1. Предварительные замечания

Существует масса разнообразных возможностей включения психоаналитического учения о болезнях в введение в психоана-лиз. Мы могли бы ориентироваться по известному психоанали-тическому учению о фазах, по которому развитие человека протекает в оральной фазе через анальную к генитальной ступени развития. Можно описать особенности каждой из фаз, относящиеся к ним кон-фликты, возможности решения этих конфликтов и, наконец, невроти-ческие попытки справиться с ними. Последствиями этого являются свя-занные с той или иной фазой специфические невротические расстрой-ства, которые мы в последовательном порядке разделим на "оральные", "анальные" и "генитальные" неврозы. В оральной фазе главную роль, разумеется, играет дуальное отношение между ребенком и матерью, в то время как для генитальной фазы характерен треугольник отноше-ний ребенка с матерью и отцом, представляющий собой несомненную общественную ячейку. Различные социальные обстоятельства всякий раз создают те или иные конфликтные ситуации, которые, если они не могут быть решены в соответствии с типом конфликта, влекут за собой попытки решить их в соответствии с тем или иным характерологическим типом. Поэтому психоаналитическое учение о болезнях подразделяется следующим образом:

Серьезные нарушения в отношениях между матерью и ребенком ведут к усилиям по преодолению этих (серьезных) нарушений. Такие усилия могут проявляются клинически в виде шизофрении и тяжелой депрессии. Нарушения в фазе моральности" способны в последующем приводить к психическим нарушениям -- алкоголизму и наркотической зависимости. К этому же относятся и нарушения, относящиеся к пище, особенно, распространенная сейчас у молодых женщин "мания похуде-ния" со своей чрезвычайной формой -- булимией, а также хроническая склонность есть очень много, приводящая к ожирению. При других психосоматических заболеваниях -- на примере которых мы сможем убедиться, что психические причины серьезно участвуют в их возник-новении,-- тяжелее установить причинно-следственную связь между оральной фазой, с одной стороны, и развивающейся психической бо-лезнью, с другой. Определить например, зависимость между душевным состоянием и кожным заболеванием можно, установив соответствую-щие причинно-следственные связи, наблюдая, например, за заботли-вым уходом матери за младенцем. Стоит лишь представить, что мать может или чрезмерно стимулировать кожу младенца или избегать вся-кого к ней прикосновения. При астме, повышенном кровяном давлении и ревматизме суставов выстроить такую зависимость, напротив, не так легко. Я еще вернусь к этому сложному вопросу при обсуждении пси-хосоматических заболеваний. Не менее интересные причинно-следст-венные связи обнаруживаются между определенными нарушениями оральной или анальной фаз, с одной стороны, и делинквентным пове-дением, с другой.

Здесь важно предостеречь читателя от попыток представить обу-словленные психикой заболевания, опираясь на психоаналитические фазы развития. Основываясь на сегодняшнем уровне развития психо-анализа, я считаю эти попытки слишком поспешными. Вместо этого можно предложить читателю проследить за тем развитием, что пере-жила психоаналитическая наука за последнее время. Я напоминаю о дереве психоаналитического познания (см. гл. II). Однако мы все же не станем терять из поля зрения показанные до того причинно-следст-венные связи между определенными фазами развития и конкретны-ми психическими заболеваниями, только потому уже. что они имеют большое практическое значение для основной цели анализа, а именно -- исцелить пациента с помощью психоаналитических мероприятий или, выражаясь иначе, устранить те или иные нарушения.

Поэтому сначала мы обратимся к психоаналитическому учению о неврозах в той его форме, в какой оно выделилось уже во времена Фрейда как учение о классических неврозах, будучи к тому моменту относительно законченной теорией. Стержневым комплексом этих пси-хических нарушений, выделяемых порой как "классические". является эдилов комплекс -- неизбежный судьбоносный конфликт между сыном, матерью и отцом, изображенный в драматической форме в трагедии Софокла и научно систематизированный Фрейдом в его "эдиповой" теории классических неврозов, истерий, неврозов навязчивого состоя-ния и фобий *. Следует также учитывать, что во многих работах не уде-ляется необходимое внимание невротической депрессии.

