуальной деятельности при локальных поражениях головного мозга (Лурия, Хом-ская). Остановимся лишь на результатах исследования лиц с поражением лобных долей (Шауре, Хомская). У этих больных отмечены изменения интеллектуальной деятельности количественного (значительное увеличение времени выполнения заданий и числа ошибок) и качественного характера. Часть из них связана с содержанием деятельности и проявляется в нарушениях категориального аппарата, трудностях актуализации понятий и оперирования ими; другой тип ошибок (персеверативные ответы, соскальзывание на привычные ассоциации, забывание предыдущего результата, замена нужных ассоциаций случайными) обусловлен нарушениями в системе произвольного интеллектуального внимания или произвольной регуляции интеллектуальной деятельности.

Описаны типичные изменения мышления у больных, страдающих эпилепсией (G40). Замедленность, тугоподвижность, вязкость мышления эпилептиков обусловлены изменением подвижности нервных процессов, инертностью их психологической деятельности. Эти изменения мышления хорошо видны в ассоциативном эксперименте (увеличение латентного периода, частые эхолалические реакции, однообразное повторение одних и тех же отве- тов). Больные эпилепсией (G40) склонны к чрезмерной обстоятельности, детализации; при экспериментально-психологических исследованиях фиксируют внимание на несущественных деталях, суждения их носят конкретно-ситуационный характер, не понимают условности, юмора, не в состоянии выявить существенные свойства предметов, раскрыть смысловые связи между ними. В основе этих нарушений находится снижение процесса обобщения. Особенности мышления больных эпилепсией проявляются в их речи. Последняя характеризуется замедлением темпа, речевыми штампами, употреблением уменьшительных слов.

Наиболее характерным в плане расстройств мышления при травматических поражениях головного мозга (S06) является нарушение операционной стороны мышления при относительной сохранности личностно-мотивационной сферы. Обращает на себя внимание прежде всего снижение уровня обобщений.

В гериатрической практике экспериментально-психологическое исследо- вание позволяет дифференцировать разные типы деменций (F00-F03) с кон-

464 fS Часть 3. Клиническая психология

статацией в одних случаях снижения интеллекта при сохранности «ядра» личности (лакунарная деменция), в других — нарушения памяти в качестве основы слабоумия (амнестическая деменция) либо преобладания диффузных изменений личности в сочетании с общим психическим снижением (псевдо- паралитическая деменция). Нередко возникает необходимость в дифферен- циации атеросклеротической деменции (F01) от болезни Пика (F02.0) и Альцгеймера (F00). При первой отмечается общее снижение интеллекта с характерными изменениями эмоциональности, при второй — своеобразные выпадения речи, нарушения праксиса и гнозиса.

У больных, перенесших инфаркт миокарда (121) (исследования проводились на 2-м месяце болезни), отмечены нерезкие интеллектуальные затруд- нения, утомление при интеллектуальном напряжении, снижение продуктив- ности, что требует врачебного контроля не только за физической нагрузкой, но и умственным напряжением больных, целесообразность ее дозирования и постепенного нарастания с учетом клинического состояния больных и результатов экспериментально-психологического исследования.

Знание особенностей расстройств мышления при различных заболеваниях существенно для целей диагностики, особенно на начальных стадиях бо- лезни (например, неврозов (F40-F48) и неврозоподобных форм шизофрении (F21.3), неврозов и органических заболеваний головного мозга (F00-F09), последних и шизофрении (F20-F29)), а также должно учитываться при планировании наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ.

Нарушения внимания. Внимание в психологии рассматривается как на- правленность психической деятельности, сознания человека на определенные предметы и явления. В отличие от познавательных процессов (восприятие, память, мышление) внимание в своих высших формах выступает в качестве одной из функций произвольной регуляции психической деятельности человека (Выготский, Ананьев).

Основными свойствами внимания являются объем, переключаемость, ус- тойчивость, концентрация и избирательность. Показатели внимания отдельного человека могут варьировать в зависимости от утомления и общего состояния организма, условий среды, отношения человека к соответствующей деятельности и др.

Нарушения внимания обычно наблюдаются при психогенно и соматоген-но обусловленных астенических состояниях, весьма своеобразно проявляются при ряде локальных поражений головного мозга, некоторых психических заболеваниях.

При исследовании активного внимания у больных неврозами (F40-F48) (концентрации и переключаемости его), установлено существенное его снижение. Особенно снижено активное внимание у больных неврастенией

Глава 13. Патопсихология fS 465

(F48.0). Относительно общую трудность для всех больных неврозами пред- ставляют задания «арифметическое», «повторение цифр» и особенно «шиф- ровка» (субтесты методики Векслера), требующие высокой концентрации внимания.

При исследовании больных неврозами с помощью оценочной шкалы астении (Малкова) в основное кольцо взаимосвязанных признаков (в рамках корреляционной плеяды), наряду с симптомами, подчеркивающими собствен- но астенические проявления («я испытываю общую слабость», «я чувствую себя усталым», «когда я просыпаюсь утром, то не чувствую себя свежим и отдохнувшим», «меня утомляют люди»), вошли признаки, указывающие на снижение активного внимания — «мне трудно сосредоточиться на каком-либо вопросе или задаче» — и памяти — «я забывчив».

При изучении Е-волны (волна «ожидания» Уолтера), которая в опреде- ленной мере характеризует активное внимание, на ЭЭГ больных неврозами она регистрировалась реже (68,9%), чем у здоровых лиц (94,7%). В основном наблюдались волны с плавным подъемом восходящего фронта и пологой, а нередко и затяжной нисходящей частью. Амплитуда регистрируемых волн была снижена (11,3 мкВ, в норме — 14,4 мкВ), а время ответной двигательной реакции увеличено по сравнению с нормой (407 мс, в норме — 225 мс), что в соответствии с современными представлениями может говорить о снижении активного внимания.

У больных с неврозоподобными вариантами органических заболеваний головного мозга (F06.4-F06.9) встречаемость Е-волны на ЭЭГ была ниже, чем у больных неврозами, — 31,4%; волны развивались с большим запаз- дыванием (латентный период — 530 мс, время ответной двигательной ре- акции возрастало до 490 мс). Эти изменения Е-волны свидетельствуют об ослаблении активного внимания, более выраженного у больных с органи- ческими заболеваниями головного мозга (F00-F09).

Исследовались особенности внимания у больных шизофренией (F20-F29). Установлено снижение активного произвольного внимания, таких его дина- мических характеристик, как устойчивость и переключаемость, причем эти расстройства нарастали по мере увеличения дефекта, отражая общее снижение психической активности.

Своеобразный характер имеют расстройства способности переключения внимания, наблюдающиеся при локальных поражениях головного мозга. Так, у больных с поражением лобных долей нередко возникают повторное выпол- нение, персеверация одного и того же действия, затруднения в переключении внимания на новое действие (Лурия). Постукивая, например, карандашом по столу в определенном ритме (два сильных удара, один слабый), эти больные не могут переключиться на новый ритм (два слабых удара, один сильный и т. п.) и продолжают стереотипно отстукивать ритм, предъявлен-

466 fS Часть 3. Клиническая психология

ный для повторения первым. Сходная картина наблюдается при повторении больными с лобными поражениями рядов слогов или слов (би-ба-бо, дом-кот-стол) при перемене последовательности их предъявления в ряду (например, бо-ба-би, ба-би-бо, кот-дом-стол). Больные продолжают настойчиво воспроизводить первую по порядку предъявления последовательность слогов или слов.

Расстройства внимания обычны для больных с травматическими (S06) и сосудистыми заболеваниями головного мозга (100-199). У них отмечаются неустойчивость внимания, неспособность к длительной его концентрации и утомляемость.

Снижена концентрация и устойчивость внимания у больных с диэнцефальными расстройствами (G93). Подобные же нарушения внимания отмечаются у больных с далеко зашедшими стадиями хронического алкоголизма (F10).

Расстройства внимания типичны для больных с церебральным атеро- склерозом (167.2). Уже при начальных явлениях церебрального атероскле- роза обнаруживается быстрая утомляемость, проявляющаяся колебаниями внимания, невозможностью сосредоточения на исследовании. У лиц с начальными явлениями церебрального атеросклероза при сложной дифференцировочной работе с черно-красными таблицами отмечаются персеверация, значительно выраженная дивергенция рядов, нарушение дифференцировки цвета. В основе характерной для больных с церебральным атеросклерозом рассеянности лежат повышенная отвлекаемость, нарушение устойчивости внимания.

У больных эпилепсией (G40) по сравнению с контрольной группой здоровых людей значительно сниженными оказались переключение и устойчивость внимания. Что же касается других его свойств, то они существенно не отличались от подобных характеристик в контрольной группе.

Нарушения внимания нередки в соматической клинике. Так, у больных туберкулезом легких (А15-А19) время выполнения заданий по методикам Шульте и Мюнстерберга в среднем превышает аналогичный показатель груп- пы здоровых. Кроме того, по методикам Горбова и Мюнстерберга они до- пускали большее количество ошибок. Отличительной особенностью выпол- нения больными корректурной пробы является то, что они в среднем справлялись с заданием даже быстрее, чем здоровые, но при этом допускали большее число ошибок.

В ряде работ расстройства внимания рассматриваются в контексте более широких нарушений умственной работоспособности. При этом имеется в виду, что нередко основным фактором, определяющим снижение у больных работоспособности, в том числе умственной, является сужение объема внимания. Эти данные представляют специальный интерес во врачебно-трудовой экспертизе.

Глава 13. Патопсихология fS 467

Для широкой врачебной практики (Менделевич) полезно учитывать сле- дующие нарушения внимания.

1. Невнимательность — нарушение устойчивости внимания.

1-й вариант: рассеянность (порхающее внимание) — легкая переключаемость слабоконцентрируемого внимания. Этот тип невнимательности встречается при астении у ослабленных людей с соматическими заболеваниями, у детей с невротическими состояниями, а также на начальных этапах различных психических расстройств.

2-й вариант: слабая концентрация внимания при сниженной переключаемости. Этот тип невнимательности связан с постоянным или временным снижением подвижности нервных процессов, наблюдается у больных с церебральным атеросклерозом (167.2) в пожилом возрасте, при хроническом алкоголизме (F10) и наркомании (F11-F14) и на поздних стадиях шизофрении (F20-F29).

2. Гиперметаморфоз внимания — повышенная отвлекаемость.

Чрезмерная подвижность внимания, постоянный переход от одного вида

деятельности к другому. При выполнении корректурной пробы и других заданий больные пропускают отдельные строки в таблице, зачеркивают другие символы, забывают инструкцию. В детской практике данное нарушение выявляется в процессе сюжетно-ролевых игр у детей с психомоторной патологией.

3. Сужение объема внимания — патологическое сосредоточение, обус- ловленное слабостью его распределения. Встречается при опухолях головного мозга и при невротических расстройствах.

4. Истощаемость внимания — прогрессирующее ослабление интенсивности внимания в процессе работы. Выявляется по резкому снижению качества и темпа выполнения задания. Быстрая истощаемость внимания свойствен-

на больным с травмами черепа (S06) и другими органическими заболевани- ями мозга (F00-F09), а также с реактивными пограничными состояниями

(F43) и посттравматическими состояниями (F07.2).

5. Инертность внимания — невозможность своевременной переключае-мости или патологическая фиксация внимания. Наблюдается у больных эпилепсией (G40), при психопатиях с паранойяльным развитием (F60.0), при психопатоподобной форме шизофрении (F21.4).

Эмоциональные расстройства. Эмоции представляют собой одну из важ- нейших сторон психической деятельности, характеризующей переживание человеком действительности. Лебединский и Мясищев, указывая, что суще- ственным в определении эмоций является их связь с отношением человека к окружающему и самому себе, видят в них «интегральное выражение изме- ненного тонуса нервно-психической деятельности, отражающееся на всех сторонах психики и организма человека».

468 fS Часть 3. Клиническая психология

Один из ведущих зарубежных исследователей эмоций Изард подчеркивает, что целостное определение эмоций требует учета трех компонентов, характеризующих это явление: а) переживаемого или осознаваемого ощу- щения эмоций; б) процессов, происходящих в нервной, эндокринной, ды- хательной, пищеварительной и других системах организма; в) поддающихся наблюдению выразительных комплексов эмоций, в частности тех, которые отражаются на лице. Отмеченным выше подчеркивается интердисциплинарный характер области, исследующей эмоции, к которой привлечено внимание психологов, нейрофизиологов, врачей и других специалистов.

Разделом психологии — общей и специальной, — способствовавшим ин- тенсификации ряда направлений в исследовании эмоций, явилась область экспрессивных проявлений человека, соотношения эмоций и экспрессии, с выходом на изучение эмоциональной коммуникации между людьми (Бодалев и др.). При изложении особенностей эмоциональных расстройств, учет ко- торых важен для медицинской практики, целесообразно исходить из груп- пировки эмоций, предложенной Мясищевым. В этом случае отдельно рас- сматриваются: 1) эмоциональные реакции, для которых типична отчетливая связь возникших переживаний с внезапными обстоятельствами, их вызвав- шими, 2) эмоциональные состояния, характеризующиеся изменением нервно-психического тонуса и 3) эмоциональные отношения (чувства) с эмоциональной избирательностью или связью эмоций определенного вида с определенными лицами, объектами или процессами.

Расстройства эмоциональной сферы характерны для больных неврозами (F40-F48). Типичными для современной клиники неврозов являются болез- ненные эмоционально-аффективные реакции и состояния страха, снижения настроения и др.

Состояния страха при неврозах (F40-F48) условно можно рассматривать в виде трех основных клинических вариантов: невротической тревоги, невротического страха и невротической фобии. Изучали (Немчин) реакции больных на раздражители — слова и фотографические сюжеты — различной степени эмоциональной значимости для больного. По степени эмо- циональной значимости слова и фотосюжеты были условно разделены на три группы: 1) индифферентные, содержание которых не было включено в систему патогенных переживаний; 2) отражающие патогенные переживания больных и особенности болезненной симптоматики; 3) отражающие особенности психотравмирующей ситуации. Регистрировали ЭЭГ-реакции и КГР. При исследовании больных с невротической тревогой электрофи- зиологические реакции были значительно более выраженными на раздра- жители, имеющие отношение к содержанию патогенных переживаний и пси- хотравмирующей ситуации. Причем реакции на раздражители, отражающие содержание патогенных переживаний, связанных с болезнью, оказа-

Глава 13. Патопсихология fS 469

лись особенно выраженными. При невротическом страхе были отмечены сходные изменения ЭЭГ и КГР. Однако более выраженными были изменения, вызванные раздражителями, связанными с содержанием самого страха. У больных третьей группы с невротическими фобиями наиболее выраженными и продолжительными были сдвиги, вызванные словами и фотографическими сюжетами, отражающими особенности психотравмирующей ситуации.

В целом больные неврозами характеризуются достаточно высокими по- казателями сенситивности, тревожности, лабильности эмоций, импульсивности и низкими — фрустрационной толерантности. В соответствии с клиническими представлениями сенситивность и тревожность относительно выше у больных неврозом навязчивых состояний (F42), лабильность эмоций и импульсивность — в группе больных истерией (F44).

В еще большей степени к эмоционалльно-аффективным реакциям, в том числе патологического характера, склонны лица, страдающие психопатиями (F60-F69) (в особенности с истерической (F60.4), эксплозивной (F60.3), эпилептоидной (F60.30) клиническими формами психопатий).

В последние десятилетия многочисленные исследования были посвящены изучению таких эмоциональных состояний, которые называются ситуациями напряженности, или стрессовыми ситуациями.

Здесь остановимся лишь на фрустрации, так как число публикаций в оте- чественной литературе по этой проблеме весьма невелико.

Фрустрация рассматривается как один из видов психических состояний, выражающихся в характерных особенностях переживаний и поведения и вызываемых объективно непреодолимыми (или субъективно так понимаемыми) трудностями, возникающими на пути к достижению цели или решению задачи (Левитов).

Показатели фрустрации у больных неврозами (F40-F48), за исключением интрапунитивного направления и типе реакции «с фиксацией на само- защите», статистически достоверно отличаются от таковых в контрольной группе здоровых лиц (Тарабрина). У больных преобладает экстрапунитивное направление фрустрационных реакций при меньшей частоте импунитивных, причем доминирует тип реакций «с фиксацией на удовлетворении потребностей», то есть для больного неврозом более характерно в ситуации фрустрации требование помощи от другого лица для ее разрешения. Одновременно наблюдались значимые различия по показателю GCR, который статистически достоверно меньше у больных неврозами по сравнению с контрольной группой здоровых (соответственно 48,9 и 64,3).

Большое значение в диагностическом и лечебно-реабилитационном планах имеет снижение, притупление эмоциональности. При этом обнаруживается более или менее выраженное безразличие по отношению ко всем явле-

470 fS Часть 3. Клиническая психология

ниям жизни. Состояние апатии — общего эмоционального снижения — встре- чается при многих заболеваниях, однако особенно ярко эмоциональная ту- пость проявляется при шизофрении (F20-F29). Больной, отношение кото- рого к членам семьи до начала заболевания характеризовалось любовью и привязанностью, становится к ним безразличным, теряет интерес к окружающему; утрачивается дифференцированность эмоциональных реакций, появляется неадекватность в переживаниях.

Блейхер приводит результаты исследования больных шизофренией методом «пиктограммы», позволяющим ярко охарактеризовать особенности их эмоциональности. Избираемые больными для опосредованного запоминания образы оказываются лишенными эмоционального содержания, а их связь со словом-раздражителем мотивируется больными резонерски, с учетом не столько существенных, сколько «слабых» признаков. Автор приводит сле- дующие примеры пиктограмм больных шизофренией: к слову «печаль» — развернутая книга («В книге Рокуэла Кента есть печаль, сомнения, миро- вая скорбь»), «героический поступок» —стрела («Я думаю о воинах древ- ности») и т. д.

При исследовании больных шизофренией по методу ТАТ отмечено отсутствие у них субъективного отношения к содержанию рисунка, они не выделяют эмоциональный подтекст его, нет переживания особой интимности об- следования, обычно связанного с непроизвольной идентификацией с героя- ми составленных рассказов, отражающих, например у больных неврозами, конфликты и значимые для них ситуации и отношения. Такой же характер носит и описание больными шизофренией юмористических рисунков — юмор либо им недоступен, либо в сюжете рисунка юмор переносится на другие, совершенно неадекватные объекты. Проявлением выраженных эмоциональных изменений, эмоциональной тупости в эксперименте по методу Роршаха является уменьшение у больных шизофренией цветовых интерпретаций.

С помощью методики аудиторского анализа Бажин и Корнева изучали особенности распознавания эмоциональных состояний больными шизофрени- ей. Больные шизофренией с клинически определяемыми явлениями эмоцио- нального снижения сохраняют способность воспринимать и правильно интерпретировать экспрессивные признаки эмоционального состояния говорящего. У апатичных, вялых и равнодушных больных чувствительность к эмоциональным стимулам не только сохранена, но в некоторых случаях даже обостряется. Данные, полученные при использовании методики аудиторского анализа, нашли подтверждение в другой работе, в которой у больных шизофренией (F20-F29) одновременно исследовалось восприятие речевой и мимической экспрессии. Коэффициент корреляции между показателями точности опознания эмоционального состояния диктора и идентификации мимики равнялся 0,5.

