Учебник

Под редакцией Б. Д. Карвасарского

Серия «Национальная медицинская библиотека»

Главный редактор Е. В. Строганова

Заведующий редакцией П. В. Алесов

Редактор Т. П. Ульянова

Художественный редактор К. Ф. Радзевич

Корректор Т. В. Дубраво

Дизайн и верстка Н. Г. Комова

ББК 88.48я7

УДК 159.9(075)

М42 Клиническая психология: учебник / Под ред. Б. Д. Карвасарского. — СПб: Питер, 2002. — 960 с. (Серия «Национальная медицинская библиотека»). ISBN 5-8046-0187-3

Настоящий учебник создан авторским коллективом, объединяющим ведущих специалистов по клинической психологии, под общей редакцией профессора Б. Д. Карвасарского, главного психотерапевта МЗ РФ, председателя Проблемной комиссии «Медицинская психология» РАМН, руководителя Федерального научно-методического центра по психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ. В составе авторского коллектива также Н. Н. Володин, руководитель Координационного Совета по медицинской психологии, начальник Департамента образовательных медицинских учреждений и кадровой политики МЗ РФ.

Книга предназначена для студентов медицинских вузов и факультетов клинической психологии, а также для врачей общей практики.

© Б. Д. Карвасарский, 2002

© Издательский дом «Питер», 2002

Все права защищены Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного

разрешения владельцев авторских прав.

Отзывы и предложения можно направлять в редакцию по электронной почте: medicina@piter com

ISBN 5-8046-0187-3

ООО «Питер Принт». 196105, Санкт-Петербург, ул. Благодатная, д. 67в.

Лицензия ИД № 05784 от 07.09.01. Налоговая льгота - общероссийский классификатор продукции ОК 005-93,

том 2; 953000 - книги и брошюры. Подписано в печать 16.04.02. Формат 70x100'/,,. Усл. п. л. 77,4. Тираж 4500 экз. Заказ № 319.

Отпечатано с диапозитивов в ФГУП «Печатный двор» им. А. М. Горького

Министерства РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций.

197110, Санкт-Петербург, Чкаловский пр., 15.

[Оглавление]

Список авторов ...................................................................... ....................... 7

Предисловие........................................................... .......................................... 8

Часть 1. ОСНОВЫ ОБЩЕЙ ПСИХОЛОГИИ........................................... 11

Глава 1. Введение в психологию ............................................................. 13

Глава 2. Психические процессы.............................................................. . 52

Глава 3. Психические состояния............................................................ 105

Глава 4. Личность и индивидуальность (Психический склад личности) ... 116

Часть 2. ОСНОВЫ СОЦИАЛЬНОЙ ПСИХОЛОГИИ ............................ 169

Глава 5. Социальная психология как наука, ее структура и история

становления ...................................................................... ................ 171

Глава 6. Методы социальной психологии..................................................... 184

Глава 7. Социальная психология личности............................................ 205

Глава 8. Социальная психология групп ................................................. 229

Глава 9. Социальная психология общения..................................................... 251

Часть 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ............................................ 269

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии ................ 271

Глава 11. Теоретико-методологические основы клинической психологии . 297

Глава 12. Нейропсихология....................................................... ............ 318

Глава 13. Патопсихология........................................................ .............. 421

Глава 14. Основы психосоматики ......................................................... 476

Глава 15. Психология аномального развития......................................... 513

Глава 16. Психология отклоняющегося поведения................................. 535

Глава 17. Основы психологического воздействия в клинике ................ 565

Глава 18. Психологическое сопровождение

диагностического и терапевтического процесса............................... 695

Глава 19. Клиническая психология в экспертной практике................... 753

Глава 20. Организационные аспекты деятельности

клинического психолога............................................................. ...... 767

Психологический практикум ...................................................................... ..... 807

Ответы на контрольные вопросы (тестовый контроль)............................... 955

Список рекомендуемой литературы...................................................... _...... 957

КЛИНИЧЕСКАЯ ПСИХОЛОГИЯ

Становление и развитие клинической психологии fS

Психология отклоняющегося поведения fS

Теоретико-методологические основы клинической психологии fS

Основы психологического воздействия в клинике fS

Нейропсихология fS

Патопсихология fS

Основы психосоматики fS

Психология аномального развития fS

Психологическое сопровождение диагностического и терапевтического процесса fS

Клиническая психология в экспертной практике fS

Организационные аспекты деятельности клинического психолога fS

Глава 10

СТАНОВЛЕНИЕ И РАЗВИТИЕ КЛИНИЧЕСКОЙ ПСИХОЛОГИИ

Становление клинической психологии как одной из основных прикладных отраслей психологической науки неразрывно связано с развитием как самой психологии, так и медицины, физиологии, биологии, антропологии; ее история начинается с античных времен, когда психологические знания зарождались в недрах философии и естествознания.

Возникновение первых научных представлений о психике, выделение науки о душе, формирование эмпирических знаний о психических процессах и их нарушениях связано с развитием античной философии и достижениями античных врачей в анатомии и медицине. Так, Алкемон Кротонский (VI в. до н. э.) впервые в истории знания выдвинул положение о локализации мыслей в головном мозге. Вслед за ним мозг как орган психики рассматривал и Гиппократ. Среди большого наследия осталось разработанное им учение о темпераменте с классификацией человеческих типов на соматической основе (гуморальная концепция). Александрийскими врачами Герофилом и Эразистратом, проводившими вскрытия человеческих тел, были дифференцированы нервы и обнаружены различия между их чувствительными и двигательными волокнами. Ими был детально описан мозг и обращено внимание на кору с ее извилинами, что отличало человека по умственным способностям от животных.

Анатомо-физиологические сведения эллинов объединил и дополнил римский врач Гален (Ив. дон. э.). В его учении впервые появились первичные представления о психическом факторе как возможном источнике движения. Сочинения Галена были настольной книгой врачей вплоть до XVII в. Воз- зрения античных врачей базировались на различных течениях идеалистической философии того времени (гностицизме, иудейско-александрийской философии, неоплатонизме, патристике и др.), в которых душа отождествлялась с жизненным началом — в сферу душевных феноменов включались все процессы, обеспечивающие слаженную работу организма.

Следующим, довольно длительным периодом, являлись Средние века, про- низанные безудержным мистицизмом и религиозным догматизмом, гонения-

272 fS Часть 3. Клиническая психология

ми на естествоиспытателей и кострами инквизиции. Вначале связь с античным миром была достаточно сильна. Обучение строилось на основе античной философии и естественнонаучных достижений Гиппократа, Галена, Аристотеля. Затем знание приходит в упадок, наступают времена мистики и каббалистики, расцветает алхимия и вплоть до XIII в. длятся «темные» годы. Психология в Средние века приобретает этико-теологический характер, опираясь на томистскую философию Фомы Аквинского. Развитие представлений о психике в этот период резко замедлилось. Вместе с тем на Востоке накапливались знания об анатомо-физиологических особенностях человеческого организма как основе душевной жизни. После падения Александрии, в библиотеках которой хранились рукописи греко-римской медицины, ученые и врачи нашли приют в Персии, вскоре завоеванной арабами. Таким образом остатки вывезенных рукописей попали к арабским ученым, и с середины VII в. в науке стали распространяться идеи воскресшего эллинизма. В трудах Авиценны (Ибн-Сины), Альгазена, Аверроэса (Ибн-Рушда) акцент ставился на обусловленности психических качеств и их расстройств естественными причинами, подчеркивалась зависимость психики от условий жизни и воспитания.

С XIV в. в Италии начинается новая эпоха Возрождения, характеризую- щаяся деятельностью великих гуманистов Данте, Петрарки, Бокаччо. Их творчество приводит вновь, как в античности, к «открытию» Человека. Изобретение книгопечатания Гутенбергом в Германии (XV в.) осветило путь гуманизма к реализации своей просветительской задачи. Открытия Коперника, Бруно, Галилея находились у истоков классической науки Нового времени. Бурно развивались медицина, анатомия и физиология в разных странах Европы. Парацельс представил новый взгляд на природу человеческого организма и методы лечения болезней. Анатомическая школа Везалия, пришедшая на смену анатомии Галена, в поисках материального субстрата психических процессов, детально описала плотное вещество мозга, что позволило исследователям того времени вновь вернуться к представлениям о неделимости психического. Немецкие схоласты Гоклениус и Кассман впервые ввели в научное обращение термин «психология» (1590). Возросший интерес к психологическим явлениям обеспечил фактическую базу для более поздних успехов психологического анализа Бэкона и Декарта.

Английский философ Бэкон отказался от изучения общих вопросов, свя- занных с природой возникновения души, и сконцентрировал свои научные усилия на эмпирическом описании ее процессов. Отказ от изучения души как особого предмета и переход к исследованию душевных процессов готовили предпосылки для становления новых взглядов на сознание и отмирание науки о душе.

В это же время французским философом и математиком Декартом, за- нимавшимся физиологическими исследованиями, разрабатывается понятие о

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 273

рефлексе (хотя самого термина еще не было). По его схеме, взаимодействие организма с окружающими телами опосредуется нервной машиной, по сути — автоматом, состоящим из мозга как центра и «нервных трубок», расходящихся от него. Внутри каждой из трубок находится натянутая нить, сокращающаяся, когда на ее периферический конец воздействует какой-то внешний предмет. В результате открываются клапаны, благоприятствующие перемещению «животных духов» от мозга к мышцам и сокращение последних. Душа соединена со всем телом, и, особенно — с небольшой шишковидной железой, находящейся в середине мозга. Эта железа улавливает малейшие движения живых духов и даже может под воздействием впечатлений направлять их к мышцам. Таким образом действия внешних предметов на окончания нервов признавались приоритетными в качестве причины двигательных актов. Впервые источником возникновения психического становится стимул, вынесенный за пределы организма.

Спиноза, развивая монистическое учение о субстанции, преодолел дуализм Декарта и на основе своих идей оригинально подошел к проблеме познания и аффектов. Он различал три рода познания — абстрактные понятия отдельных вещей, общие идеи о существенных свойствах вещей и инту- итивное познание, при котором существенное и индивидуальное выступают в их подлинном единстве в форме конкретных идей. Тем самым Спиноза наметил движение познания от абстрактного к конкретному. Он же выделил три основных аффекта — желание, удовольствие и неудовольствие. Аффекты различаются в зависимости от объектов, со стороны которых человек подвергается воздействиям. Из этих первичных аффектов образуется все многообразие страстей человека. Психология Спинозы — новый после Декарта, важный шаг в становлении сознания как объекта психологичес- кого изучения. Вместе они составляют рациональную линию в трактовке сознания. Происходит окончательное выделение сознания как предмета ис- следования, что в свою очередь влияет на формирование новых теоретических основ психологии. Возникают предпосылки для возникновения эмпирической интроспективной и ассоционистской психологии.

Главной целью «отца» эмпирической психологии Локка было исследование происхождения достоверности и объема человеческого познания. Критикуя схоластов за представление о врожденности знания, Локк настаивал на том, что только опыт, как индивидуальная история жизни человека, яв- ляется источником знания. Формирование идей он связывал с понятием ас- социации и впервые ввел этот термин в науку. Локк рассматривал созна- ние как обязательный признак психических явлений, объединяющий также переживания, и формирующий из этого единства личность. Учение Локка об опытном происхождении душевной жизни завоевало популярность в научных кругах того времени и оказало значительное влияние на развитие идей таких ассоционистов, как Беркли, Юм, Гартли.

274 fS Часть 3. Клиническая психология

В XVIII в. в России широко развернулось просветительское движение, тесно связанное с русским массонством, стремившимся проникнуть в сокровенные глубины христианства и воплотить его в жизнь. С этим движением связаны истоки формирования психологических взглядов, которые, как это ни парадоксально, дали начало материалистическим традициям в России. Яркими представителями того времени были Новиков, крупный ученый и организатор издательского дела, профессор философии Московского университета Шварц, призывавший к нравственному и духовному совершенствованию человека, Радищев, человек высокой культуры, знакомый с теориями Руссо, Локка, Гельвеция, Лейбница, в трудах которого большое место занимала проблема развития психики и в связи с этим сравнение психики человека и животных. Книга Радищева «О человеке, о его смертности и бессмертии» имела и психологическое значение. В 1796 г. вышла первая русская книга, посвященная психологии — «Наука о душе». Ее автор Михайлов произвел систематизацию психологических знаний в духе эмпиризма Локка, описал ощущения и мысли, как ассоциации представлений.

Конец XVIII — начало XIX вв. ознаменовались развитием психологических представлений о разложимости психических процессов на некие из- начальные психические «способности», врачи того времени начали искать мозговой субстрат этих «способностей». В 1779 г. немецкий анатом Мейер выдвигает предположение о том, что интеграция всех психических функций осуществляется мозолистым телом и мозжечком, а отдельные психические «способности» локализованы в коре головного мозга, в белом веществе и в базальных областях мозга.

К числу наиболее известных относятся попытки крупнейшего австрийского анатома начала XIX в. Галля локализовать моральные и интеллектуальные качества человека в различных частях головного мозга. В своих работах он попытался представить его кору в виде совокупности «органов» мно- гочисленных психических способностей (смелости, честолюбия, инстинкта продолжения рода и т. п.) и предположил, что развитие отдельных участков коры, борозд и мозга в целом якобы влияет на форму черепа и поэтому исследование его поверхности позволяет диагностировать индивидуальные особенности личности. Подобные представления, не имея ничего общего с наукой, носили умозрительный и полу фантастический характер, но идеи Галля о роли коры и связи умственных функций с лобными долями являлись важными и прогрессивными для своего времени.

В начале XIX в., благодаря работам М. Холла и Мюллера, получает даль- нейшее развитие учение о рефлексе. Исследования Штейнбуха и Бэлла зна- чительно обогатили область опытного изучения сенсорных функций. Однако в сфере объяснений общего механизма душевных явлений по-прежнему доминировала ассоциативная концепция, которая воспринималась не только

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 275

как общая теоретическая схема, но и как система эффективного воздействия на поведение человека в целях его преобразования в желательном для медицины и педагогики направлении. В середине XIX в. в исследования психического немецким физиологом Вебером внедряются математические методы, что выводит зарождающуюся психологическую науку за пределы знания, получаемого только из опыта, к точному математическому выражению. Новая линия исследований Вебера оставалась неприметной, пока ее не выделил и не превратил в исходный пункт психофизики Фехнер. Его труд «Элементы психофизики», вышедший в 1860 г., оказал неоценимое воздействие на все последующие работы в области измерения и вычисления психических явлений. Другим, не менее важным открытием середины XIX в. было вычисление времени протекания нервных реакций Гельмгольцем. Это доказывало, что нервные процессы, как и все физиологические процессы, протекают в теле с определенной скоростью и, следовательно, психические процессы, будучи неотделимыми от нервных, совершаются во времени и пространстве и доступны опытному изучению. Исследования Гельмгольца были развиты и дополнены работами Дондерса и Экснера и оказали значительное влияние на выделение психологии в самостоятельную область знания, так как, во-первых, психика теперь признавалась реальностью, вплетенной в сложную систему взаимодействия между стимулами внешнего мира и ответной деятельностью организма и, во-вторых, появились возможности разработки методов, способных перевести эту реальность в научные понятия и модели. В это же время Сеченовым был дан значительный толчок развитию рефлекторной концепции после открытия им механизмов центрального торможения. Это открытие привело его к важнейшему выводу о рефлекторной природе психики. Опубликованные в 1863 г. «Рефлексы головного мозга» явились основой развития русской физиологии и науки о поведении в дальнейшем. В середине XIX в. широкое распространение в биологии и медицине получила концепция основателя современной патологической анатомии немецкого ученого Вирхова о так называемой целлюлярной патологии — несколько одностороннем представлении о роли отдельных клеток в жизнедеятельности организма. Вирхов утверждал, что любой патологический процесс является суммой нарушений, происходящих в каждой клетке. Несмотря на известную механистичность, эти идеи послужили толчком для различных исследований клеточной структуры мозга и мозговой коры. В 1861 г. французский анатом и хирург Брока, выступая на Парижском антропологическом обществе, представил материалы изучения двух больных с потерей речи, обратив внимание на ее связь с поражением нижней лобной извилины левого полушария. Вызвав горячую дискуссию, эти наблюдения стимулировали исследования по локализации функций в коре головного мозга, в том числе связанные с раздражением отдельных участков мозга электричеством. Благодаря работам Бро-

276 fS Часть 3. Клиническая психология

ка возник клинический метод изучения структуры мозга. В 1874 г. немец- кий психиатр Вернике описывает 10 больных с нарушениями понимания об- ращенной речи, имеющих локализацию очага поражения в задних отделах верхней височной извилины также левого полушария. Конец прошлого века ознаменовался и другими успехами локализационистов, полагавших, что ограниченный участок мозга может являться «мозговым центром» какой-либо психической функции: было замечено, что поражение затылочных отделов мозга вызывает нарушения зрительного восприятия, а поражения теменной области — потерю способности правильно строить предметное действие. Позднее возникает мысль, что в коре головного мозга можно выделить «центр письма», «центр счета» и др.

Одновременно в качестве контраргумента появляются работы другого плана, указывающие на неполноту потери тех или иных психических фун- кций при локальных поражениях мозга, обратимый характер их нарушений, на связь их масштабности с общей потерей массы мозга. Так, известный английский невролог Джексон, проанализировавший имевшиеся к тому времени противоречия в исследованиях потери речи, на основе динамического подхода выдвигает идею о трехуровневой организации работы центральной нервной системы. По его представлениям, никакая психическая функция не является результатом деятельности ограниченной группы клеток мозга, а имеет сложную «вертикальную» организацию: первый низший уровень представлен стволовыми отделами мозга, средний уровень — двигательными и сенсорными отделами коры, а высший — его лобными отделами. Важнейшим выводом из этого несколько устаревшего к сегодняшнему дню, но опережавшего свое время взгляда, являлась невозможность прямого отождествления локализации симптома с локализацией функции.

Развитие науки середины XIX в. привело к стремительным изменениям представлений о живой природе, о функциях организма, в том числе психических, как в норме, так и в патологии. Этим изменениям в психологии вообще и в зарождающейся научной медицинской психологии в частности способствовали также глобальные научные открытия в Европе: теория Дарвина в Англии, раскрывшая законы эволюции; учение о механизмах саморегуляции Бернара во Франции, определившее понятие гомеостаза; достижения физико-химической школы в Германии, по-новому представившие основы жизни; открытие механизма центрального торможения Сеченовым в России, радикально изменившее общую картину динамики процессов высшей нервной деятельности.

Изменились общие представления об организме. Теперь отдельный организм воспринимался как целостность, противостоящая среде и взаимодейству- ющая с ней. Начал формироваться системно-детерминистский подход в изу- чении человека и его психических процессов. Во второй половине XIX в.

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 277

научные методы стали привычным инструментом в исследованиях психичес- ких явлений, особенно в 70-х — 80-х гг. В 1879 г. в Лейпциге Вундтом была организована первая в мире экспериментально-психологическая лаборатория. Вундт стал основоположником психологии как формальной академической дисциплины. Его труд «Основания физиологической психологии», вышедший в 1874 г., положил начало психологии как самостоятельной науки. За годы научной и преподавательской деятельности Вундта 17 000 студентов прослушали его лекции. Он учредил первый журнал по психологии, открыл Институт экспериментальной психологии, основал свою научную школу, где обучались и работали известные в дальнейшем ученые — Крепелин, Мюнстер-берг, Кюльпе, Киршман, Мейсман, Марбе, Липпс, Крюгер (Германия), Титче-нер (Англия), Скрипчур, Энджелл, Г. С. Холл, Уитмер (США), Бехтерев, Чиж, Ланге (Россия), — многие из которых считаются основателями клинической психологии. В первую очередь следует упомянуть Уитмера, который ввел понятие клинической психологии, он организовал при Пенсильванском университете психологическую клинику для отсталых и душевнобольных детей, разработал курс лекций по этой проблеме. Уитмер был одним из первых членов Американской психологической ассоциации, организованной Ст. Холлом в 1892 г. и являющейся самой влиятельной организацией психологов в мире и в наше время. В 1907 г. Уитмер основал журнал «Психологическая клиника», в первом выпуске которого предложил новую специализацию для психологов — клиническую психологию. Хотя Уитмер способствовал развитию клинической психологии и вполне обоснованно пользовался этим термином, на самом деле это направление было намного шире того, чем он занимался. Примеру Уитмера последовали многие психологи. Уже к 1914 г. в США действовали почти два десятка психологических клиник по типу уит-меровских. Последователи Уитмера применили его клинический подход к диагностике и лечению нарушений у взрослых.

В Германии Крепелин внедрил в психиатрическую клинику психологический эксперимент уже в начале 90-х гг. XIX в. Благодаря применению ас- социативного эксперимента он показал различия в характере ассоциаций при шизофрении (F20-F29 по МКБ-10 1 ) и маниакально-депрессивном психозе (F31). Ему принадлежит попытка составления схем исследования личности путем измерения ряда признаков: времени течения психических процессов, способности к упражнению, способности восстанавливаться после утомления, глубины сна и др. Из подобных исследований начала зарождаться новая область психологии — дифференциальная психология. Введение психологического эксперимента для решения диагностических задач и классифика-

1 Здесь и далее диагностические рубрики приведены в соответствии с Международной классификацией болезней десятого пересмотра (МКБ-10).

278 fS Часть 3. Клиническая психология

ции душевных болезней открыло новый период в психиатрии — период Кре-пелина.

Ассоциативный эксперимент в диагностических целях широко использовал швейцарский психиатр Блейлер, внимательно следивший за успехами эк- спериментальной психологии, теоретическими взглядами на происхождение неврозов Фрейда. Благодаря этому Блейлер выделил новую форму мышления — аутистическое мышление.

Немецкий психиатр Кречмер приобрел мировую известность своей работой о связи строения тела и характера, в которой он развил учение о различии между прогредиентными процессами и конституциональными состояниями. В 1922 г. он опубликовал первый учебник под названием «Медицинская психология», в котором заложены методологические основы применения психологии во врачебной практике.

Во Франции Бине, помимо экспериментальных исследований мышления, изучал людей с выдающимися способностями, а также воображение, память и интеллект у детей. В 1896 г. он разработал серию тестов для испытания личности. Настоящую известность ему принесла метрическая шкала интеллектуального развития, разработанная в 1905 г. совместно с врачом Симоном с целью отбора умственно отсталых детей из нормальной школы.

Большая заслуга принадлежала Рибо, основоположнику современной эк- спериментальной психологии во Франции. Он называл патопсихологию ес- тественным экспериментом самой природы. Многие его труды были посвя- щены изучению болезней памяти, личности, чувств. Рибо отмечал, что психология должна изучать конкретные факты психической жизни в их динамике. Идеи Рибо получили дальнейшее развитие в работах его ученика Жанэ. Основным методом психологии он считал клиническое наблюдение. Жанэ развивал эволюционные идеи об уровнях поведения. Все функции психики в филогенезе и онтогенезе описывались в последовательности их становления. Поражением того или иного уровня объясняли психические заболевания — так, при неврозе (F40-F48) это относится к верхним этажам, а, например, при идиотии (F70-F79) поведение больного находится на стадии рефлекторных действий. Позже, в 1923 г., он опубликовал свой труд «Медицинская психология», где уделил много внимания вопросам психотерапии. Учениками Жанэ были Пьерон, Валлон и Пиаже — основатели современной французской генетической психологии.

В ходе развития и совершенствования экспериментальной психологии ин- дивидуальные различия вначале считали помехой для изучения наиболее общих законов сознания и психики, однако в дальнейшем к ним начали обращаться взоры исследователей. Гальтон в Англии, Бине во Франции, Кеттел и Ст. Холл в США, Крепелин и Штерн в Германии, Лазурский в России были первыми, кто создавал психологию индивидуальных различий.

t

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 279

Огромный вклад в развитие клинической психологии внес психоанализ Фрейда, возникший в начале 90-х гг. XIX в. из медицинской практики ле- чения больных с функциональными нарушениями психики, значительно продвинувший вперед психологическую теорию возникновения психических расстройств, а также открывший путь психоаналитического лечения для психологов и врачей. Психоанализ стал центральным течением глубинной психологии, основным предметом и общей проблемой которой являются бессознательная психика и ее влияние на формирование личности. В дальнейшем глубинная психология заняла одну из лидирующих позиций как крупное психологическое направление с многочисленными последователями и талантливыми теоретиками в своих рядах.

В России экспериментальную психологию разрабатывали врачи-психиатры. В 80-х — 90-х гг. XIX в. ими были организованы экспериментально-психологические лаборатории при психиатрических клиниках. Бехтерев открыл вторую в Европе экспериментально-психологическую лабораторию в Казани в 1885 г., а затем ряд лабораторий в Санкт-Петербурге для исследования нервнобольных. Сотрудниками этих лабораторий были разработаны методики экспериментально-психологического исследования психически больных, некоторые из них используются в практике по сей день. Корсаков и Токарский открыли психологическую лабораторию в психиатрической кли- нике при медицинском факультете Московского университета; здесь велись разработки по изучению механизмов и расстройств памяти и мышления, внесшие ценный вклад в психологическую науку. Психологические лаборатории были также открыты Сикорским в Киеве, Чижом в Дерпте (ныне Тарту). В этих лабораториях разрабатывались и апробировались методы исследования для решения психологических, физиологических, психиатрических задач. Первым психологом, открывшим психологическую лабораторию, был Ланге, внесший большой вклад в развитие научной психологии в России. В 1901 г. Нечаев организовал психологическую лабораторию для исследования основ школьного дела и в 1904 г. при этой лаборатории были открыты первые педологические курсы под руководством Румянцева. Соратник Бехтерева Лазурский расширил применение эксперимента, распространив его на исследование личности. Он разработал метод естественного эксперимента, который наряду с лабораторными приемами позволял исследовать личность человека, его интересы и характер. Лазурский, будучи заведующим психологической лабораторией Психоневрологического института, организованного Бехтеревым в 1907 г., был одним из создателей Санкт-Петербургской психологической школы. Россолимо, известный детский невропатолог, разработал свой метод экспериментального изучения личности — метод психологических профилей, имевший большое диагностическое значение для определения личностных дефектов. Крупнейшим событием в истории отечественной психоло-

280 fS Часть 3. Клиническая психология

гии явилось открытие Психологического института при Московском универ- ситете в 1912 г., основателем которого был Челпанов. Сотрудники этого института составили научное ядро, вокруг которого начала формироваться Московская психологическая школа. Так развивалась и крепла экспериментальная и прикладная психология в России с конца XIX — начала XX вв.

В первой трети XX в. в психологии произошел разрыв между развиваю- щимися эмпирическими и прикладными исследованиями в психологии и те- оретико-методологическими основаниями психологической науки, особенно субъективно-идеалистического представления о психике. Период открытого кризиса в психологии продолжался до середины 30-х гг. XX в. Начали возникать самостоятельные направления в психологии, претендовавшие на создание новой психологической теории. Важнейшими направлениями перио- да открытого кризиса стали бихевиоризм, глубинная психология, гештальт-психология. Каждое из них опиралось на свои теоретические представления о природе психических процессов, имело собственную теорию личности в норме и патологии, разрабатывало основы психологического воздействия на человека.

В 1913 г. в США Уотсон, выступая с критикой структурного и функцио- нального подходов в психологии, призвал рассматривать психологию как объективную экспериментальную область естественных наук, основной тео- ретической задачей которой должно быть прогнозирование поведения чело- века и управление поведением. С этого момента начинает свое развитие бихевиоризм, как отдельное направление в психологии. Значительное влияние на формирование бихевиоризма оказали условно-рефлекторная теория Павлова и теория сочетательных рефлексов Бехтерева. Павлов продемонстрировал в своих экспериментах, что высшая нервная деятельность может описываться на подопытных животных в терминах физиологии, без привлечения понятия сознания. Условные рефлексы Павлова предоставили науке базовый элемент поведения, посредством которого можно было изучать сложное и многогранное поведение человека в лабораторных условиях. Уотсон воспользовался этой идеей и сделал ее основой своей программы. Павлов с удовлетворением отмечал, что работы Уотсона и дальнейшее развитие бихевиоризма в США являются убедительным подтверждением его идей и методов. Бехтерев полагал, что поведение высшего уровня можно объяснить как сочетание или накопление моторных рефлексов более низкого уровня. Процессам мышления присущ аналогичный характер — в том смысле, что они зависят от внутренних действий речевой мускулатуры. Это положение и было развито позднее Уотсоном. Бихевиоризм Уотсона представлял собой попытку построить науку, свободную от менталистических понятий и субъективных методов, науку столь же объективную, как и физика. Это означало, что все сферы поведения должны были рассматриваться в объективных терминах

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 281

«стимул—реакция». Эксперименты Уотсона с условными рефлексами привели его к заключению, что эмоциональные расстройства невозможно свести только к сексуальным факторам, как утверждал Фрейд. Уотсон считал, что проблемы взрослого человека связаны с обусловленными реакциями, сфор- мированными в детстве или подростковом возрасте. А если они являются следствием неправильного воспитания в детстве, то соответствующим воспитанием можно предотвратить появление расстройств в более зрелом возрасте. Он разработал программу оздоровления общества — экспериментальную этику, основанную на принципах бихевиоризма. Несмотря на то, что эта программа так и не достигла поставленных целей, сам Уотсон получил широкое признание как основатель научной школы. К 1930 г. бихевиоризм представлял собой уже крупное направление и в дальнейшем продолжил свое развитие в работах необихевиористов Толмена, Халла и Скиннера, опиравшихся на принципы операционизма Бриджмена. Толмен в 1932 г. описал собственную систему целенаправленного бихевиоризма, определяющую целенаправленность поведения, ввел важное для бихевиоризма понятие промежуточной переменной и латентного научения, чем оказал большое влияние на дальнейшее развитие теории научения. Халл дополнил теорию научения законом о первичном и вторичном подкреплении, ввел в науку гипотетико-дедуктивный метод, как он считал — единственно адекватный метод бихевиоризма. Самой влиятельной фигурой необихевиоризма на протяжении нескольких десятилетий являлся Скиннер (всеобщее признание его пришлось на послевоенные годы). Он выдвинул концепцию оперантного научения, согласно которой организм приобретает новые реакции благодаря тому, что сам подкрепляет их, и только после этого внешний стимул вызывает реакции. Речь человека Скиннер считал вербальным поведением, и как любое поведение она подлежит подкреплению, прогнозированию и управлению. Взгляды на природу процесса научения вышли за пределы лабораторий и воплотились в концепции программированного обучения и поведенческой психотерапии.

Гештальт-психология возникла в период открытого кризиса как реакция против атомизма и механицизма всех разновидностей ассоциативной психо- логии, а также и бихевиоризма. Она явилась наиболее продуктивным вари- антом решения проблемы целостности в психологии. Гештальт-психологи выступили с новым пониманием предмета и метода психологии — важно начинать с наивной картины мира, изучать реакции так, как они есть, изучать опыт, не подвергшийся анализу, сохраняющий свою целостность. В этой структуре отдельные элементы выделяются, но они вторичны и определяются по своему функциональному значению в целом. Основными представителями этого направления считаются Вертхаймер, вокруг которого сплотились Келлер, Коффка и Левин, образовавшие Берлинскую школу. Вертхаймер в 1912 г. в книге «Экспериментальные исследования восприятия движения»

282 fS Часть 3. Клиническая психология

поставил под сомнение привычное представление о наличии отдельных эле- ментов в акте восприятия и доказал целостный характер восприятия, несводимого к ассоциации ощущений. Гештальтисты ввели новые единицы восприятия — фигура, фон, прегнантность и др. Получив развитие первоначально на основе изучения феноменов восприятия, гештальт-психология была затем применена к объяснению интеллектуального поведения антропоидов Келлером, который ввел понятие инсайта, творческого мышления человека Верт-хаймером, онтогенетического развития психики Коффкой, личности человека Л евином, разработавшего психологическую теорию поля. В 1921 г. Верт-хаймер, Келлер и Коффка основывают журнал «Психологические исследования», где публикуют достижения своей школы. С этого времени она начинает влиять на мировую психологию. Важное значение имели обобщающие статьи Вертхаймера — «К учению о гештальте», «О гештальт-теории»; Левина — «Намерения, воля и потребности»; книги Келлера — «Гештальт-психология» и Коффки — «Принципы гештальт-психологии». Все это способствовало усилению влияния гештальт-психологии. Левин, продолжая работу над теорией поля, применил структурно-динамический подход к различным сторонам и проявлениям личности. Под его руководством были созданы новые методы исследования, значительно обогатившие психологию. Это опыты на прерванное действие, разработанные Овсянкиной, на замещение — Лисс-нера и Малера, на выявление уровня притязаний Хоппе, опыты на запоминание незавершенных и завершенных действий, известные больше как «эффект Зейгарник» — по фамилии русской ученицы Левина Зейгарник, которая по возвращению из Берлина стала одним из пионеров патопсихологии в Советской России.

После прихода к власти в Германии фашизма основатели гештальт-пси- хологии эмигрировали в США. Здесь теоретические исследования не полу- чили значительного развития. Только Левин, который увлекся социальной психологией и ввел понятие групповой динамики, применимое как к инди- видуальному, так и групповому поведению, развил свою теорию поля вве- дением дополнительной категории — социальное поле, и создал свою школу в Америке. В прикладном аспекте его группы социально-психологического тренинга стали предшественниками групп разрешения конфликтов, столь популярных в 60-70-е гг.

В 30-х гг. продолжались исследования по проблеме соотношения мозга и психики. Однако попытки непосредственной локализации самых сложных психических функций в ограниченных участках мозга сопровождались получением такого обширного материала, что в 1934 г. немецкий психиатр Клейст, изучавший главным образом нарушения высших психических функций вследствие военных травм головного мозга, составил локализационную карту мозга, в которой связал отдельные, в том числе и социально обус-

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 283

ловленные функции, с деятельностью конкретных участков коры (наиболь- шую известность получила цитоархитектоническая карта коры мозга Брод-мана, построенная на основании гистологических исследований, проведенных еще в начале века и включавшая десятки участков, имеющих различное строение).