Перед тем как приступить к разбору отдельных неврозов, необхо-димо выявить основные взаимосвязи между эдиповым конфликтом, тревогой и т. н. защитными механизмами. В связи с этим я хочу еще раз уже в рамках психоаналитической теории личности поднять за-тронутую проблему разграничения между здоровьем и болезнью и про-яснить вопрос, который горячо обсуждался еще во времена студенчес-кого движения (60-е годы): о взаимосвязи между возникновением, числом и развитием невротических нарушений и общественными про-цессами. В тесной связи с этим я затрону современные "пост-класси-ческие"неврозы (нарцистические неврозы) и т. н. "пограничные" нарушения и перверсии и поговорю об их отношении к доэдиповым конфликтам. Из Очень ранних нарушений отношения "мать -- дитя" вытекают серьезные психические расстройства, такие, например, как шизофрения, депрессия и мания, которые мы. следуя психиатрической классификации, называем психозами. Однако, с этими заболеваниями психоанализ разобрался уже во времена Фрейда. Соответственно спе-циальные главы посвящены делинквентному поведению, алкогольной и наркотической зависимости, психосоматическим нарушениям, поскольку из-за их частоты и распространенности именно эти нарушения приобретают наиважнейшее значение в политике и здраво-охранении. * Для женщины имеет значение -- Mutatis mutandis (с известными оговорками) -- тройственный конфликт между дочерью, матерью и отцом.

2. Классическое учение о неврозах

2.1. Страх и механизмы защиты

В причинно-следственной цепи между первоначальными эдиповыми обстоятельствами и позднейшими невротическими расстройствами существенную роль играют страх и защитные механизмы. Без страха нет и невроза. Страх может одолеть нас молниеносно, целиком охватить всю лич-ность, не давая ей никакой возможности контролировать этот словно автоматический приступ. Мы беспомощны перед ним. подчинены ему.

Паника возникает тогда, когда контроль страха полностью пере-стает действовать. Здесь мы попадаем в давно вроде бы преодоленное состояние детского беспомощного страха. Однако в то же время страх может быть осмысленным и целесообразным сигналом об опасности;

мы ощущаем его и в силу наших душевных возможностей перерабаты-ваем, чтобы затем иметь возможность надлежащим образом противосто-ять не только самому страху, но и стоящей за ним опасности.

Упомянутый в начале главы неконтролируемый, автоматически протекающий страх с паникой соответствует очень ранней, архаической ступени развития. Способность к сигнальному страху (Signalangst), напротив, предполагает известную зрелость личности. В то время как страх автоматический способен подавить "Я", сигнальный страх со-стоит у "Я" на службе, поскольку предупреждает его об опасности.

Подобная защита от опасностей предполагает, однако, способность реально им противостоять. Эта способность еще не сформировалась в детском возрасте. Отсюда и очевидность широкой распространенности детского страха, о чем знает каждый из нас по собственным детским вос-поминаниям или может регулярно наблюдать как у своих собственных детей, так и у отпрысков своих ближних: страх темноты, страх остать-ся одному, страх привидений, способных преследовать и убивать, страх перед грозой, страх перед возможными грабителями и т.п. У детского "Я" нет, увы, в распоряжении никаких способов поведения, чтобы про-тивостоять этим страхам надлежащим образом. Исходя из насущной необходимости, ребенок изобретает психичес-кие механизмы, которые -- если они действуют"-- защищают его от страха. Тем самым страх становится по меньшей мере переносимым, хотя и это дается известной ценой, о чем мы вскорости тоже будем вести речь. "Я" словно выстраивает для своей защиты стену, долженствую-щую отделить его от опасности, дать возможность в случае необходи-мости спрятаться за ней. Для этого защитная стена должна выглядеть достаточно мощной (продолжая наше сравнение), способной отразить страх. Опасность же не всегда возникает извне. Она может проникать и изнутри, из личных психических сфер. Таким образом, следует разли-чать защитные стены по отношению к внешним опасностям и такие же стены против опасностей внутренних.

Первоначально психоанализ искал причины невротических наруше-ний во внешней травматизации (сравни: теория травмы, гл. II). Позднее он достаточно активно занялся построением психоаналитического подхо-да в виде теории влечений (Triebtheorie), т. е. стал рассматривать лишь возникающие внутри нас инстинктивные побуждения, особенно сексу-альные и агрессивные, в качестве причины психических нарушений.