Глава 13. Патопсихология fS 471

В работе Беспалько также подчеркнуты ограниченность широко распро- страненных представлений об эмоциональных расстройствах при шизофрении и необходимость большей их дифференциации, в частности, для целей восстановительной терапии. Автор выдвигает предположение, что из трех видов эмоций: эмоциональных реакций, состояний и отношений — в начале заболевания шизофренией страдает главным образом филогенетически самая новая система эмоций — участвующая в формировании эмоциональных от- ношений. Именно вследствие этого появляются необычные ранее для боль- ного склонности, искажения высших этических чувств, изменяются отноше- ния к близким и т. п. Эмоциональные же реакции и эмоциональные состоя- ния можно рассматривать как менее специфичные при шизофрении, хотя они и занимают существенное место в их клинических проявлениях. Для подтверждения данных предположений автор приводит результаты исследований, целью которых было выявление особенностей восприятия мимики здоровыми и больными шизофренией. Резкое увеличение крайних оценок мимики (по предъявляемым фотографиям разных лиц) у больных шизофренией сопровождалось параллельным увеличением крайних оценок в семантическом дифференциале. Так как семантический дифференциал отражает эмоциональные отношения, то на характеристиках мимики, замечает автор, вероятно, сказывается патологическое искажение эмоциональных отношений, и уже вторично это влияет на оценки мимики.

Указанные работы в своем значении выходят за рамки изучения особен- ностей эмоциональных расстройств при шизофрении. Освещая более общие проблемы соотношения экспрессии и эмоций, эмоциональной коммуникации, опосредованно эмпатического потенциала личности больного, они представляют интерес для разработки психологических и социалыю-психологических основ психотерапии и реабилитации.

Заслуживают внимания исследования, проведенные Богатской на больных шизофренией (F20-F29) с апато-абулическим дефектом. С помощью спе- циально разработанной психофизиологической методики и методики «неза- конченных предложений» даже у этой группы больных с так называемой эмоциональной тупостью были выявлены «эмоциональные островки» в виде одного или нескольких эмоционально-значимых отношений (к работе, семье, своему будущему). Именно на эти «эмоциональные островки» были ориентированы психотерапевтические и социотерапевтические воздействия.

Примером заболевания, при котором обнаруживают яркие изменения эмо- ционального состояния, является маниакально-депрессивный психоз (F31). При маниакальной фазе отмечается патологически повышенное, радостное настроение — эйфория. Окружающее воспринимается больными в радужных, светлых тонах. При депрессивной фазе, напротив, изменение эмоционального состояния имеет противоположную направленность и характеризуется как

472 fS Часть 3. Клиническая психология

меланхолическое (депрессивное). Для него характерны мрачные оценки происходящего, пессимистические взгляды на будущее. При обеих фазах заболевания отмечают также изменения познавательных процессов, в частности мышления (бредовые идеи переоценки личности в одной фазе и идеи самообвинения, самоуничижения, греховности — в другой).

С целью изучения влияния собственного аффективного состояния аудитора на распознавание эмоциональных характеристик речи исследовали больных, находившихся в депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза. Оказалось, что наибольшие трудности возникали при идентификации состо- яния пониженного настроения, в то время как распознавание других эмоциональных состояний существенно не менялось.

Эмоционально-аффективные расстройства обычны для больных с орга- ническими заболеваниями головного мозга (F00-F09). Повышенная раздра- жительность, эксплозивность характерны для лиц, перенесших травмы го- ловного мозга (S06); эмоциональная гиперэстетическая слабость и «недержание эмоций» — с сосудистыми церебральными заболеваниями (100-199); раздражительность, недержание аффекта, эйфория, тревожно-боязливое или безучастно-депрессивное настроение наблюдаются при различных органических заболеваниях головного мозга.

Описаны нарушения эмоционально-аффективной сферы у больных с височной эпилепсией (G40). Изменения имеют либо пароксизмальный, либо перманентный характер и проявляются в виде страха, тревоги, снижения настроения, злобности, реже — в виде приятных ощущений в различных органах, чувства «озарения», «нахождения в раю». У больных джексоновской эпилепсией (G40) эмоциональные расстройства были значительно менее выраженными, чем при поражении медиобазальных отделов височных долей.

Эмоциональные нарушения при опухолях височной доли (D43) сходны с теми, которые отмечены при височной эпилепсии. У подавляющего боль- шинства больных они также наблюдались при локализации опухоли в медиобазальных отделах височных долей и, как правило, отсутствовали при расположении опухоли в поверхностных отделах височной доли.

Таким образом, приведенные данные подтверждают известные представления о роли медиобазальных отделов височных долей в генезе эмоциональных расстройств.

В качестве примера адекватного планирования и проведения эксперимен- тально-психологических исследований эмоционально-аффективной сферы больных в соматической клинике, направленных на изучение внутренней картины болезни, повышение эффективности психотерапевтических и пси- хогигиенических мероприятий, можно привести работы Зайцева и его сотрудников, в которых использовался ассоциативный эксперимент. С помощью методики свободных вербальных ассоциаций у части больных инфарктом

Глава 13. Патопсихология fS 473

миокарда (121) были выявлены ассоциативные комплексы, свидетельствую- щие о наличии психологической доминанты, отражающей представления о болезни и возможном неблагоприятном ее исходе. Характерные для больных инфарктом миокарда расстройства в эмоционально-аффективной сфере нашли отражение в эмоционально насыщенных ассоциациях и в готовности продуцировать словесные ассоциативные комплексы с аффективной окрас- кой. Так, от слов «раненый, мертвый, могила», связанных с тематикой военных лет, больной перешел к комплексу «морг, больница, инфаркт, смерть». Этот комплекс указывал на имеющуюся у него психологическую доминанту, отражающую особенности внутренней картины болезни. Представляет интерес, что у всех больных инфарктом миокарда, у которых до лечения были выявлены подобные ассоциативные комплексы, они исчезали под влиянием лечебно-реабилитационных воздействий. В контрольной группе здоровых в процессе того же эксперимента отмечены смысловые ассоциации обычного содержания.

474 fS Часть 3. Клиническая психология

трольные вопросы

1. К основным принципам патопсихологического исследования по Зейгарник

относятся все указанные, кроме:

О построения эксперимента по типу функциональной пробы;

© стандартизации процедуры проведения эксперимента и анализа данных;

© качественного анализа хода и результатов исследования;

О изучения закономерностей распада психической деятельности в сопос- тавлении с закономерностями формирования психических процессов в норме.

2. Существенными характеристиками внимания являются все указанные, кроме:

О устойчивость; © разноплановость; © переключаемость; О концентрация.

3. Буквенную корректурную пробу для исследования внимания предложил:

О Шульте; © Векслер; © Бурдон; О Бине.

4. Основателем отечественной школы патопсихологии является:

О Лебединский; 0 Лазурский; © Ананьев;

О Зейгарник.

5. К типичным нарушениям мышления при шизофрении относятся все указан-

ные, кроме:

О резонерства;

© разноплановости;

© соскальзывания;

О склонности к детализации.

6. Для исследования мышления используются все указанные методики, кроме:

О «классификации»;

© «исключения предметов»;

Глава 13. Патопсихология fS 475

© методики Выготского-Сахарова; О «10 слов».

7. Память может характеризоваться всеми указанными видами, кроме:

О оперативной; 0 познавательной; © кратковременной; О отсроченной.

8. Типичными нарушениями мышления при эпилепсии являются все указанные,

кроме:

О замедленности;

© тугоподвижности;

© актуализации малозначимых «латентных» признаков;

О вязкости.

Глава 14

ОСНОВЫ ПСИХОСОМАТИКИ

Психосоматические расстройства составляют значительную часть «болезней цивилизации» и на протяжении последнего века являлись объектом интен- сивных исследований в рамках так называемой психосоматической медици- ны, ввиду возрастающей роли их в общей заболеваемости населения.

Двумя основными группами психосоматических расстройств являются «большие» психосоматические заболевания, к которым относят ишемическую болезнь сердца (120-125), гипертоническую болезнь (НО), язвенную болезнь желудка (К25) и двенадцатиперстной кишки (К26), бронхиальную астму (F54) и некоторые другие, и «малые» психосоматические расстройства — невротические нарушения внутренних органов, или так называемые «органные неврозы» (F45.3). Не все авторы склонны относить «органные неврозы» к собственно психосоматической патологии. Франкл полагал, что соматическим заболеваниям, вызванным психическими причинами, следует противопоставлять психогенные заболевания (неврозы (F40-F48)) как психически обусловленные.

Поставив во главу угла своей концепции идею «холизма», целостности организма и психики при рассмотрении различных заболеваний и акценти- руя внимание на роли в них личности, психосоматическая медицина привлекла в свои ряды многочисленных сторонников. Ее успеху в значительной степени способствовало то, что в научной и особенно практической медицине она воспринималась как закономерная и вполне адекватная реакция на технизацию современной медицины, чреватую опасностью «потери больного». К настоящему времени психосоматическая медицина представлена сотнями монографий и тысячами других публикаций, в том числе в многочисленных периодических изданиях.

Появление термина «психосоматический», согласно литературе, относится к 1818 г. (Хайнрот), а термина «соматопсихический» — к 1822 г. (Якоби), но сами вопросы соотношения соматического (телесного) и психического (духовного) являются одними из древнейших в философии, психологии, медицине.

Глава 14. Основы психосоматики fS 477

Содержанием психосоматического подхода, по Стоквису, является при- влечение психологических данных для лучшего понимания физических сим- птомов и патофизиологических процессов, для лучшего понимания и лече- ния психических расстройств. Нет необходимости, отмечает он, в рамках общего психосоматического подхода разделять изучаемые явления на психосоматические и соматопсихические, и видит в этом скорее игру слов. Заметим, что в 40 —50-х гг. в нашей литературе отдельные авторы избегали слова «психосоматический», рассматривая его не без оснований в семантическом плане (с учетом истории упрочения этого понятия в литературе) как синоним слова «психоаналитический», и предпочитали ему термин «соматопси-хический», как более отражающий позиции материалистической психологии и физиологии, с чем, конечно, нельзя согласиться.

Большей частью наблюдается двухсторонний, но единый характер пси- хосоматических соотношений со взаимным переходом психогении в сомато-гению и наоборот; если рассматривать эти отношения в динамике, то такой взаимный переход является просто закономерным.

В психосоматической литературе, наряду с психосоматическим подходом, в разное время говорилось о психосоматической ориентации, точке зрения, движении, течении, исследовательском направлении и т. д. Зарождение психосоматической медицины связывают с работами Фрейда, указывая, что это направление (точнее доминирующие в нем концепции) начинается с истории болезни Ацны О., в которой впервые было представлено возникновение физического симптома по механизму конверсии. Хотя сам Фрейд никогда ни в одной из своих работ не использовал термина «психосоматическая медицина» (цит. по Витковеру), в дальнейшем благодаря работам группы учеников и последователей Фрейда в Америке — 30-40-е гг. — и европейских исследователей — послевоенные годы — понятие психосоматической медицины получило широкое распространение, в частности, благодаря открытию центров психосоматической медицины и изданию специальных журналов.

Условно в психосоматической медицине можно выделить несколько на- правлений: психоаналитическое, антропологическое и др. Вместе с тем, иногда даже самые фанатичные противники психоанализа пользуются в своих психосоматических высказываниях терминами и выражениями, пришедшими из психоанализа. Более того, с их точки зрения, психосоматика имеет смысл только как применение психоаналитических исследований к соматическим расстройствам. Ошибочно недооценивать значение и других течений в психосоматике (например, поведенческого направления) и подходить к этим проблемам слишком односторонне, то есть с одних лишь психоаналитических позиций.

Ниже приводятся данные о нескольких основных (из многих существующих) направлениях зарубежной и отечественной психосоматики, а также

478 fS Часть 3. Клиническая психология

краткое содержание ее актуальных проблем и трудностей дальнейшего раз- вития в рамках современной биопсихосоциальной парадигмы медицины.

Психоаналитическое направление. Хотя Фрейд в своих работах никогда не использовал термин «психосоматическая медицина» и его личный вклад ограничен концепцией конверсионных нарушений, то есть символического значения телесных изменений при конверсионной истерии (F44), сама раз- работка психосоматической концепции, основанной на психоаналитическом подходе, принадлежит его коллегам. Гроддек в дискуссиях с Фрейдом до- казывал, что органические заболевания в конечном счете имеют психологическую природу. Он полагал, что телесное заболевание связано с Оно, с «силами, которые руководят нашей жизнью, пока мы думаем, что мы руководим ими». Ференци разработал близкую этому взгляду концепцию «символического языка органов» и использовал психоанализ как средство понимания болезни и метод ее лечения. Соматическая болезнь в его интерпретации — это трансформация нереализованной сексуальной энергии в нарушение функций вегетативных систем по механизму истерической конверсии в соответствии с фантастической эротической символикой. Дойч разработал концепцию органных неврозов (F45.3), в которой важное значение придает слабости органа, обусловленной предшествующим болезненным процессом. Эта концепция близка к идее Адлера о миелодисплазии, или неполноценности органа как выражении его конституциональной слабости. Один из пионеров психосоматического движения в США Джеллиффе не видел границ между неврологией, психиатрией и психоанализом. В «Очерках психосоматической медицины» он определил свои взгляды как «психосоматический монизм».

В 1931 г. Витковер опубликовал книгу «Воздействие эмоций на сомати- ческие функции». Истерические конверсионные симптомы он исключил из группы психосоматических расстройств, «органные» же неврозы и собственно психосоматические болезни рассматривал как синонимы. Другие психоаналитики вообще не делают принципиальных различий между всеми тремя группами психосоматических расстройств — конверсионными истерическими явлениями, органными неврозами и психосоматическими заболеваниями в узком смысле слова. Важным критерием для понимания их природы является вид вытеснения. У больных первой группы жизненный конфликт разрешается путем сравнительно легкого вытеснения, во второй группе следует говорить о подавлении жизненного конфликта со сравнительно более сильным вытеснением, в третьей группе речь идет о судорожной попытке справиться с конфликтом, овладеть им путем гораздо более глубокого вытеснения, даже двойного вытеснения.

В 1935 г. вышла книга Данбар с близким названием — «Эмоции и со- матические изменения», в которой она стремилась показать связь между определенными личностными особенностями и характером телесного заболе-

Глава 14. Основы психосоматики fS 479

вания. С 1939 г. под ее редакцией стал издаваться журнал «Психосомати- ческая медицина». Данбар обобщила 20-летний опыт работы психиатра в больнице общего профиля в книге «Психосоматический диагноз», в которой закончила разработку концепции «профиля личности», считая, что эмоциональные реакции являются производными от личности больного, и это позволяет предполагать развитие определенных соматических заболе- ваний в зависимости от профиля личности. Ею выделены коронарный, гипертонический, аллергический и склонный к повреждениям типы лично- сти. Данбар так выразила свое отношение к психосоматическому подходу: «Некоторые думают, что психосоматическая медицина как специальность имеет дело лишь с известной группой болезней, как, например, дермато- логия или офтальмология. Но фактически прилагательное «психосомати- ческий» указывает на концептуальный подход к человеческому организму со всеми его болезнями. Быть может, эта точка зрения более существенна для оценки одних заболеваний, нежели других, но, вообще говоря, не должно быть прежней дихотомии «психики» и «соматики». Психосоматичес- кий подход — стереоскопический, он содержит в себе и физиологическую, и психологическую технику. Он может быть применим ко всем болезням».

С начала 40-х гг. вышел ряд книг под одним названием — «Психосомати- ческая медицина». Холлидей сделал попытку очертить границу психосоматических синдромов и их взаимосвязи. Он считал, что психосоматическими заболеваниями следует обозначать лишь такие, природа которых может быть понята только тогда, когда установлено несомненное влияние эмоционального фактора на физическое состояние. Он относил к ним нейродермит (L20.8), люмбаго (М54.5), мигрень (G43), хорею (102), пептическую язву (К25), колиты (К51), гипертонию (НО), бронхиальную астму (F54), дисменорею (N94.4), экзему (L23), псориаз (L40), нейроциркуляторную астению (F45.3).

Необходимость синтетического подхода к больному сформулировал А. Майер, глава американской психиатрии в 40 —50-х гг.: «Настоящий период в развитии психиатрических знаний характеризуется выдвижением на первый план человеческой личности, на ней сосредоточена вся медицинская мысль современности».

Наиболее заметной фигурой в психоаналитической трактовке психосома- тической проблемы является Александер. Он приехал в США из Германии сложившимся психоаналитиком, в 1939 г. основал Чикагский психоанали- тический институт, где положил начало первым систематическим исследованиям психосоматических взаимоотношений в психоаналитическом аспекте. Он изучал роль психических факторов в этиопатогенезе желудочно-кишечных, дыхательных, а потом и сердечно-сосудистых расстройств. В 1934 г. Александер сформулировал принципы, которые легли в основу концепции специфичности.

480 fS Часть 3. Клиническая психология

1. Психические факторы, вызывающие соматические расстройства, имеют специфическую природу и включают определенное эмоциональное отношение пациента к окружению или к собственной личности. Правильное знание этих причинных факторов может быть приобретено в ходе психоанали- тического лечения.

2. Сознательные психологические процессы пациента играют подчинен- ную роль в причинах соматических симптомов, пока такие сознательные

эмоции и тенденции могут быть свободно выражены. Подавление эмоций и

потребностей вызывает хроническую дисфункцию внутренних органов.

3. Актуальные жизненные ситуации пациента обычно оказывают только

ускоряющее воздействие на расстройства. Понимание причинных психоло- гических факторов может основываться лишь на знании развития личности

пациента, так как только оно может объяснить реакцию на острую травми- рующую ситуацию.

В отличие от Данбар, Александер подчеркивал значение психодинамического конфликта как более важного в природе психосоматического расстройства, чем личностный профиль. По Александеру, 3 фактора: унаследованная или рано приобретенная органная или системная недостаточность, психологические паттерны конфликта и формируемая в раннем детстве защита, актуальные жизненные ситуации — важны в этиологии психосоматических расстройств.