Существенный вклад в исследования по проблеме локализации функций был внесен Павловым, разработавшим учение о динамической локализации функций, об образовании в коре головного мозга «динамических сте- реотипов», о мозговой изменчивости в пространственной приуроченности возбудительных и тормозных процессов. В его работах формулируются и обосновываются представления о первой и второй сигнальных системах, выдвигается и разрабатывается понятие об анализаторах, их ядерной и периферических частях. Не меньшее значение имеют и исследования мор- фологии мозга и его рефлекторного функционирования, проведенные в начале века организатором и первым директором двух крупнейших научных учреждений — Психоневрологического института и Института по изучению мозга — Бехтеревым.

Среди зарубежных исследований первой половины XX в., способствующих пониманию роли мозга в психических процессах, наибольшую известность получили работы английского физиолога Шеррингтона и канадского нейрохирурга Пенфилда.

Глубинная психология начала свой путь развития с психоанализа Фрейда, который разработал свою собственную, отличную от традиционной, ме- тодологию, основанную на выявлении особенностей переживаний и действий человека, обусловленных неосознаваемыми мотивами. Фрейд предложил своеобразную психологическую технику — метод свободных ассоциаций. Целью метода было возвращение в сознание вытесненных представлений и переживаний, которые могли быть причиной невротических расстройств или аномального поведения пациента. Фрейд тщательно занимался самоанализом и многие его теоретические рассуждения основывались на собственных невротических расстройствах. Он предпринял работу по самоанализу, что- бы лучше постичь себя и понять своих пациентов. Основным средством са- моанализа Фрейд считал анализ сновидений и в 1900 г. обобщил свой опыт в книге «Толкование сновидений», которая и сегодня считается одной из главных его работ. В 1901 г. Фрейд опубликовал книгу «Психопатология обыденной жизни», где высказал предположение о том, что бессознатель- ные идеи, конкурируя между собой за прорыв в сознание, оказывают су- щественное влияние на мысли, поступки и действия человека, изменяя их. В 1902 г. к Фрейду обратилась группа студентов, в том числе Адлер и Юнг, с просьбой руководить еженедельным семинаром по проблемам психоанализа. Так возникла психоаналитическая школа Фрейда, которая создала

284 fS Часть 3. Клиническая психология

основные теоретические предпосылки для формирования одного из трех доминирующих направлений современной психологии и психотерапии — динамического направления, объединяющего в себе большое число теорий, опирающихся на концепцию бессознательного. Фрейд стал первым теоре- тиком, указавшим на важность исследования детства для понимания при- роды психики человека.

В 1911 г. из-за теоретических расхождений Фрейдовское общество поки- дает один из любимых учеников Фрейда Адлер — основатель индивидуальной психологии. В 1914 г. от Фрейда отошел и швейцарский психиатр Юнг, которого он считал своим духовным сыном и наследником психоаналитичес- кой школы. Юнг разработал собственную аналитическую психологию.

Помимо индивидуальной психологии Адлера и аналитической психологии Юнга психоанализ Фрейда явился истоком для обширного течения в психологии, возникшего в 30-х гг. XX в. — неопсихоанализа. Его крупнейшими представителями стали Хор ни, разработавшая характерологический анализ, Фромм с его гуманистической психоаналитической теорией, Салли-ван, создавший интерперсональную теорию психиатрии, Эриксон — автор психосоциальной концепции. Период создания этих теорий охватывает десятилетия как до Второй мировой войны, так и после нее. Глубинная психология проникла не только в психиатрию и психологию, но и в литературу и искусство, культурологию, антропологию и социологию.

В России интерес к глубинной психологии сопровождался клинической проверкой гипотез Фрейда; она имела как своих сторонников, так и противников. Российские ученые встретили идеи Фрейда о ведущем значении в происхождении неврозов (F40-F48) сексуальных переживаний со спокойным интересом.

Критические замечания в адрес психоанализа касались лишь односторон- ности взглядов Фрейда, игнорирования им других факторов в происхожде- нии неврозов, помимо сексуальности. Практически каждая публикация Фрейда отражалась в реферативных обзорах на страницах «Журнала не- вропатологии и психиатрии». Большинство крупных работ было переведено на русский язык и издано отдельными книгами. Вопросам психоанализа особое внимание уделяли такие русские врачи и ученые, как Осипов, Вырубов, Асатиани, Вульф, Розенталь, Лурия, Лившиц и др.

После Октябрьской революции 1917 г. и гражданской войны в Советской России еще продолжалось изучение психоанализа. Были наивные попытки объединения психоанализа с марксизмом, носившие общее название фрейдомарксизма (Лурия, Фридман). После того как марксизм-ленинизм в СССР стал единственной теорией, фрейдизм, как и бихевиоризм и другие психологические концепции, были подвергнуты жесткой критике и запрещены, как пропаганда буржуазной идеологии. В 20-е годы в нашей стране активно

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 285

издавались научные труды зарубежных психологов: Фрейда, Адлера, Ке-лера, Коффки, Торндайка, Пиаже, Кречмера, во вступительных статьях к которым отечественными учеными давалась обстоятельная характеристика их теорий и методов. Продолжались и устанавливались новые личные контакты советских психологов с зарубежными. Представители советской психологии активно участвовали в международных конгрессах и симпозиумах. Бурно развивалась прикладная психология, особенно психотехника и педология. К 1923 г. в стране насчитывалось 13 научных институтов, занятых изучением проблемы труда, большое количество педологических лабораторий. С 1928 г. начал выходить журнал «Психология, педология и психотехника», где публиковались результаты исследований, проводимых в нашей стране. Активно развивалась психодиагностика. Так, при московском отделении ВИЭМ в патопсихологической лаборатории под руководством Выготского, Биренба-ум и Зейгарник исследовалась психология умственной отсталости. Патопсихологические исследования разрабатывались в Психоневрологическом институте под руководством Бехтерева, а затем Мясищева.

Первые нейропсихологические исследования в нашей стране начали про- водиться в 20-х гг. Выготским. На основании изучения различных форм психической деятельности он сформулировал основные положения о разви- тии высших психических функций и смысловом системном строении созна- ния. Опираясь на разработанные теоретические положения, Выготский про- анализировал изменения, возникающие в высших психических функциях при локальных поражениях мозга, особенности этих системных нарушений у ребенка и взрослого. В результате этих исследований им были найдены и описаны принципы динамической локализации функций, отличающие работу мозга человека от работы мозга животных. Существенное влияние на понимание отношений между психическими функциями и мозгом оказали экспериментальные и теоретические работы Бернштейна (с 20-х гг.) по биомеханике и физиологии организации движений, содержащие одну из пер- вых четких формулировок принципа обратной связи.

В периоде открытого кризиса в Советской России силами ведущих ученых закладывалась новая методология психологии на основе марксизма, что широко и остро обсуждалось на 1-ми 2-м Всероссийских съездах по психоневрологии в 1923 и 1924 гг. в выступлениях Корнилова, Бехтерева, Выготского.

В январе 1930 г. прошел Первый Всесоюзный съезд по изучению поведения человека, а вслед за ним реактологическая дискуссия 1930-1931 г., которые определили «единственно верный» методологический фундамент советской психологии на основе ленинской теории отражения. «Самокритика» не обошла выдающихся психологов того времени Выготского, Корнилова, Добрынина и др.

286 fS Часть 3. Клиническая психология

Развитие прикладной психологии у нас в стране было приостановлено на многие годы после Постановления ЦК ВКП(б) в июле 1936 г. «О педологи- ческих извращениях в системе наркомпросов». Идеологизация психологии и психотерапии, длительная изоляция от ведущих направлений этих наук в других странах, тенденция к биологизации медицины в целом явились при- чиной задержки развития медицинской психологии при формальном призна- нии значения ее роли в медицине.

Внутренняя логика развития отечественной медицинской психологии со- ответствовала теоретическим исследованиям таких ведущих ученых с миро- вым именем, как академики Бехтерев и Павлов (лауреат Нобелевской пре- мии 1904 г.), которые были воспитаны на учении о нервизме, разработанном плеядой выдающихся русских врачей XIX-XX вв. — Зыбелиным, Мудро-вым, Дядьковским, Захарьиным, Манассеиным, Боткиным. Экспериментальное изучение высшей нервной деятельности в лабораториях Павлова, выделение типов нервной деятельности (физиологический эквивалент темперамента), взаимосвязей между первой и второй сигнальными системами привело к теоретическому обоснованию экспериментальных неврозов, которое Павлов перенес в клинику. Таким образом был заложен методологический фундамент патофизиологической теории неврозов (F40-F48) и их психотерапии. Это направление получило название — павловская психотерапия, использовавшая на практике экспериментальные данные о возникновении и торможении условных рефлексов, понятия о торможении, иррадиации, индукции, фазовых состояниях. Этими терминами описывался и сам психотерапевтический процесс. Павловская психотерапия привлекла внимание многих врачей и исследователей, которые в теории и на практике развивали и дополняли ее новыми данными. Бирман разработал в 30-е гг. глубокую аналитически-диалектическую психотерапию, отводя ведущую роль исправлению извращенной целевой социо-рефлекторной установки невротической личности посредством социо-рефлексотерапии.

В 30-40-е гг. XX в. в результате методологических, теоретических, экс- периментальных и прикладных исследований, в тяжелых условиях строжай- шего политического контроля, возникли первые исходные и очень разные варианты теории деятельности, разработанные Рубинштейном, Леонтьевым, Тепловым, Ананьевым. Мясищев начинает разработку одной из приоритетных в отечественной психологии концепций — психологию отношений. Ученик Бехтерева, Лазурского, Басова, Мясищев развил теоретические построения о взаимоотношениях личности и среды своих учителей и концепцию психологии личности как системы отношений индивида к окружающей действительностью, в отличие от обычного понимания, рассматривающего личность как систему функций. На основании психологии отношений Мясищев в 1939 г. сформулировал клинико-патогенетическую концепцию неврозов. Теоретичес-

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 287

кие положения Мясищева в дальнейшем были развиты его соратниками, уче- никами и последователями Авербухом, Яковлевой, Зачепицким, Страумитом, Карвасарским, Мягер, Либихом, Немчиным, Тупицыным, Исуриной, Ташлы-ковым, Абабковым и др.

В довоенный период советские психологи сумели и организационно ук- репить свою науку. В 30-е гг. были созданы кафедры психологии в педин- ститутах Ленинграда под руководством Рубинштейна и Харькове, где рабо- тали Леонтьев и Запорожец. В 1941г. Узнадзе и его коллегами был создан Институт психологии в Тбилиси, где разрабатывалась теория установки. В 1942-1944 гг. организованы кафедры и отделения при главных образова- тельных учреждениях страны — МГУ (Рубинштейн) и ЛГУ (Ананьев). Однако в последующие годы невосполнимый урон психологии был нанесен Объе- диненной павловской сессией Академии наук СССР и Академии медицинских наук СССР 1950 г., а вслед за ней в 1951 г. научной дискуссией на объединенном заседании расширенного президиума Академии медицин-ских наук и пленума правления Всесоюзного общества невропатологов и психиатров. Вскрыв «извращения и ошибки», эта идеологическая кампания привела к снижению роли психологии и ее прикладных отраслей, подмене ее физиологическим учением о высшей нервной деятельности академика Павлрва, умершего еще в 1936 г. На самом высоком уровне проводились инструктивные «совещания» с целью новой перестройки психологии, перевода ее на малопродуктивную для этой науки физиологическую почву. Лишь к 60-м гг. ситуация стала меняться й возникли предпосылки к возрождению психологической науки и ее прикладных отраслей.

Во второй половине XX в., после Второй мировой войны 1941-1945 гг. крупные направления, возникшие в период открытого кризиса, постепенно теряют свою популярность, претерпевают изменения и существенно преобразуются. В философии и психологии вначале в Европе, а затем и в США внимание привлекает к себе экзистенциализм, который зародился в недрах французского сопротивления немецкой оккупации. Первыми представителями этого течения, сплотившего вокруг себя интеллектуалов того времени, считаются философ Сартр и романист Камю —лауреаты Нобелевской премии по литературе. Развитие этого учения в психологии и психиатрии стало возможным благодаря работам Хайдеггера и Ясперса. Центральной хайдеггеровской идеей является иное понимание бытия. Индивид не существует как Я или субъект в отношении внешнего мира, он и не объект или тело, взаимодействующее с другими вещами, составляющими мир, а существует через бытие-в-мире. Швейцарские психиатры Бинсвангер и Босс перенесли онтологию абстрактного Бытия на проблемы изучения бытия индивидуального и, на основе богатейшего клинического материала, разработали так называемый бытийный анализ (дазайн), направленный на реконструкцию внутреннего мира опыта.

288 fS Часть 3. Клиническая психология

Экзистенциализм становится основанием для развития гуманистически ори- ентированной психологии. К концу 50-х гг. в мировой психологии возник- ли два новых направления — когнитивная и гуманистическая психология.

Когнитивная психология выросла из исследований необихевиористов, прежде всего Толмена, Миллера, Прибрама, которые указали на необходи- мость включения когнитивных и мотивационных компонентов в структуру поведения. Миллер вместе с Брунером открыли при Гарвардском универ- ситете исследовательский центр по изучению процессов мышления и выбра- ли для обозначения предмета своих исследований термин «когнитивная психология». Ведущими представителями когнитивной психологии стали Найс-сер, Бродбент, Пайвио. Эта психология возникла под определяющим влиянием информационного подхода. Основную область исследований составляли познавательные процессы, а в дальнейшем и исследование эмоциональной и мотивационной сфер личности. В результате был сделан вывод об уровне-вой организации познавательной активности по переработке, хранению и использованию информации, включающей ряд блоков. Память, перцептивные процессы, внимание, мышление и его вербальные и невербальные компоненты были представлены множеством структурных моделей. В прикладном аспекте когнитивный подход был использован для разработки когнитивной психотерапии Эллиса и Бека, рассматривавших когниции как промежуточные переменные, как структурирующие и регуляционные компоненты эмоциональных, мотивационных и моторных процессов.

В 60-е гг. XX в. в американской психологии возникло новое направление, получившее название гуманистической психологии. Это направление появилось как противовес дилемме бихевиоризм — психоанализ и открыло новый взгляд на природу психики человека. Основные принципы гуманис- тического направления заключаются в признании ведущей роли сознатель- ного опыта и целостного характера природы человека с акцентом на свободе воли, спонтанности и творческой силе индивида. Основоположниками гуманистического направления признаны Маслоу, Оллпорт, Роджерс. Бурный рост интереса к гуманистической психотерапии приходится на 60-70-е годы, когда миллионы людей записывались в группы встреч, на сеансы развития способности чувствовать, курсы раскрытия потенциала человека и т. д. Само гуманистическое направление является наименее однородным и объединяет такие разнообразные методы, как гештальт-терапию Перлса, экзистенциальный анализ Сартра, дазайнанализ Бинсвангера, логотерапию Франкла, биоэнергетический анализ Лоуэна, структурную интеграцию Рольф и др.

В 60-е гг. в связи с исследованиями мозга оживился интерес к проблеме сознания и его роли в поведении. В нейрофизиологии Нобелевский лауреат Спэрри рассматривает сознание как активную силу. В нашей стране нейро- психология получает развитие в трудах Лурия и его учеников — Хомской,

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 289

Ахутиной, Цветковой, Симерницкой, Корсаковой, Лебединского и др. Ими накоплен и систематизирован огромный фактический материал о роли лоб- ных долей и других мозговых структур в организации психических процес- сов, обобщены многочисленные предшествующие исследования и продолжено изучение нарушений отдельных психических функций — памяти, речи, интеллектуальных процессов, произвольных движений и действий при ло- кальных поражениях мозга, проанализированы особенности их восстановле- ния. Ассимиляция опыта отечественных и зарубежных авторов в области разработки нейропсихологических исследовательских приемов позволила Лурия создать комплекс методов клинического исследования лиц с поражениями мозга. Одним из результатов теоретического обобщения клинического опыта стала сформулированная им концепция трехблочного строения функциональной организации мозга. Большое место в творчестве Лурии занимали вопросы нейролингвистики, разрабатываемые в неразрывной связи с проблемами афазиологии. Указанные многочисленные исследования в области нейропсихологии создали предпосылки для выделения этой науки в самостоятельную дисциплину.

Существенную роль в становлении отечественной нейропсихологии сыграли ученые и организаторы ленинградской нейропсихологической школы Трауготт, Тонконогий и их ученики Меерсон, Вассерман и др. Благодаря сотрудничеству со специалистами в области сенсорных систем и матема- тического моделирования, теории информации и распознавания образов, понятийный аппарат нейропсихологии был обогащен новыми представлениями о мозге, как о системе, воспринимающей, хранящей и перерабатывающей информацию. В его состав были введены новые, ставшие ныне клас- сическими, понятия: оперативная память, фильтрация сообщений, помехо- устойчивость, статистическое кодирование информации, принятие решений. Был усовершенствован современный нейропсихологический методический арсенал.

Неизменно велик научный интерес к нейропсихологической тематике и среди современных западных ученых — врачей, физиологов, психологов и педагогов, что подтверждается наличием специальных отделений, факуль- тетов и обществ в различных исследовательских и учебных заведениях Ев- ропы и Америки. Среди зарубежных исследований, переведенных на русский язык, заслуженной популярностью пользуются работы Дельгадо, Миллера, Галантера, Прибрама и др.

Начиная с середины 60-х гг. XX в. после создания в 1965 г. в МГУ Факультета психологии и кафедры пато- и нейропсихологии, а в 1966 г. в ЛГУ Факультета психологии и специализации по медицинской психологии и введения курса медицинской психологии в медицинских вузах нашей страны, интерес к этой области знаний неуклонно возрастал. Вокруг дис-

290 fS Часть 3. Клиническая психология

циплины, возникшей на границах психологии и медицины, начались острые дискуссии. Они касались предмета, содержания, объема деятельности медицинского психолога, а также организации, подготовки кадров, вза- имоотношения врача и психолога, в особенности психолога и врача-пси- хотерапевта в диагностическом и лечебном процессе. Решение этих вопро- сов во многом определяло дальнейшее развитие медицинской психологии как одной из психологических и одновременно медицинских дисциплин. Прогнозировать дальнейшее развитие медицинской психологии представ- лялось затруднительным без учета становления пограничных с нею дис- циплин, таких как психотерапия, психогигиена, медицинская деонтология, медицинская социология и др. Превращение их в самостоятельные области знаний могло изменить круг задач, содержание и объем деятельности медицинского психолога.

При всех различиях во взглядах на объект и предмет исследования ме- дицинской психологии, объем и задачи, отражаемые литературой этого пе- риода, ее анализ свидетельствует о сближении по крайней мере некоторых позиций. Прежде всего это касалось самой медицинской психологии, при- знания ее права на выделение в качестве самостоятельной науки на стыке между медициной и психологией. Это необходимо подчеркнуть, так как делались попытки подмены медицинской психологии патопсихологией. Они основывались на доводах преимущественно объективного или субъективного характера. К первым можно было бы отнести указания на более высокий уровень развития отечественной патопсихологии, более четкое опреде- ление ее предмета, задач и методов исследования, ее самобытный характер — формирование под влиянием научных идей Бехтерева, Корсакова, Бернш-тейна, Выготского, а в последующем Леонтьева, Мясищева, Зейгарник и др. Доводы второго рода отражали опасения относительно расширения предмета и задач патопсихологии, размывания ее границ за счет проблем пограничной психиатрии, в центре внимания которой всегда были психогенные и психосоматические расстройства, психотерапия. Если учесть, что некоторые из этих областей составляли важные разделы зарубежной клинической психологии, близкой по содержанию к медицинской психологии, а становление и развитие их длительное время осуществлялось на базе психоаналитической и психодинамической концепций, то упомянутые призывы к осторожности в условиях идеологизации науки в советский период казались еще более обоснованными в методологическом плане.

В то же время было очевидно, что дальнейшее развитие многих разделов современной медицины: учения о психогенных и психосоматических заболе- ваниях, психотерапии и реабилитации, психогигиены и психопрофилактики едва ли было возможно без психологической науки, участвующей в разработке их теоретических основ. Успешное же развитие указанных областей являлось

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 291

непременным условием реализации принципов профилактического направ- ления в медицине.

Отсюда неизбежная противоречивость в позициях, отражаемая рядом работ по патопсихологии. С одной стороны, это стремление сохранить пато- психологию в определенных, достаточно узких, рамках прикладной психо- логической науки и в то же время, с другой, — тенденция к ее расширению с признанием возрастающей роли перечисленных разделов медицины и значения психологии в их становлении. Так, например, в методических рекомендациях «О работе патопсихолога в психиатрической больнице», составленных Зухарем, Рубинштейн и Поперечной, подчеркивалось, что патопсихология является одной из прикладных областей психологии, направленной на решение задач психиатрической клиники. В ряде других работ указывалось на значение патопсихологических исследований и деятельности патопсихолога также в терапевтической, хирургической и других соматических клиниках, в психотерапевтической практике, профессиональной гигиене и т. п.

По-видимому, правильнее было считать патопсихологию лишь одним из разделов медицинской психологии (Лебединский, Мясищев, и др.), при ес- тественном стремлении последней распространять психологические знания на возможно большее число аспектов медицины и здравоохранения. И это рассматривалось не как ее недостаток, а как признание возрастающей роли психологии, прогрессивный и перспективный путь развития медицинской психологии.

Нельзя было поэтому согласиться и с попытками сужения медицинской психологии до психологии соматически больного и выделения наряду с ней как самостоятельных дисциплин врачебной и патологической психологии (Зюбан).

Вот как видел медицинскую психологию в это время (1972) ведущий со- ветский психиатр Снежневский: «Медицинская психология представляет отрасль общей психологии, исследующую состояние и роль психической сферы в возникновении болезней человека, особенностях их проявлений, течения, исхода и восстановления. Медицинская психология в своем исследовании пользуется принятыми в психологии описательными и экспериментальными методами. Она в свою очередь содержит следующие отрасли: а) патопсихологию, изучающую психологическими методами расстройства психической деятельности; б) нейропсихологию, изучающую психологическими методами очаговые поражения головного мозга; в) деонтологию; г) психологические основы психогигиены — общей и специальной; д) психологические основы эрготерапии; е) психологические основы организации обслуживания больных в стационарах, амбулаториях, санаториях. Возможны и другие отрасли».

292 fS Часть 3. Клиническая психология

Конкретные цели медицинской психологии формулировались следующим образом (Лебединский; Мясищев, 1966; Кабанов, Карвасарский, 1978): изучение психических факторов, влияющих на развитие болезней, их профилактику и лечение; изучение влияния тех или иных болезней на психику; изучение психических проявлений различных болезней в их динамике; изучение нарушений развития психики; изучение характера отношений больного человека с медицинским персоналом и окружающей микросредой; разработка принципов и методов психологического исследования в клинике; создание и изучение психологических методов воздействия на психику человека в лечебных и профилактических целях.

В соответствии с указанными целями в качестве предмета медицинской психологии рассматривались (Карвасарский) особенности психической дея- тельности больного в их значении для патогенетической и дифференциаль- ной диагностики болезни, оптимизации ее лечения и предупреждения (со- хранения и укрепления здоровья).

Подобное формулирование целей и предмета медицинской психологии со- ответствовало усиливающейся тенденции к использованию ее идей и методов для повышения качества и интенсификации диагностического и лечебного процесса в различных областях медицины со всеми неизбежными на данном этапе трудностями, обусловленными неодинаковой степенью развития того или иного ее раздела.

Наиболее разработанными в это время были такие разделы медицинской психологии, как патопсихология, возникшая на стыке психологии, психопатологии и психиатрии (Зейгарник, Поляков и др.), и нейропсихология, сформировавшаяся на границе психологии, неврологии и нейрохирургии (Лурия, Хомская и др.).

Патопсихология, согласно Зейгарник, изучает закономерности распада психической деятельности и свойств личности в сопоставлении с закономерностями формирования и протекания психических процессов в норме.

До настоящего времени дискуссионным остается вопрос о разграничении предмета патопсихологии и психопатологии как раздела психиатрии. Труд- ности такого разграничения неизбежны, так как обе науки имеют дело с одним и тем же объектом — нарушениями психической деятельности. Пред- ложение Платонова понимать под психопатологией те патологические изме- нения психики, которые изучает патопсихология, вряд ли могло быть при- нято. Правильно отмечал Блейхер, что психопатология не сводится к патологическим изменениям психики. Это наука, не только описывающая клинические проявления нарушений психики, но и изучающая их механизмы, в том числе и психологические. Не убедительно звучало замечание ряда авторов, что патопсихология исследует нарушения психической деятельности, сопоставляя их с закономерностями формирования и протекания психичес-

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 293

ких процессов в норме. Трудно себе представить в любой области медици- ны, в том числе в психиатрии, изучение патологических расстройств без обращения к норме. Суммируя ряд высказываний наших ведущих психиатров и патопсихологов (Снежневский, Зейгарник, Поляков и др.), различие между психопатологией и патопсихологией можно видеть в том, что первая, будучи клинической дисциплиной, оперирует медицинскими категориями (этиология, патогенез, симптом, синдром) и общепсихопатологическими критериями (возникновение, исход, прогноз болезни), основываясь при этом главным образом на клиническом методе, в то время как патопсихология изучает закономерности нарушений психической деятельности, пользуясь в основном своими, психологическими, методами и понятиями.

Задача нейропсихологии, согласно взглядам Лурия, основателя этой от- расли психологии, — изучение мозговых механизмов психической деятель- ности человека с привлечением новых, психологических, методов для то- пической диагностики локальных поражений мозга. Несколько позже Лурия видел задачу нейропсихологии как одного из разделов медицинской пси- хологии в квалификации симптома — выделении фактора, лежащего в основе нарушения, и описании особенностей той структуры измененной пси- хической деятельности, которая возникает в результате очагового поражения мозга.

Решение традиционных для условий психиатрической, неврологической и нейрохирургической клиник задач (топической и дифференциальной ди- агностики, оценки структуры и степени нервно-психических расстройств, экспертных задач и др.) в связи с развитием концепции реабилитации в медицине в 60-70 гг. было дополнено исследованиями личности и социаль- ной среды больного в целях получения данных для построения наиболее эффективных психотерапевтических и реабилитационных программ. Изме- нялась относительная значимость отдельных задач, решаемых медицинской психологией. Это касалось, например, задач по топической диагностике в неврологической и нейрохирургической клиниках. Усовершенствование ди- агностической техники с помощью современных методов (рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии и др.) несколько уменьшило ценность собственно психологических (нейропсихологических) методов.

На развитие медицинской психологии оказали влияние исследования по теории и практике реабилитации. Процесс реабилитации Кабанов понимал как системную деятельность, направленную на восстановление личного и социального статуса больного (полного или частичного) особым методом, главное содержание которого состоит в опосредовании через личность ле- чебно-восстановительных воздействий и мероприятий. Он обусловил акту- альность разработки (наряду с патопсихологией и нейропсихологией) тре-

294 fS Часть 3. Клиническая психология

тьего чрезвычайно важного раздела медицинской психологии — психоло- гических основ психотерапии и реабилитации. Эффективное использование психотерапии в лечебных, а также в психогигиенических и психопрофилак- тических целях потребовало дальнейшей разработки психологических и со- циально-психологических основ психогигиены и психопрофилактики (Рох- лин).

На выделение в качестве самостоятельного раздела медицинской психо- логии претендовал и комплекс проблем, относящихся к исследованию при- роды, методов лечения и предупреждения так называемых психосоматичес- ких расстройств, значимость которых в структуре заболеваемости населения постоянно возрастала. Психосоматическим исследованиям с использованием психологических методов посвятили свои монографические работы Губачев, Зайцев, Гоштаутас.Соложенкин, Березин и др.

Перспективными оказались исследования психосоматических зависимостей путем использования методологии психофизиологического подхода, истоки которого содержатся в трудах Сеченова, Павлова, Введенского, Ухтом- ского. Значительным вкладом в разработку этой методологии явились тру- ды Бехтерева и Мясищева. Представители этого направления задолго до возникновения концепции стресса фактически изучали его психофизиологи- ческие и психосоматические особенности, хотя и описывали полученные результаты в рамках иных понятий. Естественно поэтому, что с возникновением и развитием концепции эмоционального стресса и осознанием его значения для психосоматической проблемы интерес к этой методологии возрастал, и она получала все большее распространение в нашей стране. Применение психофизиологического эксперимента в сочетании с психологическим методом позволило лучше изучить механизмы избирательных реакций отдельных соматических систем на социально-средовые воздействия. Результаты этих исследований представлены в монографии Карвасарского (1980).

Сегодня клиническая психология является самой популярной из прикладных отраслей психологической науки. Так, в Американской психологической ассоциации, наиболее многочисленной и влиятельной психологической организации в мире, семь из восьми подразделений занимаются теоретическими и прикладными проблемами психического здоровья. В нашей стране бум клинической психологии только начинается. Огромный дефицит специалистов этой области в здравоохранении постепенно начинает восполняться за счет увеличения курсов и кафедр в вузах, обучающих клинических психологов. Образуются ассоциации психологов, способствующие консолидации специалистов для решения организационных, методических и практических проблем. Интерес к этой области знания постоянно растет. В рейтинге, проведенном американским журналом «Деньги», психология занимает четвертое место в списке 50 наиболее перспективных профессий XX в.

Глава 10. Становление и развитие клинической психологии fS 295

Контрольные вопросы

1. Кому принадлежит термин «клиническая психология»?

О Кречмеру;

© Жанэ;

© Уитмеру;

О Фрейду.

2. Кто первым открыл экспериментально-психологическую лабораторию в

России?

О Чиж;

© Бехтерев; © Корсаков; О Россолимо.

3. Кого можно считать родоначальником нейропсихологии?

О Прибрама;

© Лейбница;

© Коха;

О Галля.

4. Назовите основателя научной психологии:

О Вундт;

© Рибо;

© Крепелин;

О Лазурский.

5. Укажите психолога, внесшего наибольший вклад в развитие патопсихоло-

гии в России:

О Мясищев;

© Лебединский; © Зейгарник;

О Рубинштейн.

6. Основателем нейропсихологической школы в России является:

О Трауготт; © Корнилов;

296 fS Часть 3. Клиническая психология

О Павлов;

О Лурия.

7. Кто является основоположником бихевиоризма?

О Перле;

© Адлер;

© Уотсон;

О Вертхаймер.

8. Назовите основателя глубинной психологии:

О Бинсвангер;

© Фрейд;

© Скиннер;

О Эллис.

9. Кто разработал психологию отношений?

О Леонтьев;

© Узнадзе;

© Мясищев;

О Бодалев.

10. Кому принадлежит разработка психологии деятельности?

О Басову;

© Нечаеву;

© Леонтьеву;

О Бернштейну.

. .

Глава 11

ТЕОРЕТИКО - МЕТОДОЛОГИЧЕСКИЕ

ОСНОВЫ КЛИНИЧЕСКОЙ

ПСИХОЛОГИИ

Общая характеристика клинической психологии. В связи с социально-по- литическими изменениями в России и устранением идеологических барьеров в последнее десятилетие возник вопрос о сближении отечественной и мировой психологии, что потребовало, в частности, пересмотра понятий «медицинская» и «клиническая» психология.

Клиническая психология как организация исследователей и практиков представлена Американской ассоциацией клинической психологии с 1917 г., а в немецкоязычных странах — с середины прошлого века. В международном руководстве по клинической психологии под общей редакцией Перре и Бауманна приводится следующее ее определение: «Клиническая психология — это частная психологическая дисциплина, предметом которой являются психические расстройства и психические аспекты соматических расстройств (болезней). Она включает следующие разделы: этиологию (анализ условий возникновения расстройств), классификацию, диагностику, эпидемиологию, интервенцию (профилактику, психотерапию, реабилитацию), охрану здоровья, оценку результатов». В англоязычных странах кроме понятия «клиническая психология» в качестве синонима используется термин «патологическая психология» (Abnormal Psychology).

Шрамль одним из первых в немецкоязычных странах предложил понимать клиническую психологию шире, чем просто психологию в клинике: «Клиническая психология — это применение знаний, техник и методов ос- новных психологических специальностей, а также смежных с ними дисцип- лин, таких как глубинная психология, социология и социальная педагогика в широком клиническом поле: от консультационных бюро и специализированных воспитательных учреждений до больниц».

Наряду с клинической психологией в университетах ряда западных стран преподается и медицинская психология. Содержание ее может быть разным. Оно включает применение знаний и методов психологии для решения про-

298 fS Часть 3. Клиническая психология

блем медицины (прежде всего связанных с пациентом и взаимоотношениями врач —пациент). В более широком смысле к ней относят предупреждение болезней (профилактику) и охрану здоровья. В других случаях медицин- ская психология (поведенческая медицина) исследует психические аспекты соматических расстройств.

В нашей стране специальность «клиническая психология» (022700) ут- верждена Министерством образования Российской Федерации в 2000 г. (приказ № 686). В соответствии с государственным образовательным стандартом клиническая психология — специальность широкого профиля, имеющая межотраслевой характер и участвующая в решении комплекса задач в системе здравоохранения, народного образования и социальной помощи населению.

Деятельность клинического психолога направлена на повышение психи- ческих ресурсов и адаптационных возможностей человека, на гармонизацию психического развития, охрану здоровья, профилактику и психологическую реабилитацию.

Объектом клинической психологии является человек с трудностями адап- тации и самореализации, связанными с его физическим, социальным и ду- ховным состоянием.

Предметом профессиональной деятельности клинического психолога яв- ляются психические процессы и состояния, индивидуальные и межличност- ные особенности, социально-психологические феномены, проявляющиеся в различных областях человеческой деятельности.

Клинический психолог в указанных выше областях выполняет следующие виды деятельности: диагностическую, экспертную, коррекционную, про- филактическую, реабилитационную, консультативную, научно-исследова- тельскую и некоторые другие.