Очевидно, что идеей "защитных" стен занимались психоаналитики. не согласные с теорией инстинктивных побуждений. На психоаналити-ческом языке (в особенности благодаря превосходной систематизации Анны Фрейд) "защитные стены" получили название защитных меха-низмов (Abwehnnechanismen). К ним в первую очередь относится изве-стное понятие вытеснения (Verdrangung). Это активное мероприятие "Я", состоящее в том, что напирающие из бессознательного влечения вы-тесняются из сознания точно так же, как вынырнувший на поверхность воды предмет снова скрывается под водой. Такое сравнение особенно на-глядно демонстрирует сущность процесса вытеснения. Представьте себе пробку, которую вы желаете утопить в воде. Пробка выталкивается на поверхность воды с такой же силой, какую вы прикладываете, чтобы утопить ее. Поэтому требуется особенное усилие, чтобы длительно удер-живать под водой такую вещь, как пробка, которая благодаря своей стойкой плавучести вытесняется из воды на поверхность. Почему же она остается под водой? Перейдем от физики к психологии и ответим: пото-му что, если пробка всплывет -- страх возникнет снова.

Какие защитные формы страха мы различаем? Страх наказания, страх повреждения, например, много упоминавшийся в раннем психо-анализе страх малышей перед воображаемой кастрацией, страх быть пристыженным (точнее, страх стыда), страх потерять расположение важнейшего участника отношений. Страх, характерный для серьезных нарушений -- это страх истинной или предполагаемой потери важных для человека лиц. Вот мы и познакомились со всей палитрой страхов, играющих важную роль в возникновении невротических нарушений. Так что же удерживает пробку под водой? Аффективные порывы, но равно и чувство вины и чувство стыда. Теперь мы в состоянии просле-дить сложные бессознательные процессы, протекающие в нас. Влечения (Triebe) точно пробка выталкиваются наверх. Это провоцирует страх, чувство стыда или чувство вины. Поэтому необходимо защищаться не только от этих влечений, но и от чувства вины и стыда.

Я хочу перечислить здесь некоторые распространенные защитные механизмы соответственно с тем, как они систематизированы в психо-анализе. Те, кому они покажутся несколько странными, получат воз-можность перепроверить их на самом себе или на пациентах с невроти-ческими расстройствами. Теперь, когда мы разобрались в каком опасном положении находит-ся "Я", которое (уважаемый читатель простит мне этот сильный пример) словно измазано калом и, угнетаемо требованиями"Оно", становится понятным, что "Я" из страха быть наказанным всеми силами старается избежать реализации этих требований. Пользуясь психоаналитическим выражением, мы говорим о формировании реакции (Reaktionsbildung), когда "Я" реагирует в форме антиреакции. Это означает: на попытки измазать его калом "Я" отвечает в форме резкого противодействия, а именно, оно становится фанатиком чистоты.

В другом защитном механизме, именуемом термином изоляция (Isolienmg), представление или фантазия, связанные с влечениями, изолируются от связанного с этим аффекта. Им может являться непо-средственно сам аффект страха. Однако это могут быть и аффекты, связанные с чувствами вины и стыда или аффекты радости и печали. Тогда изоляция состоит в том, что связанные с этим представления изо-лируются от относящегося к ним аффекта. Практический пример из обыденной жизни: я зол на друга и потому хочу его оскорбить. Чтобы сохранить дружбу я изолирую свой гнев от представления "друг". Невротический выигрыш состоит тогда в том, что аффект гнева изолирован от понятия друг. В результате гнев становится во много раз менее опа-сен, чем гнев, связанный с понятием друг.

При защитном механизме -- смещении (Verschiebung) -- страх про-является уже не при первоначально вызвавшей его ситуации, напри-мер. перед отцом, который жестоко обращается с ребенком, а сдвинут, к примеру, на собаку в ситуации, когда ребенку угрожает собака. Этот защитный механизм, особенно проявляющийся при фобиях, все-таки, в конечном итоге, достигает того, что страх перед жестоким отцом исче-зает. Если ребенок не встречает собаку, то он абсолютно свободен от страха.

Смещение чаще всего происходит во сне, когда болезненное для сознания содержание сдвигается на нечто менее болезненное. Однако и жизнь полна такими смещениями: стоит нам только обратить внимание на то, к каким изощренностям склонны мы в этом смысле, когда не можем уже больше вспомнить неприятного нам имени, теряем что-нибудь, оговариваемся. Фрейд весьма наглядно описал подобные слу-чаи в своей " Психопатологии обыденной жизни" (1901).