Чикагский психоаналитический институт под руководством Александе-ра, используя психоанализ как терапевтический подход, проводил разнооб- разные исследования дыхательной системы (бронхиальная астма (F54), сенная лихорадка (J30.1)), сердечно-сосудистой системы (гипертензия (110), мигрень (G43)), эндокринно-метаболйческих расстройств (диабет (ЕЮ), гипогликемия (Е16.2)), кожных болезней (экзема (L23), нейродермит (L20.8) и др.), заболеваний суставов и скелетной мускулатуры (ревматоидный артрит (М05)). Было установлено, что при ряде заболеваний сердечно-сосудистой, желудочно-кишечной, эндокринной, мышечной и кожной систем физиологические ответы на различные эмоциональные напряжения были индивидуально постоянны и различны у каждой группы заболеваний. Кроме того, вегетативные дисфункции, возникающие при внутреннем эмоциональном конфликте, коррелировали со специфическими физиологическими ответами. В своей книге «Психосоматическая медицина» Александер определял специфичность как «физиологические ответы на эмоциональные стимулы, нормальные или болезненные, которые разнятся природой эмоционального состояния. Эти вегетативные ответы на различные эмоциональные стимулы отличаются качеством эмоций». К моменту выхода этой книги Александера было выделено 6 специфических психосоматических заболеваний: язва двенадца- типерстной кишки (К26), ревматоидный артрит, язвенный колит (К25), брон-

Глава 14. Основы психосоматики fS 481

хиальная астма, нейродермит (L20.8) и гипертензия (НО). Исследование тиреотоксикоза (Е05) в дальнейшем завершилось присоединением седьмого заболевания к «Проекту психосоматической специфичности». В работе Александера, Френча и Т1оллока утверждается: «В целом наш длительный статистический анализ указывает, что могут быть совершенно достоверны различия между семью специфическими заболеваниями на основе психологических образцов, связанных с каждым из них». За год до смерти Александер писал: «Я полагаю, что в некоторых случаях психологические факторы могут быть этиологически более важны, в других — менее. Моя точка зрения состояла только в том, что они заметно присутствуют в специфических расстройствах при семи заболеваниях, сущность которых была нами исследована». Практическая ценность исследований Александера заключается в том, что если специфические психологические особенности характерны для определенных заболеваний, то это даст возможность ранней диагностики соматического поражения по психологическим характеристикам пациента. Дальнейшие исследования Поллока показали, что пациенты с характерными психодинамическими констелляциями и уязвимостью соматической системы или органа обладают высоким риском развития специфического соматического заболевания. Продолжаются поиски корреляций между специфическим эмоциональным конфликтом и соматическим заболеванием. Сохраняется также тенденция рассматривать психосоматическую болезнь как выражение заболевания структуры Я. Если в ходе жизни чувство Я и чувство реальности человека не получают полного развития, ему приходится переадаптироваться к требованиям внешнего мира или к состоянию отгороженности от многих сфер жизни. Индивидуум с психосоматическим заболеванием реагирует на трудности в социальной, профессиональной, личной ситуации бегством в ложную идентичность. Таким образом он стремится уйти от реального, актуаль- ного вопроса «кто я?», заменяя его симптомо-ориентированным вопросом «что со мной, чем я страдаю?». Другими словами, вопрос о его собственной идентичности заменяется вопросом о симптоме, который представляет интернали-зованный образ матери раннего детства, поскольку она была способна реагировать по-матерински только тогда, когда ребенок был болен.

Наряду с исследованиями Чикагского психоаналитического института, за- вершившимися выделением группы специфических психосоматических забо- леваний, существует и другая точка зрения, согласно которой психосоматическая медицина рассматривается как личностно-ориентированныи подход ко всем заболеваниям. В книге «Психосоматическая медицина» Вейс, Инглиш писали: «Близок день, когда окончательно исчезнут в диагностике выражения «или— или» — функциональное или органическое, — а на смену им придут «как много того или другого», эмоционального или соматического. Такова истинная психосоматическая концепция в медицине».

482 fS Часть 3. Клиническая психология

Антропологическое направление. В этом случае к изучению психосома- тических явлений и психосоматической патологии подходят с позиций ана- лиза бытия. Сохраняет свое значение поиск символического смысла физических болезненных расстройств, хотя исследование этого смысла осуществляется уже не психоаналитически, а специальным антропологическим методом. Представители антропологического направления, вслед за Вайзеккером, свою задачу видят в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больного, а сама болезнь рассматривается как экзистенциальное бедственное состояние во внутренней истории жизни человека. Смысл симптомообразования, утверждает Вайзеккер, важнее, чем определение со- матической формы его проявления. И психоаналитики, и антропологи веду- щим в своей работе считают глубинно-психологический анализ истории пе- реживаний больного с целью понимания содержательного смысла болезни и нет принципиальной разницы в том, каким путем они это делают. Если один из них стремится понять больного аналитическим, то другой — антропологическим методом, использующимся для понимания бытия. Распространению антропологического направления в психосоматике в известной мере препятствовал философский, религиозно-мистический язык этих работ, с обилием метафор и неологизмов, что существенно затрудняет их понимание не только практическими врачами, но и специалистами.

Концепция профиля личности. Для проблемы специфичности психосо- матических расстройств обычна постановка следующих вопросов: предрас- положены ли лица, обладающие определенной личностной структурой, к оп- ределенному психосоматическому заболеванию; приводят ли определенные конфликтная и общая жизненная ситуации к определенному психосомати- ческому заболеванию; существует ли взаимосвязь между поведенческими особенностями человека и риском заболевания определенным психосомати- ческим заболеванием. Наибольшее число работ, выполненных как клиничес- ким, так и экспериментально-психологическими методами, посвящено поис- кам «профиля личности», специфичного для того или иного психосомати- ческого расстройства. Точка зрения, утверждающая наличие подобных про- филей личности, имеющих диагностическую, прогностическую и терапевти- ческую значимость, обычно связывается с исследованиями Данбар, представленными в получивших широкую известность монографиях «Эмоции и соматические изменения», «Психосоматический диагноз». В англо-аме- риканской литературе разных лет описывались характерные личностные профили для больных грудной жабой (120), гипертонической болезнью (НО), бронхиальной астмой (F54), язвенной болезнью желудка (К25), спастическим колитом (F45.3), ревматоидным артритом (М05), мигренью (G43) и др.

Общим итогом этих исследований явилось, скорее, отрицание личностных структур, характерных для отдельных заболеваний. Многие авторы

Глава 14. Основы психосоматики fS 483

склонны отказаться от поиска профилей личности, заменить этот аспект исследований описанием особенностей личности психосоматического больного вообще, рассматривая в качестве базисной характеристики наличие инфантильной личностной структуры, невротической жизненной позиции, поскольку соматическое выражение эмоциональных переживаний является инфантильной формой их выражения.

Что же касается специфических конфликтных и жизненных ситуаций, то поиски их также не увенчались успехом. В конечном счете, подчеркивает Стоквис, совсем не важно, что переживает человек, гораздо важнее, как он перерабатывает пережитое, поэтому не сами конфликты, а лишь тип и характер их переработки могут обнаружить сходство и только в этом отношении и можно было бы говорить об их специфике. К этому вопросу, одному из наиболее актуальных для дальнейшего развития проблемы психогенетического анализа, и основывающейся на нем психотерапии неоднократно обращались авторы, придерживающиеся самых различных взглядов на природу психогенных расстройств у человека. Комплексу патологических симптомов, обычно используемому в диагностически-терапевтическом плане, противопоставляются более значимые эмоционально-мотивационные нарушения перцептивного познания мира и установок по отношению к людям и событиям. В этом случае, отмечает Фортуна, именно специфический характер переработки конф- ликтных переживаний явился бы основанием для классификации и терапии (например, «невроз с механизмом подавления эмоций и рационализацией», «невроз с конфликтом соперничества, компенсированным механизмом стрем- ления к самоутверждению» и т. д.). Одной из попыток решения этих слож- нейших вопросов с позиций психологии отношений явились работы Мясищева, в которых он рассматривал основные клинические формы неврозов (F40-F48) как зафиксированные особенности отдельных механизмов болезненного восприятия и переработки жизненных трудностей, переживаемых человеком.

Концепция алекситимии. В настоящее время внимание исследователей привлечено к так называемому алекситимическому радикалу в структуре преморбидной личности, как одному из возможных психологических фак- торов риска психосоматических расстройств. Разрабатывают методики определения уровня алекситимии у больных с психосоматическими заболеваниями, а также психотерапевтические методы, направленные на снижение алекситимии путем преодоления определяющих ее личностных черт. Дальнейшее изучение алекситимии в системе других факторов риска биологической и психосоциальной природы имеет значение для лучшего понимания роли психологических механизмов в патогенезе этих заболеваний, долговременного прогноза и организации профилактических мероприятий в рамках превентивной эпидемиологии.

484 fS Часть 3. Клиническая психология

Термин «алекситимия» ввел Сифнеос в 1973 г. В своей работе, опубли- кованной еще в 1968 г., он описал наблюдавшиеся им особенности пациен- тов психосоматической клиники, которые выражались в утилитарном спосо- бе мышления, тенденции к использованию действий в конфликтных и стрес- совых ситуациях, обедненной фантазиями жизни, сужении аффективного опыта и, особенно, в трудностях подыскать подходящее слово для описания своих чувств. Алекситимия буквально обозначает: «без слов для чувств» (или в близком переводе — «нет слов для названия чувств»). Термин подвергался критике, в том числе за отсутствие релевантности, однако прочно занял свое место в литературе, посвященной психосоматическим заболеваниям, а связанная с ним концепция алекситимии приобретает все большую популярность, что отражается в постоянно возрастающем количестве публикаций в разных странах. Разработке концепции алекситимии предшествовали более ранние наблюдения, установившие, что многие пациенты, страдающие клас- сическими психосоматическими болезнями и характеризующиеся «инфантиль- ной личностью», проявляют трудности в вербальном символическом выра- жении эмоций.

Алекситимия является психологической характеристикой, определяемой следующими когнитивно-аффективными особенностями: 1) трудностью в оп- ределении (идентификации) и описании собственных чувств; 2) трудностью в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями; 3) сни- жением способности к символизации, о чем свидетельствует бедность фантазии и других проявлений воображения; 4) фокусированием в большей мере на внешних событиях, чем на внутренних переживаниях.

Концепция алекситимии, в том виде как она была сформулирована Сифнеосом, породила интерес к изучению соотношения между уровнями идентификации и описания собственных эмоций и подверженностью психосоматическим расстройствам. Была выдвинута гипотеза, согласно которой ограниченность осознания эмоций и когнитивной переработки аффекта ведет к фокусированию на соматическом компоненте эмоционального возбуждения и его усилению. Этим, вероятно, и объясняется установленная рядом авторов тенденция алекситимических индивидов к развитию ипохондрических и соматических расстройств (Тейлор). Было высказано предположение, что неспособность алек- ситимических индивидов регулировать и модулировать причиняющие им страдания эмоции на неокортикальном уровне может вылиться в усиление физиологических реакций на стрессовые ситуации, создавая тем самым условия, ведущие к развитию психосоматических заболеваний.

Для объяснения синдрома алекситимии и ее роли в формировании пси- хосоматических расстройств Неймиах выделил две модели: «отрицания» и «дефицита». Модель «отрицания» предполагает глобальное торможение аффектов. Если отрицание рассматривать как психологическую защиту, то

Глава 14. Основы психосоматики fS 485

теоретически можно допустить обратимость защитного процесса и последующее исчезновение синдрома алекситимии и соматических симптомов. В этом случае можно говорить о «вторичной алекситимии», то есть состоянии, которое обнаруживается у некоторых пациентов, перенесших тяжелые травмы, и у пациентов с психосоматическими заболеваниями, которые после проведенной психотерапии обретают чувства и фантазии, ранее столь поразительно у них отсутствовавшие.

Однако, как показывает клинический опыт, у многих больных с психо- соматическими нарушениями алекситимические проявления необратимы, несмотря на длительную, интенсивную и искусную глубинную психотерапию. Такие больные остаются тотально неспособными на аффект и фантазию. Для них более приемлемой представляется модель дефицита. В соответствии с этой точкой зрения имеет место не торможение, а отсутствие функций и лежащего в их основе ментального аппарата. В модели дефицита акцент делается на разладе инстинкта, который, минуя психическую переработку из-за сниженной способности символизировать инстинктивные потребности и фантазировать, непосредственно воздействует на соматику с небла- гоприятными последствиями. Этой модели придерживается и автор термина алекситимии Сифнеос.

Клинический опыт подтверждает концепцию алекситимии в том отношении, что многие соматические больные проявляют ограниченную способность описывать, дифференцировать аффекты и продуцировать фантазии.

Вопрос о происхождении самих алекситимических черт остается открытым и для самого основателя концепции. Вызвана ли алекситимия врожденными дефектами, является ли результатом биохимического дефицита, про- истекает ли из-за задержек в развитии — семейных, социальных или куль- турных? На эти вопросы нет ответа. Имеются, однако, предварительные свидетельства, указывающие на то, что основное значение имеют генетические факторы, и что сам этот феномен может быть понят скорее всего в рамках нейрофизиологии.

Поскольку алекситимия может встречаться и у здоровых людей, и у боль- ных с различными заболеваниями, то следует иметь в виду, что алексити- мия — это не «мотивированное забывание», которое может объясняться простым вытеснением или отрицанием и которое можно обнаружить в оговорках, распознаваемом переносе. Ее следует отличать от такого рода психической нечувствительности, которая может развиваться как активный мотивированный процесс вследствие массивной психической травмы, угрожающей изоляцией, дезинтеграцией и депрессией; ее следует отличать также от тех видов познавательной деятельности и экспрессии, которые характеризуют сходные виды таких психиатрических синдромов, как привычные аффективные нарушения при вялотекущей шизофрении (F21), а также от того типа

486 fS Часть 3. Клиническая психология

операционального мышления, которое характерно для малограмотных или когнитивно неразвитых, по Пиаже, людей. То, что квалифицируется как алек-ситимия, в некоторых случаях может оказаться культурной или субкультурной характеристикой.

В то время, как идет полемика относительно того, является ли алексити-мия зависимым от ситуации состоянием или стабильной личностной характеристикой, разработан ряд методов для ее измерения. Если некоторые из них учитывают лишь определенные аспекты алекситимии, то в других делается попытка измерить все компоненты этой многомерной характеристики. Однако исследователи не всегда подвергали разрабатываемые измерительные методики строгим и неоднократным оценкам их надежности и валидности.

Имеющиеся в настоящее время методы измерения алекситимии включают: опросники, оценки по которым выставляются наблюдателями, шкалы са- моотчетов, проективные техники.

В психологическом практикуме к этой главе для измерения алекситимии приведена Торонтская Алекситимическая Шкала (TAS). На основании литературных данных можно полагать, что сегодня — это один из немногих способов измерения алекситимии, который соответствует требованиям, предъявляемым к тесту, подходящему как для клинических, так и для исследовательских целей, и который превосходит другие измерения алек- ситимии (построенные по принципу самоотчета).

Психиатрия консультирования-взаимодействия как одно из направлений современной психосоматики. В начале 70-х гг. XX в. научные иссле- дования и клиническая практика, основанные на современных подходах, способствовали повышению интереса к психосоматической медицине, кото- рая к тому времени переживала кризис. Ранее в центре внимания психосо- матической медицины находились психологические факторы. В 70-е гг. на смену преобладающей биомедицинской модели, в рамках которой не было места социальному, психологическому, бихевиоральному, приходит биопсихосоциальная модель, впервые предложенная Энгелем в 1977 г., синтезировавшая достижения психосоматической медицины, и предполагающая значимость биологических, психологических и социальных факторов в развитии, течении и исходе физических и психических расстройств.

Три взаимосвязанных аспекта являются решающими в определении психосоматики.

1. Это научная дисциплина, изучающая соотношения биологических, психологических и социальных факторов в норме и патологии.

2. Это собрание постулатов, заключающих в себе холистический подход

в клинической практике.

3. Это дисциплина, включающая в себя психиатрию консультирования-

взаимодействия (consultation-liaison psychiatry) — ПКВ.

Глава 14. Основы психосоматики fS 487

ПКВ долгое время считалась особой областью психиатрической практики, которая развилась как одно из ответвлений психосоматической медицины. Это направление возникло в Германии и Австрии в 20-30-х гг. XX в. и затем успешно развивалось в Соединенных Штатах Америки, где на ее раз- витие в значительной степени повлияла психобиологическая школа психиатрии, основанная А. Майером. В его подходе, который он назвал психобиологией, подчеркивалось значение изучения биографии пациента как средства понимания личности в целом. Психобиология изучала человека как индивидуума в норме и патологии. Из этого логически следует, что с такой холистической точки зрения общая медицинская практика и психиатрия скорее должны быть объединены, чем разъединены. Подобная интеграция предполагает развитие психиатрических отделений в больницах широкого профиля и сотрудничество между психиатрами и их коллегами-непсихиатрами в лечении как физических, так и психологически обусловленных расстройств.

В 20-30-х гг. в США появляются первые психиатрические отделения в больницах широкого профиля. Одно из таких наиболее значимых отделений, основанное в Университете Колорадо, было названо «Отделение пси- хиатрического взаимодействия». Вероятно, отсюда и берет свое начало термин «психиатрическое взаимодействие». Пациенты таких отделений составляли тот контингент, который использовался для учебных целей и включался в исследовательские работы. Деятельность такого рода можно рассматривать как применение психосоматических подходов в клинической практике. Подобные отделения были открыты в большинстве университетских клиник для выполнения трех задач.

1. Дать возможность врачам и студентам ознакомиться с каждым пациентом, независимо от того, на что он жалуется и чем болеет, и разумно при-

менять психиатрический подход, для того чтобы улучшить состояние паци- ента и помочь ему разобраться в своих проблемах — будь то соматические

или личностные, либо те и другие.

2. Признать психологию в качестве составной части профессионального

мышления врачей и студентов во всех отраслях медицины.

3. Довести до сознания врачей и студентов потребность в доступной концепции личности и социального функционирования.

В 1973 г. Липовски определил ПКВ как «область клинической психиатрии, которая заключает в себе клиническую, обучающую и исследовательскую деятельность психиатров и связанных с ними профессионалов в области психического здоровья в непсихиатрических подразделениях госпиталя ши- рокого профиля». В этом определении заключены два взаимосвязанных ас- пекта:

1. Консультирование. Оно обеспечивает экспертное диагностическое мнение и совет, как вести лечение пациента, учитывая его психическое со-

488 fS Часть 3. Клиническая психология

стояние и поведение. Такое консультирование проводится по просьбе профессионала-непсихиатра.

2. Взаимодействие. Оно означает связь групп профессионалов с целью эффективного сотрудничества.

Таким образом, ПКВ возникла в результате слияния психобиологии и психосоматики, то есть двух концептуальных направлений, которые отстаивают холистическую точку зрения на человека и сотрудничество между психиатрией и общей медициной. К такому заключению пришел Липовски в 1990 г. и на этом основании определил ПКВ как субспециализацию психиатрии, имеющую дело с клинической сферой деятельности, обучением и исследовательской работой в непсихиатрических учреждениях здравоохранения.

Клиническая деятельность включает в себя консультирование, взаимодей- ствие и терапию. Психиатрическое консультирование врачей-непсихиатров — это краеугольный камень клинической деятельности психиатра в сфере консультирования-взаимодействия .

Различают три основных типа психиатрического консультирования в ме- дицинских учреждениях широкого профиля:

— консультирование, ориентированное на пациента, когда в центре вни- мания находятся пациенты;

— консультирование, ориентированное на консультируемого, когда в цен- тре внимания стоят проблемы консультируемого и их обсуждают без присутствия пациента;

— консультирование, ориентированное на ситуацию, когда в центре вни- мания находится взаимосвязь между пациентом и членами медицинского коллектива, осуществляющего лечение и уход за пациентом.

Второй аспект клинической деятельности — взаимодействие — вызвал большую полемику. Стержнем работы по взаимодействию в целом является тесный контакт между ключевыми фигурами в клинической сфере: пациен- тами, семьями, врачами, психологами, медсестрами, социальными работниками, администраторами, и другими лицами, оказывающими помощь пациенту. Взаимодействие посредством такого контакта называется консультирование-взаимодействие, и главным участником такого процесса является психиатр. Его задача — быть экспертом в психологических и социальных параметрах болезни, ему необходимо иметь дополнительные знания относительно различных характеристик на стыке психиатрии и других медицинских дисциплин.