Взаимосвязь клинической психологии с другими науками. Любая наука развивается во взаимодействии с другими науками и под их влиянием. В этом переплетении различных наук и отраслей друг с другом в полной мере отражаются обусловленные научно-технической революцией взаимосвязанные тенденции: к выделению в самостоятельные области знаний, с одной стороны, и с другой, — интегративные тенденции, приобретающие в настоящее время ведущую роль и заключающиеся в активном использовании новыми отраслями пограничных дисциплин. Эти взаимодействия могут быть «горизонтальными», примером чего является клиническая психология как одна из психологических дисциплин. Но большее значение, как считает Платонов, имеют «вертикальные» взаимодействия, например, клинической психологии с философией. Философия шире методологии конкретной науки, которую она включает как философское учение о методах познания и преобразования действительности, применении принципов мировоззрения к процессу

Глава 11. Теоретико- методологические основы клинической психологии fS 299

познания. Базисными науками для клинической психологии являются общая психология и психиатрия.

Психиатрия относится к медицине, но теснейшим образом соприкасается с клинической психологией. Предметом научных исследований, как клини- ческой психологии, так и психиатрии являются психические расстройства, а клиническая психология, кроме того, занимается такими нарушениями, которые по своей значимости не равноценны болезни (например, проблемы супружества и партнерства), а также психическими аспектами соматических расстройств.

Перре и Бауманн полагают, что в этом отношении клиническая психология и психиатрия близки, даже если учесть по-разному расставленные акценты в их подходе к предмету исследования. Психиатрия, как частная область медицины, больше учитывает соматическую плоскость психических расстройств; в клинической же психологии основными являются психологи- ческие аспекты. Всеобъемлющее понимание психических расстройств возможно только при наличии комплексных биопсихосоциальных моделей. Поэтому разрабатываемые подходы иногда не имеют выраженных различий и нередко реализуются при совместных исследованиях.

Клиническая психология оказывает влияние на развитие теории и практики психиатрии, неврологии, нейрохирургии, внутренних болезней и других медицинских дисциплин.

Патопсихологические расстройства часто проявляются в экстремальных условиях, которые изучаются и другими психологическими науками, на- пример, авиационной и космической психологией. В связи с этим был предложен термин — экстремальная психология. По мнению Платонова, патопсихология изучает анормальную личность в нормальных условиях, а экстремальная психология изучает нормальную личность в анормальных условиях.

Патопсихология граничит и с нейропсихологией. Предметом последней является изучение динамической локализации психических функций, соот- ношение психологических функциональных структур с морфологическими мозговыми макро- и микроструктурами в норме, но понимаемыми через па- тологию.

В последнее десятилетие в качестве самостоятельного научного направле- ния выделена поведенческая неврология (Behavioral Neurology). Киршнер определяет поведенческую неврологию как область неврологии, изучающую влияние заболеваний мозга на поведение человека и, особенно, на высшие корковые или когнитивные функции. Диагностика включает методы клини- ческой психологии и нейропсихологии, что объединяет данные дисциплины.

Психофармакология также связана с клинической психологией, поскольку и та, и другая изучают психопатологические расстройства и способы их ле-

300 fS Часть 3. Клиническая психология

чения. Кроме того, лекарственное лечение всегда оказывает на пациента положительное или отрицательное психологическое действие (например, плацебо-эффект) .

В настоящее время в систему общей клинической диагностики включена психологическая диагностика (прежде всего в психиатрии). Последняя близка к судебно-медицинской психологии и судебной психиатрии, но здесь следует иметь в виду также юридическую психологию.

Областью клинической психологии в определенной мере является психо- логическая трудовая экспертиза, которая подразделяется на профориентацию, профконсультацию, профотбор и трудоустройство инвалидов. Психологическая трудовая экспертиза в целом является разделом самостоятельной отрасли психологии — психологии труда. Медико-психологическая профориентация и профконсультация подростков связаны с педиатрией и школьной гигиеной, также как в отношении пожилых людей — с гериатрией и психогигиеной. Психогигиену можно рассматривать и как самостоятельную дисциплину, пограничную с гигиеной, и как раздел клинической психологии.

Успешно развивается медицинская педагогика — смежная с медициной, психологией и педагогикой область. Ее предметом служит обучение, воспитание и лечение больных детей — дефектопедагогика с отраслями олигоф-рено-, сур до- и тифлопедагогики.

В настоящее время в качестве самостоятельной медицинской специальности выделена психотерапия. Теоретические и практические проблемы психотерапии не могут разрабатываться без клинической психологии. С точки зрения западной клинической психологии психотерапия считается ее частной областью, и таким образом постулируется идея об особой близости между психологией и психотерапией. В более узком смысле психотерапия представляет собой частный случай клинико-психологической интервенции (вмешательства). Последняя характеризуется, прежде всего, специфичностью своих методов: их исходный пункт находится в психической плоскости, то есть в переживании и поведении, которые и являются предметом психологии как науки. Клинико-психологическое вмешательство характеризует не этиология расстройства или постановка цели, а его методы. Следовательно, оно может быть и при соматических нарушениях.

Положение об особой близости психотерапии и клинической психологии нередко оспаривают, считая, что с научной точки зрения психотерапия ближе к медицине. При этом приводят следующие аргументы: 1) лечение больных является задачей медицины, 2) психотерапия является лечением больных; отсюда следует, что психотерапия — это задача медицины. Данное положение опирается на тот факт, что во многих странах психотерапия воспринимается именно как терапия, и право заниматься ею получают врачи. Благодаря соответствующим законам, клинические психологи с дополнительной специ-

Глава 11. Теоретике-методологические основы клинической психологии fS 301

ализацией имеют право заниматься психотерапией, однако главенство врача в психотерапии практически не оспаривается в большинстве стран до сих пор. С близостью психотерапии к психологии не согласны также некоторые психологи и психотерапевты, ориентированные на глубинную или гуманистическую психологию. Они считают психотерапию отдельной гуманистической, а не медицинской, дисциплиной, которая опирается на психологию, медицину, философию, теологию. Отсюда логично вытекает и требование о специальной профессиональной подготовке по психотерапии (например, обучение в университете или вузе соответствующего профиля), либо специализация по психотерапии на базе любого гуманитарного образования (таков закон о психотерапии в Австрии).

Активно развивающейся отраслью современной психологии является со- циальная психология, в центре исследований которой находится человек в его взаимоотношениях с социальным окружением, поэтому ее влияние на клиническую психологию несомненно.

Зарубежная клиническая психология связана и с другими дисциплинами, смысл и содержание которых новы для отечественной психологии и ме- дицины, поэтому следует кратко остановиться на понимании некоторых из них: поведенческой медицины, психологии здоровья, общественного здоро- вья.

Поведенческая медицина (Behavioral Medicine) — междисциплинарная научно-исследовательская и прикладная область. В своем подходе к проблемам здоровья и болезни ориентируется на биопсихосоциальную модель. Осуществляемый в ее рамках синтез достижений науки о поведении и биомедицинских наук призван помочь успешному решению проблемы здоровья-болезни и использованию этих достижений в профилактике, интервенции и реабилитации.

Психология здоровья (Health Psychology) — научный, психологический и педагогический вклад в: 1) профилактику и охрану здоровья; 2) предот- вращение и лечение болезней; 3) выявление форм поведения, повышающих риск заболевания; 4) постановку диагноза и выявление причин нарушения здоровья; 5) реабилитацию; 6) совершенствование системы здравоохранения.

Программы последипломного обучения клинической психологии показывают, что в США поведенческую медицину и психологию здоровья относят к сфере клинической психологии. В последнее время в психологии здоровья делают акцент на профилактике, ориентированной на модели здоровья, что позволит этой области в скором времени стать отдельной специальностью.

Общественное здоровье (Public Health) или популяционная медицина (эквивалентный термин) — междисциплинарная область исследовательской и практической деятельности, занимающаяся повышением общего уровня здо- ровья населения (предупреждением болезней, продлением жизни, у лучше-

302 fS Часть 3. Клиническая психология

нием самочувствия) посредством общественных мероприятий или влиянием на систему здравоохранения в целом.

Следует подчеркнуть значение клинической психологии для развития самой психологии — как науки, изучающей факторы, закономерности и механизмы психики. Зейгарник выделяет несколько аспектов подобного влияния на развитие общетеоретических вопросов психологии: решение проблемы соотношения социального и биологического в развитии психики; анализ компонентов, входящих в состав психических процессов; освещение вопроса о соотношении развития и распада психики; установление роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

Рассматривая здоровую и больную личность в биопсихосоциальном един- стве, можно увидеть взаимосвязи клинической психологии с другими науч- ными дисциплинами и предметами, но здесь можно было бы ограничиться лишь перечислением некоторых из них. К ним относятся: социология, ант- ропология, этнография, культурология, история, филология и лингвистика (нейролингвистика, психолингвистика), математика и статистика и др.

Методологические принципы клинической психологии. Методология — это система принципов и способов организации и построения теоретической и практической деятельности, объединенная учением об этой системе. Она имеет разные уровни: философский, общенаучный, конкретно-научный, которые находятся во взаимосвязи и должны рассматриваться системно. Методология тесно связана с мировоззрением, поскольку ее система предполагает мировоззренческую интерпретацию основ исследования и его результатов. Методология собственно клинической психологии определяется конкретно-научным уровнем и связана с мировоззренческой позицией исследователя (например, ориентированной на динамическое, когнитивно-поведенческое, гуманистическое или диалектико-материалистическое понимание личности, поведения, психопатологии).

Методология включает конкретно-научные приемы исследования: наблю- дение, эксперимент, моделирование и др. Они в свою очередь реализуются в специальных процедурах — методиках получения научных данных. Являясь психологической дисциплиной, клиническая психология опирается на методологию и методы общей психологии. Методы, то есть пути познания, — это способы, посредством которых познается предмет науки. Психология, как каждая наука, применяет систему частных методов или методик. Основные методы психологии, как считал Рубинштейн, — это не внешние по отношению к ее содержанию операции, не извне привносимые формальные приемы. Раскрывая закономерности, они сами опираются на основные закономерности предмета науки. Так, метод поведенческой психологии отличен от метода психологии сознания, поэтому последнюю называют интроспективной психологией.

Глава 11. Теоретико-методологические основы клинической психологии fS 303

Научная работа исследователя (независимо от степени этого осознания) в своих методах всегда реализует ту или иную методологию. Для последо- вательной и плодотворной реализации методологии в любой области психо- логии весьма существенно, чтобы она была осознанна. Основное требование научной методологии, сформулированное еще Гегелем, заключается в том, что исследование должно отражать свой предмет в его внутренней логике. Он требовал, чтобы метод был неотделим от предмета и его содержания.

Методология в психологии реализуется посредством следующих положений (принципов).

1. Психика, сознание изучаются в единстве внутренних и внешних проявлений. Взаимосвязь психики и поведения, сознания и деятельности в ее

конкретных, изменяющихся формах является не только объектом, но и средством психологического исследования.

2. Решение психофизической проблемы утверждает единство, но не тождество психического и физического, поэтому психологическое исследование

предполагает и часто включает физиологический анализ психологических

(психофизиологических) процессов.

3. Методика психологического исследования должна опираться на социально-исторический анализ деятельности человека.

4. Целью психологического исследования должно быть раскрытие специфических психологических закономерностей (принцип индивидуализации исследования).

5. Психологические закономерности раскрываются в процессе развития

(генетический принцип).

6. Принцип педагогизации психологического изучения ребенка. Он оз- начает не отказ от экспериментального исследования в пользу педагогической практики, а включение принципов педагогической работы в самый эксперимент.

7. Использование в методике психологического исследования продуктов

деятельности, поскольку в них материализуется сознательная деятельность

человека (принцип изучения конкретной личности в конкретной ситуации).

Согласно Платонову, для медицинской (клинической) психологии наи- большее значение имеют сходные с представленными выше принципы: де- терминизма, единства сознания и деятельности, рефлекторный, историзма, развития, структурности, личностного подхода. Пояснения, вероятно, требуют лишь некоторые из них, в частности, последние три принципа.

Принцип развития. В клинической психологии этот принцип может кон- кретизироваться как этиология и патогенез психопатологических расстройств в их прямом (развитие болезни) и обратном (ремиссия, выздоровление) развитии. Специфическим является особая категория — патологическое развитие личности.

304 fS Часть 3. Клиническая психология

Принцип структурности. В философии под структурой понимают единство элементов, их связей и целостности. В общей психологии изучают струк- туры сознания, деятельности, личности и др. Павлов привел такое определение метода структурного анализа: «Метод изучения системы человека тот же, как и всякой другой системы: разложение на части, изучение значения каждой части, изучение частей, изучение соотношения с окружающей средой и понимание на основании всего этого ее общей работы и управления ею, если это в средствах человека». Задачей клинической психологии является приведение в единую систему частных структур различных психопатологических явлений и согласование ее с общей структурой здоровой и больной личности.

Принцип личностного подхода. В клинической психологии личностный подход означает отношение к пациенту или исследуемому человеку как к целостной личности с учетом всей ее сложности и всех индивидуальных особенностей. Следует различать личностный и индивидуальный подходы. Последний — это учет конкретных особенностей, присущих данному чело- веку в данных условиях. Он может реализоваться как личностный подход или как изучение отдельно взятых индивидуально-психологических или со- матических качеств.

Творогова, рассматривая вопросы конкретно-научной методологии в пси- хологии, дополнительно акцентирует внимание на принципах активности (поведение человека в заданной ситуации определяется не только ее условиями, но и в значительной мере отношением человека к ситуации) и системности (развитие всего многообразия психических свойств человека не может основываться на одном источнике, например, биологическом или социальном; системный подход предполагает многообразие источников и движущих сил, как психического развития, так и психических расстройств в их взаимосвязи).

Подчеркивая значение методологических проблем в клинической психо- логии, Мясищев писал: «Чем более важны и ответственны проблемы здоро- вья и болезней человека, тем более необходимо серьезное обоснование методологической стороны и основы медицинской психологии, сложность и трудность которой возрастает вследствие сочетания в проблеме медицины и психологии».

Основные задачи и общие принципы психологического исследования в клинике. Общей задачей клинического психолога в лечебно-профилакти- ческих учреждениях является его участие в проведении патогенетической и дифференциальной диагностики различных болезней, лечении и социально-трудовом приспособлении больных. Конкретные задачи могут быть определены следующим образом: участие в решении задач дифференциальной диагностики; анализ структуры и установление степени психических наруше-

Глава 11. Теоретико- методологические основы клинической психологии fS 305

ний; диагностика психического развития и выбор путей общеобразователь- ного и трудового обучения и переобучения; характеристика личности и системы ее отношений; оценка динамики нервно-психических нарушений и учет эффективности терапии, решение экспертных задач, участие в психокоррек-ционной, психотерапевтической и реабилитационной работе с больными.

В зависимости от конкретных условий деятельности клинического пси- холога, помимо перечисленных выше, перед ним могут возникнуть и другие задачи. Так, он может участвовать в психокоррекционной и психотерапев- тической работе с ближайшим окружением больного (например, в проведе- нии семейного консультирования и семейной психотерапии), в решении широкого круга психогигиенических и психопрофилактических задач, в пропаганде психологических знаний среди медицинских^ работников.

Необходимо также подчеркнуть условный характер разделения задач, ре- шаемых клиническим психологом. Очевидно, что решение вопросов диффе- ренциальной диагностики, экспертных задач требует как анализа структу- ры и установления степени нервно-психических расстройств, так и характеристики личности и системы ее значимых отношений и т. д.

Современная клиническая психология располагает большим арсеналом ме- тодов исследования. Большей частью эти методы заимствованы из общей психологии, часть из них создана в клинической психологии как собственно клинико-психологические приемы. Условно все методы психологии могут быть разделены на нестандартизированные и стандартизированные. Нестандарти-зированные методы, представленные прежде всего набором так называемых патопсихологических методик (Зейгарник, С. Я. Рубинштейн, Поляков), отличаются «прицельностью», направленностью на определенные виды психической патологии, и выбор их осуществляется индивидуально для конкретного испытуемого. Создаются эти методики для изучения конкретных видов нарушения психической деятельности. В условиях психологического эксперимента они избирательно используются для выявления особенностей психических процессов в соответствии с поставленной задачей, в частности диф- ференциальной диагностики.

Психологическое заключение основывается при этом не столько на учете конечного результата (эффекта) деятельности больного, сколько на качественном, содержательном анализе способов деятельности, характерных особенностей самого процесса выполнения работы в целом, а не отдельных заданий. Важными являются учет отношения больного к исследованию, зависимость формы предъявления задания от состояния испытуемого и уровня его развития. Лишь при таком построении эксперимента может быть в полной мере реализовано требование к психологическому исследованию — выявление и сопоставление структуры как измененных, так и оставшихся сохранными форм психической деятельности. Очевидно, что проведение психоло-

306 fS Часть 3. Клиническая психология

гического эксперимента, построенного на отмеченных выше принципах, требует особенно высокой квалификации клинического психолога.

В практической деятельности клинического психолога используются также и стандартизированные методики. В этом случае группы соответствующим образом подобранных и структурированных заданий предъявляются в одина- ковой форме каждому испытуемому с целью сопоставления способа и уровня выполнения их испытуемым и другими лицами. Стандартизированные методы можно определить как широко понимаемые тесты, причисляя к ним тесты для исследования психических процессов, психических состояний и личности.

В случае применения стандартизированных методов способ анализа ре- зультатов каждой отдельной методики основывается преимущественно на количественной оценке, которая сопоставляется с оценками, полученными ранее у соответствующей выборки больных и у здоровых испытуемых. Стан- дартизированные методы, кроме унификации самих заданий, должны быть нормализованы, то есть иметь шкалу оценок (норм), созданную на основе эмпирического предварительного исследования; должны обладать вычислен- ной степенью устойчивости результатов (надежности) и достаточно точно оценивать состояние определенных характеристик психической деятельности.

Стандартизированные методики уступают по своей диагностической цен- ности нестандартизированным, применение их в клинике обычно имеет вспомогательное значение, чаще в качестве дополнения к нестандартизированным методам. Адекватно их использование при массовых обследованиях, при необходимости групповой оценки испытуемых, для ориентировочной экспресс-диагностики в условиях дефицита времени. При оценке результатов исследований, проводимых с помощью одних лишь тестовых методов, необходима известная осторожность, особенно уместная из-за нередко сопутствующей таким исследованиям (по Стоквису) «иллюзии псевдоточности».

Один из крупнейших отечественных клинических психологов Мясищев отмечал, что в сложной задаче психологического исследования на современном уровне каждый из психологических методов имеет преимущества и слабые стороны. Лабораторный метод уступает клиническому в близости к жизни, но может превосходить его с аналитически-методической точки зрения. Задача психолога-исследователя и психолога-практика — в умелом комбинировании этих методов сообразно целям исследования.

Порядок проведения клинико-психологического исследования и его ос- новные этапы отражены в других главах учебника, в психологическом практикуме.

Этика в клинической психологии. Профессиональная деятельность кли- нического психолога интегрирована во все основные сферы медицинской науки и практики. Истоки клинической психологии и ее развитие как спе- циальности неразрывно связаны с медициной, особенно с психиатрией и пси-

Глава 11. Теоретике—методологические основы клинической психологии fS 307

хотерапией. Поэтому, обращаясь к этическим аспектам этой сравнительно молодой специальности, нельзя не остановиться на современных моделях медицинской этики.

Более 25 веков в европейской культуре формировались, изменялись раз- личные моральные принципы и правила, сопровождавшие многовековое су- ществование медицины. Различные нравственные регуляторы, функциони- ровавшие на разных этапах развития общества, — религиозные, культурные, этнические, социально-экономические — влияли на формирование этических моделей и в медицине. Учитывая все многообразие врачебного нравственного опыта, можно выделить 4 сосуществующие модели:

1. Модель Гиппократа (принцип «не навреди»).

2. Модель Парацельса (принцип «делай добро»).

3. Деонтологическая модель (принцип «соблюдения долга»).

4. Биоэтика (принцип «уважения прав и достоинства личности»).

Исторические особенности и логические основания каждой из моделей оп- ределяли становление тех моральных принципов, которые составляют сегодня ценностно-нормативное содержание современной биомедицинской этики.

Модель Гиппократа. Первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н. э.), изложенные им в «Клятве», а также в книгах «О законе», «О врачах», «О благоприличном поведении», «Наставления» и др. В древних культурах — вавилонской, египетской, иудейской, персидской, индийской, греческой — способность врачевать свидетельствовала о «божественной» избранности и определяла элитное, как правило, жреческое положение в обществе. Считается, что Гиппократ был сыном одного из жрецов бога Асклепия — Гераклида, который дал ему первоначальное медицинское образование. Становление светской медицины в Древней Греции связано с принципами демократии городов-государств, и освященные права врачующих жрецов неизбежно сменялись моральными профессиональными гарантиями и обязательствами лекарей перед страждущими. Помимо этого этика Гиппократа, что хорошо иллюстрируется «Клятвой», была вызвана необходимостью отмежеваться от врачей-одиночек, разных шарлатанов, которых и в те времена было немало, и обеспечить доверие общества к врачам определенной школы или корпорации ас-клепиадов.

Практическое отношение врача к больному и здоровому человеку, изна- чально ориентированное на заботу, помощь, поддержку является основной чертой профессиональной врачебной этики. Ту часть врачебной этики, которая рассматривает проблему взаимоотношения врача и пациента под углом зрения социальных гарантий и профессиональных обязательств медицинского сообщества, можно назвать «моделью Гиппократа». Речь шла об обязательствах перед учителями, коллегами и учениками, о гарантиях непричинения

308 fS Часть 3. Клиническая психология

вреда («Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от всякого вреда и несправедливости»), оказания помощи, проявления уважения, об отрицательном отношении к эвтаназии («Я не дам никакому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла»), абортам («Я не вручу никакой женщине абортивного пессария»), об отказе от интимных связей с пациентами («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами, свободными и рабами», «У врача с больными немало отношений: ведь они отдают себя в распоряжение врачам, и врачи во всякое время имеют дело с женщинами, с девицами и с имуществом весьма большой цены, следовательно, в отношении всего этого врач должен быть воздержанным»), о врачебной тайне («Что бы при лечении — а также и без лечения я ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной»).

Основополагающим среди перечисленных принципов для модели Гиппократа является принцип «не навреди», который фокусирует в себе гражданское кредо врачебного сословия. Этот принцип формирует исходную профес- сиональную гарантию, которая может рассматриваться как условие и осно- вание его признания обществом в целом и каждым человеком отдельно, ко- торый доверяет врачу свое здоровье и жизнь. Большое внимание Гиппократ уделял облику врача, не только моральной, но и внешней (одежда, опрят- ность) респектабельности, что было связано с необходимостью формирова- ния доверия обращающихся к врачебной касте в период перехода от жреческой медицины к светской. Жрецы, за всю историю развития религии, приобрели статус приближенных к богам, считалось, что от них получали они мудрость и наставления, знания и навыки. Врачи же, преодолевшие храмо-вость, должны были приобретать и обладать такими качествами, которые способствовали бы формированию облика всего врачебного профессионального сообщества того времени. Гиппократ определял эти качества, отталкиваясь от обобщенных ценностей Древней Греции. В книге «О благоприличном поведении» наиболее полно отражено представление об идеале врача, сложившемся в недрах медицинских школ в эпоху греческого «просвещения»: «Каковы они по внешнему виду, таковы и в действительности: врач-философ равен богу».

Гиппократом были определены общие правила взаимодействия врача с пациентом, при этом акцент ставился на поведении врача у постели больного. При контакте с больным предлагалась такая форма общения, которая способствовала бы ориентации пациента на выздоровление: «Очевидным и великим доказательством существования искусства будет, если кто, устанав-

Глава 11. Теоретико-методологические основы клинической психологии fS 309

ливая правильное лечение, не перестанет ободрять больных, чтобы они не слишком волновались духом, стараясь приблизить к себе время выздоров- ления».

Немаловажным и сложным в этическом отношении был вопрос о возна- граждении врача за оказанную помощь и лечение. В условиях жреческой медицины дары и подношения вручались не самому жрецу, а храму, в кото- ром он служил. При переходе к светской медицине, когда гонораром обес- печивается непосредственно врач, необходимы были соответствующие правила, не нарушающие общую архитектонику врачебной этики: «Лучше упрекать спасенных, чем наперед обирать находящихся в опасности».

Модель Парацельса. Второй исторической формой врачебной этики стало понимание взаимоотношения врача и пациента, сложившееся в Средние века. Выразить ее особенно четко удалось Парацельсу (1493-1541 гг.). Эта форма врачебной этики, в рамках которой нравственные отношения с пациентом понимаются как составляющая стратегии терапевтического поведения врача. Если в гиппократовской модели завоевывается социальное доверие личности пациента, то «модель Парацельса» — это учет индивидуальных особенностей личности, признание глубины ее душевных контактов с врачом и включенности этих контактов в лечебный процесс. «В Парацельсе мы видим родоначальника не только в области создания химических лекарств, но также и в области эмпирического психического лечения» (Юнг). В границах «модели Парацельса» в полной мере развивается патернализм как тип взаимосвязи врача и пациента. Медицинская культура использует латинское понятие pater — «отец», распространяемое христианством не только на священника, но и на Бога. Смысл слова «отец» в патернализме фиксирует, что «образцом» связей между врачом и пациентом являются не только кровнородственные отношения, для которых характерны положительные психоэмоциональные привязанности и социально-моральная ответственность, но и «целебность», «божественность» самого контакта врача и больного. Неудивительно, что основным моральным принципом, формирующимся в границах данной модели, является принцип «делай добро», благо, или «твори любовь», благодеяние, милосердие. Врачевание — это организованное осуществление добра. Парацельс писал: «Сила врача — в его сердце, работа его должна руководствоваться Богом и освещаться естественным светом и опытностью; важнейшая основа лекарства — любовь». Под влиянием христианской антропологии Парацельс рассматривал физическое тело человека «лишь как дом, в котором обитает истинный человек, строитель этого дома». Считается, что христианское понимание души способствовало становлению суггестивной терапии, которую активно применял выдающийся врач XVI в. Кардано, рассматривая ее как необходимую и эффективную составляющую любого терапевтического воздействия. Кардано понял роль фактора доверия

310 fS Часть 3. Клиническая психология

и утверждал, что успешность лечения во многом определяется верой пациента во врача: «Тот, кто больше верит, излечивается лучше». Важность доверительных отношений между врачом и пациентом неоднократно подчеркивалась выдающимися врачами прошлого, еще в VIII в. Абу-ль-Фарадж писал: «Нас трое — ты, болезнь и я; если ты будешь с болезнью, вас будет двое, я останусь один — вы меня одолеете; если ты будешь со мной, нас будет двое, болезнь останется одна — мы ее одолеем».

В конце XIX — начале XX вв. Фрейд десакрализировал патернализм, констатировав либидинозный характер взаимоотношения врача и пациента. Его понятия переноса и контрпереноса являются средством теоретического осмысления сложного межличностного отношения между врачом и пациентом в психотерапевтической практике. Фрейд полагал, что всякий психоте- рапевт, а деятельность врача любой специальности включает в себя психотерапевтическую компоненту, «должен быть безупречным, особенно в нравственном отношении». Фрейд писал не только о «безупречности» как теоретически выверенной стратегии терапевтического поведения, основывающегося на особенностях природы лечебной деятельности, но и «безупречности» как почти механической точности соответствия поведения врача тем или иным нормативам этических требований.

Деонтологическая модель. Впервые термин «деонтология» («deontos» — должное, «logos» — учение) ввел английский философ Бентам (1748-1832), обозначая этим понятием науку о долге, моральной обязанности, нравственного совершенства и безупречности. Деонтология особенно важна в той профессиональной деятельности, где широко используются сложные межличностные взаимовлияния и ответственные взаимодействия. В медицине это соответствие поведения врача определенным этическим нормативам. Это деонто-логический уровень медицинской этики, или «деонтологичекая модель», опирающаяся на принцип «соблюдения долга».Основой деонтологии является отношение к больному таким образом, каким бы в аналогичной ситуации хотелось, чтобы относились к тебе. Глубокую сущность деонтологии врачевания раскрывает символическое высказывание голландского врача XVII в. ван Туль-Пси: «Светя другим, сгораю сам».

Термин «деонтология» ввел в советскую медицинскую науку в 40-х годах XX в. Петров для обозначения реально существующей области медицинской практики — врачебной этики, — которая была «отменена.» в России после революции 1917 г. за ее связь с религиозной культурой. Деонтологи- ческая модель врачебной этики — это совокупность «должных» правил (со- измерение, соблюдение себя с «должным» и осуществление оценки действия не только по результатам, но и по помыслам), соответствующих той или иной конкретной области медицинской практики. Деонтология включает в себя вопросы соблюдения врачебной тайны, меры ответственности за жизнь и здо-

Глава 11. Теоретико-методологические основы клинической психологии fS 311

ровье больных, проблемы взаимоотношений в медицинском сообществе, вза- имоотношений с больными и их родственниками. Так, примером этой модели являются правила относительно интимных связей между врачом и паци- ентом, разработанные Комитетом по этическим и правовым вопросам при Американской медицинской ассоциации (JAMA, 1992, № 2):

• интимные контакты между врачом и пациентом, возникающие в период лечения, аморальны;

• интимная связь с бывшим пациентом может в определенных ситуациях признаваться неэтичной;

• вопрос об интимных отношениях между врачом и пациентом следует

включить в программу обучения всех медицинских работников;

• врачи должны непременно докладывать о нарушении врачебной этики своими коллегами.

Как видно, характер рекомендаций достаточно жесткий, и очевидно, что их нарушение может повлечь за собой дисциплинарные и правовые послед- ствия для врачей, которых объединяет данная Ассоциация.

«Соблюдать долг» — это значит выполнять определенные требования. Не- должный поступок — тот, который противоречит требованиям, предъявляе- мым врачу со стороны медицинского сообщества, общества, собственной воли и разума. Когда правила поведения открыты и точно сформулированы для каждой медицинской специальности, принцип «соблюдения долга» не признает оправданий при уклонении от его выполнения. Идея долга является определяющим, необходимым и достаточным основанием действий врача. Если человек способен действовать по безусловному требованию «долга», то такой человек соответствует избранной им профессии, если нет, то он должен покинуть данное профессиональное сообщество.

Наборы «точно сформулированных правил поведения» разработаны прак- тически для каждой медицинской специальности и представляют собой пе- речень и характеристику этих правил по всем медицинским областям. К середине XX в. медицинская деонтология становится интернациональной — появляются международные документы, регламентирующие поведение врача: Женевская декларация (1948), Международный кодекс медицинской этики (Лондон, 1949), Хельсинская декларация (1964), Токийская декларация (1975) и др.

Биоэтика. В 60-70-х гг. XX в. формируется новая модель медицинской этики, которая рассматривает медицину в контексте прав человека. Термин «биоэтика» (этика жизни), который был предложен Ван Ренселлером Пот-тером в 1969 г., который раскрывается как «систематические исследования поведения человека в области наук о жизни и здравоохранении в той мере, в которой это поведение рассматривается в свете моральных ценностей и принципов». Основным моральным принципом биоэтики становится принцип «ува-

312 fS Часть 3. Клиническая психология

жения прав и достоинства личности». Под влиянием этого принципа меняется решение «основного вопроса» медицинской этики — вопроса об отношении врача и пациента. Сегодня остро стоит вопрос об участии больного в принятии врачебного решения. Это далеко не «вторичное» участие оформляется в новых типах взаимоотношения врача и больного — информационный, совещательный, интерпретационный типы являются по своему формой защиты прав и достоинства человека. В современной медицине обсуждают не только помощь больному, но и возможности управления процессами патологии, зачатия и умирания с весьма проблематичными физическими и метафизическими (нравственными) последствиями этого для человеческой популяции в целом. Медицина, работающая сегодня на молекулярном уровне, становится более «прогностической». Доссе (французский иммунолог и генетик) считает, что прогностическая медицина «поможет сделать жизнь человека долгой, счастливой и лишенной болезней». Только одно «но» стоит на пути этой светлой перспективы: «лицо или группа лиц, движимых жаждой власти и нередко зараженных тоталитарной идеологией». Прогностическую медицину еще можно определить как бессубъектную, без личностную, то есть спо- собную к диагностированию без субъективных показателей, жалоб и паци- ента. И это действительно реальный и безпрецедентный рычаг контроля и власти как над отдельным человеческим организмом, так и над человеческой популяцией в целом.

Биоэтика — это современная форма традиционной профессиональной био- медицинской этики, в которой регулирование человеческих отношений под- чиняется сверхзадаче сохранения жизни человеческого рода. Регулирование отношений со сверхзадачей сохранения жизни непосредственно связано с самой сутью и назначением морали вообще. Сегодня «этическое» становится формой защиты «природно-биологического» от чрезмерных притязаний культуры к своим естественно-природным основаниям. Биоэтика (этика жизни) как конкретная форма «этического» возникает из потребности природы защитить себя от мощи культуры в лице ее крайних претензий на преобразование и изменение «природно-биологического».

Начиная с 60-70-х гг. XX в., как альтернатива патернализму, все боль- шее распространение приобретает автономная модель, когда пациент оставляет за собой право принимать решения, связанные с его здоровьем и медицинским лечением. В этом случае врач и пациент совместно разрабатывают стратегию и методы лечения. Врач применяет свой медицинский опыт и дает разъяснения относительно прогнозов лечения, включая альтернативу нелечения; пациент, зная свои цели и ценности, определяет вариант, который больше всего соответствует его интересам и планам на будущее. Таким образом, вместо патерналистской модели защиты и сохранения жизни пациента, в настоящее время на первый план выходит принцип благополучия пациента,

Глава 11. Теоретике-методологические основы клинической психологии fS 313

который реализуется доктриной информированного согласия — самоопреде- ление пациента зависит от степени его информированности. Врач обязан снабдить больного не только всей интересующей его информацией, но и той, о которой, в силу своей некомпетентности, пациент может не подозревать. При этом решения пациента носят добровольный характер и соответствуют его собственным ценностям. Из этого и вытекает нравственный стержень взаимоотношений «врач-пациент» в биоэтике — принцип уважения личности. Большое значение приобретает также вопрос об определении начала и конца жизни. Конфликт «прав», «принципов», «ценностей», а по сути человеческих жизней и судеб культуры — реальность современного общества. Конфликт «права плода на жизнь» и «права женщины на аборт», или правовое сознание пациента, восходящее до осознания «права на достойную смерть», вступающее - в противоречие с правом врача исполнить не только профессиональное правило «не навреди», но и заповедь — «не убий». В отношении аборта как уничтожения того, что может стать личностью, существует три нравственных позиции: консервативная — аборты всегда аморальны и могут быть разрешены лишь при угрозе жизни женщины; либеральная — умеренная — абсолютное право женщины на аборт, безотносительно к возрасту плода и умеренная — оправдание аборта до наступления определенного развития эмбриона (до стадии развивающегося плода — 12 недель, когда ткань мозга становится электрически активной).