Еще один важный защитный механизм -- "проекция" (ProjeKtion). Он состоит в том, что мы защищаемся от инстинктивных побуждений, которые нам неприятны, тем, что просто-напросто проецируем их на других лиц, т. е. отодвигаем от себя. При этом мы начинаем восприни-мать лицо, на которое проецируем то или иное влечение, не таким, како-вым оно в действительности является, а искаженно, т. е. именно таким, каким оно выглядит согласно нашему представлению.

Психоаналитический опыт свидетельствует, что такие проекцион-ные механизмы необычайно распространены. Тем не менее их наличие может быть не доказано в экспериментально-психологических иссле-дованиях. Однако негативный результат связан еще и с тем, что усло-вия экспериментально-психологических опытов в отличие от усло-вий психоаналитической ситуации не годятся для того, чтобы дока-зывать наличие подобных бессознательно протекающих процессов. В процессе психоаналитического лечения доказательства наличия про-екций обнаруживаются достаточно легко, и, например, в групповом психоаналитическом лечении сразу становится очевидно, когда боль-шинство лиц стремятся сделать "козлом отпущения" определенную персону. После осуществления этих попыток они констатируют, что углядели в этой персоне нечто такое, что изначально присуще совсем не ей, а им самим.

Изменившееся посредством проекции восприятие другого человека, разумеется, должно после осознания самого процесса точно соответство-вать изменению восприятия собственной личности, которое теперь уже способно регистрировать первоначально спроецированные на другую личность составляющие собственной персоны. Например, собственные влечения, скажем, предосудительные сексуальные или агрессивные импульсы. Впрочем, защитный механизм проекции, в отличие от защитных ме-ханизмов вытеснения, формирования реакции и изоляции, постоянно включает в свои усилия по защите другую личность. Тем самым речь идет уже о т. н. межличностном защитном механизме, в отличие от тех, что функционируют лишь в нас самих -- интра-психических или моно-личностных защитных механизмов,-- вытеснение, формирование реак-ции или изоляция. Однако проекции могут включать в себя не только других людей, но и социальные институты и учреждения, даже общество в целом, или его часть, скажем, правительство, парламент, суд или школу, семью, сельское хозяйство. Всегда, когда сильно очерняются, или сильно идеализируются подобные организации, мы в праве подоз-ревать здесь процесс бессознательной проекции. В этой связи психоана-лиз может внести важный вклад и в реалистическое восприятие полити-ческих процессов. Ими ведают в первую очередь политологи и социо-логи. Однако психоаналитики могли бы при особенно преувеличенных, бросающихся в глаза или часто повторяющихся идеализациях, или, наоборот, девальвациях определенных учреждений нашего общества осторожно высказать подозрение: не действуют ли тут бессознательно проективные процессы, например, при экстремальном очернении госу-дарства и его аппарата террористами или чересчур преувеличенная его идеализация консервативными гражданами (обывателями). Подходя-щие примеры находятся как во внешней, международной политике, так и во внутренней, всякий раз демонстрируя особенности, позволяющие четко подозревать наличие проективных процессов. Более подробно мы поговорим об этом в IX главе, где речь пойдет о применении психоана-лиза к политическим процессам.

2.2. Классическая истерия или конверсионный невроз

Эдипов комплекс, конверсия, симптомы

Достигнув темы истерии, мы подошли к изначальному вопросу, который был поставлен на заре становления психоанализа как отдель-ного психотерапевтического направления. С изучения истерии психо-анализ начал и свое исследование неврозов. Центральным конфликтом является уже множество раз упоминавшееся тройственное отношение между ребенком, матерью и отцом. Со стороны малыша это означает: "Я хочу "спать" с мамой". Инстинктивные побуждения или влечения, организующие подобную форму детского отношения, представляют сексуальную, а в узком смысле, генитальную природу, т. е. они ориен-тируются на гениталии и половое совокупление. Одновременно это включает в себя ревностное желание ребенка удалить отца, которого он считает помехой на пути своего вожделения, хотя вовсе не означает же-лания его непосредственного физического устранения. В связи с идеей сексуального союза ребенка с матерью речь идет об инцесте или об инцестном желании. Как показывают бесчисленные аналитические случаи, подобные влечения актуализируются с большей или меньшей силой в определен-ные годы в детстве. В качестве вытесненных воспоминаний они могут снова всплывать на поверхность из бессознательной области, или их присутствие обнаруживается при повторной манифестации в " пере-носе". Когда, например, пациентка психоанализа, представленная в тройственном конфликте в роли девочки, реагирует на жену психоана-литика -- зачастую бессознательно -- с ревностью и в своих фантазиях мечтает переспать с ним, тогда наше подозрение имеет полное право на существование, и мы можем вполне разглядеть здесь повторение влече-ния, изначально относившегося к отцу.