Сторонники взаимодействия утверждают, что такое консультирование со- действует более быстрому получению данных для истории болезни, помога- ет предотвратить кризис в палате, вызванный конфликтами между пациен- тами и персоналом или неспокойным поведением пациента, позволяет кон- сультанту проводить обучение по психосоциальным и психиатрическим ас- пектам помощи пациенту. И напротив, оппоненты такого интенсивного взаи-

Глава 14. Основы психосоматики fS 489

модействия возражают против него, аргументируя это тем, что такая работа требует много времени и, следовательно, дорогостоящая. Консультант может легко превратиться в своего рода странствующего проповедника, который мало что может дать для лечения и ухода за пациентом. А кроме того, персонал может считать, что он вторгается в чужую деятельность. Действительно, взаимодействие требует людских ресурсов, денег и мотивации. Но такая работа необходима, потому что только служба консультирование — взаимодействие может значительно улучшить диагностику и лечение и снизить расходы (например, уменьшить срок пребывания пациента в госпитале).

Третий важный аспект клинической деятельности психиатров в сфере кон- сультирование-взаимодействие — непосредственная терапия направляемых к нему пациентов. Это обычно происходит либо в виде вмешательства во время кризиса, либо в форме краткой психотерапии у постели больного.

Такой взгляд отражает американскую точку зрения на клиническую де- ятельность. В Европе это понятие рассматривается в несколько ином ракурсе, весьма схожем в основных позициях, но в целом отражающем его шире. Это проявляется и в названии — «Психосоматическая служба взаимодействия». Используются три модели организации:

— консультационная модель. Консультации проводятся только по просьбе,

консультант обычно дает письменное заключение на основании собственного

осмотра пациента;

— модель взаимодействия как такового. Консультации проводятся неза- висимо от или в дополнение к специальной просьбе. Консультант по край-

ней мере один раз в неделю участвует в обходах, во врачебных конференциях, иногда может назначать терапию внутри отделения или наблюдать за деятельностью врача и его помощников в интеграции психологических и социальных аспектов в лечении;

— модель психосоматической рабочей группы. Внутри соматического от-

деления группа профессионалов, часто владеющих двумя специальностями —

психосоматическая медицина и психотерапия, — работают как подразделение.

Важной функцией ПКВ является обучение. Существуют клинические проблемы на стыке психиатрии и общей медицины, о которых специалист в области консультирования-взаимодействия должен знать и обязан уметь их решать. Поскольку ПКВ охватывает знания о комплексном взаимодействии пси- хологических, социальных и биологических факторов, которые в большой степени определяют течение и исход широкого круга заболеваний, то подготовка специалиста в этой области приобретает особую значимость.

Местоположение и методы психиатрической практики повлияли на реме-дикализацию психиатрии. Психиатрическая помощь переместилась в подразделения госпиталей широкого профиля, что позволило психиатру такого госпиталя использовать большой спектр лечебных подходов к пациентам всех

490 fS Часть 3. Клиническая психология

возрастов с бесчисленными клиническими проблемами. Психиатры госпиталя широкого профиля, используя и соматическое, и психологическое лечение, могут работать параллельно с коллегами других специальностей, что дает большие возможности для интеграции биологических, психологических и социальных факторов в здравоохранении.

Связи между психиатрией и другими медицинскими специальностями стали очевидны за последнее десятилетие. Такие факты, как восстановление в прежнем виде медицинской интернатуры для тех, кто хочет специализиро- ваться в психиатрии, расширение службы психиатрии взаимодействия, по- явление новых психиатрических отделений в госпиталях широкого профиля — все это свидетельствует о том, что ломаются искусственные границы между психическим и физическим здоровьем. Для того, чтобы проводить обучение в данной области деятельности; недостаточно быть только психиатром. Консультирование в области психиатрических расстройств и выработка стратегии для лечения физически больного, обучение персонала и развитие системы помощи в качестве эксперта, уделяющего особое внимание многим факторам психобиологических, а также психосоциальных аспектов здравоохранения, — все это выходит за рамки традиционной психиатрии.

Другая важная функция ПКВ — исследования на стыке психиатрии и общей медицины. «Взаимодействие — это клиническое применение психосо- матической медицины».

Возможности для исследований в ПКВ фактически безграничны, так как они охватывают почти все области клинической медицины. Эту область ис- следований в разное время называли различными терминами: психосоматика, психобиология, психофизиология. Относительно недавно появился термин «биопсихосоциальные исследования».

На исследования в области ПКВ оказывают влияние не только экономи- ческие и политические изменения, но и научные достижения, в частности, новые биомедицинские технологии и методологические достижения в диагностике и лечении. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия все шире вовлекаются в исследования, которые можно отнести к клиническим психосоматическим исследованиям. Несмотря на кажущееся их сходство, следует иметь в виду, что психосоматические исследования направлены на предположительно этиологическую роль различных психологических переменных болезни, например, таких как рак или коронарная болезнь сердца. Психиатры в сфере консультирования-взаимодействия исследуют психосоциальные и психиатрические следствия уже имеющейся физической, болезни и ее лечения.

Наиболее значимыми областями в исследованиях консультирования-вза- имодействия являются диагностика, механизмы заболевания, биологическое лечение, исследования в области служб здоровья, психосоциальное лечение физических расстройств.

Глава 14. Основы психосоматики fS 491

Особую сложность представляют пациенты с психиатрическим расстрой- ством, представленным первоначально как соматические симптомы — соматизация. Этот термин возник относительно недавно для описания пациентов с соматическими жалобами, не имеющими органической основы. Факторы, способствующие соматизации, весьма разнообразны. Их можно выстроить в ряд, начиная с биологических, через психологические — к социальным и культурным. Этот термин сейчас используется для описания широкого круга процессов, вынуждающих пациентов искать медицинскую помощь по поводу телесных симптомов, которые неправильно отнесены к органическим заболеваниям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) обратила внимание на необходимость понимания соматизированных симптомов, которые должны рассматриваться в качестве важнейшего решающего фактора в эффективности медицинской помощи в учреждениях широкого профиля, так как там соматические проявления психических болезней являются нормой. Это требует того, чтобы психиатры занимались исследованием больных с неорганическими расстройствами в медицинских учреждениях широкого профиля.

Зародившись в Америке в 30-е гг., ПКВ постепенно распространилась во всем мире. Психические расстройства — это важная социальная проблема, а все возрастающее количество исследований подчеркивает значительную связь между социальными факторами и многими психическими расстройствами. Профессионалы различных специальностей — интернисты, психиатры, психиатры в сфере консультирования-взаимодействия, психосоматики, клинические психологи, специалисты в области бихевиоральной медицины, социологи и др. занимаются исследованиями на стыке наук. Тот факт, что психиатры в сфере консультирования-взаимодействия пребывали в относительной изоляции, причиняло ущерб количеству и качеству исследований, а также развитию области в целом. В сентябре 1988 г. в Марбурге была избрана рабочая группа, названная «Европейская рабочая группа консультирования-взаимодействия по психиатрии и психосоматике в госпиталях широкого профиля». Основной ее целью является сотрудничество в клинических и исследовательских программах, для того чтобы улучшить психологическую и психиатрическую помощь в медицинских учреждениях широкого профиля.

Экскюль и Везиак пошли дальше Энгеля и используют концепцию человека как открытую систему, которая осуществляет обмен между внутренней активностью (организм) и внешней активностью (мир вокруг нас). Эта концепция основана на психосоматической модели болезни. Исходя из такой позиции, болезнь может быть рассмотрена не как «поломка в машине», а как ответ живой системы на различные влияющие на нее факторы.

Будучи субспециалыюстью медицины, которая не без труда преодолевает незнакомые пути и работает иногда с сопротивляющимися пациентами и даже с еще более сопротивляющимися профессионалами, ПКВ следует по-

492 fS Часть 3. Клиническая психология

мнить о некоторых предостережениях, которые она пыталась дать коллегам из других медицинских областей: врачи не всесильны; пациенты не бессмертны; выздоровление — иногда, облегчение — часто, поддержка — всегда.

Кризис психосоматической медицины. Вопрос о трудностях психосома- тической медицины — это, несомненно, вопрос о кризисе психоанализа, как теоретической базы ведущих психосоматических концепций за рубежом. В качестве основного противоречия, усугубляющего эти кризисные явления, выступает, с одной стороны, стремление по возможности сохранить идеи фрейдизма в качестве теоретического базиса психосоматической медицины, а с другой, — попытка усилить их за счет новейших достижений биологии, медицины, психологии и других наук.

Отмечая ряд изменений в теоретической платформе психоанализа, Мармор указывает, что к их числу должны быть отнесены: переход от «id»-ори- ентированной к «ego»-ориентированной психологии, начатый еще самим Фрейдом и продолженный Райхом, А. Фрейд, Хартманом, введение более сложной культурной ориентации Хорни, Фромма, Эриксона, создание внутриличностной модели Салливана и адаптационной модели Радо. Прогнозируя будущее психоанализа, Мармор полагает, что он будет все больше приближаться к открытой биосоциальной модели, включая аспекты теории поля Левина, теории коммуникации и информации Шеннона, кибернетическую модель Винера и теорию общих систем Берталанфи. Психоанализ, отмечает далее автор, не может оставаться абстрактным вне связи с основными положениями бихевиоральной теории и наук, исследующих вопросы функционирования мозга.

Подтверждаемые реальной клинической практикой представления о мно- гофакторной обусловленности основных психосоматических заболеваний привели к значительному расширению числа переменных, привлекаемых для дальнейшей разработки понятия специфичности. Об этом свидетельствует, в частности, перечень их, приведенный Александером в книге «Психосоматическая медицина»: наследственная конституция, родовые травмы, органические заболевания в детском возрасте, повышающие уязвимость отдельных органов и систем, характер ухода за ребенком (условия сна и пр.), случайные физические и психические травмы в младенчестве и детстве, эмоциональный климат в семье и специфические личностные особенности родителей и сиблингов, физические травмы, эмоциональный опыт в интимных личных и производственных отношениях. Лишь учет всех этих категорий, по Алексан-деру, в их взаимодействии способен обеспечить адекватный сложности патологии этиологический подход. Наряду с этим, как и ранее, он подчеркивает роль в происхождении психосоматических нарушений тревоги, подавленных импульсов, фрустрации, чувства неполноценности и вины, хотя и отмечает их различную этиологическую значимость в каждом конкретном случае.

Глава 14. Основы психосоматики fS 493

В исследованиях Чикагской школы психосоматиков, возглавляемой ныне Поллоком, при изучении проблемы специфичности все более важное значение приобретает сочетание психологических, эндокринных, физиологических и средовых факторов, участвующих в формировании поведения.

В последний период, в особенности под влиянием работ Липовски, значи- тельно возросло число исследований психосоматических соотношений в рамках экологического направления. Оживлению психосоматических исследований способствовало также учение об общем адаптационном синдроме Селье и об эмоциональном стрессе.

Среди других тенденций в психосоматической медицине можно указать на изучение психосоциальных реакций на физическое заболевание и его по- следствия, влияния специфических соматических процессов на психологическое функционирование, эффективности модификации поведения на соматические нарушения и др.

В завершение этого раздела уместно вспомнить слова из статьи Витковера, подводящие известный итог развитию психосоматической медицины: «Оглядываясь назад, кажется вызывающим сожаление то, что «психосоматическая медицина», возникшая как реакция на преобладание лабораторной ориентации, по крайней мере в некоторых аспектах завершила полный круг».

Кризис психосоматической медицины наблюдается и в области применения психотерапии (главным образом, психоанализа) к лечению соматических больных. «Успехи психотерапии в психосоматике, — пишет Стоквис — производят не столь уже радужное впечатление. Нет смысла их приукраши- вать: во многих случаях результаты удручающе мизерны, а нередко и вовсе равны нулю».

Зарубежные ученые подчеркивают, что соматические, в том числе психо- соматические, пациенты являются малоперспективными для психотерапевти- ческого воздействия, особенно для психоанализа (Сифнеос). Пытаясь объяснить трудности в использовании психотерапии при лечении соматических больных и считая, что основной из них является сложная природа психосоматических заболеваний, Карасу конкретизирует некоторые из этих трудностей. К их числу он относит: роль собственно соматических (биологических) механизмов и их проявления; личностные характеристики, представления и защитные механизмы пациента, имеющие прямое отношение к лечебной мотивации и поведению во время лечения (например, выраженное сопротивление пациента, отрицание им роли психологических механизмов болезни и др.); негативное значение контрпереносных реакций у самих интернистов и психотерапевтов. Все это приводит к тому, что эффективная психотерапия таких пациентов становится трудноосуществимой или неосуществимой задачей.

Приходится учитывать также общее отношение к психосоматической про- блематике в медицине. Психосоматика, достаточно разработанная на теоре-

494 fS Часть 3. Клиническая психология

тическом уровне, пока не приобрела популярности в здравоохранении и медленно внедряется в жизнь, практику обслуживания больных. Для рядового интерниста встреча с психосоматикой лишь краткий эпизод, не оказывающий влияния на его текущую работу: он не разбирается в ней и не понимает связанных с ней выгод; психосоматику не удается завоевать авторитет и потому, что ему кажется, что этот авторитет уже приобретен.

Проблема психосоматических соотношений в отечественной медицине. Хотя тезис «лечить не болезнь, а больного», идеи целостного подхода к боль- ному человеку определяли практику выдающихся русских врачей уже в прошлом столетии, а учение о нервизме, разработанное Сеченовым и Павловым, явилось его теоретическим фундаментом, медико-психологические исследования психосоматических соотношений на протяжении длительного периода, к сожалению, не занимали соответствующего их значению места в нашей медицине. Существенную роль сыграли отрицавшиеся по идеологическим соображениям теоретические основы психосоматической медицины, становление которой и развитие осуществлялись на базе психоанализа и генетически связанных с ним концепций. Пестрое сочетание различных взглядов в психосоматической литературе требует осторожности при оценке накопленного ее представителями материала, тщательного отбора данных, могущих представить интерес при исследованиях психологических аспектов пробле- мы психосоматических зависимостей.

«Психосоматической медицине» в отечественной науке была противопос- тавлена кортико-висцеральная теория патогенеза болезней внутренних органов, явившаяся конкретным приложением учения Павлова о высшей нервной деятельности к клинике внутренних болезней. Создатели ее Быков и Курцин к кортико-висцеральной патологии относили заболевания внутренних органов, возникающие при «наличии невротического состояния коры головного мозга, со всеми характерными для него чертами и особенностями». В этом, писали они, и состоит разграничительная линия между заболеваниями, относящимися к кортико-висцеральной патологии, и болезнями другой этиологии (инфекция, травма и пр.), которые также могут сопровождаться нарушениями функций коры головного мозга.

По мнению Захаржевского, подобное абсолютизирование кортикального контроля висцеральных функций закономерно отразилось на отношении ав- торов кортико-висцеральной концепции к проблеме психосоматических со- отношений. Генез самых разнообразных заболеваний внутренних органов и систем стал напрямую увязываться с первичным нарушением деятельности коры больших полушарий. Подобная трактовка природы психосоматических соотношений не могла не привести к мысли о фактической беззащитности висцеральных систем от психогенных воздействий. В то же время во многих работах было показано, что пристеночное пищеварение, базальный тонус

Глава 14. Основы психосоматики fS 495

сосудов и ауторегуляция сосудистого тонуса, регуляция насосной функции сердца контролируются отнюдь не нервными механизмами (Уголев, Конра-ди и др.). Высокая степень саморегуляции их обеспечивается интраорганными нервными структурами (метасимпатической нервной системой).

Не получил подтверждение тезис кортико-висцеральной патологии о не- врозе как основной и наиболее распространенной форме возникновения психосоматических заболеваний ни на экспериментальном материале (Захаржевский и др.), ни на клиническом (Карвасарский, Абабков). Клинические формы неврозов сохраняют свою нозологическую самостоятельность на протяжении десятилетий.

Основатели кортико-висцеральной теории стремились рассмотреть также вопрос о специфичности заболеваний внутренних органов, полагая, что главным здесь является условная интероцептивная связь, образованная с внутренним органом в результате неоднократной его «травматизации». Ставшая важным этапом формирования физиологических основ психосоматических зависимостей, кортико-висцеральная теория в то же время не была лишена недостатков. В ней не в полной мере учитывалось, что между корой головного мозга и регулируемым ею внутренним органом существует ряд промежуточных звеньев (в частности, гипоталамическое и эндокринное), без учета которых нельзя объяснить механизм психосоматических нарушений. Она исключила из круга своего рассмотрения собственно психологический аспект изучения психосоматических соотношений, роль личности как высшей формы регуляции человеческой деятельности в формировании этой патологии, любые попытки содержательного понимания психогенных факторов в их этиологической роли при психосоматических расстройствах. Требования же распространить понятия высшей нервной деятельности на личностное функ- ционирование, систему значимых отношений личности и их нарушения, ес- тественно, не могли быть реализованы ни теоретически, ни методически.

Кортико-висцеральная теория в работах ряда ее продолжателей обогаща- лась новыми сведениями, касающимися представлений о ретикулярной фор- мации как морфологическом субстрате мощных влияний на кору головного мозга со стороны подкорково-стволовых его отделов, данными современной нейрохимии и нейроэндокринологии, позволившими лучше понять механизмы взаимодействия нарушений высшей нервной деятельности и вегетативно-эндокринно-обменных нарушений и др. По существу, в этих исследованиях отразилось более широкое понимание кортико-висцеральной патологии со стремлением учитывать в генезе весь комплекс биологических, психологических и социальных факторов.

Медико-психологические аспекты психосоматических соотношений в исследованиях отечественных авторов последнего периода. Клинико-психологические характеристики соматических расстройств при неврозах (F40-

496 fS Часть 3. Клиническая психология

F48) в рамках более широкого клинико-функционального изучения подробно освещены в исследованиях, выполненных Карвасарским, Губачевым и Стаб-ровским. В этих исследованиях было показано, что соматические нарушения при неврозах имеют различное происхождение. Часто (особенно в кардиоваскулярных реакциях) они представляют собой психофизиологическое сопровождение имеющихся у больных эмоциональных нарушений с обнаружением содержательной связи расстройств функции той или иной соматической системы с психогенией. У других больных — это пароксизмальные нарушения деятельности висцеральных систем, являющиеся выражением дезинтеграции вегетативной регуляции, характерной для невроза (Вейн, Родштат). Доминирующие в клинической картине невроза нарушения деятельности отдельных анатомо-физиологических систем могут быть проявлением до того латентно протекающих соматических заболеваний или выражением декомпенсации той или иной функции. Развитие подобной декомпенсации происходит либо в условиях избыточного функционирования системы, либо в связи с нарушением ритма адаптивных процессов в условиях психогенной (невротической) дезинтеграции. Наконец, отдельно могут рассматриваться случаи невротической переработки явных соматических расстройств.