Активность мозга служит также и критерием смерти. Современная интен- сивная терапия способна поддерживать жизнь пациентов, не способных ни к самостоятельному дыханию, ни к мыслительным процессам. Поэтому возникают новые нравственные проблемы, связанные с пациентами, находящимися на грани жизни и смерти. Вопрос об эвтаназии обычно возникает, когда пациент необратимо утратил сознание; умирая, испытывает интенсивные непереносимые страдания, вынуждающие медиков поддерживать пациента в полубессознательном состоянии или когда новорожденный имеет анатомические и физиологические дефекты, несовместимые с жизнью. Существует большой диапазон мнений: от полной легализации права врача прерывать жизнь больного с его согласия («активная эвтаназия»), до полного неприятия эвтаназии как акта, противоречащего человеческой морали. Существует вариант так называемой «пассивной эвтаназии», когда используется принцип нелечения, исключающий сам акт умерщвления (отключение искусственных систем, обеспечивающих жизнедеятельность, прекращение введения лекарственных препаратов и т. д.).

Этические проблемы аборта и эвтаназии связаны с моральными аспектами репродукции и трансплантации. Современная технология репродукции жизни определяет качественно новые формы взаимоотношений между супругами, родителями и детьми, биологическими и социальными родителями.

314 fS Часть 3. Клиническая психология

Трансплантология открывает новые проблемы определения грани жизни и смерти из-за моральной альтернативы спасения жизни реципиенту и ответ- ственностью за возможное убийство обреченного на смерть донора.

В 90-х гг. XX в. биоэтика стала понятием, включающем всю совокупность социально-этических проблем современной медицины, среди которых одной из ведущих оказывается проблема социальной защиты права человека не только на самоопределение, но и на жизнь. Биоэтика играет важную роль в формировании у общества уважения к правам человека.

Юдин полагает, что «биоэтику следует понимать не только как область знаний, но и как формирующийся социальный институт современного обще- ства». Конкретной формой разрешения возможных противоречий в области биомедицины являются биоэтические общественные организации (этические комитеты), объединяющие медиков, юристов, специалистов по биоэтике, священников и др., обеспечивающие разработку рекомендаций по конкрет- ным проблемным ситуациям медико-биологической деятельности, будь то ее теоретическая или практическая сторона.

Исторический и логический анализ развития этики врачевания приводит к следующему выводу. Современной формой медицинской этики является био- медицинская этика, работающая ныне в режиме всех четырех исторических моделей — модели Гиппократа и Парацельса, деонтологической модели и биоэтики. Связь научно-практической деятельности и нравственности —• одно из условий существования и выживания современной цивилизации.

Современная клиническая психология во всех своих разделах опирается на общемедицинские этические принципы. Вместе с тем, клинический психолог в своей деятельности сталкивается со специфическими этическими воп- росами.

Во-первых, это вопрос о необходимости информирования испытуемого о целях и содержании психологического обследования перед его проведением. Клинический психолог обязан соблюдать конфиденциальность при обсуждении результатов исследования, получить согласие пациента при целесообразности ознакомления с его результатами других специалистов, помимо лечащего врача, проявлять корректность при проведении исследования либо в случае отказа от последнего.

Во-вторых, должно соблюдаться правило «границ» (граница как предел приемлемого поведения). Учитывая специфику межличностного взаимодей- ствия между клиническим психологом и пациентом, необходимо четко опре- делять профессиональные границы общения при психологическом консуль- тировании и во время психотерапевтических встреч, так как «пересечение» границы может привести к деструкции лечебного процесса и нанести вред пациенту. Диапазон нарушения границ профессионального взаимодействия весьма широк: от сексуального контакта с больным до советов, рекоменда-

Глава 11. Теоретико-методологические основы клинической психологии fS 315

ций и вопросов, выходящих за рамки терапевтического контакта. Например, во время приема у пациента ухудшилось состояние, ему была оказана необходимая медицинская помощь. Переживая по поводу случившегося, психолог звонит вечером ему домой, чтобы узнать о здоровье. Больной счел это нарушением «границ» и посягательством на его автономию (автономия определяется как «личная свобода» или как «принцип свободного волеизъявления»). Однако при определенных обстоятельствах «нарушение границ» может носить конструктивный характер, поэтому здесь важен учет контекста взаимодействия. Так, больная, войдя в кабинет клинического психолога и сообщив о гибели своего сына, наклоняется к груди психолога и последний отвечает на этот ее порыв, выражая тем самым сочувствие горю пациентки. Неспособность в таких ситуациях проявить эмпатическое сопереживающее отношение скорее оттолкнет пациента и прервет межличностное взаимодей- ствие. «Нарушение границ» возникает и тогда, когда пациента пытаются использовать в личных целях несексуального характера.

В-третьих, сложным этическим вопросом может быть формирование эмо- циональной привязанности пациента к клиническому психологу, являющейся одной из характеристик профессионального межличностного взаимодействия. Эта форма привязанности часто является основой сдерживания аффективных нарушений, сопровождающих заболевание. Однако привязанность, превращаясь в зависимость, вызывает негативные реакции у пациента, ведущие к деструктивным формам поведения. Поэтому клинический психолог должен тщательно контролировать взаимодействие с пациентом, осознавая свои профессиональные действия, чтобы эмоциональная поддержка не препятствовала обеспечению пациента средствами для самостоятельной борьбы с трудностями и реализации своих жизненных целей.

Необходимо подчеркнуть, что интерес к биоэтике в последние десятилетия настоятельно потребует дальнейшего развития этических основ современной клинической психологии.

316 fS Часть 3. Клиническая психология

Контрольные вопросы

1. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле-

дующих отраслей медицины, кроме:

О психиатрии;

© травматологии;

© неврологии;

О нейрохирургии.

2. Теоретические и практические проблемы какой специальности не могут раз-

рабатываться без клинической психологии:

О фитотерапии;

© физиотерапии;

© психотерапии;

О лучевой терапии.

3. Кем был предложен термин «биоэтика»?

О Доссе;

© Хайдеггером; © Поттером;

О Юдиным.

4. Клиническая психология оказывает значительное влияние на развитие сле-

дующих общетеоретических вопросов психологии, кроме:

О анализа компонентов, входящих в состав психических процессов;

© изучения соотношения развития и распада психики;

© разработки философско-психологических проблем;

О установления роли личностного компонента в структуре различных форм психической деятельности.

5. Какая этическая модель в клинической психологии получила наибольшее

развитие в последней четверти XX в.?

О модель Гиппократа;

© биоэтика;

Глава 11. Теоретике—методологические основы клинической психологии fS 317

© деонтологическая модель;

О модель Парацельса.

6. Какой принцип в клинической психологии может конкретизироваться как

этиология и патогенез психопатологических расстройств?

О принцип единства сознания и деятельности;

© принцип развития;

© принцип личностного подхода;

© принцип структурности.

7. Кто ввел в обращение термин «деонтология»?

О Декарт;

© Спиноза;

© Бентам;

О Бубер.

Глава 12 НЕЙРОПСИХОЛОГИЯ

Основные понятия

Значение проблемы полноценного развития человека в контексте локализа- ции психических функций определяется тем, что учение о системной орга- низации деятельности мозга является основой решения важнейших вопросов педагогики, медицины и психологии. Сложность и многогранность этой проблемы требует, чтобы ее разработка проводилась во многих направлениях, синтезируя достижения всех смежных наук, учитывающих как конкретно-методическую, так и общетеоретическую специфику исследования психических явлений. Поэтому предметная сфера исследования связи материального органического субстрата и идеального психического содержит понятия, традиционно используемые в анатомии центральной нервной системы и физиологии высшей нервной деятельности, теории информации и теории систем, общей и экспериментальной психологии, психофизиологии и патологии анализаторных аппаратов, общей патопсихологии, специальной педагогике, философии и ряде других областей. С общетеоретической точки зрения отношение между мозгом как материальным источником психики и идеальными по содержанию психическими процессами может быть объяснено с помощью четырех категорий.

Категория функции. Психика является функцией, деятельностью мозга, направленной на поддержание непрерывного приспособительного процесса организма к внешней природной и физической среде, а человека как личности — к жизни в среде социальной, причем регуляторный и созидательный компоненты этой деятельности являются лишь фрагментами более общего процесса жизнеобеспечения. Морфофизиологическое единство мозга — это форма пространственно-временной организации системы, которая сама, имея генеральной функциональной целью адаптацию, является органическим элементом более общей системы — всего организма.

Категория отражения. Любой психический акт есть результат отражения в мозгу состояния внешней или внутренней среды организма. Между

Глава 12. Нейропсихология fS 319

объектами и явлениями внешнего или внутреннего «физиологического» мира, объективно обладающими определенными количественными и качественными характеристиками и их представлением в психике от конкретного образа до абстрактной идеи, проходит многоступенчатый процесс воспроизведения в материальных носителях (от периферического рецепторного аппарата до эволюционно и онтогенетически поздних слоев коры больших полушарий) особенностей взаимодействующих с организмом объектов в виде многократного перекодирования их информационных эквивалентов.

Категория информации. Все психические процессы информативны по своей природе, причем получение информации (афферентация) и ее обработка мозгом (от элементарного сенсорного эффекта до понятийного мышления с его прагматическим и аксиологическим аспектами) приводит к повышению упорядоченности психической деятельности, а двигательная и по- веденческая активность, реализуемая через информационные эфферентные потоки, активно реорганизует среду или приспосабливает к ней организм. Психические процессы выполняют функцию управления, уменьшая энтро-пийность, а усвоение информации и ее канализация вовне через поведение сопровождаются многоступенчатыми преобразованиями. Эти процессы затрагивают как оперативную информацию, так и хранящуюся в долговременной памяти. Собственно человеческим и высшим аспектом информационных отношений является знаковое опосредование всей внешней среды, предполагающее наличие значения и ценности для индивида той или иной стимуляции, а также включение ее в смысловую канву опредмеченно-го поведения.

Категория информации в нейропсихологии имеет и еще один аспект. Она представляет собой определенную организацию состояний ее носителя — мозга, которая обеспечивает возможность регулировать функции органов системы (организма), в которой происходят информационные процессы.

Категория активности. Любой психический процесс своеобразно активен, что приводит к его явному или опосредованному воплощению в реальном действии, либо в поведенческом акте. Феноменологически — это то, что «оживляет» организм и может быть внешне или интроспективно наблюдаемо. Сама по себе эта психическая активность не существует без мозговой физиологической основы, берущей начало от общих обменных процессов. Их энергетический компонент, в свою очередь, идет из внешней среды, преобразуется и распределяется в собственно исполнительской части на потоки, обслуживающие соматические и психические функции организма.

Очевидно, что ни одна из вышеуказанных категорий отдельно, равно как и их механическая интеграция, не может связать психику с ее материальным носителем. Они являются различными сторонами диалектически многогран-

320 fS Часть 3. Клиническая психология

ного, эволюционно меняющегося, но целостного процесса высших форм жизни в пространственно-временном континууме.

Нейропсихология — отрасль психологии, изучающая мозговую основу психических процессов и их связь с отдельными системами головного моз- га. В нейропсихологии выделяют несколько относительно самостоятельных направлений, объединенных общими теоретическими представлениями, но отличающихся специфичностью методов и тактическими задачами.

Клиническая нейропсихология — является основным направлением, задача которого заключается в изучении нейропсихологических синдромов, возникающих при поражении того или иного участка мозга. Объектом ис- следования в ней является мозг больного или травмированного человека, а предметом исследования — причинно-следственные отношения между по- вреждением (опухолью, кровоизлиянием, травмой — их локализацией, объемом) и происшедшими изменениями со стороны психических процессов различных уровней. Для качественной оценки тех или иных психических потерь Лурия разработал комплекс методов клинического нейропсихо-логического обследования. Последние годы ознаменовались новым шагом в развитии теоретических и экспериментальных исследований по разработке и модификации методов топической диагностики очаговых поражений мозга (Вассерман).

Экспериментальная нейропсихология ставит своей задачей эксперимен- тальное, в том числе аппаратурное изучение различных форм нарушений психических процессов при локальных поражениях мозга, а также иссле- дует распределение психических функций в их эволюционном контексте (на мозге животных). Нередко требуется прибегать к травматичным способам анализа связи между мозговой тканью и психическими функциями, а также проводить допустимые аналогии между изменениями, возникающими у экспериментального животного после выключения (разрушения) отдельных мозговых структур и предположительными изменениями у человека с по- добной формой патологии. Кроме того, в экспериментальной нейропсихо- логии и нейрофизиологии используют метод непосредственного раздражения электротоком и бескровные методы — охлаждение, смазывание участков коры и мозга алюминиевой пастой и другими химическими препаратами, временно отключающими функционирование определенных зон.

Реабилитационная нейропсихология. Реабилитация вообще — комплекс мероприятий по восстановлению утраченных или ослабленных функций организма, возникших в результате заболевания, повреждения или функци- онального расстройства.

Реабилитационное направление в нейропсихологии занимается восстанов- лением утраченных высших психических функций, обучением и перестройкой нарушенных функциональных систем для выработки новых психологи-

Глава 12. Нейропсихология fS 321

ческих средств, предполагающих нормальное функционирование человека в бытовой, профессиональной и общесоциальной сферах. Это направление включает обширный комплекс методов и приемов, с помощью которых, опи- раясь на принципы динамической организации высших психических функций, проводят целенаправленные воздействия на ослабленные или утраченные в результате болезни или травмы функциональные системы, через которые реализуются жизненно важные перцептивные, когнитивно-интеллектуальные, эмоциональные-мотивационые, двигательные и поведенческие механизмы.

Отвечая на требования практики о необходимости рассмотрения функции в наличном состоянии, в процессах ее развития и распада, реабилитацион- ная нейропсихология накопила большой опыт восстановительной работы при последствиях черепно-мозговых травм, при различных расстройствах речи, в сфере дефектологии, занимающейся проблемами воспитания и обучения, а также коррекцией недостатков умственно отсталых детей и их социальным приспособлением. Существенную роль реабилитационные мероприятия играют и при врожденных или приобретенных дефектах зрения и слуха.

Спектр приемов, которыми пользуется реабилитационная нейропсихология, включает разнообразные системы воспитания, обучения и активации ос- лабленных психических или двигательных функций, тренировки на фор- мирование или укрепление сенсорно-перцептивных аппаратов, внимания, моторики, разработку режимов игровой, учебной или трудовой деятельности, подбор стимульного материала, разработку способов психологической диагностики и контроль за эффективностью восстановления функции или компенсации дефекта, возникшего в связи с мозговыми расстройствами.

Психофизиологическая нейропсихология — отвечает за исследование пси- хических процессов с помощью объективных методов, использующих для анализа физиологические показатели. Это механограмма, миограмма, плетиз-мограмма, электроэнцефалография (ЭЭГ), позволяющая в результате современной компьютерной обработки получать представления о ее «карте».

Помимо традиционных, в клинических условиях используются такие уточ- няющие локализацию поражения методы, как магнитно-резонансная томо- графия, позитронно-эмиссионная томография и др. К числу специальных приемов относятся метод вызванных естественной стимуляцией потенциалов и стереотаксические эксперименты с прицельным погружением тончайших электродов в отдельные нейроны. В клинике это позволяет с помощью вво- димых радиоактивных веществ уничтожать патологические очаги в глубине мозга или функционально «переучивать» группы нейронов.

Четких границ между указанными направлениями не существует, а новый методический арсенал и теоретические выводы, рожденные в рамках одного из них, становятся достоянием других.

322 fS Часть 3. Клиническая психология

Общие принципы функционирования мозга человека

Психофизиологическая и психическая работа мозга как системы подчиняет- ся определенным принципам и законам, требующим введения ряда специ- альных понятий и категорий. Реализуемые на разных уровнях функциони- рования центральной нервной системы (ЦНС), эти принципы и законы яв- ляются обязательными для анализа и интерпретации тех или иных наруше- ний, возникающих при локальных поражениях мозга.

Существенную роль в понимании последовательности фаз становления высших психических функций сыграла культурно-историческая теория раз- вития функций, разработанная Выготским и развитая в трудах Лурия и Леонтьева.

При анализе основных теоретических тенденций, существовавших в пси- хологии первой трети XX в., было обращено внимание на то, что над каж- дой относительно элементарной функцией надстраивается своеобразный «второй этаж» высших функций: над механической памятью — логическая, над непроизвольным вниманием — произвольное, над воспроизводящим воображением — творческое, над образным и ассоциативным мышлением — понятийное и целенаправленное, над низшими чувствами — высшие и т. п. Однако связь этих двух уровней не выяснялась и они рассматривались как структурно рядоположенные и функционально не связанные. Возникновение отдельных высших психических процессов нередко приурочивалось к какому-либо возрастному периоду, без объяснения того, почему оно оказалось возможным именно в данный период и как именно возник и стал развиваться тот или иной процесс. Особенно гибельно, по мнению Выготского, такая постановка вопроса о высших психических функциях (ВПФ) отражалась на детской психологии.

В противовес подобной позиции был выдвинут как важнейший для пси- хологии исторический принцип понимания психических процессов, то есть принцип неразрывной их связи с воздействиями социальной среды. В соот- ветствии с этим принципом, поведение культурного взрослого человека является результатом двух различных процессов: биологической эволюции животных и исторического развития человечества. В филогенезе оба эти процесса представлены как самостоятельные и независимые линии развития, но в онтогенезе они слиты воедино, так как ребенок сразу после рождения находится под определяющим воздействием окружающей его социальной среды. Новая, собственно человеческая система поведения формируется при наличии определенной биологической зрелости, но без изменения биологического типа человека. ВПФ представляют собой то, чем становятся низшие функции под воздействием культуры. Этим определяется необходимость изучения психических функций в их развитии, начиная от рудиментарных форм, в той или иной степени представленных у человека, и кончая выс-

Глава 12. Нейропсихология fS 323

шими психическими процессами. Кратко эта мысль была сформулирована следующим образом: «Поведение может быть понято только как история по- ведения» . Важнейшим отличием культурного поведения от более ранних его форм является изготовление и использование орудий. В полном соответствии с этой тенденцией развитие психических функций необходимо включает в себя создание особых — внешних средств, являющихся как бы орудиями, позволяющими добиваться более высоких результатов, но одновременно и качественно перестраивающих первоначальные элементарные психические функции. Эти вспомогательные средства-орудия {стимулы-средства по Выготскому) освобождают человека от наличных, но не зависящих от него стимулов-объектов. Подобные новые искусственные орудия, имеющие форму специфических человеческих сигналов, получили название знаков. К их числу относятся: язык, различные формы нумерации и счисления, мнемотех-нические приспособления, алгебраическая символика, произведения искусства, письмо, диаграммы, карты, чертежи, условные знаки.

Знак всегда первоначально есть средство социальной связи, средство воз-

действия на других, и только потом оказывается средством воздействия на

себя. Активное приспособительное изменение человеком природы требовало

замыкания нового типа связей между искусственно созданными знаками и

задачами и целями, которые ставил человек. Применительно к этому обсто-

ятельству Выготский формулирует принцип сигнификации: человек извне

создает связи в мозгу, управляет мозгом и через него — собственным телом.

ВПФ с этой точки зрения представляют собой «слепок с социального» или

результат интериоризации: «Всякая функция в культурном развитии сна-

чала выступает как категория интерпсихическая, а затем — вторично уже —

как интрапсихическая»; «Все внутреннее в высших психических; функциях

было некогда внешним». Это принцип социальной, знаковой детерминации

поведения. Соответственно, традиционное орудие есть средство внешней деятельности, в то время как знак — средство внутренней деятельности человека. Тот факт, что для развития ВПФ характерно ис пользование опосредующих звеньев, означает, что каждая психическая функция включает в себя другие функции, благодаря которым она и выступает как высшая. На этой основе возникают различные формы непосредственного слияния функций, образуются особые, межфункциональные связи или такие сложные образования психических функций, которые следуетсчитать своеобразными психологическими сис- а. Р. Лурия

324 fS Часть 3. Клиническая психология

темами. С возрастом изменяется не только и не столько структура самих функций, сколько межфункциональные отношения, связывающие данную функцию с другими. Поэтому сравнительное изучение развития и распада ВПФ является «одним из плодотворнейших методов в исследовании проблем локализации». К числу принципиальных выводов, имеющих отношение к мозговой организации ВПФ и сформулированных Выготским, являются следующие: 1) функция организована и построена как интегративная дея- тельность, в основе которой лежат сложно дифференцированные иерархи- чески объединенные динамические межцентральные отношения; 2) при рас- стройствах развития, вызванных каким-либо церебральным дефектом, при прочих равных условиях больше страдает в функциональном отношении бли- жайший высший по отношению к пораженному участку центр и относительно меньше страдает ближайший низший по отношению к нему центр; при распаде наблюдается обратная зависимость: при поражении какого-либо центра при прочих равных условиях больше страдает ближайший к пора- женному участку низший, зависящий от него центр и относительно меньше страдает ближайший высший по отношению к пораженному центр, от кото- рого он сам находится в функциональной зависимости.

Другим важным, уже педагогически прикладным аспектом, является вопрос о взаимоотношении развития и обучения. Рассматривая эту проблему, Выготский решительно отвергает их понимание как двух якобы независимых друг от друга процессов, равно как и другую крайность — их отож- дествление. По его мнению, обучение всегда идет и должно идти впереди развития. Существенное значение в связи с этим имеет выдвинутое Выгот- ским понятие зоны ближайшего развития — зоны того, что ребенок может уже делать, но не самостоятельно, а лишь благодаря подражанию или с помощью взрослого. Это то, что в дальнейшем станет возможным и для самостоятельного выполнения, войдет тем самым в зону актуального раз- вития. Наряду с выяснением зоны ближайшего развития необходимо учи- тывать и сенситивность того или иного периода развития по отношению к определенному обучению. Последнее только тогда наиболее плодотворно, если осуществляется в пределах сенситивного к нему периода, в оптимальные сроки обучения, когда ребенок наиболее восприимчив к информации именно данного качества.

Важнейшим понятием, которым оперируют большинство психологически и физиологически ориентированных наук, является понятие функциональной системы. Это динамическая саморегулирующаяся организация, все со- ставные элементы которой взаимосодействуют получению полезного для организма приспособительного результата. Существенный вклад в разработку этой проблемы, сопровождаемую широкими философскими обобщениями, был внесен Анохиным.

Глава 12. Нейропсихология fS 325

Системный подход в форме теоретической концепции под названием «общая теория систем» возник как реакция на рост в биологии и физиологии аналитической тенденции, пренебрегающей учетом целостности организма. Широко используемое на начальных этапах развития этого направления определение системы через «взаимодействие множества компонентов» (Бер-таланфи) как по отношению к биологическим объектам, так и по отношению к работе мозга, из-за своей неполноты оказалось неудовлетворительным. Это привело к поиску обязательного системообразующего фактора, универсально пригодного для всех видов и направлений системного подхода. Анохин пришел к выводу, что объяснительные принципы функционирования любой системы не могут быть построены без привлечения в понятийный аппарат категории целенаправленного поведения, поскольку цель всегда опережает реализацию ее организмом и, тем более, получение полезного результата. Специфическое свойство целенаправленности — это принятие решения и предсказание эффекта. Существенным является то, что потребность в ка- ком-либо полезном результате и цель получения этого результата зреют внутри биологической системы, в глубине ее метаболических (обменных) и гормональных процессов. Таким образом, содержание результата или его параметры формируются системой в виде определенной идеальной модели раньше, чем появляется сам результат или до окончания формирования поведенческого акта. Полученный реальный результат и его идеальная модель в итоге сравниваются. Достаточность или недостаточность результата определяет дальнейшее поведение системы: в случае его достаточности организм переходит на формирование другой функциональной системы с другим полезным результатом, в случае недостаточности — происходит стимулирование активирующих механизмов и возникает активный подбор новых компонентов. Таким образом, именно преследуемая цель является ограничивающим фактором при взаимодействии одного компонента живой системы с другими. Функциональные системы организма (и мозга как его части) складываются из динамически мобилизуемых структур, гибко меняющихся до подтверждения достижения полезной цели. При этом возможно привлечение любых структурных элементов и их комбинаций по принципу соответствия функциональным требованиям. В результате нескольких «проб и ошибок» достигается удовлетворительный приспособительный результат. Это значит, что всякий компонент может войти в систему только в том случае, если он вносит свою долю содействия в получение запрограммированного итога.

В отличие от традиционного подхода, при котором каждое возмущение равновесия приводит систему к поиску устойчивого состояния, была предложена формула, по которой биологическая система, пытаясь получить искомый результат, может пойти на самые большие возмущения во взаимодействии своих компонентов. Единственная возможность работы многих уров-

326 fS Часть 3. Клиническая психология

ней в системе — это та, при которой всякий более низкий уровень должен как-то организовать контакт результатов, что и может составить следующий более высокий уровень системы. В этом случае «иерархия систем» превращается в иерархию результатов каждой из субсистем предыдущего уровня. Вопрос о том, какой конкретно результат должен быть получен, решается мозгом в стадии афферентного синтеза. В этом процессе одновременной обработке подвергаются четыре информационных потока: доминирующая мотивация, обстановочная афферентация, пусковая афферентация и информация, хранящаяся в памяти. Процесс объединения этих компонентов в систему облегчается восходящей активацией, вызванной ориентировочными реакциями, сопутствующими афферентному синтезу и предшествующими принятию решения. Работа афферентного синтеза сводится к подбору возможностей избирательного направления возбуждений к мышцам, совершающим нужное действие. Подбор функциональных компонентов системы на основе закончившегося афферентного синтеза — это и есть суть принятия решения.

Механизмом, «предвосхищающим» афферентные свойства результата в соответствии с принятым решением, является акцептор результата дей- ствия. В соответствии с концепцией Анохина, основной детерминантой и условием приобретения живыми существами приспособительных качеств яв- ляется пространственно-временная структура мира. Если принципы работы анализаторных систем человека и животных, их двигательной и поведенческой активности в условиях трехмерного пространства достаточно очевидны, то роль адаптации ко времени еще окончательно не ясна.

Будучи закономерно упорядоченными в объективном материальном мире и находясь в причинно-следственных отношениях, воздействующие на живое существо факторы могут быть разделены на две группы — разовые (не- повторяющиеся) и повторяющиеся (некоторые — повторяющиеся регулярно, то есть образующие ряды устойчивых или относительно устойчивых по- следовательных воздействий). Очевидно, что из общего потока событий пространственно-временной структуры мира только последние могли стать временной Основой для развития приспособительных реакций первичных организмов. Благодаря формированию на ранних этапах эволюции способ- ности к активному передвижению, вариативность воздействий и диапазон вероятности их появления стали значительно расширяться. Любое внешнее воздействие приводит в организме к цепи сложных изменений, протекающих на разных уровнях, начиная от биохимических изменений и кончая высшими формами психического отражения у человека. Повторение события сопро- вождается ускорением цепей реакций, а многократные повторения — суще- ственным опережением развертки подготовительных реакций организма по сравнению с реальными двигательными ответами. Следующим этапом раз- вития этой системы реагирования становится запуск полноценных ответных

Глава 12. Нейропсихология fS 327

реакций уже по первому звену многократно повторяющейся цепи событий. Это явление получило название опережающего отражения действительности, которое у существующих организмов протекает в миллионы раз быстрее, чем последовательные преобразования в действительности. Первый признак цепи событий становится сигнальным по отношению ко всему оставшемуся ряду, что позволяет организму формировать подготовительные изменения для будущих событий. Мозг является специализированным органом актуального и опережающего отражения. Опережение событий есть прежде всего активное поддержание поставленной цели до момента ее реализации, причем афферентная модель будущего результата становится эталоном оценки обратных афферентаций. Для того, чтобы осуществлять эту функцию, мозг должен непрерывно поддерживать течение физиологических и производных психических процессов («нейронную мелодию») в полном соответствии с аналогичной непрерывностью пространства и времени внешнего мира. Таким образом, в поведении одновременно присутствуют несколько компонентов — отражение условий, афферентный синтез, принятие решения, поиск полезного результата или, точнее, цепи результатов деятельности, переходящих один в другой, обратная афферентация (от исполняющих органов) для сличения их в акцепторе действия и оценки их достаточности. Именно результат деятельности упорядочивает работу мозга и всех его многочисленных подсистем, нейронов и синаптических связей. Неудовлетворительный результат приводит к перестройке всей функциональной системы. Организмы всех ныне существующих живых существ и мозг человека представляют не слу- чайную анатомическую' и функциональную организацию, а подлинное от- ражение пространственно-временных параметров конкретной среды обитания. Одной из основных закономерностей жизни организма является непрерывное развитие, поэтапное включение и смена его функциональных систем, обеспечивающие адекватное (постепенное и пластичное) приспособление в разные возрастные периоды постнатальной (послеродовой) жизни. Средством эволюции, благодаря которому устанавливаются гармоничные отношения между многочисленными компонентами функциональной системы, является гетерохронность (неодновременность) роста и темпов развития различных структурных образований. На разных возрастных этапах она может проявляться в возникновении новых внутри- и межсистемных координации, а также в опережающем развитии той или иной психической функции. Наиболее активная координация функциональных систем происходит в так называемые критические или сенситивные периоды развития, что соответствует ка- чественным перестройкам поведения и психики. В каждом возрастном пери- оде отдельные системы должны находиться в определенной степени зрелос- ти, иначе не произойдет их полного слияния в единый ансамбль. Развитие нервной системы ребенка сопровождается не только появлением новых форм

328 fS Часть 3. Клиническая психология

реагирования, но и угасанием старых, первоначальных автоматизмов. Запаздывание в угасании старых форм реагирования в ряде случаев препятствует усложнению рефлекторной деятельности, формированию новых межанализаторных связей.

Внутрисистемная гетерохронность связана с постепенным усложнением любой конкретной функциональной системы. Первоначально формируются ее элементы, обеспечивающие более простые уровни работы, а затем более сложные, включая высшие психические. По отношению к психическому уров- ню, это — в сфере наглядного отражения — восхождение от элементарных сенсорных процессов к восприятию и целостной картине мира, в мышлении — от конкретных понятий к различным уровням обобщения и абстракциям. Каждая функция имеет свой цикл развития, сенситивный период своего быстрого развития и период относительно замедленного формирования.

Межсистемная гетерохронность связана с неодновременной закладкой и формированием разных систем организма. На уровне психики онтогене- тически первой формой межфункциональных отношений является ассоциа- тивная, позволяющая временно объединять разномодальные ощущения в целое на основе пространственно-временной близости. Позднее межфункциональные связи усложняются и начинают характеризоваться наличием ведущих и фоновых уровней в построении психической деятельности. Перестройка в этих связях и их усложнение происходят в определенной последовательности и обусловлены разным временным формированием психических функций с опережающим развитием одних по отношению к другим. Например, в возрасте 2-5 лет наблюдается опережающее развитие восприятия и речи по отношению к ранее интенсивно развивавшимся движениям и действиям, но на этом этапе характеризующихся замедлением темпа развития. При этом первоначально восприятие занимает иерархически ведущую позицию по отношению к речи. Внутри самой функции речи ее различные составляющие имеют собственную динамику развития и иерархию построения. На первом этане овладения речью ведущим является различение на слух акустических признаков слов и лишь затем формируется речедвигательный компонент (Корсакова, Микадзе, Балашова).

С точки зрения онтогенеза функциональной асимметрии полушарий ге- терохронность психического развития может объясняться закономерностями возрастной динамики восприятия и мышления, стиля деятельности и типа личности, обусловленных сменой доминирующих межполушарных отношений в процессе формирования психики ребенка. Это имеет отношение и к таким аспектам возрастного развития, как созревание индивидуально-типи- ческого когнитивного стиля (предпочитаемых перцептивных стратегий и ведущих стратегий обработки информации), особенности развития общего интеллекта и индивидуальных особенностей личности — сложных и во многом

Глава 12. Нейропсихология fS 329

социально обусловленных психических образований, которые своими корнями в онтогенезе связаны с доминирующим в данном возрастном периоде полушарием. В пользу неравнозначности полушарий в разных периодах жизни ребенка свидетельствуют такие клинические факты, как, например, худшие результаты выполнения вербальных тестов при ранних (до 12 мес) левополушарных поражениях по сравнению с аналогичными правополушарными, задержки речевого развития у таких детей, большее нарушение перцептивных функций при правополушарной патологии (особенно зрительно-пространственного восприятия). Существуют электрофизиологические исследования мозга ребенка, показывающие разницу в восприятии вербальных и музыкальных стимулов полушариями, начиная от нескольких недель до б мес. от рождения. Динамика межполушарных взаимодействий на протяжении всех, и, особенно, относительно поздних в жизни ребенка периодов, не может быть адекватно оценена без учета гетерохронности функций, связанной с синтетическими по генезу психическими видами деятельности, возникающими как результат объединенной работы разных долей в пределах одного полушария (преимущественно передне-задних отношений), а также результатов «надстраивания» морфологически и функционально новых корковых аппаратов над старыми, относительно зрелыми к моменту рождения (вертикальных отношений). Реально мозг — это целостная морфологическая и функциональная система, все звенья которой одновременно, но с разными скоростями на протяжении жизни человека созревают и перекомбинируют свои внутренние связи в зависимости от доминирующих задач в том или ином возрастном периоде, либо в той или иной конкретной ситуации. Подавляющее большинство данных и экспериментальных результатов по выявлению роли правого и левого полушарий головного мозга в когнитивной деятельности свидетельствуют о нарастании левополушарного типа сознания, как в онтогенезе, так и в культурной эволюции человечества в целом, что не исключает значения полушарной специализации и межполушарного взаимодействия.

