Опросный лист №1

ТРЕВОГА, ИСПЫТАННАЯ МНОЮ В ДЕТСТВЕ

У каждого ребенка бывают волнения, страхи и беспокойства. Пожалуйста, проставьте в этом листе, беспокоились ли Вы в детстве по данному поводу иногда, часто или никогда.

1. Что я не справлюсь с тестом в школе

2. Что мой отец потеряет работу

3. Что меня отругает учитель

4. Что я попаду в аварию

5. Что моя мама бросит меня

6. Что мне будет нечего есть

7. Что у меня не будет подружек

8. Что я стану отставать в учебе

9. Что мои родители заболеют

10. Что кто-то преследует меня по ночам

11. Что брат или сестра бросит меня

12. Что я не буду пользоваться популярностью

13. Что меня переедет машина

14. Что в школе я буду выступать перед классом

15. Что я заболею

16. Что мой отец отругает меня

17. Что мне приснятся кошмары

18. Что у меня не будет друзей среди мальчиков

19. Что я не смогу найти работу

20. Что я умру

21. Что я неудачница

22. Что мой брат или сестра придирается ко мне

23. Что мне когда-нибудь придется содержать своих родителей

24. Что мама отругает меня

25. Что на Рождество мне подарят мало подарков

26. Что мне достанется роль в школьной пьесе (страх сцены)

27. Что наш дом сгорит

28. Что мне придется жить в бедности

29. Что меня оставят одну в темноте

30. Что на Рождество мой брат или сестра получат больше подарков, чем я

31. Что отец бросит меня

32. О том, выйду ли я замуж

33. Что отец накажет меня

34. Что моя мать умрет

35. Из-за того, что у меня начались менструации

36. Что в дом ворвутся грабители

37. Что у меня нет красивого дома

38. Что мой брат или сестра умрет

39. Что я останусь одинокой

40. Из-за чувства, что мои родители обо мне не заботятся

41. Что явятся привидения или злые волшебники

42. Что мать накажет меня

43. Что отец умрет

44. Что я непривлекательна

45. Что у меня плохое здоровье

46. Когда я смотрела фильмы ужасов, например, про Франкенштейна

47. Когда я попадала в грозу с громом и молнией

48. Когда люди затевали со мной ссоры

49. Когда я видела змей

50. Когда я видела больших животных

51. Что зубной врач вырвет у меня зуб

52. Когда кто-то насмехался или подшучивал надо мной

53. Что я спрыгну или упаду с крутого обрыва

54. Что меня запрут одну в комнате

Опросный лист №2

ТРЕВОГА В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ

Люди беспокоятся или тревожатся о разных вещах. Пожалуйста, проставьте на этом листе, тревожитесь ли Вы по данному поводу часто, иногда или никогда.

1. Что меня переедет автомобиль

2. Что я не нравлюсь мужчинам

3. Что я попаду в больницу

4. О том, успешно ли я справлюсь с работой

5. Что я слишком рано состарюсь

6. Что моя мать разочаруется во мне

7. Что я буду несчастлива

8. Что у меня не хватит денег на жизнь

9. Что мне сделают операцию

10. Что у меня нет друзей среди мужчин

11. О том, будет ли здоров мой ребенок

12. О том, что скажут обо мне люди в больнице

13. Что меня уволят с работы

14. Что обо мне думает брат или сестра

15. Что город попадет под обстрел вражеской авиации

16. О том, где я буду жить

17. Из-за ночных кошмаров или неприятных снов

18. О том, выйду ли я когда-нибудь замуж

19. Что меня ограбят на улице

20. О том, на кого будет похож мой ребенок

21. Что я потеряю фигуру

22. Что у меня плохое здоровье

23. Из-за того, что обо мне думают мои подруги

24. Что я умру

25. Из-за родовых мук

26. Из-за того, что обо мне думают мои друзья-мужчины

27. Что я неудачница

28. Из-за того, должна ли я оставить ребенка себе

29. Из-за того, что думает обо мне мой отец

30. О том, на какую работу мне следует устроиться

31. Что я одинока

32. Что отец или мать умрут

33. Что люди злы на меня

34. Что меня отравят

35. Что я не встречу любимого мужчину

36. Что друзья подведут меня

37. Что я утону

38. Что я не устраиваю своих работодателей

Опросный лист №3

ТРЕВОГА В БУДУЩЕМ

У людей бывают разные волнения и беспокойства. Отметьте, пожалуйста, в этом листе, беспокоитесь ли Вы по данному поводу часто, иногда или никогда.

1. Что друзья не захотят со мной общаться

2. Из-за того, где и как я буду жить

3. Что меня выгонят с работы

4. Что я попаду в авиакатастрофу

5. Что у меня не будет друзей-мужчин

6. Из-за того, что обо мне подумает брат или сестра

7. Что мой дом загорится

8. О том, как будет расти мой ребенок

9. Что мне сделают операцию

10. О том, выйду ли я когда-нибудь замуж

11. Из-за ночных кошмаров и неприятных снов

12. Что я не найду себе любимого мужчину

13. Что меня отравят

14. Что мои отец или мать умрут

15. Что я останусь одинокой

16. Из-за того, какой работой мне следует заняться

17. Из-за того, что обо мне подумают мои друзья-мужчины

18. Что со мной случится какая-то беда

19. Что у меня будет плохая фигура

20. Из-за того, что обо мне подумает мой отец

21. О том, как мне спланировать будущее ребенка

22. Что я умру

23. Что у меня испортится здоровье

24. Из-за того, что обо мне скажут мои подруги

25. Из-за того, что я попаду под машину

26. Что я слишком рано состарюсь

27. Из-за того, что я не добьюсь успеха в работе

28. Из-за того, что обо мне подумают мои соседи

29. О том, не буду ли я несчастлива

30. Из-за того, хватит ли мне денег на жизнь

31. О том, будет ли здоров мой ребенок

32. Что я не нравлюсь мужчинам

33. Что я не устраиваю своих работодателей

34. Что люди затеют со мной ссоры

35. Что в мой дом проникнет грабитель

36. Из-за того, что обо мне подумает моя мать

37. Что зубной врач вырвет у меня зуб

38. Что мне снова придется отправиться в больницу

Примечание. Эти три опросных листа приводятся здесь не в качестве моделей для будущих исследований. Они были составлены для исследования автора, и содержание пунктов относится исключительно к нему. Они представлены здесь, чтобы дать читателю возможность более наглядно увидеть основу для анализа случаев в главах 8 и 9.

Библиотека Фонда содействия развитию психической культуры (Киев)

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15-16-17