Медико-психологические исследования психосоматических соотношений при «больших» психосоматических заболеваниях представлены во многих ра- ботах. В значительной части из них идет продолжение поиска (хотя и на новом клиническом и психолого-методическом уровне) личностных профилей, характерных для отдельных заболеваний. Ценность этих работ различна. Личностный профиль устанавливается либо клинико-анамнестическим методом — ретроспективно, либо с помощью различных психологических методик, например, личностных тестов. Что касается первого пути, то позволим себе сослаться на Александера: «Клиника способна обеспечить удачные отправные точки, которые, однако, должны проверяться другими методами. Нетрудно отобрать из обилия психологических событий определенные конфигурации и обнаружить у каждого больного именно ту картину, которую хочется у него увидеть». При исследовании же больных с помощью личностных тестов возникает вопрос, определяются ли особенности преморбидной личности, система ее отношений, установки влиянием самого заболевания.

Эти сдвиги, обусловленные «внутренней картиной болезни», в яркой форме выявились в результатах наших (Б. Д. Карвасарский) исследований, выполненных еще в середине 60-х годов. Тогда была изучена большая группа больных, страдавших злокачественными опухолями, причем пациенты знали свой диагноз либо догадывались о нем. Оказалось, что по ряду тестовых исследований, основанных на самооценке, больные в преморбиде (в ответах на вопросы больной характеризовал себя до начала заболевания) отличались высокими показателями эмоциональной стабильности, фрустрационной толерант-

Глава 14. Основы психосоматики fS 497

ности, были лишены невротических черт и проявлений. Этот профиль лич- ности исследованных больных мог быть правильно понят лишь при допол- нительном их изучении. Выяснилось, что осознание себя больным, обреченным на медленное умирание (а именно так до сих пор считают большинство больных раком), приводило к выраженной коррекции масштаба переживаний событий и своего поведения в прошлом. Период «до опухоли», с точки зрения «неизлечимого» больного, был лишен каких бы то ни было жизненных проблем и заслуживающих внимания трудностей, тем более таких, которые не могли бы быть разрешены в объективном или субъективном планах. Это и определило результаты исследований данной группы больных с помощью личностных опросников.

Вопрос усложняется потому, что каждый ученый занимается изучением только одной группы заболеваний. Нередко при дальнейшем выяснении якобы специфических типов личности и конфликтных ситуаций оказывается, что они во многом сходны с показателями, полученными при других заболеваниях.

Учитывая возможность искажения профиля личности, определяемого рет- роспективно, уже в процессе болезни, следует, вместе с тем, позитивно оценивать эти данные для лучшего понимания клинических проявлений болезни, особенностей ее течения, характера нервно-психических расстройств, сопутствующих соматическому страданию, установления прогноза, построения лечебно-реабилитационных программ.

Нельзя считать безупречными и данные, получаемые в проспективных ис- следованиях. Помимо трудностей выполнения исследований чисто техничес- кого порядка, в течение многих лет наблюдения личность испытуемого не остается неизменной — меняются система ее отношений, установки, потребности, мотивы, что следует иметь в виду при анализе результатов наблюдения.

Кроме того, при проспективном исследовании, например, роли такого фактора риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, как поведенческий «тип А», нельзя исключить, что за годы исследования появились другие факторы риска — курение, увеличение массы тела и т. д.

Среди многочисленных исследований психосоматических соотношений сле- дует выделить некоторые из них.

Так, для понимания механизмов перерастания функциональных расстройств в органические изменения со стороны внутренних органов имеют значение работы Губачева, Карвасарского, Абабкова и др. Многолетний катамнез (до 25 лет) больных с системными неврозами (F45.3) — сердечно- сосудистым, дыхательным и желудочно-кишечным, которые находились на обследовании и лечении в клинике неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева, показал, что, как правило, не наблюдается трансформа- ции невротических расстройств внутренних органов в соответствующие «большие» психосоматические заболевания — ишемическую болезнь сердца (120-

498 fS Часть 3. Клиническая психология

125), гипертоническую болезнь (ПО), бронхиальную астму (F54) и язвен- ную болезнь желудка (К25). Эти данные ставят вопрос о необходимости четкого разграничения понятий функционального непсихогенного и функционального психогенного (невротического). Более того, наличие невротических соматических расстройств может рассматриваться как прогностически благоприятный признак по отношению к «большим» психосоматическим болезням. В настоящее время нет убедительного ответа на вопрос, почему это происходит. Выступает ли невроз (F40-F48) как «страхование жизни» вследствие частых обращений пациентов с невротическими расстройствами к врачу уже на ранней стадии болезни и проведения своевременного (в какой-то мере и профилактического) лечения, или предупреждающее значение приобретают при неврозах специфические психологические компенсаторные механизмы, приводящие к уменьшению патогенного эмоционально-аффективного напряжения.

Пониманию этих фактов могут способствовать исследования Соложенкина, направленные на выявление типологии механизмов психологической защиты у больных с начальными формами гипертонической болезни, ишемической болезни сердца и неврозами при многостороннем (соматическом, биохи- мическом, психофизиологическом и психологическом) изучении.

Мы указали лишь некоторые из направлений в области психосоматических соотношений, реализующихся в исследованиях последнего периода. Можно с уверенностью констатировать перспективность психосоматического подхода для лучшего понимания этиологии, патогенеза, клиники и разработки наиболее адекватных лечебно-восстановительных программ при забо- леваниях, в механизмах развития которых существенную роль играет пси- хический фактор. Реализация этих программ в настоящее время невозможна без рассмотрения психологических звеньев изучаемой патологии.

Очевидно, что одной из причин возникновения различных соматических заболеваний могут быть психические факторы. Важной группой таких фак- торов являются негативные эмоции. При некоторых заболеваниях они игра- ют основную роль. Известно, какие механизмы ответственны за то, что эмоции вызывают соматические расстройства. Эмоции оказывают влияние на: 1) иммунную систему; 2) гормональное состояние; 3) периферическую физиологическую активацию (например, частоту сердцебиений и артериальное давление). Большую роль играют, прежде всего, следующие эмоции.

А. Важными для возникновения язвы желудка (К25) или двенадцатиперстной кишки (К26) помимо инфекций, очевидно, являются эмоции, возникающие в недостаточно контролируемых ситуациях: тревога и чувство беспомощности и перегрузки.

Б. Гнев, ориентированный на преодоление возникшей проблемы, напротив, кажется основной причиной возникновения эссенциальной гипертонии (ПО) (повышенного кровяного давления) и в связи с этим стенокардии (120)

Глава 14. Основы психосоматики fS 499

и инфаркта миокарда (121). Гнев и враждебность относятся к тем компонентам личности «типа А», в которых заключено различие между лицами, имеющими и не имеющими сердечно-сосудистые заболевания.

В. Для других расстройств (таких, как астма (F54), кожные заболевания и т.п.), напротив, менее ясно, какие эмоции являются причинами их возникновения (Перре, Бауманн).

С позиций психологии отношений переживание является следствием на- рушения отношений человека; болезненный же патогенный характер оно приобретает при расстройствах отношений личности, занимающих центральное место в общей системе отношений человека к действительности. Их значимость — основное условие эмоционально-аффективного напряжения, нейро-вегетативно-эндокринный коррелят которого является центральным звеном в механизмах развития психосоматических расстройств.

Перспективной остается гипотеза о поисковой активности, представленная в исследованиях Ротенберга и Аршавского, показавших, что не сам по себе характер эмоций, а степень выраженности поисковой активности (в отличие от пассивно-оборонительного поведения) определяет реакцию на стресс и степень устойчивости организма к болезнетворным воздействиям.

Представляет интерес исследование мужчин с высоким риском сердечных заболеваний. Большинство мужчин с поведением «типа А», то есть те, кто при нехватке времени хватается сразу за несколько дел, испытывают груз конкуренции, действуют быстро, ведут себя чаще агрессивно по отношению к окружающим, то есть сильные, экспрессивные, харизматические лица, не заболели сердечными заболеваниями. Заболели же лица тоже с «типом А», но другие — заторможенные, медлительные, напряженные.

Изменения психической деятельности при хронических соматических заболеваниях. Современные представления о сущности концепции болезни предполагают учет всей совокупности изменений, затрагивающих как био- логический уровень нарушений (соматические симптомы и синдромы), так. и социальный уровень функционирования пациента со сменой ролевых по- зиций, ценностей, интересов, круга общения, с переходом в принципиально новую социальную ситуацию со своими специфическими запретами, предписаниями и ограничениями.

Влияние соматического состояния на психику может быть как саногенным, так и патогенным. Под последним подразумеваются нарушения психической деятельности в условиях соматической болезни.

Существуют два вида патогенного влияния соматической болезни на пси- хику человека: соматогенный (вследствие интоксикации, гипоксии и других воздействий на центральную нервную систему) и психогенный, связанный с психологической реакцией личности на заболевание и его возможные последствия. Соматогенный и психогенный компоненты представлены во влиянии

500 fS Часть 3. Клиническая психология

на психическую сферу в различных соотношениях в зависимости от нозоло- гии болезни. Так, например, особенно большую роль играют соматогенные влияния в генезе психических нарушений при заболеваниях почек, при врожденных пороках сердца.

У больных с хронической почечной недостаточностью (N18) отмечают яв- ления интоксикации. На фоне интоксикации развивается астения. Вследствие нарастающей астении возникают изменения прежде всего в структуре таких познавательных процессов, как память и внимание — предпосылок интеллекта. Происходит сужение объема внимания, нарушение процессов запечатления и хранения информации. По мере нарастания астении к нарушениям процессов внимания и памяти присоединяются и другие изменения интеллектуальной сферы: снижается уровень аналитико-синтетической деятельности мышления с преобладанием наглядно-образного мышления над абстрактно-логическим. Мыслительная деятельность начинает носить черты конкретности и ситуативности. Постепенно формируется интеллектуальная недостаточность, снижается продуктивность мышления. Изменения в познавательной сфере больных с хронической почечной недостаточностью неразрывно связаны с изменениями эмоциональности. В структуре астении наблюдается раздражительность со снижением контроля над эмоциональными реакциями. Депрессия является психологической реакцией на осознавание и переживание больным формирующейся интеллектуальной несостоятельности (в особенности на поздних этапах заболевания). Могут развиваться тревожные и ипохондрические черты.

Вынужденный отказ от привычной профессиональной деятельности, не- обходимость в смене профессии из-за заболевания или переход на инвалидность, превращение в объект семейной опеки, изоляция от привычного социального окружения (вследствие длительного стационарного лечения) — все это в значительной степени влияет на личность больного, у которого появляются черты эгоцентризма, повышенной требовательности, обидчивости.

Тяжелое хроническое соматическое заболевание существенно изменяет всю социальную ситуацию развития человека. Оно изменяет его возможности в осуществлении различных видов деятельности, ведет к ограничению круга контактов с окружающими людьми, приводит к смене места, занимаемого им в жизни. В связи с этим наблюдается снижение волевой активности, ог- раничение круга интересов, вялость, апатичность, нарушения целенаправленной деятельности с падением работоспособности, обеднением и оскудением всего психического облика.

Николаева отмечает еще один важный механизм соотношений между пси- хическим и соматическим уровнями функционирования человека — механизм «замкнутого круга». Он заключается в том, что нарушение, возникающее первоначально в соматической сфере, вызывает психопатологические реакции,

Глава 14. Основы психосоматики fS 501

дезорганизующие личность, а они, в свою очередь, являются причиной дальнейших соматических нарушений. Так, по «замкнутому кругу», развертывается целостная картина заболевания.

Наиболее ярким примером механизма «замкнутого круга» является реакция на боль, часто встречающаяся в клинике внутренних болезней. Под воздействием боли и хронического физического дискомфорта у пациентов с тяжелыми соматическими расстройствами развиваются разнообразные эмоци- ональные нарушения. Длительные аффективные состояния меняют параметры физиологических процессов, переводя организм в иной режим функциони- рования, связанный с напряжением адаптивных систем. Хроническое напря- жение адаптивных и компенсаторных механизмов в конце концов может приводить к формированию вторичных соматических нарушений.

Коркина предлагает понятие «психосоматического цикла», когда перио- дическая актуализация психологических проблем и связанных с ними дли- тельных или интенсивных эмоциональных переживаний приводит к сомати- ческой декомпенсации, обострению хронического соматического заболевания или формированию новых соматических симптомов.

В отличие от острой патологии, при которой успешное лечение приводит к полному восстановлению предшествующего болезни состояния здоровья, хронические заболевания характеризуются длительно протекающими пато- логическими процессами без четко очерченных границ. Пациент никогда не становится снова полностью здоровым, он постоянно, то есть хронически, болен. Больной должен быть готов к дальнейшему ухудшению своего само- чувствия, продолжающемуся снижению работоспособности, смириться с фак- том, что он никогда не сможет делать все, что хочется, как раньше.

Из-за этих ограничений человек нередко оказывается в противоречии с тем, что он ожидает от себя сам, и с тем, что ожидают от него другие. Хроническому больному в силу психосоциальных последствий его функциональных ограничений (реакция семьи, уменьшение социальной сферы активности, ущерб профессиональной работоспособности и т. д.) грозит превращение в «неполноценного» человека, в инвалида.

В противодействии хроническому заболеванию существуют две стратегии поведения — пассивная и активная. Больной должен осознать общее изме- нение жизненной обстановки и попытаться активно преодолеть препятствия с помощью нового, приспособленного к заболеванию образа жизни. Требо- вание «жить вместе с болезнью» легче декларировать, чем выполнять, и это приводит к тому, что многие люди реагируют на изменения своего функционирования, вызванного болезнью, такими психопатологическими расстройствами, как страх, апатия, депрессия и др. К пассивному поведению относятся защитные механизмы: реакции преуменьшения серьезности болезни типа игнорирования, самообмана, рационализации или сверхконтроля. Однако

502 fS Часть 3. Клиническая психология

ценность этих пассивных попыток преодоления психологических и соци- альных следствий при длительной болезни часто сомнительна. Более значимы активные усилия пациента по решению возникших перед ним проблем, связанных с болезнью. Согласно Каллинке, больной должен стремиться к тому, чтобы: смягчать вредные влияния окружающей среды и увеличивать шансы на улучшение состояния, адекватно оценивать неприятные события и факты и приспосабливаться к ним, поддерживать свой собственный положительный образ, сохранять эмоциональное равновесие и спокойные, нормальные отношения с окружающими.

Это возможно в том случае, если больной:

— получает и усваивает необходимую информацию о болезни; ищет и

находит совет и эмоциональную поддержку у специалистов, знакомых или

товарищей по несчастью (группы взаимопомощи);

— приобретает навыки самообслуживания в определенные моменты болезни и тем самым избегает излишней зависимости;

— ставит перед собой новые цели, связанные с наличием заболевания, и

пытается поэтапно их достигать.

При всей сложности ведения подобных пациентов врач и психолог должны внимательно замечать и поддерживать даже малейшие попытки само- стоятельного решения своих проблем. Это необходимо как для сотрудниче- ства в терапии, так и для попытки заново построить семейные, профессиональные отношения, а также по-новому проводить свободное время. Нужно уметь объяснять больному возможные неудачи лечения или прояснять условия жизни, влияющие на течение болезни, когда, например, пациент с помощью близких успешно справляется с новой обстановкой или, наоборот, семья мешает больному сосредоточить усилия на борьбе с болезнью. Необходимыми и ценными могут оказаться поддержка и контроль со стороны терапевтических бригад, специализирующихся на лечении хронически больных или пациентов, нуждающихся в длительном лечении (бригады для лечения опухолевых больных, больных, перенесших трансплантацию органов, и др.).

Психосоматические аспекты боли. Учение о боли является одной из цен- тральных проблем биологии, медицины и психологии. Анохин определял боль как своеобразное психическое состояние человека, обусловленное совокупностью физиологических процессов центральной нервной системы, вызванных к жизни каким-либо сверхсильным или разрушительным раздраже- нием. В работах отечественных ученых Аствацатурова и Орбели особенно четко сформулированы представления об общебиологическом значении боли. В отличие от других видов чувствительности болевое ощущение возникает под влиянием таких внешних раздражений, которые ведут к разрушению организма или угрожают этим разрушением. Боль предупреждает о грозящей человеку опасности, она является сигналом, симптомом болезненных процес-

Глава 14. Основы психосоматики fS 503

сов, разыгрывающихся в различных частях организма. Для медицинской практики в связи с «сигнальным» значением боли очень важной является объективная характеристика выраженности болевого ощущения. Трудность и сложность этой оценки связаны с тем, что по своему характеру боль является субъективным ощущением, зависящим не только от величины вызывающего ее раздражителя, но и от психической, эмоциональной реакции личности на боль. «Являясь пограничной проблемой общей нейрофизиологии и науки, изучающей первичные формы ощущений, то есть состояния субъективного характера, — писал Анохин — боль может иметь огромный познавательный смысл, представляя опорную веху на большой и трудной дороге материалистического анализа психических состояний». «Мы не равны перед болью» (Лериш). Этот двойственный характер боли объясняет, почему не только в широкой врачебной практике, но и в работах ряда выдающихся представителей медицины встречается недооценка в известной мере значения для диагностики степени субъективного переживания боли. Так, Пирогов писал, что «на перевязочных пунктах, где скопляется столько страждущих разного рода, врач должен уметь различать истинное страдание от кажущегося. Он должен знать, что те раненые, которые сильнее других кричат и вопят, не всегда самые трудные и не всегда им первым должно оказывать неотлагательное пособие».

Изучению условий, определяющих интенсивность болевого ощущения, по- священы многочисленные исследования. Они с убедительностью показали, что переживание боли индивидом зависит как от величины раздражения (прежде всего от его силы, длительности и качества), так и от индивидуальной реактивности организма, функционального состояния его нервной системы, зависящих в свою очередь от ряда факторов, в том числе и психологических в значительной степени. Подчеркивая не абсолютное значение каждого из указанных компонентов, определяющих субъективное переживание боли, Даниелополу справедливо указывает, что боль может вызываться не только «ненормально интенсивным раздражением нормального чувствительного пути, но и нормальным раздражением гиперреактивного чувствительного пути».

Рассмотрим кратко основные факторы, влияющие на интенсивность болевого ощущения. Переживание боли в обычных условиях несомненно зависит от силы и длительности болевого раздражителя. Эта зависимость особенно очевидна в случаях достаточно интенсивного и продолжительного потока болевой импульсации. При этом в нервных центрах (в подкорковых образо- ваниях и в коре) возникает состояние, которое Павлов охарактеризовал как инертный процесс возбуждения, а Ухтомский назвал доминантой. Болевой синдром, ставший доминантным, обрастает многообразными условными связями, образующимися не только на основе первосигнальных и второсигналь-

504 fS Часть 3. Клиническая психология

ных раздражителей, но и в связи с представлениями и более сложными психическими переживаниями. Классическим примером болевой доминанты является болевой синдром при выраженных каузалгиях.

На интенсивность болевого ощущения влияет также тип нервной системы, нарушения деятельности желез внутренней секреции, в частности, половых желез и др.

В ряду психологических факторов, имеющих большое значение в пере- живании боли, следует прежде всего указать на следующие: отвлечение внимания и сосредоточение на боли, ожидание боли, различные эмоциональные состояния — горе, радость, гнев; особенности личности — стойкость и выносливость к боли, изнеженность и невыносливость; общественно-моральные установки, содержание и направленность жизненных отношений человека, определяющих его отношение к боли.