Все системы мозга, объединенные различными типами волокон, работают по принципу иерархической соподчиненности, благодаря которому одна из систем, доминирующая в конкретный период времени в той или иной пси- хической деятельности, осуществляет управление другими системами, а также контролирует это управление на основе прямых и обратных связей. При этом на уровне макросистем, крупных мозговых блоков, наблюдается относительная жесткость выполняемых ими функций, в то время как на уровне микросистем, представляющих элементы того или иного психофизиологического ансамбля, обнаруживается вероятностность и вариативность связей. Подобная закономерность прослеживается и в работе систем мозга, при анализе их сроков формирования в фило- и онтогенезе. Наиболее рано созревающие участки мозга, связанные с удовлетворением витальных физиологичес-

330 fS Часть 3. Клиническая психология

I

ких потребностей организма, имеют жесткую, генетически детерминирован- ную, однозначную функциональную организацию, в то время как более поздние, надстраивающиеся ориентировочные сенсорные, перцептивные и гностические (то есть уже психические) функции обеспечиваются вероятностными пластическими связями разных систем мозга. Благодаря функциональной многозначности, включенность этих участков в общемозговую активность подчиняется конкретной внешней цели, сопряженной с реально имеющимися в данный период созревания ресурсами организма. Параметр пластичности-жесткости может быть прослежен и в различных звеньях любой функции. В еще большей степени это имеет отношение к реализации наиболее тонко дифференцированных ВПФ — прижизненно формирующихся, произвольных по способу осуществления и опосредованных знаковыми системами — сложных форм предметного поведения, чувств, произвольного внимания и т.п. ВПФ имеют свою психофизиологическую основу, то есть являются функциональными системами с многоступенчатым набором афферентных (настраивающих) и эфферентных (исполняющих) звеньев.

В анатомическом пространстве мозга эта закономерность прежде всего от- ражается в его вертикальной организации, где каждый очередной «вышеле- жащий» уровень иерархически доминирует над «нижележащим» и сам вклю- чается в интегративную деятельность мозга в качестве ансамбля еще большей системы или метасистемы. Конструктивно и функционально с выполнением наиболее сложных форм психической деятельности связаны наиболее поздно созревающие, поверхностные и тонкие слои коры головного мозга. Кроме вертикальной организации, головной мозг имеет и организацию горизонтальную, представленную в основном ассоциативными процессами, как в рамках одного полушария, так и при взаимодействии двух полушарий. Наиболее ярко горизонтальный принцип проявляется в согласованной и взаимодополняющей работе двух полусфер мозга при их известной асимметрии, выражающейся в своеобразной специализации полушарий по отношению к ряду психических процессов. Комбинация вертикально-горизонтальных взаимодействий в сочетании с различной степенью жесткости-пластичности связи ВПФ с различными структурами их материального носителя — мозга, дает обоснование двум основным принципам теории локализации высших психических функций, разработанным в нейропсихологии.

Принцип системной локализации функций. Каждая психическая функция опирается на сложные взаимосвязанные структурно-функциональные системы мозга. Различные корковые и подкорковые мозговые структуры принимают свое, «долевое» участие в реализации функции, выполняя роль звена более общей единой функциональной системы.

Принцип динамической локализации функций. Каждая психическая функция имеет динамическую, изменчивую мозговую организацию, различ-

Глава 12. Нейропсихология fS 331

ную у разных людей и в разные периоды их жизни. Благодаря качеству полифункциональности, под влиянием новых воздействий мозговые структу- ры могут перестраивать свои функции.

Разработка этих фундаментальных для нейропсихологии принципов связана с именами Павлова, Ухтомского, Выготского, Лурия и Анохина. В историческом аспекте по этой проблеме существовали две крайние точки зрения: узкий локализационизм, исходящий из представления о психичес- кой функции как о неразложимой на компоненты и жестко связанной с кон- кретными мозговыми структурами, и эквипотенциопализм, трактующий мозг и кору больших полушарий как однородное целое, равнозначное для пси- хических функций во всех своих отделах. В соответствии со второй концепцией поражение любой части мозга должно было бы приводить к пропорциональному ухудшению всех психических функций одновременно и зависеть только от массы пораженного мозга. Фактом, вступавшим в явное противоречие с обоими взглядами, было то, что при локальных поражениях мозга наблюдался высокий уровень компенсации возникших дефектов или замещения выпавших функций другими отделами мозга.

В соответствии с современными воззрениями или обобщающим принципом системной динамической локализации, ВПФ охватывают сложные системы совместно работающих зон мозга, каждая из которых вносит свой вклад в осуществление психических процессов и которые могут располагаться в совершенно различных, иногда далеко отстоящих друг от друга участках мозга (Лурия). Привлекаемые функциональные системы являются многомер- ными многоуровневыми констелляциями различных мозговых образований. Отдельные их звенья должны быть увязаны во времени, по скоростям и ритмам выполнения, то есть должны составлять единую динамическую систему. Исследования глубоких мозговых структур показали, что характеристики жесткости-пластичности работы элементов психофизиологических систем могут анализироваться под углом зрения вероятности их привлечения к работе: отдельные элементы ВПФ могут быть «жесткими», то есть принимать постоянное участие в тех или иных актах, а часть — «гибкими» — включаться в работу лишь при определенных условиях. Кроме того, динамическая локализация ВПФ имеет еще и хронологический аспект, отслеживающий изменения их структуры от детского возраста к взрослому.

Анатомо-морфологическая база высших психических функций

Мозг человека как специальный орган, осуществляющий высшую форму об- работки информации, представляет лишь часть нервного аппарата — систе- мы, специализирующейся на согласовании внутренних потребностей организма

332 fS Часть 3. Клиническая психология

с возможностями их реализации во внешней, в том числе социальной, среде. Как и всякая система, она имеет определенную пространственную и функциональную конструкцию, сформировавшуюся в ходе эволюционного про- цесса. Поэтому диапазон основных параметров функционирования нервной системы в целом отражает вероятностную структуру качества и интенсивности раздражителей, с которыми формирующийся организм сталкивался на протяжении фил о- и онтогенеза. Нервная система с входящим в нее мозгом — это иерархически и функционально упорядоченное материальное пространство, являющееся неотъемлемым элементом более общей системы — организма.

Наиболее дифференцированным отделом ЦНС является кора головного мозга, которая по морфологическому строению в основном делится на шесть слоев, отличающихся по строению и расположению нервных элементов. Прямые физиологические исследования коры доказали, что ее основной структурно-организующей единицей является так называемая кортикальная колонка, представляющая собой вертикальный нейронный модуль, все клетки которого имеют общее рецепторное поле или однородно функционально ориентированы. Колонки группируются в более сложные образования — макроколонки, сохраняют определенный топологический порядок и образуют строго связанные распределенные системы.

Благодаря исследованиям Бродмана, О. Фогта и Ц. Фогт и работам со- трудников Московского института мозга было выявлено более 50 различных участков коры — корковых цитоархитектонических полей, в которых нервные элементы имеют свою морфологическую и функциональную специфику 1 . Кора головного мозга, подкорковые структуры, а также периферические компоненты организма связаны волокнами нейронов, образующими несколько типов проводящих путей, связывающих между собой и различные отделы ЦНС. Существует несколько способов классификации этих путей, наиболее общий из которых предусматривает пять вариантов. Существенным смысловым компонентом подобной схемы является тезис, в соответствии с которым различные типы волокон являются представителями различных систем мозга, обеспечивающими разнообразный психофизиологический эффект их работы. Ассоциативные волокна — проходят внутри только одного полушария и связывают соседние извилины в виде коротких дугообразных пучков, либо кору различных долей, что требует более длинных волокон. Назначение ассоциативных связей — обеспечение целостной работы одного полушария как анализатора и синтезатора разномодальных возбуждений. Проекционные волокна — связывают периферические рецепторы с корой головного мозга. С момента входа в спинной мозг это восходящие афферентные пути, имеющие перекрест на различных его уровнях или на уровне продол-

См. Хомская Е. Д. Нейропсихология. — М., 1987.

Глава 12. Нейропсихология fS 333

говатого мозга. Их задача — трансляция мономодального импульса к соот- ветствующим корковым представительствам того или иного анализатора. Почти все проекционные волокна проходят через таламус. Интегративно-пусковые волокна — начинаются от двигательных зон мозга, являются нисходящими эфферентными и по аналогии с проекционными также имеют перекресты на различных уровнях стволового участка или спинного мозга. Задача этих волокон — синтез возбуждений разной модальности в мотива-ционно организованную двигательную активность. Окончательной зоной приложения интегративно-пусковых волокон является мышечный аппарат человека. С точки зрения их топологической организации они также могут рассматриваться и как проекционные, поскольку реализуют принцип строгого соответствия (фактически — связи) между центральными корковыми нейронными группами и периферическими мышечными волокнами. Комис-суральные волокна — обеспечивают целостную совместную работу двух полушарий. Они представлены одним крупным анатомическим образованием — мозолистым телом, а также несколькими более мелкими структурами, важнейшими из которых являются четверохолмие, зрительная хиазма и межуточная масса таламуса. Функционально мозолистое тело состоит из трех отделов: переднего, среднего и заднего. Передний отдел обслуживает процессы взаимодействия в двигательной сфере, средний — в слуховой и слу-хоречевой, а задний — в тактильной и зрительной. Предположительно большая часть волокон мозолистого тела участвует в межполушарных ассоциативных процессах, регуляция которых может сводиться как к взаимной активации объединяемых участков мозга, так и к торможению деятельности кон-тралатеральных зон. Лимбико-ретикулярные волокна — связывают энергорегулирующие зоны продолговатого мозга с корой. Задача этих путей — поддержание циклов общего активного или пассивного фона, выражающихся для человека в феноменах бодрствования, ясного сознания или сна. Область распространения ретикулярной формации точно не установлена. На основании физиологических данных, она занимает центральное положение в продолговатом мозге, мосте, среднем мозге, в гипоталамической области и даже в медиальной части зрительных бугров. Наиболее мощные связи продолговатый мозг образует с лобными долями. Определенная часть ретикулярных волокон обслуживает и работу спинного мозга.

Морфогенез мозга определяется размерами и различием по клеточному составу как целого мозга, так и его отдельных структур. Кроме того, полноценный анализ зрелого мозга предусматривает и оценку характера взаимосвязи и способа организации различных частей мозга — нейронных ансамблей (Корсакова, Микадзе, Балашова). Масса мозга как общий пока- затель изменения нервной ткани составляет при рождении примерно (дан- ные различных авторов колеблются) 390 г у мальчиков и 355 г у девочек

334 fS Часть 3. Клиническая психология

и увеличивается соответственно до 1353 и 1230 г к моменту полового созревания. Наибольшее увеличение мозга происходит на первом году жизни и замедляется к 7-8 годам, достигая максимальной массы (примерно 1400 г) у мужчин к 19-20, а у женщин — к 16-18 годам. При рождении у ребенка полностью сформированы подкорковые образования и те области мозга, в которых заканчиваются нервные волокна, идущие от периферических частей анализаторов. Остальные зоны еще не достигают необходимого уровня зрелости, что проявляется в малом размере входящих в них клеток, недостаточном развитии ширины их верхних слоев, выполняющих в дальнейшем самую сложную ассоциативную функцию, незавершенностью в развитии проводящих нервных волокон. Скорость роста коры во всех областях мозга в целом наиболее высока в первый год жизни ребенка, но в разных зонах она заметно отличается. К 3 годам происходит замедление роста коры в первичных отделах, а к 7 годам — в ассоциативных. У трехлетних детей клетки коры уже значительно дифференцированы, а у 8-летнего мало отличаются от клеток взрослого человека. По некоторым данным от рождения до 2 лет происходит активное образование контактов между нервными клетками (через синапсы) и их количество в этот период выше, чем у взрослого человека. К 7 годам их число уменьшается до уровня, свойственного взрослому. Более высокая синаптическая плотность в раннем возрасте рассматривается как основа усвоения опыта. Исследования показали, что процесс миелинизации, по завершению которого нервные элементы готовы к полноценному функционированию, в разных частях мозга также проходит неравномерно. В первичных зонах анализаторов он завершается достаточно рано, а в ассоциативных — затягивается на длительный срок. Миелинизация двигательных корешков и зрительного тракта завершается в первый год после рождения, пирамидного тракта, задней центральной извилины (в которой осуществляется проекция кожной и мышечно-суставной чувствительности) — в 2 года, передней центральной извилины (начала двигательных путей) — в 3 года, слуховых путей — в 4 года, ретикулярной формации (энерго- и ритморегулирующей системы) — в 18 лет, ассоциативных путей — в 25 лет. Формирование большинства функциональных мозговых структур, относительно надежно способных реализовывать ту или иную психическую или психофизиологическую функцию в меняющихся условиях среды — нейронных ансамблей, заканчивается в 18 лет, кроме лобной области, где этот процесс завершается к 20 годам, а в префронтальных участках, по некоторых данным, и позднее.

С точки зрения функциональных возможностей мозга раньше всех в эм- бриогенезе закладываются предпосылки для становления кожно-кинестети-ческого и двигательного анализаторов. В кожно-кинестетическом анализаторе первые два года — это этап формирования целевых специализирован-

Глава 12. Нейропсихология fS 335

ных действий. Способность к тонкому анализу проприоцептивных (кинесте- тических) раздражений появляется с 2-3 месяцев и развивается до 18-20 лет.

Слуховые рецепторы начинают функционировать сразу после рождения, а на стыке 1 и 2 лет происходит усиленное образование условных рефлексов на речь. Тонкая дифференцировка звуковых раздражителей продолжается до 6-7 лет. Анализ вызванных потенциалов в корковых полях, вовлекаемых в зрительное восприятие, показывает, что специализация полей в первые 3-4 года невелика. В дальнейшем она нарастает и достигает наибольшей выраженности к 6-7 годам. Это позволяет рассматривать возраст 6-7 лет как сенситивный в становлении системной организации зрения (условные рефлексы со слухового анализатора начинают вырабатываться раньше, чем со зрительного). Ассоциативные отделы мозга прогрессируют поэтапно — «пик» первого этапа примерно совпадает с 2 годами, а второго — с 6-7 годами. Наиболее медленным темпом развития характеризуются, как уже указывалось, лобные отделы мозга, функцией которых является произвольная (в том числе и опосредованная речью) регуляция всех видов психической деятельности.

Функциональные блоки мозга. На основе изучения нарушений психических процессов при различных локальных поражениях центральной нервной системы Лурия разработал общую структурно-функциональную модель мозга как субстрата психики. Согласно этой модели весь мозг может быть разделен на три основных блока, характеризующихся определенными особенностями строения и ролью в исполнении психических функций.

1-й блок — энергетический — включает ретикулярную формацию ствола мозга, неспецифические структуры среднего мозга, диэнцефальные отделы, лимбическую систему, медиобазальные отделы коры лобных и височных долей (рис. 16).

Блок регулирует общие изменения активации мозга (тонус мозга, необ- ходимый для выполнения любой психической деятельности, уровень бодр- ствования) и локальные избирательные активационные изменения, необхо- димые для осуществления ВПФ. При этом за первый класс активаций несет ответственность преимущественно ретикулярная формация ствола мозга, а за второй — более высоко расположенные отделы — неспецифические образования диэнцефального мозга, а также лимбические и корковые медиобазальные структуры.

Ретикулярная формация (РФ) обнаружена в 1946 г. в результате иссле- дований американского нейрофизиолога Мегоуна, который показал, что эта клеточная функциональная система имеет отношение к регуляции вегетативной и соматической рефлекторной деятельности. Позднее совместными работами с итальянским нейрофизиологом Моруцци было продемонстрировано, что раздражение ретикулярной формации эффективно влияет и на функции

336 fS Часть 3. Клиническая психология

Рис. 16. Функциональные блоки мозга — 1-й блок (по Лурия).

высших структур мозга, в частности коры больших полушарий, определяя ее переход в активное, бодрствующее или в сонное состояние. Исследования показали, что РФ занимает особое место среди других нервных аппаратов, в значительной мере определяя общий уровень их активности. В первые годы после этих открытий было широко распространено представление, что отдельные нейроны РФ тесно связаны друг с другом и образуют однородную структуру, в которой возбуждение распространяется диффузно. Однако позднее выяснилось, что даже близко расположенные клетки РФ могут обладать совершенно различными функциональными характеристиками. РФ расположена на всем протяжении ствола — от промежуточного мозга до верхних шейных спинальных сегментов. Она представляет собой сложное скопление нервных клеток, характеризующихся обширно разветвленным дендритным деревом и длинными аксонами, часть которых имеет нисходящее направление и образует ретикулоспинальные пути, а часть — восходящие. РФ взаимодействует с большим количеством волокон, поступающим в нее из других мозговых структур — коллатералями проходящих через ствол мозга сенсорных восходящих систем и нисходящими путями, идущими из передних отделов мозга (в том числе из двигательных зон). И те и другие вступают с РФ в синаптические связи. Кроме того, многочисленные волокна поступают к нейронам РФ из мозжечка.

Нисходящая часть РФ оказывает неоднозначное влияние на деятельность спинного мозга: раздражение продолговатого мозга (его гигантоклеточного ядра) и некоторых участков варолиева моста сопровождается торможением

Глава 12. Нейропсихология fS 337

рефлекторной деятельности нижележащих отделов, а при раздражении более дорсальных и оральных отделов продолговатого мозга — диффузно облегчает действие тех же функциональных структур. Примером первого варианта влияния является эффект мышечного расслабления во время сна. Кроме того, ретикулярное торможение работы нейронов спинного мозга приводит и к ослаблению афферентных восходящих импульсов, то есть снижает передачу сенсорной информации в корковые мозговые центры. Ретикулярные структуры, регулирующие соматические и вегетативные функции, отличаются высокой химической чувствительностью и обнаруживают обратную регулирующую зависимость от характеристик внутренней среды организма (эндокринной системы, уровня СО[2]в крови и т. п.).

Восходящая часть РФ обеспечивает регуляцию активности высших отделов мозга, главным образом коры больших полушарий. Впервые возможность такого влияния была зарегистрирована в 1935 г. бельгийским нейро- физиологом Бремером в результате перерезки у животных головного мозга на разных уровнях. Поддержание бодрствующего состояния переднего мозга обусловливается первоначальной активацией афферентными раздражениями ретикулярных структур мозгового ствола, а они по восходящим путям* определяют функциональное состояние коры, что, конечно, не исключает и прямой передачи афферентации в соответствующие мозговые зоны. Восхо- дящая часть РФ, так же как и нисходящая, помимо деятельности активирующих участков, порождает и общее тормозное влияние. Последнее обеспечивают стволовые участки мозга, в которых найдены так называемые «центры сна», в то время как более дифференцированные по вектору приложения функции предположительно реализуются более высоко расположенными структурами. При исследовании морфологических особенностей клеток РФ было обнаружено, что многие из них имеют Т-образное деление аксонов, один из отростков которых идет вверх, а другой вниз. Это позволило предположить, что и восходящие, и нисходящие функции могут быть связаны с деятельностью одних и тех же нейронов. Кроме того, особенностью отношений коры головного мозга и нижележащих отделов является то, что структуры, обеспечивающие и регулирующие тонус коры, сами находятся с ней в двойных встречных отношениях. Преимущественно тонизируя кору через восходящие пути, лимбические, мезенцефальные и стволовые структуры РФ в то же время подвержены корковой регуляции — и тормозной, и возбуждающей. Эти встречные модулирующие воздействия в первую очередь имеют отношение к лобным отделам, в которых формируются намерения, планы и перспективные программы сознательного поведения. Поведение взрослого человека является примером баланса этих встречных воздействий.

РФ не является спонтанно активирующей системой, а берет энергетический потенциал из двух источников — из обменных процессов организма, ле-

338 fS Часть 3. Клиническая психология

жащих в основе гомеостаза, и из поступающих в организм раздражений внешнего мира. Дефицит во внутренней среде стимулирует инстинктивный компонент поведения, а роль второго источника активности может быть проиллюстрирована эффектом засыпания при искусственном отключении основных рецепторных аппаратов (зрения, слуха и кожной чувствительности).

С точки зрения психических функций энергетический неспецифический блок имеет отношение к процессам общего и селективного внимания, а также к сознанию в целом, процессам неспецифической памяти (запечатлению, хранению и переработке разномодальной информации), к сравнительно эле- ментарным эмоциональным состояниям (страха, боли, удовольствия, гнева). В исполнении последней функции особую роль играют лимбические отделы мозга, которые помимо эмоционального фона обеспечивают переработку интероцептивной информации. Многими учеными РФ рассматривается как водитель многих биологических ритмов организма, часть из которых не только навязывается извне, но и может поддерживаться без видимой внешней стимуляции. Специфическую роль в этой мозговой системе играет не только афферентный энергетический потенциал, но и информационный аспект раздражителя, выражающийся в категориях сенсорного потока и рационального значения (ценности) стимула.

В концентрированной форме специфика работы 1-го блока прослеживается в организации ориентировочного рефлекса: энергетическая мобилизация организма порождается появлением нового стимула, требующего к себе эк- стренного внимания и сличения с имеющимися в памяти старыми раздражи- телями, а также последующим переводом полученных итогов в плоскость эмоциональных категорий «вредности-полезности».

2-й блок — приема, переработки и хранения экстероцептивной информации — включает в себя центральные части основных анализаторных систем: зрительной, слуховой и кожно-кинестетической, корковые зоны которых расположены в затылочных, теменных и височных долях мозга (рис. 17). В системы этого блока формально включаются и центральные аппараты вкусовой и обонятельной рецепции, но у человека они настолько от- теснены представительствами высших экстероцептивных анализаторов, что занимают в коре головного мозга незначительное место.

Основу данного блока составляют первичные или проекционные зоны коры (поля), выполняющие узкоспециализированную функцию отражения только стимулов одной модальности. Их задача — идентифицировать стимул по его качеству и сигнальному значению, в отличие от периферического рецептора, который дифференцирует стимул лишь по его физическим или химическим характеристикам. Основная функция первичных полей — тон- чайшее отражение свойств внешней и внутренней среды на уровне ощуще- ния. Все первичные корковые поля, как это было показано с помощью элек-

Глава 12. Нейропсихология fS 339

Рис.17. Функциональные блоки мозга — 2-й блок (по Лурия).

тростимуляции еще канадским нейрохирургом Пенфильдом, характеризуются топическим принципом организации, согласно которому каждому участку рецепторной поверхности соответствует определенный участок в первичной коре («точка в точку»), что и дало основание назвать первичную кору проекционной. Величина зоны представительства того или иного рецептор-ного участка в первичной коре зависит от функциональной значимости этого участка, а не от его фактического размера.

К числу первичных относятся 17-е (для зрения), 3-е (для кожно-кинесте-тической чувствительности) и 41-е (для слуха) поля. Вторичные поля представляют собой клеточные структуры, морфологически и функционально как бы надстроенные над проекционными. В них происходит последовательное усложнение процесса переработки информации, чему способствует предварительное прохождение афферентных импульсов через ассоциативные ядра таламуса. Вторичные поля обеспечивают превращение соматотопических импульсов в такую функциональную организацию, которая на уровне психики эквивалентна процессу восприятия. На поверхности мозга вторичные поля граничат с проекционными или окружают их. Номера вторичных полей — 18-е, 19-е, 1-е, 2-е, 42-е, 22-е и частично 5-е. Первичные и вторичные поля относятся к ядерным зонам анализаторов. Третичные (ассоциативные) поля (зона перекрытия) имеют наиболее сложную функциональную нагруз-

340 fS Часть 3. Клиническая психология

ку. Они расположены на границе затылочного, височного и заднецентраль-ного отделов коры и не имеют непосредственного выхода на периферию. Их функции почти полностью сводятся к интеграции возбуждений, приходящих от вторичных полей всего комплекса анализаторов. Работа этих зон своим психологическим эквивалентом имеет сценоподобное восприятие мира во всей полноте и комбинации пространственных, временных и количественных характеристик внешней среды, но не исчерпывается этим. Второе значение зон перекрытия — это переход от непосредственного наглядного синтеза к уровню символических процессов, благодаря которым становится возможным осуществление речевой и интеллектуальной деятельности. Третичные поля находятся вне ядерных зон. Особого выделения требует зона ТРО (от латинских названий долей: височной — temporalis, теменной — parietalis, затылочной — occipitalis), которая реализует наиболее сложные интегративные функции — 37-е и частично 39-е поле.

Работа второго блока подчиняется трем законам.

Закон иерархического строения. Первичные зоны являются фило- и он- тогенетически более ранними. Поэтому недоразвитие первичных полей у ребенка приводит к потере более поздних функций (принцип «снизу-вверх»), а у взрослого с полностью сложившимся психологическим строем третичные зоны управляют работой подчиненных им вторичных и при повреждении последних оказывают на их работу компенсирующее влияние (принцип «сверху-вниз»). Выготский следующим образом характеризует данное теоретическое положение: «Объяснение этой закономерности лежит в том факте, что сложные отношения между различными церебральными системами возникают как продукт развития и что, следовательно, в развитии мозга и в функционировании зрелого мозга должна наблюдаться различная взаимная зависимость центров: низшие центры, служащие в истории развития мозга предпосылками для развития функций высших центров, являющихся вследствие этого зависимыми в своем развитии от низших центров, в силу закона перехода функций вверх сами оказываются в развитом и зрелом мозгу несамостоятельными, подчиненными инстанциями, зависящими в своей деятельности от высших центров. Развитие идет снизу вверх, а распад — сверху вниз».

Закон убывающей специфичности. Наиболее модально специфичными (в данном случае — ориентированными на конкретное свойство объекта, улавливаемое конкретным видом анализатора) являются первичные зоны. Третичные зоны вообще надмодальны.

Закон прогрессирующей литерализации. По мере восхождения от первичных к третичным зонам возрастает дифференцированность функций левого и правого полушария (в основном — по центральным предпосылкам речи и доминантности одной из рук).

Глава 12. Нейропсихология fS 341

3-й блок — программирования, регуляции и контроля за протеканием психической (сознательной) деятельности включает моторные, премоторные и префронтальные отделы коры лобных долей мозга — кпереди от передней центральной извилины (медиобазальные отделы лобных долей входят в пер- вый блок) (рис. 18). Основная цель работы этого блока — формирование планов действий, то есть создание программы психического акта и развертка последовательности исполнения его во времени в реальном поведении. Находясь под постоянным влиянием второго блока, префронтальные (по характеру и сложности обработки информации — ассоциативные) отделы лобных долей одновременно зависимы от речевого и мотивационного компонентов. Подготовка двигательных импульсов завершается их выходом на периферию через двигательную зону коры — преимущественно 4-е поле.

Иллюстрацией специфики работы первичных, вторичных и третичных полей указанных блоков является схема галлюцинаций, вызываемых искусст- венными раздражениями различных участков мозга (рис. 19).

Понятие нейропсихологического фактора и синдрома. Фактор (вообще) — движущая сила совершающегося процесса или одно из его необходимых условий. Нейропсихологический фактор — принцип физиологической деятельности определенной мозговой структуры. Он является связующим понятием между психическими функциями и работающим мозгом. С одной стороны, фактор является результатом активности определенных функцио- нальных органов мозга, а с другой — играет объединительную роль для психических процессов в их системной функции реализации какого-либо специфического звена. Поражение той или иной мозговой структуры (одно- го из компонентов функциональной системы) может проявляться в полном или частичном выпадении ее функции, либо в патологическом изменении режима ее деятельности (угнетении, раздражении, смены принципа работы). То общее, что может быть обнаружено в изменениях, регистрируемых при выпадении или искажении каких-либо физиологических или «обслуживаемых» ими психических функций, по сути и есть изменения нейропсихологического фактора. Фактор — это обобщенный и связанный с определенным динамически локализованным нейронным ансамблем смысл его работы.

Инструментом выделения нейропсихологических факторов является синдромный анализ, включающий три этапа осмысления регистрируемых изменений психической деятельности.

1. Качественная квалификация нарушений психических функций с объяснением причин возникших изменений.

2. Анализ и сопоставление первичных и вторичных расстройств, то есть

установление причинно-следственных связей между непосредственным источником патологии и возникающих по закону системной организации функ-

342 fS Часть 3. Клиническая психология

Рис. 18. Функциональные блоки мозга — 3-й блок (по Лурия).

ций производных расстройствах. В частных случаях таким последствием может быть полный распад соответствующей психической функции. К числу третичных нарушений иногда относят компенсаторные перестройки той или иной функциональной системы в ответ на возникшее поражение с целью замещения пораженного звена.

3. Изучение состава сохранных ВПФ, облегчающее дифференциальную топическую диагностику.

В отношении детского возраста психологическая оценка нарушений раз- вития или локальных поражений мозга не может быть полной, если она не учитывает также и отклонений от среднего возрастного развития, на котором находится ребенок, или особенностей дизонтогенеза (расстройства индивидуального развития), вызванного болезненным процессом или его последствиями. Различные виды психического дизонтогенеза ребенка могут обусловливаться как автономным влиянием биологических или социальных факторов, так и их сложной комбинацией, отличающейся по механизмам воздействия на различных этапах развития организма.

Выготский выделял следующие факторы, определяющие аномальное развитие.

Время возникновения первичного дефекта. Общим для всех видов ано- мального развития является раннее возникновение первичной патологии.

Глава 12. Нейропсихология fS 343

Рис. 19. Схема искусственно вызываемых эффектов при раздражении коры головного мозга (по Лурия):

1 — светящиеся шары; 2 — окрашенный свет; 3 — белый свет; 4 — голубые диски с красными кольцами; 5 — пламя, надвигающееся со стороны; 6 — голубой туман, надвигающийся со стороны; 7 — лица, звери, идущие со стороны; 8 — друг, идущий со стороны и делающий знак; 9 — лица; 10 — звери; 11 — лица и бабочки; 12 — полет птиц; 13 — желтый цвет; 14 — лица и животные вниз головой; 15 — человеческие фигуры; 16 — фигуры; 17 — шум, голоса; 18 — шум; 19, 20 — шум барабана; 21, 22 — вкусовые галлюцинации; 23 — ощущение движения в языке; 24, 25, 26 — вес- тибулярные галлюцинации; 27, 28, 29 — насильственно издаваемые звуки; 30 — насильственное издавание слов.

Дефект, возникший в раннем детстве, когда не сформировалась вся система функций, обусловливает наибольшую тяжесть вторичных отклонений. Из-за системного строения психики вторичные отклонения становятся причиной недоразвития других психических функций. Например, недоразвитие слуха может приводить к нарушениям речевых функций, а те, в свою очередь — к нарушению интерперсональнх отношений. Чаще повреждаются подкорковые функции, имеющие короткий цикл развития в онтогенезе. Корковые функции, имеющие более длительный период развития, при раннем вредном воздействии чаще страдают или временно задерживаются в своем развитии.

344 fS Часть 3. Клиническая психология

Степень выраженности первичного дефекта. Различают два основных вида дефекта. Первый из них — частный, обусловленный дефицитом отдельных функций гнозиса, праксиса, речи. Второй — общий, связанный с нару- шением регуляторных систем. Чем глубже первичный дефект, тем больше страдают другие функции. Указывают на два основных типа дизонтогене-за — ретардацию и асинхронию (Ушакова и Ковалева). Под ретардацией понимают запаздывание или остановку психического развития. Нейрофизи- ологической основой парциальной (частичной) ретардации является нарушение темпов и сроков созревания отдельных функциональных систем. Характерным признаком асинхронии является выраженное опережение в развитии одних психических функций и свойств формирующейся личности и значительное отставание темпов и сроков созревания других функций и свойств. Это становится основой дисгармоничного развития психики в целом. Следует отличать асинхронию от физиологической гетерохронии, то есть разновидности созревания церебральных структур и функций, что наблюдается при нормальном психическом развитии.

Особо рассматривают третий тип дизонтогенеза, в основе которого лежит преходящая физиологическая незрелость, а также временный возврат к не- зрелым формам нервно-психического реагирования у ребенка. Чрезвычайно важен анализ связи фиксируемых симптомов с критическими или сенситив- ными периодами в развитии функциональных систем, гетерохронностью созревания мозга, особенностью вертикальных, внутриполушарных и меж-полушарных взаимодействий, промежуточными и окончательными стадия- ми формирования наиболее поздно созревающих ассоциативных структур мозга. Для детского мозга в целом характерна более высокая пластичность, вследствие чего нейропсихологические симптомы отчетливо проявляются лишь при бурно развивающихся патологических процессах или непосредственно в ближайшие сроки после мозговых поражений.

Из-за несовпадения концепций различных авторов и сложности самого понятия нейропсихологического фактора, при попытках классифицировать многообразный исходный эмпирический материал возникают различные ва- рианты основных смысловых нагрузок, составляющих содержание конкрет- ного фактора. В качестве относительно самостоятельных могут быть рассмотрены следующие.

Модалъио-неспецифический (энергетический) фактор — связан с работой глубинных отделов мозга. Они закладываются еще во время внутри- утробного развития, но обеспечить стабильность баланса возбуждения и торможения в первые годы жизни еще не могут. Дозревание этих церебральных отделов продолжается после рождения. Феноменологически неспецифический фактор выражается степенью активности мозговых структур в континууме «сон-бодрствование», что предполагает участие прежде всего отделов,

Глава 12. Нейропсихология fS 345

имеющих отношение к витальным потребностям и жизнеобеспечению орга- низма (на уровне темперамента в данном контексте принято говорить о сте-ничных и астеничных людях). В этих же рамках реализуется управление биологическими ритмами. Черепно-мозговые травмы, даже протекающие без видимых симптомов, недостаточность в работе сердечно-сосудистой системы, неблагоприятные экологические и метеорологические влияния, интоксикации различного рода, последствия инфекционных заболеваний относятся к биологическим причинам, снижающим уровень активности глубинных структур и мозга в целом. К аналогичным по результатам психогенным предпосылкам относятся стрессовые ситуации, длительные переживания (особенно хронические конфликты), недозированные психические нагрузки. Эти обстоятельства приводят к нарушению гармонии в смене фаз активности и бодрствования, повышенной утомляемости, замедленному включению в деятельность, колебаниям ее продуктивности, расстройствам сна. Наиболее отчетливо слабость фактора энергетического обеспечения обнаруживается в процессах памяти и внимания: запомненное быстро забывается, особенно после выполнения какого-либо действия после запоминания (следы «затираются» по принципу интерференции); внимание становится колеблющимся, встречаются трудности его распределения и переключения, возникает повышенная истощаемость к концу выполнения задания.