Сюда (к предосудительным влечениям) примыкает страх быть наказанным за подобное желание. Страхи не всегда относятся к генита-лиям непосредственно, как предполагает часто цитируемая в психоана-лизе идея кастрационной тревоги (Kastrationsangst), а к тому, что вооб-ще способно нанести вред телу. например, побои, которые, увы, еще частенько случаются. Кроме того из-за своего желания ребенок может лишиться необходимых ему любви и общения (страх потери любви -- Angst vor Uebesverlust), а это действует еще болезненней. При истерии подобные влечения из страха перед наказанием пол-ностью исключаются из сознания путем вытеснения. В результате атмо-сфера разряжается и сознание освобождается от предосудительных тур-булентных (от турбулентный -- буйный, хаотичный) импульсов.

Где же пребывают вытесненные инстинктивные желания, страхи и связанное с ними возбуждение? Они не могут обратиться в ничто. Посредством дальнейших бессознательных (патологических) процес-сов, т. е. типичного для истерии способа "формирования компромиссам (Kompromissbildung), влечения превращаются в истерические симптомы или, выражаясь психоаналитическим языком, конвертируются (konvertieren). Отсюда и происходит понятие конверсионный невроз, обозначающее классическую истерию.

Для некоторых понятие "конверсии" может показаться не совсем ясным, поскольку здесь приходится соглашаться с тем, что психические процессы могут преобразовываться в телесные. Однако, если исходить из того. что влечения всегда связаны с телесным возбуждением, то про-блема отпадет сама собой. Так, нас может , буквально, "лихорадить" от возбуждения, когда мы отправляемся на встречу, от которой надеемся получить исполнение наших сексуальных желаний. Причем, "лихора-дить" уже от одной только фантазии по поводу предстоящего. Телесные возбуждения, связанные с влечениями, автоматически активизируют те органы, которые должны принимать участие в реализации тех или иных инстинктивных побуждений. В случае сексуальных желаний это, разу-меется, в первую очередь половые органы. Исследования Мастерса и Джонсона (Masters and Johnson, 1966) доказали это научным путем. "Смещение" подобных возбуждений с половых на другие органы в психологическом эксперименте вряд ли не докажешь. В каждодневной практике, однако, психоаналитики постоянно наблюдают так назы-ваемые "генитализации". проявляющиеся через "смещение". Я вспоми-наю об одном своем пациенте, чертежнике, генитальные возбуждения которого проявлялись в виде нарушения двигательной функции правой руки. В другом случае, все члены тела женщины-пациентки болели оттого, что изначально локализованные в генитальной области боли, связанные с неудовлетворением сексуального желания, превратились в результате бессознательной "конверсии" и "смещения" в "боли в конечностях".

Доказательства для названного бессознательного процесса нахо-дятся тогда, когда процесс смещения переводится с помощью анализа в обратном направлении, т. е. возбужденными становятся не те органы. на которые бессознательно было сдвинуто возбуждение, а то "первона-чальное место", к которому и имеет отношение исходное возбуждение, т. е. в генитальную область. По данной схеме можно распределить мно-гообразные истерические симптомы:

-- не объективируемые головные боли, объясняемые тем, что неос-лабевающее сексуальное возбуждение "ударяет", так сказать, в голову; --желудочные колики, когда не может быть ослаблено "раздраже-ние" в желудке;

-- "истерическая" рвота, когда связанное с сексуальным влечени-ем чувство отвращения выражается не прямо, а через рвоту, совсем в ду-хе того, что "меня от этого тошнит";

-- зрительные и слуховые расстройства, легко объясняемые тем, что нужно не увидеть, не заметить, не расслышать запрещенные ин-стинктивные желания, чтобы не беспокоить ими сознание.