Важную роль в переживании болевого ощущения играет ожидание боли и отношение к ней, от чего в значительной степени зависят «пределы выносливости» к боли и возможности ее преодоления. Ожидание, «боязнь боли» по Аствацатурову является примитивной формой эмоции страха вообще. «Боль и эмоция представляются чрезвычайно тесно связанными общностью их биогенетических корней и тождеством их биологической сущности». Обосновывая это положение, он пишет, что функциональное назначение болевого чувства состоит не в дискриминативной функции различения качества внешнего воздействия, а в аффективном переживании чувства неприятного, являющегося стимулом к удалению от соответствующего объекта. Отождествление болевой чувствительности с эмоцией вызвало возражение ряда исследователей. Так, Ананьев указывает, что альтернативная постановка вопроса: боль — эмоция, или боль — ощущение, носит метафизический характер; она разрывает сенсорно-аффективное единство боли. Боль — цельная реакция личности, выражающаяся как в субъективных переживаниях, так и в объективной деятельности.

В исследованиях Беркенблит было установлено, что даже при весьма эмо- циональном переживании боли в нем достаточно четко выражены гностичес- кие компоненты, характерные для всякого другого рода ощущений. Несмотря на напряженное ожидание боли, окрашенное эмоцией страха, испытуемые совершенно правильно определяли силу раздражения и, несмотря на сознательную со стороны экспериментатора дезориентацию испытуемого, сохранялась полная адекватность ощущения. Она показала, что под влиянием представлений о данном типе боли и возникавшего на его основе напряженного ожидания боли, сильно эмоционально (отрицательно) окрашенного, значительно повышалась чувствительность, чему соответствовало уменьшение величины порогов болевой чувствительности. Но наряду с этим, повышалась и выносливость к боли, что выражалось в увеличении верхних порогов боле-

Глава 14. Основы психосоматики fS 505

вой чувствительности. Это происходило благодаря включению в пережива- ние боли волевых механизмов: стремления испытуемых к осуществлению на- мерений, формирующихся у них в процессе эксперимента (проверка собственной выносливости, сравнение себя с другими испытуемыми и т. д.). Эти данные показывают роль представлений о боли и образуемого на их основе снижения боли в индивидуальном варьировании болевой чувствительности. Чувствительность к боли у испытуемых была тем выше, чем сильнее было ожидание боли и связанное с ним эмоциональное и аффективное напряжение.

На значение в переживании боли жизненной установки человека, опре- деляемой его отношениями, указывали Мясищев, Ананьев, Карвасарский, Бичер и др. Более ста лет тому назад знаменитый французский хирург Дюпюитрен писал: «Каково же моральное отличие тех, кого мы лечим в гражданских госпиталях, от лиц, получающих огнестрельные ранения? Военный человек привык к тому, что он должен забыть о себе и семье и что его ожидает перспектива быть искалеченным. Он считает себя счастливым, если спасает себе жизнь, теряя конечность, и поскольку он уверен в безопасности, то он мужественно, даже радостно, встречает скальпель хирурга. Но посмотрите на несчастного рабочего, фермера, ремесленника, который является единственным кормильцем большой семьи. Он подавлен страхом, его ожидает нищета, он в глубоком отчаянии, он потерял надежду. Он с сожалением соглашается на настояние хирурга. Не надо удивляться различию полученных результатов».

Бичер исследовал взаимоотношения между выраженностью ранения и интенсивностью болевого ощущения у гражданских лиц и солдат, поступив- ших для хирургического лечения в госпиталь. Отсутствовала зависимость между величиной раны и ощущением боли. Определяющим в переживании боли являлось отношение к ней больного. Для солдат, прибывших в госпиталь из района боевых действий, где они в течение нескольких дней подвер- гались почти непрерывной бомбардировке, поступление в госпиталь и опе- рация означали относительную безопасность, освобождение от отчаянного страха смерти и последующий перевод в тыл. Только 32% из них испытывали сильную боль и просили морфий. У гражданских лиц меньшее оперативное вмешательство сопровождалось значительно более выраженным болевым ощущением. Применение морфия из-за сильной боли потребовалось у 88% этих больных. Бичер приходит к выводу, что в переживании боли размер раны имеет меньшее значение, чем эмоциональный компонент страдания, определяемый отношениями больного.

На основании психологических исследований боли Давыдова делает вывод об определяющем значении в переживании боли отношения к ней человека. «Боль, — пишет она — сама по себе не имеет самодовлеющей силы, поскольку эмоции, сопровождающие болевые ощущения, опосредуются оп-

506 fS Часть 3. Клиническая психология

ределеиным жизненным содержанием». В приведенном автором наблюдении показано различное переживание боли двумя ранеными. В первом случае операция была направлена на восстановление деятельности руки (удаление пули). Больной заявил: «Я ждал этой операции с нетерпением, это был выход снова в жизнь». Иной была установка второго раненого, ждущего оперативного удаления руки ввиду наступившей гангрены: «Мне казалось, что я не переживу этого дня, все померкло в моей жизни». Эти две установки резко отличались друг от друга, а отсюда иным было отношение к боли, иным эмоциональное переживание ее. В нервом случае: «Я не помню, была ли сильная боль, кажется, нет». Во втором случае: «Все было мучительно и больно, с начала до конца, и до, и после».

Как при функциональных болях, так и при болях, в основе которых лежат органические изменения, отношения личности играют важную роль (не в возникновении, а в степени переживания боли). Боль нередко достигает наибольшей выраженности у больных с личной неустроенностью, отсутстви- ем цели и другими неразрешенными конфликтами. Сосредоточивая на себе внимание больных, болевые ощущения в подобных случаях используются как средство выхода из травмирующей ситуации, помогают больным уйти от разрешения реальных жизненных трудностей.

Ананьев также указывает на значение в овладении болью, в изменении «пределов выносливости» к боли сознательной установки человека. Именно в этом изменении «пределов выносливости», а не в абсолютной болевой чувствительности, по его мнению, проявляется личность человека в ее отношении к боли.

В тесной связи с рассмотренным выше находится один из наименее изу- ченных разделов учения о боли — проблема психалгий, или психических болей. В зарубежной психосоматической литературе распространены чисто психологические трактовки психалгий, в которых отрицание нейрофизиоло- гических механизмов боли чаще всего сочетается с анализом их психогенеза с психоаналитических позиций.

Наиболее систематизированное изложение психосоматической концепции боли содержится в работе Энгеля. Он обосновывает положение о том, что возможно существование боли «как чисто психического феномена», боли без болевой импульсации с периферии. Доказательства автора сводятся к следующим основным положениям.

1. Боль имеет сигнальное защитное значение, она предупреждает об уг- розе повреждения или утраты части тела. В плане развития боль воз- никает всегда при наличии болевой импульсации с периферии. Психический механизм боли развивается в процессе филогенеза и онтогенеза на основе рефлекторного механизма. Но как только психический механизм боли возник, для ощущения боли уже не требуется пе-

Глава 14. Основы психосоматики fS 507

риферического раздражения. И это определяется тем огромным значением, которое имеет боль в истории жизни индивидуума.

2. Боль — плач — утешение любимым человеком — устранение боли —

вся эта цепь играет важную роль в становлении нежных любовных

отношений и позволяет объяснить «сладкое удовольствие» от боли.

Боль позволяет сблизиться с любимым человеком. Некоторые индивидуумы поступают таким образом, как будто боль стоит такой цены.

3. Боль — наказание. Боль наносится, если «я плохой». В этом случае

она сигнал вины, а отсюда и важный посредник для искупления вины.

Некоторые дети, так же как и взрослые, рады боли, если это приводит к прощению их и к соединению с любимым человеком. Если боль

посредник для облегчения вины, то в какой-то степени здесь выступает и удовольствие от боли.

4. Боль рано сочетается с агрессивными стремлениями и стремлением к

власти. В этом смысле боль хорошее средство для контроля за своими

агрессивными тенденциями.

5. Существует определенная связь между болью и истинной или воображаемой потерей любимых лиц, в особенности если есть вина в аг- рессивных чувствах по отношению к этим лицам. Боль является в этих

случаях средством психического искупления. Человек уменьшает чувство потери, испытывая боль в своем собственном теле. Он может заменить болью потерянное лицо.

6. Боль может сочетаться с половым чувством. На высоте полового возбуждения боль не только может быть нанесена, но и являться источником наслаждения. Когда это становится доминирующим, то говорят о мазохизме.

Некоторые люди в большей степени, чем другие, склонны использовать боль как психический феномен, независимо от того, имеет она или не имеет периферического компонента. Эти люди отличаются рядом особенностей, которые с учетом того, что уже говорилось выше, можно свести к следующему:

а) преобладание вины, при которой боль удовлетворительный способ ус- покоения;

б) мазохистические тенденции, склонность переносить боль, о чем сви- детельствует большое число операций, повреждений — склонность к

«выпрашиванию боли»;

в) сильные агрессивные тенденции, которые встречают отпор, и поэтому

возникает боль;

г) развитие боли, когда какая-нибудь связь потеряна или под угрозой,

когда боль — «замещение»;

д) локализация боли определяется бессознательной идентификацией с

объектом любви; одно из двух: боль была у пациента, когда он нахо-

508 fS Часть 3. Клиническая психология

дился в конфликте с объектом любви, или же это боль, которой страдал фактический или воображаемый объект любви. Автор отрицает двухкомпонентную концепцию боли, которая признает болевое ощущение (сенсорный компонент) и реакцию на него (эмоциональный компонент), так как «эта концепция приводит к неправильному выводу, что боль невозможна без болевой импульсации с рецепторов».

С клинической точки зрения проблема психалгий включает в себя следу- ющие основные вопросы:

1) имеются ли патологические процессы, раздражающие нервные окончания и вызывающие боль;

2) если есть, то отвечают ли они частично, полностью или совсем не отвечают за боль;

3) каковы те психологические механизмы, которые определяют оконча-

тельный характер испытываемой боли и способ, которым больной сообщит об этом врачу.

Периферический фактор может иметь значение, но может и не иметь. Если он имеет значение, то не всегда обуславливает испытываемую боль — таков основной вывод Энгеля.

С точки зрения приведенной концепции боль играет исключительно важную роль в психологической жизни индивидуума. В ходе развития человека боль и облегчение от боли влияют на становление интерперсональных отношений и на формулирование концепции добра и зла, награды и нака- зания, успеха и неудачи. Являясь средством устранения вины, боль тем самым играет активную роль, влияя на взаимодействия между людьми.

Однако, отрицая чисто психологические трактовки психалгий, следует вместе с тем отметить, что эта проблема, в особенности в ее клиническом и терапевтическом аспектах, едва ли может быть разрешена сегодня в чисто физиологической плоскости.

С позиций нейрофизиологии и клинической психологии правильнее рас- сматривать психалгию как частный случай боли вообще. И при психалгиях сохраняет свое значение положение о том, что не существует боли, лишенной материальной основы, вне «болевой системы». Вместе с тем клинический опыт показывает, что нередко переживание боли определяется не только, а часто и не столько сенсорным, сколько эмоциональным компонентом, реакцией личности на боль. В связи с этим особое значение приобретает правильная клиническая оценка соотношения двух основных компонентов переживания боли: сенсорного и эмоционального, установление своеобразного коэффициента «психогенности боли».

На рис. 21 представлено возможное схематическое изображение соотно- шения физиологических и психологических факторов, определяющих пере- живание боли индивидуумом, и место в этой системе психалгий.

Глава 14. Основы психосоматики fS 509

На следующем рис. 22 показаны психосоматические соотношения при воз- никновении и устранении головной боли из ставших классическими работ Вольфа.

В описаниях боли типа «психалгии» есть ряд особенностей, которые не- обходимо учитывать ввиду их диагностического значения. Больные испыты- вают затруднение при описании характера боли, часто не могут ее четко локализовать, отсутствуют внешние признаки переживания боли. Отсутствует также значительная динамика и прогредиентность в течении боли, хотя не исключена ситуативная обусловленность симптома. Интенсивность боли не изменяется при приеме различных анальгетиков, даже наиболее сильных из них.

В феномене психалгии отражается единство физиологического и психо- логического, объективного и субъективного, ощущения и эмоции. Основным в характеристике психалгии является не отсутствие сенсорного компонента (объективизация его в каждом случае зависит лишь от наших технических возможностей), а решающее значение в их переживании психического компонента боли, реакции индивида на боль. Содержательный анализ этой реакции требует изучения конкретной жизненной истории человека, особенностей его личности, сформировавшихся отношений к окружающей действительности и специально его отношения к боли.

В заключение отметим, что анализ психосоматической проблемы позволяет осуществлять более адекватное, с учетом их сложности и реальных тех- нических возможностей, планирование и проведение конкретных исследова- ний. Перспективным остается изучение биологических, психологических и социальных аспектов проблемы с реализацией системного подхода к ее ре- шению.

510 fS Часть 3. Клиническая психология

Глава 14. Основы психосоматики fS 511

Контрольные вопросы

1. В классической психосоматике выделяют три группы расстройств, кроме:

О конверсионных расстройств;

© «органных неврозов»;

© психосоматических заболеваний в узком смысле слова;

О вегетозов.

2. Представителем антропологического направления в психосоматике является:

О Поллок;

© Стоквис;

© Витковер;

© Вайзеккер.

3. Термин «психосоматика» в медицину ввел:

О Гиппократ;

© Райх;

© Хайнрот;

О Гроддек.

4. Создателем кортико-висцеральной патологии, как одного из направлений

психосоматики, является:

О Павлов; © Анохин; © Быков;

О Симонов,

5. Современная биопсихосоциальная модель болезни разработана:

О Карасу;

© Экскюлем;

© Энгелем;

О Любаном-Плоцца.

6. Автором концепции «профиля личности» в психосоматической медицине

является:

О Александер; © Витковер;

© Данбар;

О Поллак;

512 fS Часть 3. Клиническая психология

7. Поведенческий тип А «является фактором риска»:

О желудочно-кишечных заболеваний; © злокачественных новообразований; © нарушений дыхательной системы; О сердечно-сосудистых заболеваний.

8. Конверсионные расстройства, положившие начало психоаналитическому на-

правлению в психосоматике, были описаны:

О Александером;

© Джеллиффе;

© Фрейдом;

О Адлером.

9. Термин «алекситимия» ввел:

О Эллис;

© Карасу;

© Сифнеос; /

О Розенман.

10. Концепцию «органных неврозов» разработал:

О Витковер;

© Энгель;

© Френч;

О Дойч.

Глава 15

ПСИХОЛОГИЯ АНОМАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Одной из важнейших задач современной практической психологии является психологическая диагностика и коррекция отклонений детского поведения и вневрачебная помощь трудным детям. При исследовании ребенка с отклонениями в развитии в центре внимания психолога обычно стоит вопрос о психологической квалификации основных психических расстройств, их структуры и степени выраженности. Оценка нарушений развития у детей учитывает также и отклонения от стадии возрастного развития, на которой находится ребенок, то есть особенности дизонтогенеза, вызванного болезненным процессом, его последствиями.

В детском возрасте чувствительность отдельных сторон психики к вредо- носным воздействиям определяется не столько их характером, сколько особенностями той возрастной стадии развития, на которой находится ребенок. Чем меньше ребенок, тем больше на первый план выступают признаки нарушения развития — дизонтогенеза. Чем раньше произошло поражение мозга, тем чаще в картине дизонтогенеза появляется компонент психического недоразвития. Помимо общего недоразвития в условиях болезни процесс онтогенеза характеризуется явлениями неустойчивости, асинхронии, при которых своевременно не возникают необходимые взаимодействия между отдельными системами. В этой связи вероятно появление признаков изоляции, патологической акселерации, регресса ряда психических функций. Эти изменения задерживают формирование новых психических процессов, затрудняют прогрессивные перестройки, необходимые для нормального развития.

К основным направлениям деятельности психолога при работе с аномаль- ными детьми относятся в первую очередь следующие.

1. Выявление и систематизация патологической симптоматики и ее психологическая квалификация.

2. Осуществление структурного анализа расстройств, выявление первичных симптомов, связанных с болезнью, а также вторичных симптомов, обусловленных аномальным развитием в условиях болезни.

514 fS Часть 3. Клиническая психология

3. Разработка программы психокоррекционных мероприятий в зависимости

от характера, происхождения и конкретного механизма нарушений, направ- ленной на их предупреждение, уменьшение или устранение.

4. Проведение восстановительного обучения детей с нарушениями высших

психических функций, таких как речь, мышление, чтение, счет, письмо, конструктивная деятельность, имеющих место при локальных поражениях мозга.

Психология аномального ребенка в смежных дисциплинах. Изучение закономерностей аномалий развития психики сосредоточено в сфере детской патопсихологии, дефектологии (специальной психологии и специальной педагогики) и детской психиатрии. Дефектология как область знания сложилась в результате развития и интеграции отдельных ее отраслей: сурдопедагогики (воспитание и обучение детей с недостатками слуха); тифлопедагогики (воспитание и обучение детей с дефектами зрения); олигофренопедагогики (воспитание и обучение умственно отсталых детей); логопедии (изучение и коррекция недостатков речи), а также выявления общих закономерностей развития, обучения и воспитания аномальных детей. Адекватным в этих условиях является комплексный подход к изучению аномальных детей различными специалистами (педагогами, врачами, дефектолога-ми, психологами, физиологами).

Развитие дефектологии тесно связано с детской неврологией, сформиро- вавшейся, в свою очередь, на стыке невропатологии и педиатрии, благодаря которой оказалось возможным изучение онтогенеза нервной системы ребенка, соответствия развития нервно-психических функций возрасту, выявление причин задержек и искажений развития, а также исследование изменений нервной системы при различных патологических состояниях, ее роли в этиопатогенезе заболеваний детского возраста.

Большое значение для развития дефектологии имеют достижения психо- логии, в частности, таких ее отраслей, как нейропсихология и детская патопсихология. Нейропсихологический анализ позволяет на основе клинических и экспериментально-психологических данных очертить круг поражений психических процессов, возникающих при локальных поражениях мозга. Патопсихологические исследования раскрывают закономерности распада психической деятельности и свойств целостной личности в ситуации болезни, основанные на сравнительном анализе формирования и протекания психических процессов, состояний и свойств личности в норме.

По мере возникновения детской психиатрии в патогенезе и клинической картине болезни все большее значение стало придаваться роли возраста, а также симптоматологии, формирующейся под влиянием аномального разви- тия в условиях болезни, — явлений дизонтогенеза. Если объектом дефектологических исследований является дизонтогенез, обусловленный, как правило, уже завершенным болезненным процессом, то детская психиатрия нако-

Глава 15. Психология аномального развития fS 515

пила ряд данных о формировании аномалий развития в процессе текущего заболевания (шизофрении (F20-29), эпилепсии (G40) и т. д.), динамике дизонтогенетических форм психической конституции (различные формы пси- хопатий (F60-F69)) и аномальном развитии личности в результате дефор- мирующего влияния отрицательных условий воспитания (различные варианты патохарактерологического формирования личности). Смягчение остроты психопатологических симптомов в связи с развитием фармакологии увели- чило процентное соотношение детей, способных к обучению. Параллельно расширению психофармакологической помощи больным детям все более ак- туальной и перспективной становится проблема психолого-педагогической реабилитации и коррекции.