Кинетический фактор — связан с работой ассоциативных премоторных отделов мозга и обеспечением такой составляющей психической деятельности, как возможность естественного и целесообразного перехода от одного элемента к другому при выполнении различных действий — цепи последовательно сменяющих друг друга шагов. В реальной жизни к таким действиям относятся разнообразные двигательные акты, осуществляемые в форме кинетических (мелодических) схем. При нарушениях данного фактора в случае мозговой патологии или при его несформированности у детей, элементы движений выполняются изолированно, двигательный цикл характе- ризуется прерывистостью, затрудняется быстрая и плавная смена включен- ных в движение компонентов. Особенно ярко эти черты обнаруживаются в моторном обеспечении письма и рисования. В более выраженных случаях недостаточности кинетического фактора могут возникать своеобразные застревания на каком-то фрагменте движения, приводящие к его неоднократным повторениям. В письме это проявляется в неконтролируемых повторах букв и их частей, особенно в тех случаях, когда буквы содержат сходные по написанию элементы. В графических действиях каждая линия вырисовывается отдельно или воспроизводится многократно в виде штрихов. Становится невозможным остановить ранее начатое движение. Все отмеченные аномальные механизмы относятся и к речевой моторике, поскольку она требует плавной смены артикуляции и перехода от слова к слову при построении выска-

346 fS Часть 3. Клиническая психология

зывания: пропускаются согласные в тех словах, где они сочетаются («страш-ный-срашный»), а также появляется телеграфный стиль с преимущественным употреблением существительных в именительном падеже или глаголов в неопределенной форме. Предполагается, что такие особенности речи могут быть связаны не только с ее внешней, собственно моторной составляющей, но и с последовательным развертыванием смысловой схемы высказывания, представленной во внутреннем плане. Динамика мыслительного процесса также теряет свою плавность. Это может проявляться в замедленном понимании арифметических задач, в необходимости многократного прочитывания условий, в счетных операциях, которые плохо автоматизируются. Слабость кинетического фактора обнаруживается и при решении логических задач, в которых необходим переход к новому алгоритму решения.

Модально-специфический фактор — связан с работой тех зон мозга, куда стекается информация от органов чувств и в которых обеспечивается вос- приятие с одновременным вводом получаемой информации в системы памяти. Периферические рецепторные аппараты и соответствующие зоны мозга являются закономерно взаимодействующими системами, причем работа од- ного анализатора в определенные возрастные периоды или при определен- ных условиях может активировать работу другого (у детей тактильная ре- цепция важна для формирования представления о букве, обоняние и вкус функциональны и по пространственной мозговой организации тесно связаны с эмоциями и т. п.). В группе модально-специфических факторов особое место занимает восприятие звуков речи. Модально-специфические нарушения в зрительной, слуховой, кожно-кинестетической и двигательной сферах проявляются в виде гностических дефектов, вторичных дефектов праксиса, специфических мнестических нарушений (ослабления соответствующего типа памяти).

Кинестетический фактор — частный случай модально-специфического фактора. Он обеспечивает передачу и интеграцию сигналов," поступающих от рецепторов, расположенных в мышцах, суставах и сухожилиях, и несу- щих информацию о взаимном расположении моторных аппаратов в их ста- тическом состоянии или в режиме движения. Корковым представительством данного фактора является передняя часть теменной области, дополнительно привлекающая функциональные возможности осязания и зрительного анализатора (по отношению к различным предметам одно и то же пространственное действие может осуществляться по-разному). Исключения составляют речевая моторика и формирование артикуляции, которые обычно протекают на доминирующей кинестетической основе без участия зрения, но с определенным уровнем акустического контроля. Существенную роль кинестетический фактор играет в формировании представления о схеме собственного тела, образа телесного «Я», на чем впоследствии строится более сложное

Глава 12. Нейропсихология fS 347

представление ребенка о себе и его самоидентификация как необходимое условие развития личности. Внутренняя рабочая модель собственной схемы тела у ребенка в основном формируется за первые шесть лет жизни. Примером устойчивости работы этого фактора может служить синдром ампутирован* ной конечности, при котором ранее сформировавшаяся схема тела продолжает себя реализовывать в виде ощущения болей или чувства движения в фактически отсутствующей руке или ноге (фантомные ощущения).

Пространственный фактор — обеспечивает различные уровни переработки пространственных параметров и отношений внешней среды, является одной из наиболее сложных форм психического отражения. Его реализация — необходимое условие адаптивного поведения человека, существующего в упорядоченном мире предметов, которые расположены относительно друг друга. Учет всей совокупности многомерных характеристик протяженности и взаимоположения позволяет активно преобразовывать среду и передвигаться в ней. Потеря чувства пространства приводит к тревоге, дискомфорту и неуверенности. Структурная организация мира представлена человеку в трех основных составляющих — реальное пространство окружающей среды, аналогичное ему представление о пространстве во внутреннем плане и так называемое квазипространство, которому нет аналогов в реальном мире. В последнем случае речь идет об отражении упорядоченности пространства и его компонентов в понятийно-знаковой и символьной форме, исторически выработанной человеком для обобщения представлений о мире для передачи их другим людям и мыслительных операций с абстракциями. Ярким и наиболее распространенным примером последнего является семантическое пространство. Формирование квазипространства — существеннейший компонент и результат обучения. Пространственный фактор является продуктом работы ассоциативной теменной, особенно нижнетеменной, области мозга, занимающей промежуточное положение между церебральными отделами, которые обес- печивают наиболее высокий уровень переработки информации зрительной, слуховой и тактильной модальности (зона перекрытия).

Фактор произвольной-непроизвольной регуляции психической деятельности. В произвольную регуляцию деятельности включают: 1) постановку целей действий в соответствии с мотивами, потребностями, актуальными и прогнозируемыми задачами; 2) планирование (или программирование) путей достижения цели с выбором оптимальных способов действий и определения их последовательности; 3) контроль за исполнением выбранной из уже имеющихся в индивидуальном опыте или создаваемой в данной момент программы с возможностью ее изменений по ходу выполнения (это требует постоянного сличения цели с промежуточными результатами, а также отказа от возникающих в процессе достижения цели побочных действий и ассоциаций). Этот фактор связан с работой лобных отделов мозга.

348 fS Часть 3. Клиническая психология

В регуляции поведения ребенка самым слабым звеном является контроль, что проявляется в недоведении действия до конечного результата, соскальзывании на побочные действия или ассоциации, в отсутствии про- верки после окончания задания. Анатомическая и функциональная готов- ность лобных отделов мозга начинает оформляться к 7 годам, что отра- жает способность соответствующих нейронных ансамблей в первые годы жизни ребенка динамически адаптироваться к вероятностным характери- стикам среды и кумулировать собственный опыт на уровне индивида. С другой стороны, многочисленные данные указывают на то, что произ- вольный уровень регуляции ВПФ связан не только с лобными долями, но и с работой левого «реченесущего» полушария (у правшей), а непро- извольный, автоматизированный — с работой правого полушария. Таким образом, смысловая ось фактора произвольности-непроизвольности прохо- дит через мозг как бы диагонально — от левой лобной доли к правой теменно-затылочной области.

Фактор осознанности-неосознанности психических функций и состояний имеет два разнокачественных, но взаимосвязанных источника. С одной стороны, он ориентирован на речевую систему, обеспечивающую возможность вербального отчета о собственных психических процессах и в этом аспекте его морфологической базой является левое полушарие. С другой стороны, поражения правого полушария значительно чаще, чем поражения левого, сопровождаются анозогнозией. Подобные больные имеют тенденцию отрицать у себя наличие той или иной недостаточности, либо у них возникают феномены игнорирования, неосознаваемости левой половины тела, левой части зрительного или слухового пространства. Осознанность и произвольность являются взаимодополняющими и неразрывными характеристиками целостной, собственно человеческой деятельности и поведения. Поэтому они в принципе не могут рассматриваться отдельно, и это надо учитывать при анализе реализующих их мозговых структур.

Фактор сукцессивности (последовательности) организации ВПФ. Сам факт жизни во временном пространстве объективно обусловливает последо- вательное получение информации тем или другим анализатором. Отражаемая реальность становится доступной для восприятия только в случае ее дискретного (по частям) предъявления, что наиболее ярко проявляется в восприятии речи — звуков, слов и фраз. Аналогичная закономерность реа- лизуется и в самостоятельном высказывании, равно как и в некоторых ас- пектах понятийного мышления, где последовательно воспроизводится шаго- вый механизм восхождения от простых конкретных понятий к категориям высокого уровня обобщенности. Двигательные навыки также реализуются во времени при поэтапном выполнении. Этот принцип обработки информации более представлен в левом полушарии.

[/ ]Глава 12. Нейропсихология fS 349

Фактор симулътанности (одновременности) организации ВПФ. Это вторая сторона принципа работы перцептивных и гностических функциональных систем. Синхронное поступление информации по многим каналам сразу позволяет осуществлять целостную и одновременную ее обработку. К при- мерам такого рода можно отнести узнавание знакомых или ожидаемых объектов (например, лиц), припоминание сложных образов, узнавание времени на часах, ориентировку в знакомой местности, то есть все случаи наглядного синтеза. В интеллектуальной деятельности приходится встречаться с феноменами редко осознаваемого одномоментного решения задач без выполнения промежуточных действий. Фактор симультанности более представлен правым полушарием. Сукцессивность и симультанность тесно связаны между собой по принципу «часть и целое», причем целое не является результатом механического соединения частей, а часть имеет смысл только в контексте целого. Например, восприятие речи происходит сукцессивно, а ее понимание — симультанно. Функция взаимодополнительности этих двух стратегий исполняется через мозолистое тело. В онтогенезе сукцессивность, симультанность и их межполушарное взаимодействие формируются постепенно, несинхронно и имеют большие индивидуальные различия.

Фактор межполу тарного взаимодействия — это обеспечение совместной деятельности левого и правого полушария как целостной системы. Мор- фологически он привязан к работе мозолистого тела и других комиссур мозга, важнейшими из которых являются четверохолмие и зрительная хиазма. Операции по перерезке мозолистого тела и исследования больных с поражениями различных его отделов показали, что у людей с «расщепленным мозгом» возникает особый синдром, включающий ряд симптомов, меняющихся на разных стадиях послеоперационного периода. Их содержание иллюстрирует ненормальное раздельное функционирование двух полушарий. В частности, прооперированный не может перенести навыки, выработанные на одной половине тела, на другую, связать образ предмета, обрабатываемый правым полушарием, с его вербальным обозначением, формирующимся в левом.

Общемозговой фактор связан не с самим мозгом, а с теми системами, которые обеспечивают его полноценную работу: с кровообращением, ликво-рообращением, гуморальными влияниями, биохимическими процессами и др.

Фактор работы глубоких подкорковых структур изучен недостаточно, проявляется как составная часть ряда синдромов, возникающих при раз- дражении или деструкции таламуса и прилежащих областей. Существенный вклад в разработку этого фактора внесен исследованиями Бехтеревой и ее школой.

Представленные факторы не составляют исчерпывающего списка всех со- держательных проекций работы мозга на психическую жизнь, поскольку мно-

350 fS Часть 3. Клиническая психология

гообразие симптомов и их комбинаций, а также вариаций работы здорового мозга предполагают и многообразие способов их обобщения. Существенней- шим обстоятельством для любого представления о конкретном нейропсихологическом факторе является поиск его места в логике последовательного анализа всех внешне наблюдаемых проявлений (от субъективно улавливаемых до объективно методически или аппаратурно зафиксированных) с целью адекватной оценки как состояния психики больного человека, так и объема, локализации и качественных сторон поражения его мозга.

Методы нейропсихологического исследования. Выделение нейропсихологического фактора, определяющего характер симптомов и синдромов, возникающих в результате мозговой патологии, может осуществляться с помощью широкого набора приемов обследования испытуемого или больного, описываемых как методы нейропсихологической диагностики. Задачи, решаемые с их помощью при системном анализе нарушений ВПФ, могут быть сгруппированы следующим образом (Глозман):

— топическая диагностика поражения или недоразвития (атипичного развития) мозговых структур;

— дифференциальная ранняя диагностика ряда заболеваний ЦНС, диф- ференциация органических и психогенных нарушений психического функ- ционирования, его индивидуальных различий, нормального и патологичес- кого старения;

— описание картины и определение уровня нарушений психических функций: определение пораженного (несформированного) блока мозга (в пони-

мании термина Лурия), первичного дефекта и его системного влияния;

— определение причин и профилактика различных форм аномального

психического функционирования: дизадаптации, школьной неуспеваемости

и др.;

— оценка динамики состояния психических функций и эффективности раз-

личных видов направленного лечебного или коррекционного воздействия: хирургического, фармакологического, психолого-педагогического, психотерапевтического и др.;

— разработка на основе качественного анализа нарушенных и сохранных форм психического функционирования стратегии и прогноза реабили- тационных или коррекционных мероприятий;

— разработка и применение систем дифференцированных методов вос- становительного или коррекционно-развивающего обучения, адекватных

структуре психического дефекта.

В зависимости от задачи и направленности нейропсихологического обследования применяемые методы могут быть стандартизованными (одни и те же задания для всех пациентов) или гибкими (разные задания, специфичные для каждого пациента); могут быть сгруппированы или отбираться «штуч-

Глава 12. Нейропсихология fS 351

но» для оценки узкоспециализированной функции и проводиться как инди- видуальное обследование; могут быть количественными (психометрически- ми), то есть сфокусированными на достижении результата (выполнение или невыполнение теста в нормативно заданное время) или качественными, ориентированными на процесс и специфические особенности выполнения задания больным, квалификацию ошибок, допущенных при тестировании, и опирающимися на нейропсихологическую теорию.

К наиболее разработанным и распространенным методам оценки синдромов в нейропсихологии относится система приемов, сведенная Лурия в логически целостный блок и направленная на характеристику клинического «поля факторов», то есть выявления и описания принципиальных сторон психических потерь при локальных поражениях мозга без явной точной количественной их оценки. Эта схема включает: 1) формальное описание больного, историю его болезни и результаты различных лабораторных и аппаратурных обследований (ЭЭГ, биохимия и т. п.); 2) общее описание психического статуса больного — состояние сознания, способность ориентироваться в месте и времени, уровень критики и эмоционального фона; 3) исследования произвольного и непроизвольного внимания; 4) исследования эмоциональных реакций на основании жалоб больного, по оценке им лиц на фотографиях, сюжетных картин; 5) исследования зрительного гнозиса — по реальным объектам, контурным изображениям, при предъявлении различных цветов, лиц, букв и цифр; 6) исследования соматосенсорного гнозиса с помощью проб узнавания объектов на ощупь, на прикосновение; 7) исследования слухового гнозиса при узнавании мелодий, при локализации источника звука, повторении ритмов; 8) исследования движений и действий при выполнении последних по инструк- ции, при установке позы, а также оценивание координации, результатов копирования, рисования, предметных действий, адекватность символических движений; 9) исследования речи — через беседу, повторение звуков и слов, называние предметов, понимание речи и редко встречаемых слов, логико-грамматических конструкций; 10) исследования письма — букв, слов и фраз; 11) исследования чтения — букв, бессмысленных и осмысленных фраз и неверно написанных слов; 12) исследования памяти — на слова, картинки, рассказы; 13) исследования системы счета; 14) исследования интеллектуальных процессов — понимания рассказов, решения задач, правильности окончания фраз, понимания аналогий и противоположностей, переносного и обобщающего смысла, умения классифицировать.

Предлагаемые методы адресуются преимущественно к произвольному, осознанному, то есть опосредованному речью уровню осуществления психи- ческих функций, и в меньшей степени к непроизвольным автоматизирован- ным или неосознанным психическим функциям. Для расширения спектра ис- пользования измерительных процедур могут дополнительно создаваться спе-

352 fS Часть 3. Клиническая психология

циальные сенсибилизированные условия — ускоряться темп подачи стимулов и инструкций, увеличиваться объем стимульного материала, возможно его предложение в зашумленной форме. За последние годы система методов нейропсихологического исследования обогатилась новыми разработками, предполагающими как усовершенствование уже известных приемов, так и введение в практику новых измерительных процедур. Были разработаны количественные критерии выполнения проб, учитывающие принципы стандартизации исследований и сравнимость полученных результатов, введены диагностические коэффициенты и возрастные нормы, обоснованы методологические принципы, способствующие разработке новых инструментов исследования, в том числе и специальной экспериментальной аппаратуры (Вассерман, Дорофеева, Меерсон, Глозман).

Проблема состава и направленности комплекса приемов, адекватных для достижения той или иной нейропсихологической диагностической цели, ре- шается в каждом конкретном случае, исходя из индивидуального подхода, системности в динамической организации функций и всесторонности охвата симптомов, развитие которых подлежит прогнозированию. Исследование целесообразно планировать так, чтобы оно позволяло не только фиксировать расстройства, но и выявлять его механизмы. При поврежденном мозге интерпретация полученных результатов должна отражать и компенсаторные следствия, особенно актуальные при длительных сроках болезни.

Анализаторные системы

Общие принципы работы анализаторных систем. Анализатор — это мно- гоклеточный и многоуровневый аппарат, отражающий в виде психических актов ощущения и восприятия физические и химические параметры внешней и внутренней среды организма. Это модально специализированный аппарат получения информации. Первые попытки гистологически и функционально описать работу коркового представительства различных анализаторных систем относятся к 1905 г. и принадлежат австралийскому ученому Кэмпбеллу. Формирование всего анализаторного спектра человека в процессе эволюции являлось результатом совершенствования способности отражать в состоянии своего организма как системы и мозга как управляющего органа этой системы основных, наиболее вероятных качественных и количественных характеристик внешней среды, значимых для поддержания внутреннего динамического равновесия. При этом дифференцировка пространственных и временных свойств окружающих объектов относится к наиболее общим характеристикам, проецируемым на любую модальность раздражителя.

Помимо структурной схожести, все анализаторные системы и функционируют на основе общих принципов:

Глава 12. Нейропсихология fS 353

— анализа информации с помощью нейронов-детекторов, специализирующихся на формировании возбуждения, вызываемого вполне определенным

физическим или химическим раздражителем;

— параллельной многоканальной переработки информации, которая может осуществляться благодаря, по крайней мере, трем формам повышения

надежности восприятия — тиражированию раздражения многочисленными

рецепторами одного анализатора; дублированию воспринимаемого объекта

парными анализаторами; совместной работе нескольких анализаторных сис- тем;

— последовательного усложнения переработки информации от уровня к

уровню, от элементарных различительных способностей периферического рецептора до интегративной деятельности всех ассоциативных зон коры головного мозга;

— селекции информации в промежутке от рецептора до проекционного

поля с целью предотвращения ее избыточности (приоритет новизны и изменчивости);

— целостной представленное™ сигнала в ЦНС во взаимосвязи с другими сигналами, что обусловливает интегрированность чувственного отражения

человеком объективной действительности.

Таким образом, работа анализатора от периферического рецептора до про- екционного коркового поля построена таким образом, что внутри этого функционального участка благодаря особенностям межнейронного взаимодействия реализовываются принципы суживающейся и (или) расширяющейся воронки. Благодаря первому ограничивается излишек информации, а благодаря второму — повышается надежность обработки разных признаков сигнала. В разных сенсорных системах эти соотношения представлены неодинаково. Принципиальным аспектом работы любого анализатора в норме является возможность восприятия раздражения лишь при одном из двух условий — либо при наличии объективных изменений во внешнем мире, либо при изменении состояния самого рецепторного аппарата (движение относительно воспринимаемого объекта). Одновременная стабильность этих двух сред приводит к затуханию ощущения. По-видимому, в этом отражается общая связующая функция двигательного анализатора, координирующего работу всех чувствительных систем в различных поведенческих актах, а также роль активности как обязательной предпосылки любого психического процесса. Индивидуализация роли каждого анализатора носит системный характер, объединенный общим для данного человека способом чувствительности — сенситивноетъю. Будучи связанной с возникновением и протеканием независимых от модальности раздражителя сенсомоторных реакций, это индивидуальное свойство при попытке его количественного и качественно- го шкалирования может проецироваться на тип нервной системы человека в целом.

3S4 fS Часть 3. Клиническая психология

В нейропсихологии в зависимости от уровня поражения анализаторной системы принято различать два типа расстройств. Это относительно элементарные сенсорные расстройства, отражающие нарушения различных видов ощущений (света, цвета, громкости, длительности), связанные с поражением периферических, подкорковых уровней анализаторной системы и первичного коркового поля, и гностические расстройства, связанные с поражением вторичных полей, обеспечивающих процессы восприятия (формы, символов, пространственных отношений, звуков речи). Расстройства этого уровня получили название агнозий (термин введен Фрейдом в 1891 г.). Агнозия (R48.1) — расстройства узнавания и восприятия при сохранности элементарной чувствительности и сознания. В этиологическом отношении их нужно отличать от псевдоагнозий — внешне сходных расстройств, возникающих при поражениях лобных долей, ответственных за программирование, регуляцию и контроль процессов восприятия.

Зрительный анализатор, его сенсорные расстройства. Зрительный ана- лизатор состоит из: сетчатки, зрительного нерва, зрительной хиазмы, зрительного канатика (тракта), латерального коленчатого тела, подушки таламуса — здесь заканчиваются некоторые зрительные пути верхних бугров четверохолмия, зрительного сияния и первичного 17-го поля затылочной коры мозга. Типичным для поражения сетчатки (в результате дегенерации, кровоизлияния, глаукомы) является ее односторонность, проявляющаяся в снижении остроты зрения, светоощущения (возможно и при недостатке витамина А, влияющего на палочковое зрение), цветоощущения, в изменении полей зрения или в образовании скотом. Скотома может восприниматься больным как темное пятно или субъективно не ощущается, выявляясь только при специальных исследованиях. Ее неосознание в норме связано с подвижностью глаз, непроизвольно компенсирующей фактическое отсутствие видения небольшой части зрительного поля. Частичные поражения зрительного нерва приводят к невозможности доставки в кору импульсов от соответствующих участков рецептора. При тотальном разрушении зрительного нерва наступает полная слепота соответствующего глаза — амавроз, а при патологическом процессе, окружающем зрительный нерв (по периметру), возможно появление эффекта трубчатого зрения. Все волокна от левых половин сетчаток обоих глаз после прохождения через хиазму направляются в левое полушарие мозга, а от правых — в правое. Таким образом поле зрения каждого глаза разбивается на две половины, одна из которых представлена в противоположном полушарии. Кроме того, хрусталик переворачивает изображение объекта по вертикали и горизонтали. При поражении зрительной хиазмы возникают различные, чаще симметричные нарушения полей зрения на обоих глазах — гемианопсии, которые могут быть полными или частичными (граница между утраченным и сохранным полем проходит в виде вертикальной линии).

Глава 12. Нейропсихология fS 355

Поражение зрительных путей приводит к односторонней гемианопсии, про- тивоположной стороне поражения. Оставшаяся часть проводящей системы зрительного анализатора решает две задачи — что собой представляет видимый предмет и где он находится. Этим и объясняется то обстоятельство, что зрительный канатик делится на две неравноценные части волокон. Одна — наибольшая, направляется в латеральное коленчатое тело и далее, через зрительное сияние, в 17-е первичное поле, а вторая, меньшая — в верхние бугры четверохолмия, в подушку таламуса и в стволовую часть мозга. Последний компонент является одним из источников, поддерживающих общую активность неспецифической системы, бодрствующее состояние человека. При поражении этого отдела заметной патологии со стороны зрения не наблюдается. Если патологический очаг расположен рядом с латеральным коленчатым телом, то возможны эффекты раздражения, похожие на галлюцинации.

При опознавании (идентификации) объекта точная его ориентация, рас- стояние до него и положение в поле зрения не имеют существенного значения. В идеале система распознавания образов должна игнорировать эти признаки. Но для обнаружения предмета они становятся первостепенными. По-видимому, задачу оценки пространственного расположения стимула решают верхние бугры четверохолмия (эволюционно древние центры зрения). Волокна, выходящие из этих анатомических образований, направляются в систему, контролирующую движения глаз, ориентацию головы и изменение позы. Аналогичную функцию выполняет и подушка зрительного бугра.

Из-за большой площади зрительного сияния, оно поражается довольно часто и обычно приводит к неполной лево- или правосторонней гемианопсии. 17-е поле коры расположено преимущественно на медиальной поверхности затылочных долей в виде узкого треугольника, острием направленного в глубь мозга. Оно организовано по топическому принципу таким образом, что в задней его части проецируется бинокулярное зрение, а в передней — монокулярное (этот принцип представленности в ядерной зоне разных частей сетчатки носит название ретинотопии). Кроме того, в каждом небольшом участке зрительной коры по ее глубине сконцентрированы нейроны, образующие вертикальные колонки, специализирующиеся на выполнении какой-то зрительной функции (оценке конкретного цвета, направления движения, удаленности). Однотипные колонки, то есть реагирующие на определенный тип зрительной информации объединяются в нейронные модули или ансамбли, в свою очередь осуществляющие сложные формы взаимодействия. Информация о разных признаках зрительных объектов обрабатывается параллельно в разных частях 17-го поля. При его одновременном полном двухстороннем поражении возникает центральная слепота. При массивных односторонних поражениях 17-го поля появляется выпадение полей зрения с одной стороны для обоих глаз (центральная гомонимная гемианопсия), причем

356 fS Часть 3. Клиническая психология

при правостороннем очаге поражения больной своего дефекта (левосторон- ней гемианопсии) может не замечать. Обычно частичное поражение 17-го поля приводит к появлению скотом в обоих полях зрения.

Особенность центральных односторонних поражений в том, что граница между хорошим и плохим участками проходит не в виде вертикальной ли- нии, а в виде полукруга, так как сохраняется зона центрального видения, представленная в обоих полушариях. При двусторонних повреждениях передних отделов 17-го поля возникает двусторонняя гемианопсия, при которой выпадают периферические отделы поля зрения и сохраняется только центральное зрение, то есть остается телескопическое или трубчатое поле зрения. При небольшой патологии первичного зрительного поля могут появиться снижение цветоощущения и фотопсии. Все перечисленные нарушения относятся к числу элементарных или сенсорных, значительно или полностью компенсируемых с помощью движений глаз.

Зрительные агнозии. Высшие гностические функции связаны с работой вторичных полей зрительного анализатора, к числу которых относятся 18-е и 19-е, а также прилегающих к ним третичных полей. Они расположены на наружной конвекситальнои и медиальной поверхностях затылочных долей больших полушарий. При их экспериментальном раздражении появляются сложные «опредмеченные» зрительные образы (лица, картинки), хранящиеся в долговременной памяти человека и отражающие прежний зрительный опыт субъекта. Повреждения указанных вторичных и третичных корковых полей приводит к патологии, названной зрительными агнозиями. При этом элементарные зрительные функции остаются относительно сохранными, а возникающая психическая патология может быть кратко описана формулой: «видит, но не понимает». Отсутствие единой системы в интерпретации зрительных агнозий приводит к различным принципам их классификаций. При попытке их обобщения, вслед за Лурия и Кок, обычно выделяют б основных форм нарушений.

1. Предметная — преимущественно поражаются затылочные или теменно-затылочные области, хотя описаны и случаи задневисочных локализаций. В тяжелых случаях при двухсторонних поражениях нарушается зрительное узнавание отдельных реальных предметов и их изображений. Для опознания предложенного объекта больные пытаются его ощупать, а для идентификации пищи должны попробовать ее на вкус (компенсировать дефицит информации ресурсами других анализаторов). В средних по тяжести случаях не узнают схематичные, контурные, перевернутые или наложенные изображения (в пробах Поппельрейтера), возникают затруднения в опознании предметов с недостающими признаками или зашумленных объектов. Для идентификации предмета могут использовать случайно выделенные признаки, либо психический механизм опознания заменяют перебором всех фраг-

Глава 12. Нейропсихология fS 357

ментов до случайного совпадения с верным ответом. В наиболее легких случаях увеличивается время тахистоскопического опознания. Иногда больные не могут представить себе, как выглядит тот или иной объект — здание, памятник, дерево.

2. Лицевая (прозопагнозия) — поражается правая нижне-затылочная об- ласть. Не различаются знакомые, женские, детские и мужские лица (жен- щина с короткой стрижкой может быть принята за мужчину), не распозна- ются особенности мимики, в тяжелых случаях не узнается собственное лицо.

Для опознания используют вспомогательные приметы — голос, запахи, по- ходка, отдельные фрагменты лица. Лицо с другими предметами не путают.

В принципе это агнозия индивидуализированных признаков при сохранности категориального отношения к образу.

3. Оптико-пространственная — поражаются верхние теменно-затылочные области. Больные не ориентируются в знакомом пространстве, теряют способность различать «право-лево», не могут разобраться в географических картах, в положении стрелок на часах, в частях света, не могут мысленно развернуть объект на 90° или 180°. На рисунках лиц не могут расположить их фрагменты, не могут скопировать позу, не распознают букв, имеющих пространственные признаки. В более грубых случаях нарушается ориентировка в координатах «верх-низ». При односторонних поражениях теменно-затылочных отделов справа игнорируется левая часть пространства, которая как бы перестает существовать (не замечается левая часть текста или изображения). Вероятная причина такого дефекта — невозможность симультанного синтеза информации, приходящей от левого и правого полуполей зрения. В частных случаях больные не могут локализовать объекты в пространстве, осложняется оценка их удаленности. При двухсторонних теменно-затылочных поражениях руки человека с оптико-пространственной агнозией начинают промахиваться мимо предметов, что является вторичным дефектом праксиса.

4. Буквенная — включается не всеми авторами в основную классификацию зрительных агнозий и рассматривается в качестве литеральной или аг- ностической алексии. Встречается при поражении границы между затылоч- ной и височной долями слева. Буквы не могут быть прочитаны, поскольку

воспринимаются как рисунки без понимания их смысла; смешиваются бук-

вы, близкие по написанию, возникают трудности при переходе от одного

шрифта к другому. Иногда больной может прочитать слово, обводя крупно

написанные буквы пальцем.

5. Цветовая — возникает преимущественно при поражении левой заты- лочной доли и прилегающих к ней областей, но имеются данные о возмож- ной вовлеченности и левого теменно-височного отдела. Различают собствен-

но цветовую агнозию и нарушения распознавания цветов (цветовую слепо-

ту), что, в частности, может быть связано и с поражением сетчатки или на-

358 fS Часть 3. Клиническая психология

ружного коленчатого тела. При агнозии больные правильно различают от- дельные, основные цвета и опознают их, но не в состоянии соотнести цвет с определенным объектом, а также рассортировать объекты по цвету. Теряется способность различать цвета по оттенкам и идентифицировать редко встречаемые цвета (лиловый, терракотовый). Окрашенные поверхности иногда кажутся больным расположенными на более близком расстоянии, чем сами формы. Дефект связи цвета и объекта приводит к стиранию рельефа и контура, цвета поверхностей объектов начинают восприниматься как «плоские», либо как окрашенные массы, не связанные с объектами.

6. Симультанная — возникает при поражении передних отделов левой затылочной области. Правильно опознаются отдельные объекты и их детали в зрительном поле или на картинах, но больные не могут установить связь между ними и понять смысл сюжета. Это сочетается с неспособностью чтения слов, но сохранно чтение букв. Иногда подобные нарушения трактуются в рамках синдрома Балипта, который описывается как самостоятельная патология при двухсторонних поражениях затылочных долей, включающая 3 симптома: а) психический паралич взора — больной не может взглянуть в определенном направлении, но если предмет случайно оказался в центре «нарушенного» внимания, то больной видит только его и не воспринимает рядом расположенные объекты; б) оптическую атаксию — неуправляемость взора (неспособность взять предмет под контроль зрения из-за непроизвольных скачков глаза, постоянно находящегося в движении); в) нарушение зрительного внимания. Помимо перечисленных, среди причин симультанной агнозии можно назвать и невозможность согласования в мозгу одновременно приходящих, но различающихся по пространственным характеристикам изображений от двух глаз.

Слуховой анализатор, его сенсорные и гностические расстройства. Слу- ховой анализатор имеет многоуровневое строение и большое число звеньев: кортиев орган улитки, слуховой нерв (VIII черепно-мозговой), кохлеарные ядра, трапецевидное тело варолиева моста, ядра верхней оливы, мозжечок, латеральную петлю (включающую мелкие лемнисковые ядра) к нижним буграм четверохолмия и медиальному коленчатому телу (МКТ), слуховое сияние, первичное 41-е поле коры височных долей. Благодаря качественной специфике, внутри слуховой системы выделяют две самостоятельных подсистемы — речевой и неречевой слух, имеющие общие подкорковые механизмы, но разнесенные по различным областям коры левого и правого полушария. Речевой слух в свою очередь не является однородным и включает в себя слух фонематический, обеспечивающий способность различать смыслообразующие звуки данного языка и интонационный, специфичный для каждого национального языка (или местных говоров) и имеющий много общего с музыкальным слухом. Поражения кортиева органа (воспаление, травма)

Глава 12. Нейропсихология fS 359

нарушают нормальное восприятие громкости звуков вплоть до ощущения боли, либо приводят к потере слуха в конкретном звуковысотном диапазоне. Иногда звуки вообще не воспринимаются. Для дифференциальной диагностики поражений кортиева органа или среднего уха (по функциям — звукопроводящей системы) необходимо иметь в виду, что звуковой раздражитель достигает рецепторного аппарата двумя путями — воздушным, через слуховой проход, и благодаря колебаниям тканей, принимающих участие в звукопроведении и вызывающих резонанс костных оболочек кортиева органа.