По традиции, симптомы считаются "меньшим злом" по сравне-нию со злом "гораздо большими, а именно, сексуальными влечениями, которые сами не воспринимают относящиеся к ним запреты и свя-занные с этим конфликты. Впрочем, истерические симптомы сле-дуют не по принципу неврологически обусловленных параличей и контрактур, связанных с закономерностями неврологии, а популяр-ным представлениям о теле. У нашего чертежника было прежде всего онемение предплечья, соответствовавшее в его случае напряжению члена, а у женщины-пациентки боли в руках и ногах не были обо-значены определенными суставами или соответствующими зонами иннервации. Если рассматривать сексуальные фантазии в нерасторжимой свя-зи с сопровождающими их телесными процессами, то остававшаяся долгое время неразрешимой проблема "конверсионного" невроза, полу-чает свое объяснение. Она кажется нерешаемой лишь до тех пор, пока мы держимся за очень удобную для нашего мышления идею разделения души и тела. В детском возрасте все мы пережили нерасторжимую связь представлений с ощущениями, а ощущений -- с относящимися к ним представлениями.

Тип исполняющий желания. Мстительный тип

Наряду с телесными функциональными расстройствами и органиче-скими не объективируемыми болями, при истерии существуют, однако, нарушения, относящиеся исключительно к психической области. К при-меру, нарушения сознания, при которых мы уже не в силах восприни-мать отдельные события; кроме этого, расстройства памяти и способ-ности вспоминать, когда речь идет о событиях или переживаниях про-шлого. Сюда присоединяются заполняющие всю личностную сферу фантазии, способные управлять поведением человека бессознательным путем. С подобным мы уже сталкивались в рамках психоаналитического учения о личности при т. н. "истерическом" характере. Склонность этого характера к театральным инсценировкам и сверхвозбудимости, к эротическим двусмысленностям описаны в главе V. 3.3.

Рассмотрим теперь так называемый тип исполняющий желания. Это, например, женщина, которая исполняет свои бессознательные желания быть мужчиной тем, что ведет себя как мужчина. Возможно, некоторые знают и другой, описанный Куипером (Kuiper. 1968) тип нежно каст-рирующей женщины (liebovoll kastrierende Frau); последняя ведет себя ласково по отношению к мужчине, но делает это лишь затем, чтобы по-лучить возможность "кастрировать" его при удобном случае. К примеру, вначале она возбуждает его сексуальным образом, однако, затем отказы-вает ему в сексуальном удовлетворении, унижая, тем самым, его "мужс-кое начало". Процессы подобной девальвации относятся не только к жен-щинам: мужчина тоже может воплощать свои неисполненные желания в специфическом поведении, надеясь таким путем заполучить желаемое: стремиться постоянно быть в центре внимания, обрести любовь окружа-ющих или стоять выше других на лестнице успехов. О мстительном типе мы говорим, когда бессознательная месть опре-деляет все поведение человека, что показано, скажем, на примере Элект-ры, которая не может перенести убийство своего любимого отца Агамем-нона. Всю дальнейшую жизнь она мечтает о мести, пока брат Орест не исполняет, наконец, ее желания, убивая Клитемнестру. В более мягкой форме поведение такой женщины проявляется в том. что она стремится отомстить бросившему ее партнеру (мужу, другу) "отшивая" нового поклонника по образцу того, как ее "отшил" предыдущий.

Каждый может без труда обнаружить в своем окружении подобные типы. Видеть женщин бессознательно стремящихся к убийству мужчи-ны, мужчин, которые подобно Дон Жуану используют женщин лишь для достижения своих целей: чтобы ими восхищались, а они чувство-вали себя победителями. Желание соблазнить женщину при этом часто полностью соответствует бессознательному мотиву мести.

Общественные факторы

Истерический симптом с его подспудным смыслом, рассмотренный через призму общественной перспективы, всегда наполнен внешним со-циальным "звучанием" (Israel, 1983). Это звучание можно истолковать приблизительно так: "Основанные вашей (читай, патриархальной) культурой запреты сексуальных желаний -- это чересчур. Подобного не вынесет ни одна женщина!" С этой точки зрения истерический симптом не только результат вытеснения индивидуальных сексуальных жела-ний. Частые истерические симптомы в конце XIX (т. н. fin de siecle) были результатом общественного подавления. Двойная мораль того времени позволяла мужчине реализовывать свои сексуальные желания с другими женщинами или с проститутками, запрещая это женщинам. По сравнению с мужчинами женщинам приходилось затрачивать зна-чительно большие усилия на " вытеснение", что. в известной мере, и объясняет частоту, истерических симптомов у женщин прошлого века.