Понятие дизонтогении и основные виды психического дизонтогенеза. В 1927 г. Швальбе впервые употребил термин «дизонтогения», обозначая с его помощью отклонения внутриутробного формирования структур организма от нормального развития. Впоследствии под этим термином стали понимать различные формы нарушений онтогенеза, включая и постнатальный, преиму- щественно ранний, ограниченный теми сроками развития, когда морфоло- гические системы организма еще не достигли зрелости (Ушаков). Проявле- ния патологического воздействия на незрелый мозг различаются в зависимости от этиологии, локализации, степени распространенности и выраженности поражения, времени его возникновения и длительности воздействия, а также социальных условий, в которых находится больной ребенок. Эти факторы определяют и основную модальность психического дизонтогенеза, обусловленную тем, страдают ли первично зрение, слух, моторика, интеллект, эмоциональная и мотивационная сфера (Лебединский). В отечественной литературе применительно к дизонтогениям принят термин «аномалии развития». Основными типами психического дизонтогенеза считаются регрессии, распад, ретардации и асинхронии психического развития.

Регрессия (регресс) — возврат функций на более ранний возрастной уро- вень, как временного, функционального характера (временная регрессия), так и стойкого, связанного с повреждением функции (стойкая регрессия). Так, например, к временной потере навыков ходьбы, опрятности может привести даже соматическое заболевание в первые годы жизни. Примером стойкого регресса может быть возврат к автономной речи вследствие потери потребностей в коммуникации, наблюдаемой при раннем детском аутизме (F84.0). Склонность к регрессу более характерна для менее зрелой функции. В то же время регрессу могут быть подвержены не только функции, находящиеся в сенситивном периоде, но также и функции, уже в достаточной степени закрепленные, что наблюдается при более грубом патологическом воздействии: при шоковой психической травме (F43.0), при остром начале шизофренического процесса.

516 fS Часть 3. Клиническая психология

Явления регресса дифференцируют от явлений распада, при котором про- исходит не возврат функции на более ранний возрастной уровень, а ее грубая дезорганизация либо выпадение. Чем тяжелее поражение нервной системы, тем более стоек регресс и более вероятен распад.

Под ретардацией понимают запаздывание или приостановку психического развития. Различают общую (тотальную) и частичную (парциальную) психическую ретардацию. В последнем случае речь идет о запаздывании или приостановке развития отдельных психических функций, отдельных свойств личности.

Асинхрония, как искаженное, диспропорциональное, дисгармоничное психическое развитие (Ковалев), характеризуется выраженным опережением развития одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительным отставанием темпа и сроков созревания других функций и свойств, что становится основой дисгармонической структуры личности и психики в целом. Асинхрония развития, как в количественном, так и в качественном отношении, отличается от физиологической гетерохронии развития, то есть разновременности созревания церебральных структур и функций (Анохин). Основные проявления асинхронного развития в соответствии с представлениями физиологии и психологии в виде новых качеств возникают в результате перестройки внутрисистемных отношений. Перестройка и усложнение протекают в определенной хронологической последовательности, обусловленной законом гетерохронии — разновременностью формирования различных функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Каждая из психических функций имеет свою «хронологическую формулу», свой цикл развития. Наблюдаются сенситивные периоды более быстрого, иногда скачкообразного развития функции и периоды относительной замедленности ее формирования.

На ранних этапах психического онтогенеза наблюдается опережающее раз- витие восприятия и речи при относительно замедленных темпах развития праксиса. Взаимодействие восприятия и речи является в этот период ведущей координацией психического развития в целом. Речь, по выражению Выготского, характеризуется прежде всего гностической функцией, которая проявляется в стремлении ребенка «замеченное ощущение обозначить, сформулировать словесно». Чем сложнее психическая функция, тем больше таких факультативных координации возникает на пути ее формирования. В патологии происходит нарушение межфункциональных связей. Временная независимость превращается в изоляцию. Изолированная функция, лишенная воздействия со стороны других психических функций, стереотипизируется, фиксируется, зацикливается в своем развитии. Изолированной может оказаться не только поврежденная, но и сохранная функция, что происходит в том случае, когда для ее дальнейшего развития необходимо координирую-

Глава 15. Психология аномального развития fS 517

щее воздействие со стороны нарушенной функции. Так, при тяжелых формах умственной отсталости (F70-F79) весь моторный репертуар больного ре- бенка может представлять собой ритмическое раскачивание из стороны в сторону, стереотипное повторение одних и тех же актов. Подобные нарушения вызваны не столько дефектностью двигательного аппарата, сколько недоразвитием интеллектуальной и мотивационной сфер.

Ассоциативные связи в условиях органической недостаточности нервной системы характеризуются повышенной инертностью, в результате чего воз- никает их патологическая фиксация, трудности усложнения, перехода к иерархическим связям. Явления фиксации представлены в познавательной сфере в виде различных инертных стереотипов. Инертные аффективные комплексы тормозят психическое развитие. Так, по данным Макфарлейн, «пик» детских страхов в норме ограничен сенситивными возрастами 3 и 11 лет. В патологическом онтогенезе страхи, фиксируясь, распространяются и на другие возрастные периоды (Злотович).

К основным проявлениям асинхронии относят следующие.

1. Явления ретардации — незавершенность отдельных периодов разви- тия, отсутствие инволюции более ранних форм, характерные для олигофре- нии и задержки психического развития (F84.9). Описаны дети с общим ре- чевым недоразвитием, у которых наблюдалось патологически длительное

сохранение автономной речи. Дальнейшее речевое развитие у этих детей

происходит не в результате смены автономной речи на обычную, а внутри

самой автономной речи, за счет накопления словаря автономных слов.

2. Явления патологической акселерации отдельных функций, например,

чрезвычайно раннее (до 1 года) и изолированное развитие речи при раннем

детском аутизме (F84.0).

3. Сочетание явлений патологической акселерации и ретардации психи- ческих функций, например, сочетание раннего возникновения речи с выра- женным недоразвитием сенсорной и моторной сферы при раннем детском

аутизме.

Механизмы изоляции, патологической фиксации, нарушение инволюции психических функций, временные и стойкие регрессии играют большую роль в формировании различных видов асинхронного развития.

Понятие «аномальный ребенок». К аномальным относятся дети, у которых физические или психические отклонения приводят к нарушению нормального хода общего развития. Различные аномалии по-разному отражаются на формировании социальных связей детей, на их познавательных воз- можностях. В зависимости от характера нарушения одни дефекты могут полностью преодолеваться в процессе развития ребенка, другие подлежат лишь коррекции или компенсации. Развитие аномального ребенка, подчи- няясь в целом общим закономерностям психического развития детей, имеет целый ряд собственных закономерностей.

518 fS Часть 3. Клиническая психология

Л. С. Выготский

Выготский выдвинул идею о сложной структуре аномального развития ребенка, в соответствии с которой наличие дефекта какого-либо одного анализатора либо интеллектуального дефекта не вызывает выпадения одной локальной функции, а приводит к целому ряду изменений, формирующих целостную картину своеобразного атипичного развития. Сложность структуры аномального развития заключается в наличии первичного дефекта, вызванного биологическим фактором, и вторичных нарушений, возникающих под влиянием первичного дефекта в ходе последующего развития. Интеллектуальная недостаточность, возникшая в результате первичного дефекта — органического поражения головного мозга, — по- рождает вторичное нарушение высших познавательных процессов, определяющих социальное развитие ребенка. Вторичное недоразвитие свойств личности умственно отсталого ребенка проявляется в примитивных психологических реакциях, неадекватно завышенной самооценке, негативизме, несформирванности волевых качеств.

Отмечается также взаимодействие первичных и вторичных дефектов. Не только первичный дефект может вызывать вторичные отклонения, но и вто- ричные симптомы в определенных условиях воздействуют на первичные фак- торы. Например, взаимодействие неполноценного слуха и возникших на этой основе речевых нарушений является свидетельством обратного влияния вторичной симптоматики на первичный дефект: ребенок с частичной потерей слуха не будет использовать его сохранные функции, если не развивает устную речь. Только при условии интенсивных занятий устной речью, то есть в процессе преодоления вторичного дефекта речевого недоразвития, могут эффективно использоваться возможности остаточного слуха. Важной закономерностью аномального развития является соотношение первичного дефекта и вторичных нарушений. «Чем дальше отстоит симптом от первопричины, — пишет Выготский, — тем он более поддается воспитательному лечебному воздействию». «То, что возникло в процессе развития ребенка как вторичное образование, прин- ципиально говоря, может быть профилактически предупреждено или лечебно-педагогически устранено». Чем дальше разведены между собой причины (первичный дефект биологического происхождения) и вторичный симптом (нарушения в развитии психических функций), тем больше возможностей открывается для его коррекции и компенсации с помощью рациональной сие-

Глава 15. Психология аномального развития fS 519

темы обучения и воспитания. На развитие аномального ребенка оказывают влияние степень и качество первичного дефекта, время его возникновения. Характер аномального развития детей с врожденным или рано приобретенным умственным недоразвитием (F84.9) отличается от развития детей с распавшимися психическими функциями на более поздних этапах жизни.

Источником приспособления аномальных детей являются сохранные функции. Функции нарушенного анализатора, например, заменяются интенсивным использованием сохранных.

К основным категориям аномальных детей в дефектологии относятся сле- дующие:

1) дети с выраженными и стойкими нарушениями слуховой функции

(глухие, слабослышащие, позднооглохшие);

2) дети с глубокими нарушениями зрения (слепые, слабовидящие);

3) дети с нарушениями интеллектуального развития на основе органического поражения центральной нервной системы (умственно отсталые);

4) дети с тяжелыми речевыми нарушениями (логопаты);

5) дети с комплексными нарушениями психофизического развития (сле- поглухонемые, слепые умственно отсталые, глухие умственно отсталые);

6) дети с нарушениями опорно-двигательного аппарата;

7) дети с выраженными психопатическими формами поведения.

Соотношение социального и биологического в возникновении психических нарушений у детей. Нарушения нервной системы могут быть вызваны как биологическими, так и социальными факторами. Среди биологических факторов значительное место занимают пороки развития мозга, связанные с поражением генетического материала (хромосомные аберрации, генные мутации, наследственно обусловленные дефекты обмена), внутриутробные нарушения (связанные с тяжелыми токсикозами беременности (O21), токсоплазмозом (В58), сифилисом (А53), краснухой (В06) и другими ин- фекциями, интоксикациями, в том числе гормонального и лекарственного происхождения), а также патология родов, инфекции, интоксикации и травмы. Черепно-мозговая травма (S00) составляет 25-45% всех случаев повреждений в детском возрасте (Астапов). Реже отмечаются опухолевые образования раннего постнаталыюго периода. Нарушения развития могут быть связаны с относительно стабильными патологическими состояниями нервной системы, либо возникать на почве текущих заболеваний. В детском возрасте встречаются такие формы церебральной патологии, которые у взрослых или не бывают совсем, или встречаются очень редко (ревматическая хорея (102), фебрильные судороги). Отмечается значительная частота вовлечения мозга в соматические инфекционные процессы в связи с недостаточностью мозговых защитных барьеров и слабостью иммунитета. В зависимости от причин возникновения аномалий и нарушений развития их подразделяют на врож-

520 fS Часть 3. Клиническая психология

денные и приобретенные. Большое значение имеет время повреждения. Объем поражения тканей и органов при прочих равных условиях тем более выражен, чем раньше действует патогенный фактор. Наиболее ранимым является период максимальной клеточной дифференциации. Если же патогенный фактор действует в период «отдыха» клеток, то ткани могут избежать патологического влияния. Для поражения нервной системы особенно неблагоприятно воздействие вредности в первую треть беременности.

В ходе психического развития каждая функция в определенное время проходит через сенситивный период, который характеризуется не только наибольшей интенсивностью развития, но и наибольшей уязвимостью и неустойчивостью по отношению к вредности. Сенситивные периоды характерны не только для развития отдельных психических функций, но и для психического развития ребенка в целом. Выделяются периоды, в которые большинство психофизических систем находятся в сенситивном состоянии, и периоды, для которых характерны достаточная устойчивость, баланс сформированных и неустойчивых систем с преобладанием первых. К таким основным сенситивным периодам детства относятся возрастные периоды до 3 лет и 11— 15 лет. В эти периоды особенно велика возможность возникновения психических расстройств.

Особенностью детского возраста является, с одной стороны, незрелость, а, с другой — большая, чем у взрослых, тенденция к росту и обусловлен- ная ею способность к компенсации дефекта (Сухарева, Гелльниц). Поэтому при поражениях, локализованных в определенных мозговых центрах, длительное время может не наблюдаться выпадения функций. При локальном поражении компенсация, как правило, значительно выше, чем при дефицитарности функции, возникшей на фоне общемозговой недостаточнос- ти, наблюдаемой при диффузных органических поражениях центральной нервной системы. Имеет значение интенсивность повреждения мозга. При органических поражениях мозга в детском возрасте, наряду с повреждени- ем одних систем, наблюдается недоразвитие других, функционально свя- занных с поврежденными. Сочетания явлений повреждения с недоразвитием создает более обширный характер нарушений, не укладывающихся в четкие рамки топической диагностики.

Ряд проявлений дизонтогенеза, в целом менее грубых по степени выра- женности и в принципе обратимых, связан с влиянием неблагоприятных со- циальных факторов. И в этом случае, чем раньше обнаруживаются небла- гоприятные для ребенка социальные воздействия, тем более грубыми и стойкими являются нарушения развития. К социально обусловленным видам непатологических отклонений развития относится педагогическая запущен- ность (F84.9), то есть задержка интеллектуального и эмоционального развития, обусловленная культурной депривацией — неблагоприятными уело-

Глава 15. Психология аномального развития fS 521

виями воспитания, создающими значительный дефицит информации и эмо- ционального опыта на ранних этапах развития. К социально обусловленным видам патологических нарушений онтогенеза относится патохарактерологическое формирование личности — аномалия развития эмоционально-волевой сферы с наличием стойких аффективных изменений и вегетативных дисфункций, вызванная длительными неблагоприятными условиями воспитания и возникшая в результате патологически закрепившихся реакций протеста, имитации, отказа, оппозиции (Ковалев, Личко).

Психологическая характеристика детей при различных формах аномального развития. Психическое недоразвитие. Умственно-отсталые дети. Среди форм умственной отсталости олигофрения (F70-F79), или общее пси- хическое недоразвитие (F84.9), встречается наиболее часто. Олигофрения — группа различных по этиологии, патогенезу и клиническим проявлениям патологических состояний, общим признаком которых является наличие врожденного или приобретенного в раннем детстве общего недоразвития психики с преобладанием интеллектуальной недостаточности. Термином «умственная отсталость» в дефектологии обозначается стойко выраженное снижение познавательной деятельности ребенка, возникающее на основе органического поражения центральной нервной системы. Умственная отсталость — это качественные изменения всей психики, всей личности в целом, явившиеся результатом перенесенных органических повреждений центральной нервной системы; такая атипия развития, при которой страдает не только интеллект, но и эмоционально-волевая сфера.

Умственно отсталые меньше, чем их нормальные сверстники, испытывают потребность в познании. На всех этапах процесса познания у них выявля- ются элементы недоразвития, вследствие чего эти дети получают неполные, а порой искаженные представления об окружающем. При психическом недоразвитии оказывается нарушенным восприятие, в особенности, обобщенность восприятия, его темп. Таким детям требуется значительно больше времени на запечатление нового материала. Затруднения восприятия усугубляются особенностями мышления: снижением способности в выделении главного при анализе явлений окружающей действительности и в установлении внутренних связей между частями целого. Для умственно отсталых характерны также трудности в восприятии пространства и времени, что мешает им ориентироваться в окружающем. Значительно позже, чем нормальные дети, умственно отсталые начинают различать цвета, причем особую трудность представляет для них различение оттенков цвета. У умственно отсталых недостаточно сформированы такие операции мышления, как анализ, синтез, сравнение, обобщение, абстракция. Отличительной чертой мышления умственно отсталых является некритичность, неспособность самостоятельно оценить свою работу. Как правило, они не различают своих неудач, всегда довольны своей

522 fS Часть 3. Клиническая психология

работой и собой. Основные процессы памяти: запоминание, сохранение и воспроизведение — у умственно отсталых имеют специфические особенности, поскольку также формируются в условиях аномального развития. Дети лучше запоминают внешние, случайные признаки; внутренние логические связи осознаются и запоминаются с трудом. Позже, чем у нормальных детей, формируется произвольное запоминание. Слабость памяти заключается не только в трудностях получения и сохранения информации, но и в ее воспроизведении. Вследствие непонимания логики событий воспроизведение носит бессистемный, хаотичный характер. Наибольшие трудности вызывает воспроизведение словесного материала, так как опосредствованная смысловая память малодоступна. У умственно отсталых детей отмечаются трудности и в воспроизведении образов восприятия — представлений. Недифференцированность, фрагментарность и иные нарушения представлений отрицательно влияют на развитие познавательной деятельности. Воображение у умственно отсталых отличается поверхностностью, фрагментарностью, неточностью, схематичностью. Страдает и произвольное, и непроизвольное внимание, однако преимущественно недоразвита его произвольная сторона, что связано с отсутствием волевого напряжения, направленного на преодоление трудностей.

Умственная отсталость (F70-F79) проявляется не только в нарушении по- знавательной деятельности, но и в расстройстве эмоциональной сферы. Чем более выражена умственная отсталость, тем менее дифференцированы эмоции, менее нюансированы переживания, и тем в большей степени эмоциональные переживания отличаются неустойчивостью, поверхностностью, кратковременностью и случайностью.

Нарушения высшей нервной деятельности, недоразвитие психических про- цессов являются причиной ряда специфических особенностей личности ум- ственно отсталых, характеризующейся ограниченностью представлений об окружающем мире, примитивностью интересов, элементарностью потребностей и мотивов, сниженной активностью всей деятельности в целом, трудностью формирования взаимоотношений с окружающими людьми.

По глубине дефекта умственная отсталость (олигофрения) традиционно подразделяется на три степени: идиотия (F73), имбецильность (F71) и дебильность (F70).

Идиотия — самая глубокая степень умственной отсталости, при которой практически отсутствует речь. Умственно отсталые в степени идиотии не узнают окружающих; их внимание почти ничем не привлекается, выражение лица бессмысленное. Отмечается резкое снижение всех видов чувствительности. Ходить эти дети начинают поздно, их движения плохо координированы. На чужую мимику и жестикуляцию не реагируют, неопрятны в своих естественных отправлениях, неспособны к самообслуживанию. В ряде случаев в моторике наблюдаются стереотипные движения — маятникообразные

Глава 15. Психология аномального развития fS 523

раскачивания головой или туловищем из стороны в сторону. При идиотии средней и легкой степени отмечается умение смеяться и плакать, некоторое понимание чужой речи, мимики и жестикуляции. Словарный запас ограничен несколькими десятками слов. Дети-идиоты не обучаются и находятся с согласия родителей в специальных учреждениях (детских домах для глубоко умственно отсталых), а по достижении 18-летнего возраста переходят в специальные интернаты для хронически больных.

Имбецильность (F71) — более легкая по сравнению с идиотией степень умственной отсталости. Дети-имбецилы обладают определенными возможно- стями к овладению речью, усвоению отдельных несложных трудовых навы- ков. Словарный запас у них крайне беден. Они понимают чужую речь, мимику и жестикуляцию в пределах их постоянного обихода. Наличие гру- бых дефектов памяти, восприятия, мышления, моторики и эмоционально-волевой сферы делает этих детей практически необучаемыми даже во вспомогательной школе. В правовом отношении, как и дети-идиоты, они являются недееспособными, и над ними устанавливается опека родителей или заменяющих их лиц.