Слуховой нерв состоит из волокон, проводящих звуковые и вестибулярные раздражения. При его заболевании появляются ощущения шороха, писка, скрежета и других непредметных звуков (слуховые обманы), к которым у больного есть соответствующая критика. Одновременно они могут сопро- вождаться головокружениями. Перерезка слухового нерва приводит к глу- хоте, а частичное повреждение — к потере соответствующим ухом слуха в определенном звуковысотном диапазоне. На уровне продолговатого мозга (кохлеарных ядер) происходит первый неполный перекрест путей слуховой системы, осуществляющийся на участке между кохлеарными ядрами и верх- ними оливами. Чтобы обеспечить точную локализацию звука в пространстве, слуховая система должна быть способна различать разницу в приходе акустических раздражителей порядка 10-20 мкс. Нервные сигналы, покинув внутреннее ухо, проходят очень короткое расстояние до верхних олив, где сравнивается информация, поступающая от обоих кортиевых органов. Предположительно именно верхние оливы приспособлены для выполнения функции бинауральной локализации. Эта область отвечает за безусловные рефлексы, в которых принимают участие звуковые ощущения — рефлекторные движения глаз в ответ на звук и старт-рефлексы на опасный звук. Слух как таковой при патологии данной области не нарушается.

Мозжечок собирает проприоцептивную афферентацию, в которой слуховые раздражители, проходящие через продолговатый мозг, выполняют роль дополнительной информации для удержания равновесия. В нижних буграх четверохолмия происходит очередной неполный перекрест слуховых волокон, что позволяет, помимо верхних олив, этому уровню слуховой системы участвовать в организации акустической «объемности», то есть оценивать удаленность и пространственное расположение источника звука. Нарушения бинаурального слуха — типичная патология со стороны нижних бугров четверохолмия. Часть волокон слухового пути, заканчивающихся в районе сильвиева водопровода, обеспечивают защитные рефлекторные реакции на слуховые радражители необычной силы. В разных участках МКТ представлены разные фрагменты акустической тон-шкалы. Нарушения работы слухового анализатора при поражении МКТ недостаточно хорошо изучены. Возникшая локальная патология приводит к снижению способности воспринимать

360 fS Часть 3. Клиническая психология

звуки ухом, противоположным очагу поражения. При эффектах раздражения таламической области возможно появление слуховых галлюцинаций, которые в отличие от слуховых обманов содержат бытовые предметные звуки, голоса, музыкальные звуки и другие имеющие смысл акустические образы. При поражении слухового сияния отмечается ослабление способности воспринимать акустические раздражители противоположным ухом. 41-е поле височной коры организовано по топическому принципу таким образом, что в различных его участках представлены разные по высоте звуки. Очаг поражения, расположенный в 41-м поле одного полушария, не приводит к центральной глухоте на соответствующее ухо, так как слуховая афферентация из-за многочисленных перекрестов слуховых путей поступает одновременно в оба полушария. Однако поражения этого уровня связаны с невозможностью восприятия коротких звуков, что характерно для патологии как левого, так и правого полушария.

Гностические слуховые расстройства появляются в случае поражения 41-го, 42-го и 22-го полей. При обширном поражении коркового уровня слуховой системы правого полушария больной не способен определять значение различных, в грубых случаях — самых простых бытовых предметных звуков и шумов (скрипа дверей, льющейся воды, шелеста бумаги, мычания коровы). Подобные звуки перестают быть носителями определенного смысла, при том, что слух остается сохранным и возможно различение звуков по высоте, продолжительности и интенсивности. Это явление носит название слуховой агнозии. Обычно встречается более стертая форма слуховых нарушений в виде дефектов слуховой памяти — неспособность запомнить несколько акустических комплексов, в том числе ритмических структур. Параллельно страдает и слуховое внимание. При двухсторонних поражениях извилин Гешля (корковой проекции слуховых путей), что бывает относительно редко, возникает расстройство, описываемое как «чистая речеслуховая агнозия». Такие больные похожи на глухих или слабослышащих, часто жалуются на снижение слуха или показывают, что не слышат и не понимают речь, но элементарный слух у них остается сохранным. Здесь также ослабляется слуховое внимание до полного отсутствия реакции на речь, однако все, что больные способны разобрать, поддается и воспроизведению — услышанное слово понимается и может быть написано. Знакомый голос воспринимается лучше, чем незнакомый. Возникшая в детстве речеслуховая агнозия обычно приводит к частичному распаду речи. Специально выделяют такое нарушение неречевого слуха, как амузия — нарушение способности узнавать и вос- производить знакомую мелодию или отличать одну мелодию от другой, а также писать и понимать ноты. В случае неузнавания и затруднения иден- тификации коротких мелодических отрывков, аккордов, либо тонов по вы- соте принято говорить о сенсорной амузии, а при неспособности спеть или

Глава 12. Нейропсихология fS 361

проиграть мелодию на музыкальных инструментах (особенно заболевшими профессиональными музыкантами) — о моторной. Иногда больные с амузией начинают оценивать мелодию как болезненное и неприятное переживание, как раздражитель, который вызывает головную боль. Симптоматика сенсорной амузии проявляется в основном при поражении передне-средних отделов правой височной области, а моторной — задних отделов второй лобной извилины. Аритмия — при височных поражениях с обеих сторон, что косвенно характеризует и расстройства слуховой памяти. Кроме того, симптомом повреждения правой височной области является изменение близких по механизму формирования интонационных компонентов речи — больные не только не различают эмоциональную окраску чужой речи, но и сами теряют модуляционные оттенки, свойственные здоровому человеку, не понимают качественных (вопросительных, утвердительных, восклицательных) характеристик высказывания. Больные могут проговорить, но не могут пропеть фразу и, слыша речь, не способны определить — принадлежит ли она мужчине или женщине. Вторичные отделы левой височной коры у правшей являются основным аппаратом анализа и синтеза речевых звуков, что обеспечивается специальным кодированием звуков с выделением среди них полезных компонентов и абстрагированием от несущественных.

Кожно-кинестетичеёкий анализатор, его сенсорные и гностические расстройства. Кожно-кинестетическая чувствительность объединяет несколько частных самостоятельных видов, отличающихся качественными особенностями переживания тех или иных раздражителей. Обычно рассматриваются две группы:

— кожные виды чувствительности, включающие 4 вида рецепции — тем- пературную (холодовая, тепловая), тактильную (к подклассу которой от-

носят ощущения давления), болевую и вибрационную, которая, по-видимо- му, является эволюционно самой ранней (субъективно дифференцируется от

звучащего камертона к костным выступам под кожей);

— проприоцептивная чувствительность, включающая 3 вида рецепции,

передающих сигналы из мышц, суставов и сухожилий.

Несколько особняком и под углом зрения иной классификации принято рассматривать висцеральную чувствительность (интероцепцию — со стороны внутренней среды организма), которая также предусматривает наличие болевых сенсорных аппаратов. Проприоцепцию можно определять и как ча- стный вариант интероцепции. В целом кожа человека и его опорно-мышеч- ный аппарат представляют собой огромный комплексный рецептор — пери- ферический отдел кожно-кинестетического анализатора, частично вынесен- ного наружу для оценки контактных воздействий, учета пространственных характеристик ближайшей окружающей среды и адаптивного соотнесения с ней перемещающегося организма.

362 fS Часть 3. Клиническая психология

Среди кожных видов чувствительности в качестве ценного клинического фактора особо выделяют боль, которую принято подразделять на два вида. Острая (первичная) или эпикритическая (по классификации Хеда) боль имеет физиологическое значение и направлена на восстановление нарушенного гомеостаза. Это боль короткая, подвергается адаптации через 1-2 с, сопровождается сокращением мышц (вздрагиванием, отдергиванием конечности от источника боли) и активирует воспалительные процессы. Во многом подобным реакциям способствуют особенности проводящих путей болевой чувствительности, которые отдают часть коллатералей в стволе головного мозга ретикулярной формации. Считают, что этот вид боли преимущественно выполняет адаптивную функцию. Быстрая, точно локализованная, качественно определенная боль передается в соматосенсорную зону коры, где подвергается относительно быстрому торможению. Поэтому на корковом уровне болевая чувствительность почти не представлена — раздражение коры практически не вызывает периферической боли. Однако эмоциональный компонент боли как переживания может оказаться зависимым от сохранности или функциональной полноценности коры лобных долей. Медленная, стойкая, диффузная, тоническая боль появляется не сразу после раздражения и приводит к иным эффектам — тоническому сокращению мышц, ограничению движений, торможению компенсаторных процессов, ухудшению трофики тканей и др. Эта хроническая (вторичная, протопатическая) боль, вызванная раздражением глубоких структур, передается в лимбическую систему, принимающую участие в формировании общего эмоционального фона. Считается, что высшим центром болевой чувствительности является таламус, где 60% нейронов, в основном вентральных его ядер, четко реагируют на болевые раздражения. В кору головного мозга, в соматосенсорную зону (в заднюю центральную извилину, преимущественно справа) попадает лишь та часть болевых импульсов, которая подлежит целенаправленной переработке. В результате проводимого там анализа создается сознательная оценка качества, места, величины и иных характеристик боли. Эмоционально-мотивационную оценку опасности осуществляют передние отделы левого полушария на стыке лобной доли и лимбической системы. Кора головного мозга обеспечивает сознательные реакции на боль, которые могут быть заторможены исходя из целесообразности того или иного поведения. Вегетативные и гуморальные реакции, обусловленные диэнцефальными отделами мозга, сознательному контролю практически недоступны.

Афферентные раздражения кожно-кинестетического анализатора проводятся по волокнам, различающимся по степени миелинизации и, следовательно, по скорости проведения импульса (волокна типа А, В и С). Волокна всех групп поступают в задние рога спинного мозга. К симптомам раздражения периферической части кожно-кинестетического анализатора, в том числе и

Глава 12. Нейропсихология fS 363

задних рогов спинного мозга, относятся парестезии — неприятные ощуще- ния, которые возникают самостоятельно, без нанесения внешних раздраже- ний. Специфической формой симптоматики является боль в отсутствующей конечности — фантомная боль, вызванная раздражением перерезанного нерва образовавшимся рубцом. Поражение различных столбов спинного моз- га будет приводить к потерям того или иного вида чувствительности. Различные зоны таламуса обрабатывают афферентные импульсы от разных участков тела, то есть функциональная структура его соответствующих ядер полностью топологична распределению рецепторов в опорно-двигательном аппарате и коже человека. Эффекты раздражения этой зоны возникшим рядом очагом патологии известны под названием таламического синдрома (синдрома Дежерина) — резко ослабляется тактильная и глубокая чувствительность, а пороги болевых и температурных ощущений резко повышаются на контралатеральной стороне. Это приводит к тому, что слабые раздражители перестают восприниматься, но при их усилении ощущения сразу начинают оценивать как широко генерализованные и максимальные по интенсивности (прикосновение или капля холодной воды вызывает резкую жгучую боль, распространяющуюся на всю половину тела или конечность — по принципу «все или ничего»). Это так называемая центральная боль, не связанная с каким-либо патологи- ческим очагом на периферии, сопровождающаяся обычно приступами раздра- жения, тоски и душевной слабости. Проприоцептивная чувствительность эмоциональной окраски при таламических поражениях не приобретает. В случае полного поражения области таламуса возникает грубое нарушение всех видов чувствительности на противоположной стороне тела. 3-е первичное поле коры, расположенное вдоль роландовой борозды в задней центральной извилине, имеет, как и таламус, четкую соматотопическую организацию, то есть «точка в точку» репрезентирует различные участки тела. Представленность в коре тех или иных поверхностей кожи или локомоционной системы эквивалентна не их площадям, а функциональной значимости того или иного органа. Проекция кожно-кинестетической чувствительности в коре головного мозга такова, что нижняя часть 3-го поля «обслуживает» анатомические фрагменты головы, средняя — руки, верхняя — тело, а часть задней центральной извилины медиальной поверхности мозга — нижнюю часть ног. Благодаря тому, что все виды кожно-кинестетической чувствительности представлены в одних и тех же участках 3-го поля и перекрывают друг друга, этот анализатор имеет единое название. Соответствующее поле одного полушария обслуживает противоположную половину тела, но наиболее значимые органы (кожа и мышцы лица, язык, глаза, кисти рук и стопы), по-видимому, представлены в обоих полушариях одновременно. При раздражении разных участков 3-го поля электрическим током возникают ощущения прикосновения или боли, воспринимаемые как идущие извне. Естественным и пер-

364 fS Часть 3. Клиническая психология

вичным результатом локального поражения ядерной зоны кожно-кинестетического анализатора является выпадение или снижение чувствительности в соответствующих сегментах тела — анестезия (R20.0) или гипестезия (R20.1), обычно в руке, как части тела, имеющей наибольшую проекцию в задней центральной извилине. При больших участках поражения мозга может наблюдаться явление потери чувствительности на всей половине тела, при поражениях меньшего размера — лишь в ограниченных участках на противоположной поражению стороне (чувствительные скотомы). Вторичный результат указанной патологии связан с изменением нормальной кинестетической афферентации, являющейся необходимой основой движения. Потери этой чувствительности, придающей двигательным импульсам направленность, обусловливает явление своеобразного «афферентного пареза», при котором потенциальная мышечная система остается сохранной, но возможность управлять движениями конечностей резко снижается, и больной оказывается не в состоянии производить тонкие произвольные действия. Двигательные импульсы теряют четкий «адрес» и перестают доходить до нужных мышечных групп.

Над первичной проекционной кожно-кинестетической корой надстроены вторичные отделы, к которым относятся 1-е, 2-е и 5-е поля, а также третичные 39-е и 40-е поля, теряющие соматотопическую организацию. При их поражении на первый план выступают нарушения комплексных форм чув- ствительности, проявляющиеся в невозможности синтеза отдельных ощуще- ний в целостные структуры. Это явление носит название тактильных агно- зий — нарушений узнавания формы объектов при относительной сохранности поверхностной и глубокой чувствительности. Различают два основных вида. Тактильная предметная агнозия — при ощупывании с закрытыми глазами больные не узнают величину и форму предмета, а также затрудня- ются в оценке его функционального предназначения или не опознают пред- мет в целом. Особенно трудным является восприятие предметов с учетом трехмерной характеристики или толщины. Это явление носит название ас-тереогнозиса. Тактильная агнозия текстуры объекта — может встречаться вместе с предметной, либо как самостоятельное расстройство. Нарушается способность определять ощупыванием качество материала, из которого сделан предмет, и характер его поверхности. Больные затрудняются в узнавании букв и, особенно, цифр, рисуемых на коже (проба Ферстера) — дермолексия. Обе агнозии возникают при поражении средних и средне-верхних отделов задней центральной извилины (зоны кожно-кинестетической проекции рук, кистей и пальцев). Есть также сведения о возможности их возникновения при поражении области надкраевой извилины.

Верхнетеменной синдром в основном выражается в соматоагнозиях. Ауто-топагнозии — расстройства узнавания частей тела и их расположения по отношению друг к другу. Может возникать ощущение увеличения или умень-

Глава 12. Нейропсихология fS 365

шения части тела, удвоения конечности, отделения ее от тела. Иногда в качестве самостоятельной формы аутотопагнозии рассматривают пальцевую агнозию, связанную с ошибками опознания у себя и других II, III и IV пальцев. Анозогнозии — неосознание или недооценка дефектов, вызванных патологическим процесом (например, пареза, паралича). Обычно больной плохо ориентируется в одной левой половине тела и игнорирует ее, что сопровождается поражением правой теменной области мозга. В принципе такая латеральность в локализации очага патологии способствует большей выраженности и тактильных агнозий, и верхнетеменного синдрома в целом. Исключение составляет пальцевая агнозия, входящая в синдром Герстмана, очаг поражения при которой располагается в теменно-затылочной области левого полушария.

Кроме того, дефекты вторичных кожно-кинестетических полей сказываются на протекании двигательных процессов. Возникает афферентная ап-раксия — рука теряет способность адекватно приспосабливаться к характеру предмета и превращается в «руку-лопату».

Нейропсихологические механизмы управления поведением

Произвольность регуляции высших психических функций. Все высшие пси- хические функции произвольны по способу своего осуществления. Произвольность — возможность сознательного управления. Она предполагает наличие программы, выработанной самостоятельно или заданной в виде формализованной инструкции, постоянный контроль за ее протеканием (куда входит контроль за последовательностью операций и контроль за результатами промежуточных фаз) и контроль за окончательным результатом деятельности, для которого необходимо сличение реального результата с предварительно сформированным его идеальным образом. Произвольность управления психическими функциями также предполагает наличие мотива, в котором могут быть сформулированы предпосылки и цели психической деятельности. Таким образом, высший уровень управления психикой обусловливается двумя факторами — речевым регулированием и осознанностью контроля, удельный вес которого может быть высок при идентификации цели деятельности и конечного результата и относительно низок при отражении самого процесса деятельности. В соответствии с концепцией Лурия о структурно-функциональной организации мозга, с произвольным контролем высших психических функций связан третий блок, мозговым субстратом которого является конвекситальная часть лобных долей с их моторной и премоторной зонами. Особенностью последних является большая индивидуальная изменчивость в

366 fS Часть 3. Клиническая психология

расположении отдельных корковых полей, а также их относительно позднее развитие. Это обстоятельство коррелирует с медленным созреванием произвольных форм управления. Изъятие лобной коры приводит к двигательному беспокойству и отсутствию целесообразности поведения при сохранности запаса знаний, в том числе профессиональных. При обширных двухсторонних поражениях лобных долей мозга больные не только не могут самостоятельно создать какую-либо программу действий, но в тяжелых случаях не могут действовать и в соответствии с внешней инструкцией. Их поведение приобретает пассивный характер вплоть до неподвижности и полного отсутствия интереса к окружающему. Значительную роль, помимо лобных долей, в этом отношении играют левые височные доли, имеющие непосредственное отношение к речи и вербальному мышлению как регуляторам произвольных действий. Левое полушарие в рассматриваемом контексте имеет более существенное значение по сравнению с правым.

Произвольные движения, механизмы и закономерности их организации. Основой для произвольных (сознательно регулируемых) движений служит кинестетическая афферентация и целенаправленное управление. Движение, как специальный процесс, осуществляющийся во времени, состоит из цепи закономерно сменяющихся психофизиологических событий, промежуточным и окончательным итогом которых является внешне наблюдаемое поведение человека, детерминируемое как внутренними потребностями, так и социальными факторами-условиями.

Основные разработки в области физиологии произвольных актов были проведены Бернштейном и Анохиным, проанализировавшими как многоуровневость их регуляции, так и роль в поведении афферентных механизмов. Будучи первым руководителем лаборатории биомеханики движений, Берн-штейн отказался от традиционных для начала XX в. методов исследования движений, сопряженных с перерезкой нервов, разрушением центров и обездвиживанием животных. Объектом его изучения стали естественные трудовые, спортивные, бытовые движения нормального, неповрежденного организма человека. В соответствии с доминирующими взглядами того времени, реализация двигательного акта осуществляется следующим образом. На этапе обучения в двигательных центрах формируется и фиксируется программа движения, затем в результате какой-либо стимуляции она возбуждается и в мышцы направляются моторные командные импульсы, приводящие к самому движению. В самом общем виде механизм движения описывался схемой и принципом рефлекторной дуги: стимул — его центральная переработка — двигательная реакция. Основным теоретическим положением, выдвинутым Бернштейном в отношении человеческого поведения, явился тезис, согласно которому сколько-нибудь сложное движение на основе указанного принципа осуществляться не может (но относительно примитивные дви-

Глава 12. Нейропсихология fS 367

гательные акты типа коленного рефлекса или отдергивания руки от огня ему подчиняются). Обусловлено это тем, что сложные движения зависят не только от управляющих сигналов, но и от целого ряда дополнительных факторов, не поддающихся предварительному учету и вносящих в запланированный ход движений множество отклонений (реактивные, инерционные воздействия, внешние влияния, исходное состояние мышц). В результате окончательная цель движений может быть достигнута, только если в него будут вноситься соответствующие поправки или коррекции. Для этого ЦНС должна учитывать реальные параметры текущего движения, то есть в нее должны непрерывно поступать афферентные сигналы об актуальном положении органа, его отклонении от цели и перерабатываться в сигналы коррекции. Этот механизм регуляции выполнения сложных движений был назван принципом сенсорных коррекций. Из него логически вытекал другой принцип, сформулированный Бернштейном в 1934 г. — это принцип рефлекторного кольца — относительной замкнутости и непрерывности циркуляции сенсорной кинестетической информации, черпаемой из движения и реализующейся в двигательных актах. Обычный рефлекс в соответствии с этим принципом является лишь частным случаем движения, не нуждающегося в коррекции. Обратив внимание на качество афферентных сигналов, поступающих при движении, Бернштейн пришел к выводу, что существует несколько уровней их построения, включая различные морфофункциональные слои ЦНС — спинной и продолговатый мозг, подкорковые центры и кору.

Уровень А — руброспинальный — самый низкий и филогенетически самый древний. У человека он обеспечивает такие важные составляющие любой деятельности, как тонус мышц, силовые, скоростные и другие характери- стики сокращений мышц, то есть те аспекты функционирования, которые связаны с сегментарным аппаратом спинного мозга и фоновыми изменениями его возбудимости. Этот уровень также включает немногочисленные движения, регулируемые самостоятельно — непроизвольную дрожь, стук зубами от холода, быстрое вибрато при игре на некоторых музыкальных инструментах, удержание позы в полетной фазе прыжка и т. п. Патология уровня А проявляется нарушениями тонуса мышц, называемых дистониями, а также треморами покоя и движения.

Уровень В — синергии (таламо-паллидарный) — согласованных действий мышц-антагонистов. Он определяет всю внутреннюю структуру пластики, сочетание отдельных слагаемых двигательных комплексов в сложные соеди- нения. Здесь обеспечиваются мышечные синергии во времени, то есть пра- вильные чередования отдельных комплексов движений в общем ритме, что и обусловливает некоторый элемент штампованности самих движений. Осо- бенностью организации функционирования этого уровня является специфи- ческая организация афферентного потока — деятельность дистантных ана-

368 fS Часть 3. Клиническая психология

лизаторов на обеспечение функционального состояния этого уровня практически не влияет. На этом уровне перерабатываются сигналы от мышечно-суставных рецепторов, которые сообщают о взаимном положении и движении частей тела. Общий итог работы этого уровня выступает в качестве таких врожденных особенностей моторики, как ловкость, грациозность, пластика (например, при исполнении вольной гимнастики), проявляется в индивидуальных особенностях движений, в том числе в мимике и пантомимике. По образному выражению Бернштейна, в случаях патологии этого уровня «из глубин моторики вылезают уродливые, гротескные фоны без фигур и передних планов, без смысла и адекватности:... спазмы, обломки древних движений,... непроизвольные рычания и вскрикивания — психомоторные химеры, безумие эффекторики». Следующие уровни построения движений являются кортикальными.

Уровень С — пространственного поля. Функционирует с учетом всей ин- формации о внешнем пространстве, получаемой через дистантные рецепторы (включая зрительный и слуховой) и имеет выраженный целевой характер, обращенный во внешний мир. Движения имеют вектор и ясные начальные и конечные координаты. К этому уровню относятся все переместитель-ные движения — ходьба, лазанье, прыжки, акробатические движения, уп- ражнения на гимнастических снарядах, баллистические движения при метании, игра на бильярде, стрельба из винтовки. Патология этого уровня сопровождается нарушениями пространственной координации (дистаксией или атаксией), равновесия, локомоции и точности (меткости).

Уровень Д — предметных действий, которые не являются врожденными, а формируются и совершенствуются в процессе накопления опыта. Это монопольно человеческий, корковый уровень, обеспечивающий операции с предметами. Особенностью движений, исполняемых с привлечением этого уровня, является то, что они сообразуются с логикой структуры объекта, то есть являются действиями (одна и та же цель может быть достигнута разными способами). Примерами исполнения действий на этом уровне являются манипуляции жонглера, фехтовальщика, все бытовые движения, работа гравера, хирурга, управление автомобилем.

Уровень Е — интеллектуальных двигательных актов — речевых движений, письма, символических движений, кодированной речи (жестов глухонемых, азбуки Морзе), хореографических движений.

По Лурия, реальным анатомическим и функциональным образованием, включенным в реализацию двигательного "акта, помимо собственно моторных зон, является почти вся кора больших полушарий. Передние отделы мозга связаны с построением разворачивающихся во времени кинетических программ двигательного акта, а задние отделы — с их кинестетическим и пространственно-обусловленным обеспечением. Если же конкретизировать эфферен-

Глава 12. Нейропсихология fS 369

тные механизмы произвольных движений, то традиционно к ним относят две взаимосвязанные, но относительно автономные системы — экстрапирамидную и пирамидную, корковые отделы которых составляют единую сенсомоторную зону коры. Обе системы реально представляют единый эфферентный механизм, различные уровни которого отражают этапы эволюции становле- ния двигательных функций.

Экстрапирамидная система — обеспечивает сравнительно простые ав- томатизированные движения. Она управляет в основном непроизвольным компонентом движений, к которому относятся поддержание позы, регуляция физиологического тремора, физиологические синергии, общая согласованность двигательных актов, их интеграция и пластичность. (Объем произвольных движений по сравнению с тоническими составляет около 10 %). Структурный состав экстрапирамидной системы среди исследователей окончательно не согласован. Традиционно в ней различают корковый и подкорковый отделы. К первому относят 6-е, 8-е поля моторной коры и 1-е и 2-е поля сенсомоторной области. Подкорковый отдел сложен,и включает стриопаллидарную систему, некоторые ядра таламуса, красное ядро и черную субстанцию ножек мозга, мозжечок и ретикулярную формацию продолговатого мозга. Выход экстрапирамидной системы в спинной мозг осуществляется через красное ядро. Заканчивается эта проводящая система также на передних рогах спинного мозга. Поражения подкорковой части экстрапирамидной системы приводит к динамическим (собственно движения) и статическим нарушениям (позы). Для повреждений стриопаллидарной системы характерны: общая неподвиж- ность, сопровождающаяся мышечной слабостью {адинамия), трудности пере- движения, могут появиться насильственные движения в руке, ноге или головой — гиперкинезы (F98.4). Так же возникают нарушения мышечного тонуса, составляющего основу позы, регистрируются нарушения мимики и пантомимики в виде маскообразного лица, насильственного смеха или плача. Эти, иногда сложные, гиперкинезы никогда не складываются в целенаправленные координированные действия, хотя внешне могут напоминать умышленное гримасничанье, кривляние и нарочитые ужимки — хорея (102), паркинсонизм (G20). Патология бледного шара и черной субстанции ножек мозга приводит к нарушению пластического тонуса мышц (при исполнении движений возникает феномен «зубчатого колеса»), а патология мозжечка как одной из структур экстрапирамидной системы — к расстройствам координации двигательных актов. Другой симптом, наблюдаемый при наследственных заболеваниях с поражением экстрапирамидной нервной системы, а также при поражении базальных ганглиев разной этиологии (травма, инфекции, интоксикации), это — атетоз — медленный дистонический гиперкинез, «ползущее» распространение которого в разных отделах конечностей придает не- произвольным движениям червеобразный или змееобразный характер. При

370 fS Часть 3. Клиническая психология

вовлечении мышц туловища и лица напоминает корчи. Нарушения других отделов экстрапирамидной системы изучены слабее.

Пирамидная система (кортико-спинальный путь) — начинается от крупных пирамидных клеток Беца, находящихся в основном в 5-м слое моторной коры 4-го поля передней центральной извилины. Это первичное поле, раз- личные участки которого связаны с иннервацией соответствующих групп мышц. Проекция его кинетической регуляции примерно аналогична тополо- гии 3-го первичного поля кинестетического анализатора. Кроме того, моторные клетки Беца обнаруживаются в 6-м и в 8-м полях прецентральной зоны коры и даже в некоторых постцентральных отделах, что расширяет традиционные представления о корковом начале пирамидного пути. Помимо обычных (стимулирующих), в пирамидной системе обнаружены и корковые зоны, раздражение которых приводит к прекращению уже начавшихся движений. Пирамидная система участвует в организации преимущественно точных, дискретных, дозированных, пространственно-ориентированных движений, в подавлении мышечного тонуса и полностью подчинена произвольному контролю. Раздражение моторных зон вызывает комплексные движения контралатеральных рук и ног, а при усилении раздражения — и ипсилатеральные конечности. Раздражение нижних отделов прецентральной области вблизи височной доли вызывает, как правило, двухсторонние движения в виде чмокания, жевания или глотания. При перерезке волокон пирамидной системы исчезает точность и координированность моторики, в движения начинают вовлекаться большие группы мышц, их исполнение становится «детским». Выпадение функций пирамидного пути проявляется в невозможности произвольных движений. Наибольшую, роль в их реализации играют дистальные отделы конечностей, особенно верхних, где индивидуализация движений наиболее значительна. Независимо от того, на каком уровне повреждается связь между передней центральной извилиной и «обслуживаемой» мышцей, последняя перестает сокращаться и наступает ее паралич на стороне тела, противоположной очагу поражения. Однако характер паралича оказывается различным в зависимости от локализации повреждения. Повышение мышечного тонуса — первый основной признак центрального паралича, получившего название спастического. Периферические поражения вызывают вялый атонический паралич.

Апраксин и их классификация. Нарушения произвольных движений и действий относятся к сложным двигательным расстройствам, которые связаны с поражением коркового уровня двигательных функциональных систем. Этот вид патологии получил название апраксий. Апраксин (R48.2) — нарушение произвольных целенаправленных действий, не связанное с элементарными двигательными расстройствами, грубыми нарушениями мы- шечного тонуса и тремора. Естественно, что возможно и сочетание этих видов

Глава 12. Нейропсихология fS 371

патологии. На поверхности коры больших полушарий мозга человека можно выделить две зоны, при поражении которых либо из-за нарушений замысла, либо из-за потери способности «приводить предметы в нужные про- странственные соотношения или приводить в соответствующие пространственные отношения свои руки или другие части тела» (Сепп) страдают целенаправленные движения, абстрагированные от функции отдельных мышечных групп. Это зона премоторных отделов лобных долей и зона 40-го поля теменных долей с прилегающими к ней отделами. До настоящего времени нет общепризнанной классификации апраксий. Исторически более ранней и получившей широкую известность является классификация апраксий, предложенная в начале века Липманном, выделившим 3 формы.

Кинетическая — возникает при поражении премоторных отделов коры. Нарушается выполнение простых действий, в том числе жестов, больные не могут самостоятельно есть, одеваться и т. п. Общая схема действий сохранена, но символические акты («помахать рукой на прощанье», «погрозить пальцем») не могут быть исполнены. Движения становятся неловкими, нечеткими, создается впечатления, что они теряют свою цель (но координация мышц-антагонистов не нарушена). Есть предположение, что эта форма апраксий является симптомом слабовыраженного поражения пирамидного пути. Это нельзя считать вполне верным, поскольку в последнем случае наиболее заметными становятся мышечная слабость и уменьшение объема движений, что в данном симптомокомплексе отсутствует.

Идеомоторная — двухстороннее поражение нижней части левой теменной доли (надкраевой извилины), что и приводит к двухсторонним симптомам. Если дефект правосторонний, то страдает выполнение действий левыми конечностями. Нарушается выполнение действий по команде (по заданию больной не может сжать кулак, зажечь спичку), но спонтанно они осуще- ствляются правильно. Особенно затруднены действия без объекта (не может показать, как пилят дрова, размешивают сахар). В отличие от кинетической апраксий, символические действия выполняются легко. В качестве специализированных форм идеомоторной апраксий выступают: оральная (связанная с заданиями посвистеть, почмокать), апраксия туловища (больной не может правильно расположить тело в пространстве для ходьбы и сиденья), апраксия одевания, возникающая при поражении теменной доли справа.

Идеаторная (апраксия замысла) — всегда двухсторонняя по проявлениям и возникает при поражении нижне-теменных долей левого полушария (угловой, надкраевой извилин), по другим данным — лобно-теменных долей или вообще при диффузных поражениях мозга. Встречается в изолированном виде довольно редко и заключается в том, что больной способен вы- полнить каждый отдельный фрагмент сложного двигательного акта, но ста- новится беспомощным, когда их необходимо связать в единое целое. Начав

372 fS Часть 3. Клиническая психология

движение, он часто переключается на другое, ненужное движение, отвлекается. При идеомоторной апраксии больной не знает, как осуществить действие, а при идеаторной — в какой последовательности. В качестве самостоятельного и часто встречающегося вида рассматривается конструктивная апраксия. Она возникает при поражении теменных долей (угловой извилины) и левого и правого полушарий. Больные не способны изобразить или срисовать даже простые геометрические фигуры — искажаются контуры, не дорисовываются детали (например, звезда может изображаться в виде деформированного треугольника), не складываются фигуры из палочек (спичек) или кубиков. Особые трудности возникают у больного при манипулировании с трехмерными предметами и изображениями, а также при попытках копирования незнакомых «неоречевленных» фигур. Иногда конструктивную апраксию, связанную с левосторонним очагом поражения, рассматривают под углом зрения гностических нарушений пространственных отношений. При пра-вополушарных поражениях симптоматика имеет свою специфику, в тяжелых случаях сводящуюся к полному «игнорированию» левого пространства — части рисуемых образов или складываемых конструкций.