Дебилъностъ (F70) — наиболее легкая степень умственной отсталости. Сниженный интеллект и особенности эмоционально-волевой сферы детей-дебилов не позволяют им овладеть программой общеобразовательной школы. У них нередко отмечаются дефекты речи в виде шепелявости, сигматизма, аграмматизма. Недоразвитие аналитико-синтетической функции высшей нервной деятельности и нарушение фонетического слуха вызывают большие трудности в овладении устной и письменной речью, навыками счета. Дифференцированная моторика развита недостаточно и в сочетании с физической ослабленностью и соматическими нарушениями, а также особенностями эмоционально-волевой сферы, все это значительно ограничивает круг их возможной трудовой деятельности.

Задержанное психическое развитие. Под термином «задержка развития» (F84.9) понимаются синдромы временного отставания развития психики в целом или отдельных ее функций (моторных, сенсорных, речевых, эмо- ционально-волевых), замедленного темпа реализации закодированных в ге- нотипе свойств организма. Являясь следствием временно и мягко действующих факторов (ранней депривации, плохого ухода и т. д.), задержка темпа может иметь обратимый характер. В этиологии задержки психического развития (ЗПР) играют роль конституциональные факторы, хронические соматические заболевания, органическая недостаточность нервной системы, чаще резидуального (остаточного) характера.

Задержки психического развития церебрального происхождения, при хро- мосомных нарушениях, внутриутробных поражениях, родовых травмах встре- чаются чаще других и представляют наибольшую сложность при отграниче- нии их от умственной отсталости (F70-F79).

524 fS Часть 3. Клиническая психология

В исследованиях Певзнер и Власовой выделены две основные формы за- держки психического развития: 1) задержка психического развития, обус- ловленная психическим и психофизическим инфантилизмом (неосложненным и осложненным недоразвитием познавательной деятельности и речи, где ос- новное место занимает недоразвитие эмоционально-волевой сферы); 2) задержка (возникшая на ранних этапах жизни ребенка), обусловленная длительными астеническими и церебрастеническими состояниями. Задержка психического развития в виде неосложненного психического инфантилизма рассматривается как более благоприятная, чем при церебрастенических расстройствах.

Исходя из этиологического принципа, выделено 4 основных варианта за- держки психического развития: 1) задержка психического развития конституционального происхождения; 2) задержка психического развития соматогенного происхождения; 3) задержка психического развития психогенного происхождения; 4) задержка психического развития церебрально-органического генеза (Лебединская). В клинико-психологической структуре каждого из вариантов задержки психического развития имеется специфическое сочетание незрелости эмоциональной и интеллектуальной сферы.

При задержке психического развития конституционального происхождения (гармонический, психический и психофизический инфантилизм) инфантильности часто соответствует инфантильный тип телосложения с детской пластичностью мимики и моторики. Эмоциональная сфера этих детей находится на более ранней ступени развития, соответствуя психическому складу ребенка более раннего возраста. Гармонический психофизический инфантилизм представляет собой некоторое запаздывание темпа физического и психического развития личности, выражающееся в незрелости эмоционально-волевой сферы, влияющей на поведение ребенка и его социальную адаптацию. На первый план выступает неутомимость в игре и быстрая утомляемость при выполнении практических заданий. Особенно быстро детям надоедают однообразные задания, требующие удержания сосредоточенного внимания довольно продолжительное время (рисование, счет, чтение, письмо). При полноценном интеллекте отмечаются недостаточно выраженные интересы к занятиям по письму, чтению, счету. Детям свойственны слабая способность к умственному напряжению, повышенная подражательность, внушаемость. Дети с инфантильными чертами поведения несамостоятельны и некритичны к своему поведению. Они могут плакать по пустякам, но быстро успокаиваются при переключении внимания на игру или что-то, доставляющее им удовольствие. Любят фантазировать, заменяя и вытесняя своими вымыслами неприятные для них жизненные ситуации.

Дисгармоничный психический инфантилизм может быть связан с эндок- ринными заболеваниями: при недостаточной выработке гормонов надпочеч- ников и половых желез в возрасте 12-13 лет возникает задержка полового

Глава 15. Психология аномального развития fS 525

созревания. Такие подростки медлительны, быстро устают; работоспособность у них крайне неровная. Обнаруживается снижение памяти, нарушение концентрации внимания. Двигательные навыки и умения развиты недостаточно: лица с дисгармоничным психофизическим инфантилизмом неуклюжи, медлительны и неповоротливы. Такие дети и подростки могут характеризоваться повышенным интеллектом, отличаются большой эрудицией, однако не всегда могут использовать свои знания, так как бывают очень рассеяны и невнимательны. Они очень обидчивы, болезненно переживают свои неудачи в учебе и трудности в общении со сверстниками.

Психогенно-обусловленный инфантилизм может быть связан с неправильными условиями воспитания, обычно в семьях, где растет лишь один ребенок, которого опекают сразу несколько взрослых, что часто препятствует развитию у ребенка самостоятельности, воли, умения, а, в последующем, и желания преодолевать жизненные трудности. При нормальном интеллекту- альном развитии такой ребенок учится неровно, так как не приучен трудиться, не хочет самостоятельно выполнять задания. Адаптация, как правило, затруднена из-за таких черт, как эгоизм, противопоставление собственных интересов интересам окружающих. Особенно выделяют детей с так называемой микросоциальной запущенностью. Эти дети имеют недостаточный уровень развития навыков, умений и знаний на фоне полноценной нервной системы вследствие длительного нахождения в услойиях дефицита информации, не только интеллектуальной, но часто и эмоциональной депривации. Неблагоприятные условия воспитания (например, при алкоголизме родителей, в условиях безнадзорности) обусловливают замедленное формирование коммуникативно-познавательной активности детей в раннем возрасте.

Соматогенная задержка психического развития характеризуется эмоцио- нальной незрелостью, которая обусловлена длительными, хроническими за- болеваниями, врожденными и приобретенными нарушениями соматической сферы, в первую очередь, пороками сердца. В замедлении темпа психичес- кого развития значительная роль принадлежит стойкой астении, как сома- тической, так и психической.

Несмотря на то, что задержка психического развития психогенного про- исхождения связана с неблагоприятными условиями воспитания, социальный генез этой аномалии развития не исключает ее патологического характера. Так, в условиях безнадзорности может формироваться патологическое развитие личности с задержкой психического развития по типу психической неустойчивости (F60.3) (с неумением тормозить свои эмоции и желания, импульсивностью). В условиях гиперопеки психогенная задержка психического развития проявляется в формировании эгоцентрических установок. В психотравмирующих ситуациях, а также в условиях воспитания, где преобладает жестокость или грубая форма авторитарности, нередко формируется невротическое развитие личности (F60.9).

526 fS Часть 3. Клиническая психология

При задержке психического развития церебрально-органического генеза необходимы срочные психолого-педагогические коррекционные мероприятия. Причины этой формы задержки психического развития сходны с причинами, приводящими к олигофрении (F70-F79). Это сходство определяется органическими поражениями центральной нервной системы на ранних этапах онтогенеза. Дифференциальная диагностика этих аномалий (выраженное и необратимое недоразвитие в виде олигофрении, замедление темпа психи- ческого развития) зависит от массивности поражения мозга и от времени поражения. Чаще задержка психического развития по церебрально-органическому типу связана с более поздними поражениями мозга, когда дифференциация основных мозговых систем уже закончена. При стойких формах задержки психического развития церебрально-органического генеза, помимо расстройств познавательной деятельности, обусловленных нарушением работоспособности, нередко наблюдается и недостаточная сформированность отдельных корковых или подкорковых функций: слухового, зрительного и тактильного восприятия, пространственного синтеза, моторной и сенсорной стороны речи, долговременной и кратковременной памяти.

Следует отметить, что в отличие от умственно отсталых (F70-F79), дети с задержкой психического развития (F84.9) характеризуются более высокой обучаемостью, лучше используют помощь и способны осуществлять перенос показанного способа действия на аналогичное задание. При исследовании чтения, счета они часто обнаруживают ошибки такого же типа, что и умственно отсталые, но, тем не менее, у них имеются качественные различия. Так, при слабой технике чтения дети с задержкой психического развития всегда пытаются понять прочитанное, прибегая, если надо, к повторному чтению, в то время как у умственно отсталых нет желания понять, вследствие чего их пересказ может быть непоследовательным и нелогичным. В письме обнаруживается неудовлетворительный навык каллиграфии, небрежность, что, по мнению специалистов, может быть связано с недоразвитием моторики, про- странственного восприятия. Определенные трудности для детей с задержкой психического развития представляет звуковой анализ. У умственно отсталых все эти недостатки выражены грубее. Помощь детям с задержками психического развития более эффективна, чем умственно отсталым.

Искаженное психическое развитие. Представлено в частности синдромом раннего детского аутизма (F84.0), который отличается от всех аномалий развития наибольшей выраженностью как клинической дисгармоничности, так и психологической структуры нарушений. Клинико-психологическая структура раннего аутизма, как особой формы недоразвития, впервые описанной Каннером, характеризуется следующими признаками:

1) аутизм как предельное («экстремальное») одиночество ребенка, фор- мирующее нарушение его социального развития вне связи с уровнем интеллектуального развития;

Глава 15. Психология аномального развития fS 527

2) стремление к постоянству, проявляемое в виде стереотипных занятий,

сверхпристрастия к различным объектам, сопротивления изменениям

в окружающем;

3) особая характерная задержка и нарушение развития речи, также вне

связи с уровнем интеллектуального развития ребенка;

4) раннее проявление (до 2,5 лет) патологии психического развития", в

большей степени связанной с особым нарушением психического раз-

вития, чем с его регрессом.

Аутизм проявляется при отсутствии или значительном снижении контактов, «уходе» в свой внутренний мир. Отсутствие контактов наблюдается как по отношению к родным и близким, так и сверстникам. Аутичный ребенок, где бы он ни находился, ведет себя так, как будто он один. Обращает на себя внимание эмоциональная холодность и безразличие к близким, часто с повышенной ранимостью, чувствительностью к критике и малейшим заме- чаниям в свой адрес. Поскольку человеческое лицо особенно часто бывает сверхсильным раздражителем, аутичные дети избегают взгляда, прямого зрительного контакта. Многие окружающие предметы, явления и некоторые люди вызывают у них постоянное чувство страха. Отмечается своеобразие моторики и речи аутичных детей. Уже начав ходить, они еще долго сохра- няют неуклюжесть движений, испытывают трудности в овладении бегом, прыжками. Одним из основных признаков раннего детского аутизма (F84.0) являются характерные особенности речи. Нередко при большом словарном запасе дети не пользуются речью для общения. Характерно неупотребление личных местоимений: аутичный ребенок говорит о себе во втором или тре- тьем лице. При недоразвитии коммуникативной функции речи может наблю- даться повышенное стремление к словотворчеству.

Дети-аутисты по сравнению со здоровыми сверстниками значительно реже жалуются. На конфликтную ситуацию они, как Правило, реагируют криком, агрессивными действиями, либо занимают пассивно-оборонительную позицию. За помощью к старшим обращаются чрезвычайно редко. Ни на одном возрастном этапе не играют со сверстниками в сюжетные игры, не принимают социальных ролей и не воспроизводят в играх ситуации, отра- жающие реальные жизненные отношения: профессиональные, семейные и другие. Наиболее отчетливо при аутизме проявляются асинхронии форми- рования отдельных функций и систем: развитие речи нередко обгоняет развитие моторики, «абстрактное» мышление опережает развитие наглядно-действенного и наглядно-образного мышления. Искаженность развития аутичных детей может проявляться в парадоксальном сочетании высокого уровня развития мыслительных операций, опережающем возрастные нормы, в характерных односторонних способностях (математических, конструктивных и других) и интересах. В то же время отмечается несостоятельность в практи-

528 fS Часть 3. Клиническая психология

ческой жизни, в усвоении обыденных навыков, способов действий, особые трудности в установлении взаимоотношений с окружающими. При поступле- нии в школу у детей этой категории значительно затруднено формирование соответствующих мотивов учебной деятельности вследствие недостаточной направленности на общение и усвоение социальных норм. Особую трудность составляет произвольная регуляция деятельности, направленная на общение. Психологические особенности аутичного ребенка требуют специальной программы коррекционной работы, в которой выделяют следующие основные этапы.

1. Психологическая коррекция:

а) установление контакта со взрослыми;

б) смягчение общего фона сенсорного и эмоционального дискомфорта, тревоги и страхов;

в) стимуляция психической активности, направленной на взаимодействие со взрослыми и сверстниками;

г) формирование целенаправленного поведения;

д) преодоление отрицательных форм поведения — агрессии, негативизма, расторможенности влечений.

2. Педагогическая коррекция раннего детского аутизма:

а) формирование активного взаимодействия с педагогом;

б) пропедевтика обучения (коррекция специфического недоразвития

восприятия, моторики, внимания, речи; формирование навыков

изобразительной деятельности).

3. Медикаментозная коррекция раннего детского аутизма; поддерживающая психофармакологическая и общеукрепляющая терапия.

4. Работа с семьей:

а) психотерапевтическая работа с членами семьи;

б) ознакомление родителей с психическими особенностями ребенка;

в) составление индивидуальной программы воспитания и обучения аутичного ребенка в домашних условиях;

г) обучение родителей методам воспитания аутичного ребенка (Ас- тапов).

Дисгармоническое психическое развитие. Психопатия как форма дис- гармонии личности. Это аномалия характера, неправильное, патологичес- кое развитие, характеризующееся дисгармонией в эмоциональной и волевой сферах. Этиология психопатий связывается либо с генетическими, наследственными факторами, либо с экзогенными вредностями, действующими на ранних этапах онтогенеза; не исключаются также возможности формирования психопатии (F60-F69) под влиянием длительно действующих и деформирующих развитие личности ребенка средовых факторов. Большое значение в этом отношении имеют дефекты воспитания.

Глава 15. Психология аномального развития fS 529

Существуют различные классификации психопатий. Одни авторы (Крепелин, Ганнушкин) исходят из положения о том, что при психопатиях происходит количественное заострение и усиление тех или иных черт характера; поэтому они распределяют все психопатии по группам, соответствующим классификациям человеческих характеров. Другие исследователи (Певзнер, Сухарева) пытаются классифицировать психопатии по этиологическому при- знаку. В третьем случае типология основана на обобщении двух предыду- щих классификаций (Личко, Ковалев). Несмотря на разнообразие класси- фикаций, сложности механизмов возникновения и развития, клинико-психологическая структура отдельных вариантов психопатий описывается достаточно сходно. В особенности это касается психопатий детского возраста.

Принята следующая систематика психопатий:

— конституциональные, имеющие наследственное происхождение: степень их тяжести в значительной мере определяется влиянием среды;

для каждого типа этого вида психопатий имеется свой критический

возраст, на который падает развертывание психопатических черт;

— органические, при которых аномалии характера развиваются вслед- ствие действий на формирующийся мозг внутриутробных и ранних

послеродовых вредностей, приводящих к тяжелым токсикозам, родовым травмам, истощающим соматическим заболеваниям.

К конституциональным психопатиям относятся шизоидная (F60.1), эпилептоидная (F60.30), циклоидная (F34.0), психастеническая (F48.8) и истероидная психопатии (F60.4).

Шизоидная психопатия. Ребенку с шизоидным типом психопатии присущи черты аутизма. Его эмоциональная сфера характеризуется дисгармоничным сочетанием повышенной чувствительности и ранимости в отношении собственных переживаний с холодностью и безразличием в отношении пере- живаний окружающих. Характерно раннее возникновение интеллектуальных интересов. Несмотря на обычно высокий интеллект, эти дети нередко являются предметом насмешек одноклассников из-за неконтактности, эмоциональной неадекватности, плохой ориентировки в конкретной ситуации.

Эпилептоидная психопатия. Имеет много общего с эпилепсией (G40), однако отличается от нее отсутствием судорожных расстройств и явлений слабоумия. При эпилептоидной психопатии речь идет о стойких характеро- логических особенностях в виде напряженности эмоций и влечений, немотивированных колебаниях настроения. Уже в раннем дошкольном возрасте для таких детей характерны бурные и затяжные аффективные реакции. В более старшем возрасте на первый план выступают агрессивность, мстительность, злопамятность. В детском коллективе они трудны не только из-за своих аффективных вспышек, но и из-за постоянной конфликтности, связанной со стремлением к самоутверждению и жестокости. Чем меньше возраст, в котором появляется данная форма психопатии, тем тяжелее ее последствия.

530 fS Часть 3. Клиническая психология

Циклоидная психопатия. При данном варианте психопатии имеется склон- ность к периодическим сменам настроения, в детском возрасте диагносцируется редко.

Психастеническая психопатия. В дошкольном возрасте у таких детей наблюдаются страхи, тревожные опасения, легко возникающие по любому поводу, боязнь нового, незнакомого. Навязчивости и чрезвычайная нерешительность при необходимости принятия решений крайне затрудняют адаптацию. В школьном возрасте проявляется ипохондрия — боязнь за свое здоровье и здоровье близких. Как компенсаторное образование, связанное с тревогой перед всем новым и неизвестным, возникает болезненная педантичность.

Истероидная психопатия. Обусловлена негрубыми экзогенными вредностями, перенесенными в раннем детстве. Представляет собой вариант дис- гармоничного инфантилизма и чаще наблюдается у девочек. Основной ха- рактеристикой истероидной психопатии является эгоцентризм, то есть стремление быть в центре событий, обращать на себя внимание окружающих. С ранних лет наблюдается капризность; девочки нередко стремятся привлечь к себе внимание различными вымыслами и фантазиями. Они очень ревнивы к похвалам в адрес других, из-за чего вступают в конфликты с окружающими. В школьном возрасте стремление привлечь к себе внимание проявляется также в характере одежды и прически. Неспособность к волевому усилию приводит к тому, что даже при хорошем интеллекте у лиц с истероидными чертами успехи в учебе значительно ниже возможностей. Конфликты вероятны не только с одноклассниками, но и с учителями. В подростковом возрасте типичны кокетство, склонность к интригам и сплетням. Эгоцентризм делает их чуждыми к переживаниям и трудностям близких, друзей, они сосредоточены только на своих переживаниях и интересах.

Органические психопатии (F07.0) связаны с ранним поражением нервной системы во внутриутробном периоде, при родах, в первые годы жизни. Проявления психопатии (F60-F69) обычно начинаются с раннего детства: отмечаются непоседливость, крикливость, суетливость, желание все трогать руками, отсутствие чувства дистанции со взрослыми, аффективные вспышки, бурные истерические реакции. Постоянное стремление к движению сочетается с задержкой развития элементарных двигательных навыков, с моторной неловкостью. С началом полового созревания эти нарушения сглаживаются. Органическая психопатия может быть эпилептоидного и истероидного типа. При эпилептоидном типе с детства преобладает своеобразная аффективность, могут выявляться нарушения влечений, усиливающиеся в подростковом возрасте. Аффекты отличаются бурным проявлением и быстрым истощением. Нарушения влечений чаще всего характеризуются садистскими склонностями и бродяжничеством. Аффективность й расстройства влечений становятся