На отличной теоретической основе, используя синдромный анализ, Лурия предложил иную классификацию апраксии и выделил 4 формы, разработанные в основном по материалам поражений левого полушария. Кинестетическая — возникает при поражении нижних отделов постцентральной области — движения становятся недифференцированными, плохо управляемыми (наблюдается симптом «рука-лопата»), больные не могут правильно воспроизвести позу рук, не могут без предмета показать, как совершается действие — нарушается проприоцептивная кинестетическая афферентация двигательного акта. При усилении зрительного контроля движения корректируются. По своим клиническим проявлениям эта форма апраксии является производным аналогом вышерассмотренных идеаторной и идеомоторной, которые часто сочетаются при диффузных поражениях теменной доли. Пространственная — возникает при поражении теменно-затылочных отделов, особенно при поражении левого полушария. В ее основе лежат расстройства зрительно-пространственных синтезов, нарушения представлений «верх-низ» и «право-лево» при сохранности зрительных функций, но на фоне оптико-пространственной агнозии. Наблюдается апраксия позы, ухудшается выполнение сложных действий (больные не могут одеться, застелить постель). При левосторонних поражениях возникают трудности правильного написания букв, различно ориентированных в пространстве. Усиление зрительного контроля не помогает. Производной формой от этих специфических предпосылок стано- вится вышеупоминавшаяся конструктивная апраксия (хорошо идентифи- цируемая при манипуляциях с кубиками Коса, кубом Л инка, доской Сеге-на). Кинетическая (эфферентная) — поражаются нижние отделы премо-

Глава 12. Нейропсихология fS 373

торной области — 6-е и 8-е поля. Связана с временной организацией про- граммы двигательных актов и различных психических функций. Проявляется в виде нарушения последовательности выполнения элементов движений — персевераций. Регуляторная — возникает при поражении конвекситальной префронтальной коры кпереди от премоторных отделов. Протекает на фоне сохранного мышечного тонуса и мышечной силы, но с отключением созна- тельного контроля за выполнением действий, в результате чего нужные движения заменяются на шаблонные. При грубых формах у больных наблюда- ются подражательные повторения движений экспериментатора. Наибольшие трудности вызывает смена программ движений (после письма больной ри- сует треугольник, обводя его стороны как при письме).

Проблема речи в нейропсихологии

Речь и ее нарушения, афазии. Речь — высшая форма передачи информации с помощью акустических сигналов, письменных или пантомимических знаков. Ее социальная функция — обеспечение общения. В интеллектуальном аспекте — это механизм абстрагирования и обобщения, создающий основу категорий мышления. Существуют два относительно самостоятельных вида речи. Экспрессивная (громкая, выразительная, рождаемая) речь — начинается с мотива и замысла (программы высказывания), проходит ста- дию внутренней речи, обладающую свернутым характером, и переходит в стадию высказывания; ее разновидность — ! речь письменная, которая по осуществлению, в свою очередь, может быть самостоятельной или под дик- товку. Импрессивная (понимающая) речь — начинается с восприятия рече- вого высказывания через слух или зрение (через чтение), проходит стадию декодирования (выделения информативных компонентов) и завершается формированием во внутренней речи общей смысловой схемы сообщения, ее соотнесением с семантическими (смысловыми) структурами и включением в определенный смысловой контекст (собственно понимание), без которого даже грамматически правильные предложения могут оставаться непонятными.

Устная речь и устное речевое высказывание формируется до 2-3 лет, в то время как письмо и чтение, связанные с овладением грамотой — суще- ственно позднее. В возрасте 4-5 мес возникает «лепетная речь», к 6 мес в речи ребенка начинают встречаться фрагменты, благодаря ударению и мелодике напоминающие слово. Этапами формирования речевой коммуникации ребенка являются овладение произвольной слухоречевой памятью и вос- приятием, использование в целях коммуникации интонационных средств речи, а также формирование фонематического слуха. Заменяя более ранний сенсорный и моторный опыт, знания об окружающем мире, благодаря речи, начинают базироваться на операциях с символами. В возрасте 5-7 лет на-

374 fS Часть 3. Клиническая психология

чинается формирование внутренней речи, которая, помимо собственно мыс- лительной стороны, несет нагрузку программирования как замысла выска- зывания, так и сложного поведения. Эти различия в генезе и психологической структуре разных форм гностической деятельности находят свое отражение и в их мозговой организации. Начало исследований мозговой организации речевой деятельности человека было положено работами Брока и Вернике. Они показали структурную дифференцированность нарушений речи в случаях локальной патологии мозга, а не общее снижение речевых возможностей. Исторически первым названием зарегистрированного снижения речевой деятельности по предложению Брока стал термин «афемия» (aphemia), но в 1864 г. Труссо предложил для подобных расстройств термин «афазия» (R47.0), который и закрепился в науке. К речевым зонам, помимо 41-го первичного поля слухового анализатора, относят вторичные отделы височной коры (42-е и 22-е поля), некоторые отделы конвекситальной поверхности левого полушария, а также лобные доли мозга, при поражении которых делается малодоступным понимание сложных форм речи и, тем более, подтекста сложных высказываний. Кроме того, некоторые исследователи особо выде- ляют небольшое дополнительное моторное поле, расположенное в верхней части медиальной поверхности лобных долей, которое активируется при поражении других речевых зон.

Несмотря на относительное территориальное разобщение, все речевые зоны объединены внутрикорковыми связями (пучками коротких и длинных во- локон) и действуют как единый механизм. Кооперация различных речевых областей происходит следующим образом. После прохождения по слуховым путям, акустическая информация попадает в первичную слуховую кору и для выделения в ней смысла передается в зону Вернике, расположенную в непосредственной близости от третичных полей, где при необходимости осуществляются операции абстракции и формирование системы отношений между лингвистическими единицами внутри фразы.

Для произнесения слова необходимо, чтобы представление о нем через группу волокон, называемых дугообразным пучком, из зоны Вернике поступило в зону Брока, расположенную в нижней лобной извилине. Следствием этого является возникновение детальной программы артикуляции, которая реализуется благодаря активации части моторной коры, управляющей речевой мускулатурой. Экспрессивно-эмоциональное окрашивание высказывания, как и интонационное различение речи, требует связи левой коры с ресурсами правого полушария. Для осуществления сложного законченного высказывания, как упорядоченной во времени последовательности моторных действий, необходимо привлечение лобных конвекситальных отделов. Если речевая информация поступает через зрительный анализатор (как результат чтения), то пришедшие сигналы после первичной зрительной коры направляются в

Глава 12. Нейропсихология fS 375

область угловой извилины, которая обеспечивает ассоциацию зрительного образа слова с его акустическим аналогом, с последующим извлечением смысла в зоне Вернике. Вместе с тем, только внутрикорковой обработки информации для обеспечения целостности речевой деятельности недостаточно, поскольку рассечение участков коры между речевыми зонами не приводит к ее заметным нарушениям. По-видимому, это объясняется тем, что взаимодействие между указанными зонами происходит не только по горизонтали, но и по вертикали — через таламо-кортикальные связи.

Из клинического опыта известно, что наиболее выраженные речевые рас- стройства возникают при левосторонних поражениях коры, что традиционно трактовалось в пользу соответствующей полушарнои доминантности по речи. Однако ряд фактов — отсутствие речевых двигательных расстройств при повреждениях зоны Брока во время удаления части лобных долей (лоботомии), восстановление речи у больных с нарушенной двигательной активностью (кататонией) после удаления в правом полушарии зоны, симметричной зоне Брока и др. — явились прецедентами, указывающими на роль взаимодействия полушарий. Кроме того, было установлено, что при возникновении патологии в различных участках коры, отвечающих за речь, их функции берут на себя сохранившиеся отделы как левого, так и правого полушария. Таким образом, благодаря широте распределейности в мозгу речевых структур, можно говорить об их известной полифункциональности, причем принципиально важным является не роль какой-либо ограниченной зоны, а сохранение возможности их полноценного взаимодействия. При этом участие одной из них в том или ином звене речевого акта является обязательным. Таким звеном, без которого осуществление речевого акта невозможно, у взрослого человека и является левополушарная кора.

Афазии (R47.0) — речевые расстройства при локальных поражениях левого полушария и сохранности движений речевого аппарата, обеспечивающего членораздельное произношение, при сохранности элементарных форм слуха. Их надо отличать от: дизартрии (R47.1) — нарушений произношения без расстройства восприятия речи на слух (при поврежденных артикуляционном аппарате и обслуживающих его подкорковых нервных центрах и черепно-мозговых нервах), аномии — трудностей называния, возникающих при нарушениях межполушарного взаимодействия, дислалий (ала-лий) — расстройств речи в детском возрасте в виде исходного недоразвития всех форм речевой деятельности и мутизма — молчания, отказа от общения и невозможности речи при отсутствии органических нарушений ЦНС и со- хранности речевого аппарата (возникает при некоторых психозах и невро- зах). При всех формах афазий, помимо особой симптоматики, обычно реги- стрируют нарушения рецептивной речи и слухоречевой памяти. Существуют различные принципы классификаций афазий, обусловленные теоретичес-

376 fS Часть 3. Клиническая психология

кими взглядами и клиническим опытом их авторов. В соответствии с 10-й Международной классификацией болезней принято вьщелять две основных формы афазий — рецептивную и экспрессивную (возможен смешанный тип). Действительно, к этим двум смысловым акцентам в формализации речевых нарушений тяготеет большинство регистрируемой симптоматики, но не исчерпывается ими. Ниже представлен вариант классификации афазий, основанный на системном подходе к высшим психическим функциям, разработанный в отечественной нейропсихологии Лурия.

1. Сенсорная афазия (нарушение рецептивной речи) — связана с пора- жением задней трети верхней височной извилины левого полушария у прав-

шей {зона Вернике). В ее основе лежит снижение фонематического слуха,

то есть способности различать звуковой состав речи, что проявляется в нарушении понимания устного родного языка вплоть до отсутствия реакции на

речь в тяжелых случаях. Активная речь превращается в «словесную окрош- ку». Одни звуки или слова заменяются другими, сходными по звучанию,

но далекими по смыслу («голос-колос»), правильно произносятся только

привычные слова. Это явление носит название парафазии. В половине слу- чаев наблюдается речевое недержание — логорея. Речь становится бедной на

существительные, но богатой на глаголы и вводные слова. Нарушается письмо

под диктовку, однако понимание читаемого лучше, чем услышанного. В

клинике встречаются стертые формы, связанные с ослаблением способности

понимать быструю или зашумленную речь и требующие для диагностики при- менения специальных проб. Принципиальные основы интеллектуальной де- ятельности больного остаются сохранными.

2. Эфферентная моторная афазия (нарушения экспрессивной речи) —

возникает при поражении нижних отделов коры премоторной области (44-е

и частично 45-е поля — зона Брока). При полном разрушении зоны больные произносят только нечленораздельные звуки, но их артикуляционные

способности и понимание обращенной к ним речи сохранены. Часто в устной

речи остается лишь одно слово или сочетание слов, произносимых с разной

интонацией, что является попыткой выразить свою мысль. При менее гру- бых поражениях страдает общая организация речевого акта — не обеспечи- вается его плавность и четкая временная последовательность («кинетическая

мелодия»). Этот симптом входит в более общий синдром премоторных на- рушений движений — кинетической апраксии. В подобных случаях основная симптоматика сводится к нарушениям речевой моторики, характеризующимся наличием двигательных персевераций — больные не могут переключиться от одного слова к другому (приступить к слову) и в речи, и на письме. Паузы заполняются вводными, стереотипными словами и междометия-

ми. Возникают парафазии. Другим содержательным фактором эфферентной

моторной афазии являются трудности в использовании речевого кода, при-

Глава 12. Нейропсихология fS 377

водящие к внешне наблюдаемым дефектам амнестического типа. На всех уровнях устной самостоятельной речи, чтения и письма забываются законы языка, в том числе и орфографии. Стиль речи становится телеграфным — используются преимущественно существительные в именительном падеже, исчезают предлоги, связки, наречия и прилагательные. Зона Брока имеет тесные двухсторонние связи с височными структурами мозга и функциони- рует с ними как единое целое, поэтому при эфферентной афазии встречаются и вторичные трудности в восприятии устной речи.

3. Амнестическая афазия — неоднородна, многофакторна и, в зависимости от доминирования патологии со стороны слухового, ассоциативного или зрительного компонента, может встречаться в трех основных формах: акустико-мнестическая, собственно амнестическая и оптико-мнестическая афазия.

Акустико-мнестическая афазия характеризуется неполноценностью слу-хоречевой памяти — сниженной способностью удерживать речевой ряд в пределах 7±2 элементов и синтезировать ритмический узор речи. Больной не может воспроизвести длинное или сложное по построению предложение, во время поиска нужного слова возникают паузы, заполняемые вводными словами, ненужными подробностями и персеверациями. Производно грубо нарушается повествовательная речь, пересказ перестает быть адекватным образцу. Лучшая передача смысла в таких случаях обеспечивается избыточной интонированностью и жестикуляцией, а иногда речевой гиперактивностью.

В эксперименте лучше запоминаются элементы, находящиеся в начале и в конце стимульного материала, начинает страдать номинативная функция речи, улучшающаяся при подсказке первых букв. Интервал предъявления слов в разговоре с таким больным должен быть оптимальным, исходя из условия «пока не забыли». В противном случае страдает и понимание сложных логико-грамматических конструкций, предъявляемых в речевой форме. Для лиц с акустико-мнестическими дефектами характерно явление словесной реминисценции — лучшего воспроизведения материала через несколько часов после его предъявления. Существенную роль в структуре причинности этой афазии играют нарушенное слуховое внимание и сужение восприятия. В номинативной функции речи на уровне образа этот дефект проявляется в нарушении актуализации существенных признаков предмета: больным воспроизводятся обобщенные признаки класса предметов (объектов) и вследствие неразличения сигнальных признаков отдельных предметов они уравниваются внутри данного класса. Это приводит к равновероятности выбора нужного слова внутри семантического поля (Цветкова). Акустико-мнестическая афазия возникает при поражении средне-задних отделов левой височной доли (21-е и 37-е поля).

Собственно амнестическая (номинативная) афазия проявляется в труд- ностях называния редко употребляемых в речи предметов при сохранности объема удерживаемого речевого ряда на слух. По услышанному слову боль-

378 fS Часть 3. Клиническая психология

ной не может опознать предмет или назвать предмет при его предъявлении (как и при акустико-мнестической форме страдает функция номинации). Производятся попытки заменить забытое название предмета его назначением («это то, чем пишут») или описанием ситуации, в которой он встречается. Появляются затруднения при подборе нужных слов в фразе, они заменяются речевыми штампами и повторениями сказанного. Подсказка или контекст помогают вспомнить забытое. Амнестическая афазия является результатом поражения задне-нижних отделов теменной области на стыке с затылочными и височными долями. При этом варианте локализации очага поражения амнестическая афазия характеризуется не бедностью памяти, а чрезмерным количеством всплывающих ассоциаций, из-за чего больной оказывается неспособным к выбору нужного слова.

Оптико-мнестическая афазия — вариант расстройства речи, редко вы- деляемый в качестве самостоятельного. Он отражает патологию со стороны зрительного звена и более известен под названием оптической амнезии. Ее возникновение обусловлено поражением задне-нижних отделов височной области с захватом 20-го и 21-го полей и теменно-затылочной зоны — 37-го поля. При общемнестических речевых расстройствах типа номинации (называния) объектов, в основе данной формы лежит слабость зрительных представлений о предмете (его специфических признаках) в соответствии с воспринятым на слух словом, а также самим образом слова. У этих больных нет каких-либо зрительных гностических расстройств, но изображать (рисовать) предметы они не могут, а если рисуют, то упускают и недорисовывают значимые для опознания этих предметов детали.

Из-за того, что удержание в памяти читаемого текста тоже требует сохранности слухо-речевой памяти, более каудально (букв. — к хвосту) расположенные очаги поражения в пределах левого полушария усугубляют потери со стороны зрительного звена речевой системы, выражающиеся в оптической алексии (нарушении чтения), которая может проявляться в виде неузнавания отдельных букв или целых слов (литеральная и вербальная алексия), а также нарушений письма, связанных с дефектами зрительно-пространственного гнозиса. При поражении затылочно-теменных отделов правого полушария нередко возникает односторонняя оптическая алексия, когда больной игнорирует левую сторону текста и не замечает своего дефекта.

4. Афферентная (артикуляторная) моторная афазия — является одним из самых тяжелых речевых расстройств, возникающих при поражении нижних отделов левой теменной области. Это зона вторичных полей кожно-кинестетического анализатора, уже теряющих свою сомато-топическую организацию. Ее повреждения сопровождаются возникновением кинестетической апраксии, включающей как составляющую апраксию артикуляционного аппарата. Эта форма афазии обусловливается, по-видимому, двумя прин-

Глава 12. Нейропсихология fS 379

ципиальными обстоятельствами: во-первых, распадом артикуляторного кода, то есть потерями специальной слухо-речевой памяти, в которой хранятся комплексы движений, необходимых для произнесения фонем (отсюда — затруднения дифференцированного выбора способов артикуляции); во-вторых, выпадением или ослаблением кинестетического афферентного звена речевой системы. Грубые нарушения чувствительности губ, языка и неба обычно отсутствуют, но возникают трудности синтеза отдельных ощущений в целостные комплексы артикуляторных движений. Это проявляется грубыми искажениями и деформациями артикул ем во всех видах экспрессивной речи. В тяжелых случаях больные вообще становятся похожими на глухих, а коммуникативная функция осуществляется с помощью мимики и жестов. В легких случаях внешний дефект афферентной моторной афазии состоит в трудностях различения звуков речи, близких по произношению — (например, «д», «л», «н» — слово «слон» произносится как «снол»). Такие больные, как правило, понимают, что они неверно произносят слова, но артикуляционный аппарат не подчиняется их волевым усилиям. Незначительно нарушается и неречевой праксис — они не могут надуть одну щеку, высунуть язык. Указанная патология вторично приводит и к неправильному восприятию «трудных» слов на слух, к ошибкам при письме под диктовку. Молчаливое чтение сохраняется лучше.

5. Семантическая афазия — возникает при поражении на границе височных, теменных и затылочных областей мозга (или области надкраевой извилины). В клинической практике встречается достаточно редко. Долгое время изменения речи при поражении этой зоны оценивались как интел- лектуальный дефект. При более тщательном анализе выяснилось, что для данной формы патологии характерно ослабленное понимание сложных грам- матических конструкций, отражающих одновременный анализ и синтез явлений. Они реализуются в речи через многочисленные системы отноше- ний: пространственные, временные, сравнительные, родо-видовые, выраженные — в сложных логических, инвертированных, фрагментно разнесенных формах. Поэтому в первую очередь в речи таких больных нарушается понимание и употребление предлогов, наречий, служебных слов и местоимений. Эти нарушения не зависят от того, читает ли больной вслух или про себя. Появляется дефектность и замедленность пересказа коротких текстов, часто превращающихся в неупорядоченные обрывки. Детали предложенных, услышанных или прочитанных текстов не улавливаются и не передаются, но в спонтанных высказываниях и в диалоге речь оказывается связной и свободной от грамматических ошибок. Отдельные слова вне контекста также прочитываются с нормальной скоростью и хорошо понимаются. По-видимому, это обусловлено тем, что при глобальном чтении привлекается такая функция, как вероятностное прогнозирование ожидаемого смысла. Се-

380 fS Часть 3. Клиническая психология

мантическая афазия обычно сопровождается и нарушениями счетных опе- раций — акалькулией (R48.8). Они непосредственно связаны анализом пространственных и квазипространственных отношений, реализуемых тре- тичными зонами коры, сопряженными с ядерной частью зрительного ана- лизатора.

6. Динамическая афазия — поражаются области, кпереди и сверху при- легающие к зоне Брока. В основе динамической афазии лежит нарушение

внутренней программы высказывания и реализации ее во внешней речи.

Исходно страдает замысел или мотив, направляющий развертывание мысли

в поле будущего действия, где «представлены» образ ситуации, образ действия и образ результата действия. В итоге возникает речевая адинамия или

дефект речевой инициативы. Понимание готовых сложных грамматических

конструкций нарушается незначительно или вообще не нарушается. В тяже- лых случаях самостоятельные высказывания у больных отсутствуют, при

ответе на вопрос они отвечают односложно, часто повторяя в ответе слова вопроса (эхолалия), но без произносительных затруднений. Совершенно невозможно написание сочинения на заданную тему из-за того, что «мыслей нет».

Выражена тенденция к использованию речевых штампов. В легких случаях

динамическая афазия экспериментально выявляется при просьбе назвать не-

сколько предметов, относящихся к одному и тому же классу (например,

красные). Особенно плохо актуализируются слова, обозначающие действия —

не могут перечислить глаголы или эффективно использовать их в речи (нарушается предикативность). Критика к своему состоянию снижена, а стремление таких больных к общению ограничено.

7. Проводниковая афазия — возникает при крупных очагах поражения в белом веществе и коре средне-верхних отделов левой височной доли.

Иногда она трактуется как нарушение ассоциативных связей между двумя

центрами — Вернике и Брока, что предполагает вовлеченность и нижнете- менных отделов. Основной дефект характеризуется выраженными расстрой- ствами повторения при относительной сохранности экспрессивной речи. Воспроизведение большинства речевых звуков, слогов и коротких слов в основном возможно. Грубые литеральные (буквенные) парафазии и допол- нения лишних звуков к окончаниям встречаются при повторении многослож- ных слов и сложных предложений. Нередко воспроизводятся только первые

слоги в словах. Ошибки осознаются и делаются попытки их преодолеть с

продуцированием новых ошибок. Понимание ситуативной речи и чтения со-

хранено, причем, находясь среди знакомых, больные говорят лучше. Поскольку механизм нарушения функций при проводниковой афазии связан с

нарушением взаимодействия между акустическим и двигательным центра-

ми речи, иногда этот вариант речевой патологии рассматривается либо как

разновидность слабовыраженной сенсорной, либо афферентной моторной

Глава 12. Нейропсихология fS 381

афазии. Последняя разновидность наблюдается лишь у левшей при пора- жении коры, а также ближайшей подкорки задних отделов левой теменной доли, либо в зоне ее стыка с задневисочными отделами (40-е, 39-е поля).

Помимо указанных, в современной литературе можно встретить устаревшее понятие «транскортикальной» афазии, позаимствованное из классификации Вернике —Лихтгейма. Она характеризуется явлениями нарушения понимания речи при сохранном ее повторении (по этому признаку она может быть противопоставлена проводниковой афазии), то есть описывает те случаи, когда нарушается связь между смыслом и звучанием слова. По-видимому, «транскортикальная» афазия также обусловливается парциальным (частичным) левшеством. Разнообразие и равноценность речевой симптома- тики свидетельствует о смешанной афазии. Тотальная афазия характери- зуется одновременным нарушением произношения речи и восприятия смысла слов и возникает при очень больших очагах, либо в острой стадии забо- левания, когда резко выражены нейродинамические расстройства. С умень- шением последних выявляется и конкретизируется одна из вышеуказанных форм афазий. Поэтому нейропсихологический анализ структуры нарушений ВПФ целесообразно проводить вне острого периода заболевания. Анализ степени и темпа восстановления речи свидетельствует о том, что в большинстве случаев они зависят от размеров и локализации очага поражения. Грубый речевой дефект с относительно плохим восстановлением речи наблюдается при патологии, распространяющейся на корково-подкорковые образования двух-трех долей доминантного полушария. При поверхностно расположенном очаге таких же размеров, но без распространения на глубокие образования, речь восстанавливается быстро. При небольших поверхностных очагах, расположенных даже в речевых зонах Брока и Вернике, происходит, как правило, значительное восстановление речи. Вопрос о том, могут ли глубокие структуры мозга играть самостоятельную роль в развитии речевых расстройств, остается открытым.

В связи с исследованиями глубоких структур мозга, имеющих непосред- ственное отношение к речевым процессам, возникла проблема дифференци- рования афазий от категориально иных нарушений речи, получивших на- звание псевдоафазий. Их появление связано со следующими обстоятельствами. Во-первых, при операциях на таламусе и базальных ядрах с целью уменьшения моторных дефектов — гиперкинезов (F98.4), паркинсонизма (G20) — сразу после вмешательства у таких больных появляются симптомы речевой адинамии в активной речи и в способности повторять слова, а также возникают затруднения в понимании речи с увеличенным объемом речевого материала. Но эти симптомы неустойчивы и вскоре подвергаются обратному развитию. При повреждениях полосатого тела помимо собственно двигательных нарушений возможны ухудшения координации двигательного акта как мотор-

382 fS Часть 3. Клиническая психология

ного процесса, а при дисфункции бледного шара — появление монотонности и безинтонационности речи. Во-вторых, псевдоафазические эффекты воз- никают при операциях или при возникновении органической патологии в глубине левой височной доли, в тех случаях, когда не затрагивается кора головного мозга. В-третьих, особый тип речевых расстройств, как уже указывалось, составляют явления аномии и дисграфии, которые возникают при рассечении мозолистого тела вследствие нарушений межполушарного взаимодействия.

Нарушения речи, встречающиеся при поражениях левого полушария мозга в детском возрасте (особенно у детей до 5-7 лет), также протекают по иным законам, чем афазия. Известно, что люди, перенесшие удаление одного из полушарий на первом году жизни, в дальнейшем развиваются без заметного снижения речи и ее интонационного компонента. В то же время, накоплены материалы, свидетельствующие о том, что при ранних поражениях мозга нарушения речи могут возникать независимо от латерализации патологического процесса. Эти нарушения стерты и в большей степени касаются слухоречевой памяти, а не других аспектов речи. Восстановление речи без серьезных последствий при поражениях левого полушария возможно до 5 лет. Срок этого восстановления, по разным данным, колеблется от нескольких дней до 2 лет. В конце периода полового созревания возможность формирования полноценной речи уже резко ограничена. Сенсорная афазия, появившаяся в возрасте 5-7 лет, чаще всего приводит к постепенному исчезновению речи и ребенок в дальнейшем не достигает ее нормального развития.

Нарушения речи при поражениях правого полушария. Доминирование левого полушария в отношении речи является относительным и пересматривается в направлении функциональной специализации полушарий. До 4-летнего возраста правое полушарие почти также функционально обеспечивает речь, как и левое, но по мере совершенствования грамматического строя языка, начинает постепенно утрачивать эту свою способность и передавать ее левому полушарию. Свидетельством существенной роли правого полушария в обеспечении речевых функций в раннем возрасте является и то, что у детей нарушения речи при правополушарной патологии возникают значительно чаще, чем у взрослых (до 5 лет в 13-35% случаев по сравнению с 3% у взрослых). Существует гипотеза, согласно которой в нормальных условиях левое полушарие по мере созревания мозолистого тела начинает оказывать активное тормозящее влияние на лингвистические способности правого. Левое полушарие отчетливо преобладает при наиболее сложных произвольных формах речи и других психических функциях, опосредованных системой речевых связей, тогда как правое после 5 лет начинает специализироваться на регуляции нелингвистических компонентов речи и речевых автоматизмах (по-

Глава 12. Нейропсихология fS 383

следние произносятся как единое целое, не поддающееся разложению на звуковые единицы).

Формирующаяся в раннем детстве способность дифференцировать ин- тонационные характеристики речи реализуется у взрослого (правши) пра- вым полушарием. Им же распознаются голоса знакомых люд ей., В правом полушарии хранятся звуковые и слоговые сочетания, сопровождающие пение без слов. Этим же полушарием осуществляется глобальное восприятие и воспроизведение звукового абриса (контурного, линейного изображения) слова, что позволяет больным с весьма выраженной афазией не только по- нимать ситуативную речь, оперировать интонациями, понимать содержание юмористических текстов и смысла, но и сохранять способность к чтению отдельных слов или раскладыванию надписей к картинкам. Правое полуша- рие в известной степени хранит в своей памяти сведения об элементарном числе и соотносит это понятие с символами-цифрами как иероглифами, чем объясняется некоторая сохранность счета даже при тяжелых моторных афазиях. Клинические исследования показывают, что при поражении правого полушария у праворуких могут возникать слабо выраженные речевые расстройства, названные дисфазиями. При удалении левой полусферы в некоторых случаях речь целиком не разрушается — больные понимают некоторые отдельные вопросы, дают на них краткие ответы, выполняют простые речевые инструкции, требующие ответа в невербальной форме. При правосторонних поражениях в височной и лобно-центральной зонах наблюдаются нарушения речи в виде снижения речевой инициативы, монотонности высказывания, изменения тональности голоса, силы звучания, изменения темпа речи (замедления или ускорения), легких артикуляционных затруднений, похожих на акцент. Нейропсихологические исследования по инактивации полушарий показывают, что наиболее заметным признаком речевой патологии при правополушарной блокаде являются нарушения эмоциональных компонентов речи, проявляющиеся и в собственно речевой экспрессии, и в понимании эмоционально окрашенной речи собеседника — исчезает идентификация интонационно-выразительных компонентов. Теряется способность узнавания эмоций по речевому высказыванию, из-за чего страдает коммуникативная функция речи в целом.

Проблема афазий у левшей. Левши отличаются от правшей по частоте афазий и иной зависимости от поражения правого или левого полушарий. Нарушение речи у некоторых больных с поражением правого полушария мозга заставило Брока допустить существование «определенного числа лю- дей, у которых естественное превосходство извилин правого полушария мозга» изменяет явление связи ведущей руки и локализации одного из центров речи на обратное. Это соображение вошло в литературу как «правило Брока»: полушарие, контролирующее речь, расположено на стороне, про-

384 fS Часть 3. Клиническая психология

тивоположной ведущей руке. Стало утверждаться упрощенное представление о том, что правое полушарие мозга левшей является доминантным в от- ношении речи таким же образом, как левое полушарие у правшей. Это про- тиворечило тому факту, что нарушения речи у правшей при локализации очага поражения в правом полушарии возможны в том случае, если у боль- ного регистрируется левшизм по слуху (и наоборот, если он правша по слуху). Согласно данным литературы, у 40,7 % леворуких афазия возникает при поражении правого полушария мозга, но данные о возможном возникновении афазии у правшей при поражении правого полушария разноречивы — от 1,8 до 37,5 %. Есть данные о вероятности афазий при поражениях левого и правого полушария в соотношении 0,95 к 0,05 у праворуких и 0,24 к 0,76 — у леворуких. Одним из «онтогенетических» объяснений указанных фактов является то, что если ребенка с младенчества жестко переучивать с левой руки на правую, то возникает значительная задержка развития вторичных (речевых) зон в субдоминантном для левши полушарии, поскольку в нем отсутствует «аппарат» первичной соматотопической проекции первичных кинестетических зон, над которыми могли бы надстроиться вторичные зоны. Задержка формирования вторичных зон второго функционального блока и приводит к задержке речевого развития ребенка-л евши.

Нейропсихологические синдромы полимодального генеза

Рассматриваемые ниже варианты психической патологии, вызываемые локальными поражениями мозга, из-за сложности этиологии, могут анализироваться под двумя углами зрения — и как производные речевых расстройств, и как результат дефектов со стороны гностических мозговых аппаратов.

Алексия (дислексия — R48.0) — расстройство чтения; у детей — стойкая избирательная неспособность овладеть навыком чтения при достаточном уровне интеллектуального и речевого развития в оптимальных условиях обучения и при отсутствии нарушений слухового и зрительного анализаторов. Основным нарушением является неспособность овладеть слогослиянием и автоматизированным чтением целых слов, что может сопровождаться недостаточным пониманием прочитанного. Среди ведущих причин дефектов письма и, чтения фигурируют левшество или амбидекстрия («равнорукость»), приводящие не только к изменениям ориентировки в сторонах тела, но и во внешнем пространстве; нарушения запоминания и воспроизведения временной последовательности событий; нарушения сканирующих движений глаз; аномально медленное функционирование некоторых клеточных систем (из-за малых размеров соответствующих нейронов), отвечающих за формирова-

Глава 12. Нейропсихология fS 385

ние быстродвигающихся низкоконтрастных образов, что может иметь отно- шение не только к зрительной, но и слуховой системе. Таким образом, дислексии могут быть обусловлены дефектами «фонематического», оптического и оптико-гностического, пространственно-апрактического, моторного, мнестического и семантического факторов. Выделяют две основные формы первичной алексии, связанные с локальными поражениями определенных участков мозга — агностическую (литеральную) и вербальную. Вторичные алексии достаточно часто развиваются при различных вариантах афазий и зависят от их формы.

Агностическая алексия возникает при очагах в основании левой заты- лочной доли, часто с захватом прилежащих отделов височных и теменных областей и сопровождается нарушением узнавания отдельных букв. Больные путают буквы, сходные по начертанию, затрудняются в подборе одинаковых букв разных шрифтов (печатных, прописных, стилизованных, заглавных), то есть утрачивают способность к обобщенному восприятию буквы. Нередко нарушается чтение арифметических знаков. Иногда больные с задержками и паузами могут прочесть слова, написанные крупными печатными буквами, узнавая их по рисунку, но при этом стиль чтения остается «мало- грамотным». Письмо у больных с агностической алексией, как правило, сохранено, но прочесть то, что они сами написали, не могут. Перестав быть значимой графемой, буква превращается в «иероглиф», который при списывании срисовывается или копируется.

Вербальная (аграфическая) алексия — возникает при поражении теменной доли (угловой извилины) левого полушария, но очаг может смещаться и в сторону затылочной доли. Узнавание отдельных букв сохранено или нарушено мало, но утрачено чтение слогов, целых слов и фраз (дефект си-мультанности). К этой симптоматике присоединяются расстройства письма. Больные пытаются компенсировать дефект узнавания домысливанием непрочитанных частей, поэтому иногда смысл фраз понимается верно, хотя само чтение сопровождается ошибками. При попытке написать заданную букву — чертят прямые или кривые линии, штрихи или удачно воспроизводят только какой-то ее элемент.

Аграфия (дисграфия) (R48.8) — нарушение способности правильно по форме и смыслу писать. Встречается как составная часть амнестических и апраксических расстройств (R48.2), а также при различных вариантах афазий (R47.0). Нейропсихологический анализ письма, проведенный как Лурия, так и современными зарубежными исследователями, показывает, что в функциональную систему письма входят следующие компоненты: 1) про- цессы переработки слухоречевой информации (звуковой анализ услышан- ного, слухоречевая память); 2) дифференциация звуков на основе кинес- тетической информации; 3) актуализация зрительных образов букв; 4) ори-