Сейчас во времена большей либерализации сексуального поведения такую функцию выполняют либо агрессивные, либо нарцистические желания, которые, оставаясь не удовлетворенными, выражаются кос-венно в тех или иных симптомах и манифестом поведении, скажем, посредством постоянной критики других, контроля и мелочных приди-рок, ставящих заслуги любого человека под сомнение. Такое поведение проявляется как истерическое особенно тогда, когда само отношение находит себе косвенное выражение в каком-нибудь симптоме, например, в головной боли. Тогда головные боли могут приобретать бессознатель-ное значение: "Ты не обращаешь на меня достаточного внимания. По-скольку тебе все равно, я отношусь к тебе критические.

Разбирающиеся в психоанализе читатели без труда отыщут приме-ры описанного поведения в кругу своих знакомых. Примеры, подтвер-ждающие психоаналитические теории об истерических или конверсион-ных неврозах. Поэтому больше нет необходимости продолжать здесь тему "истерий" и можно перейти к следующему классическому нев-розу, исследованному психоанализом.

2.3. Неврозы навязчивых состояний

Симптомы

В отличие от истерии здесь мы перемещается исключительно в сфе-ре психического. Мышление в данном случае проявляется характерным образом -- навязчивым повтором одних и тех же мыслей, при том, что человек сам отдает себе отчет в бессмысленности происходящего. Суще-ствуют также навязчивые состояния: пересчет, повторение предложения или размышление над тем или иным положением вещей, сопровождающееся сомнением относительно степени их реальности. Одного паци-ента. страдавшего неврозом навязчивого состояния, как будто застав-ляли постоянно артикулировать, систематизировать и соблюдать опре-деленные правила. По отношению к навязчивым мыслям и фантазиям чувствительность и телесные ощущения полностью оттесняются. Наря-ду с навязчивыми мыслями могут встречаться навязчивые действия, как, например, случай навязчивого мытья рук, одежды или посуды. В ситуации острого проявления навязчивости пациенту требуется значи-тельно больше времени для одевания или раздевания, поскольку все действия должны строго соответствовать определенному порядку, кото-рый ни в коем случае не должен быть нарушен.

Здесь просматриваются очевидные параллели между неврозом на-вязчивого состояния и религиозной практикой или суевериями, когда, например, определенные жесты призваны изгонять бесов или вызывать милость всевышнего и т. п.

В заключение упомянем о навязчивых влечениях (Zwangsantriebe), и импульсах. Сюда относятся внезапные побуждения, которые особен-но пугают пациентов, поскольку не согласуются с их сознанием. Приве-дем в качестве примера внезапную внутреннюю директиву -- импульс:

взять лежащий на кухне нож и зарезать им собственного ребенка, кос-нуться груди и гениталий привлекательной ученицы, вступить в поло-вую связь с козой, плюнуть в лицо первому встречному, помочиться у всех на глазах на надгробный памятник и т. д. Все примеры взяты из личной психоаналитической практики.

Психодинамика

В предыстории подобных пациентов обнаруживается сильное прите-снение любых сексуальных и агрессивных импульсов, часто сопровож-дающееся отсутствием эмоциональных отношений с родителями (бес-чувственное, лишенное любви родительское поведение). Обычно мать в таких случаях воспринимается как фигура воображаемая, а отец -- как инстанция наказания.

Чрезвычайно часто исполнение всех экспансивных, а в особен-ности, моторных потребностей, наталкивается на препятствия в виде угрозы наказания. Свидетельства пациентов наводят на мысль, что невроз навязчивого состояния является ответом на травматизирующее влияние со стороны окружения. Однако, с другой стороны, пациенты демонстрируют и свои личные качества и потребности, прежде всего ярко выраженное любопытство, например, желание рас-смотреть вплоть до последнего уголка кабинет психоаналитика. Сюда же относятся выходящая из-под самоконтроля потребность в демонст-ративном сканировании, стремление соблазнять как можно больше женщин, а в случае женщины -- отдаваться как можно большему чис-лу мужчин. У пациентов, страдающих неврозами навязчивых состоя-ний, постоянно обнаруживаются, описанные Фрейдом (1913. S. 447), "садистические фантазии об избиении", соответствующие им "садистические восприятия коитусам как жестокого и враждебного противо-стояния, а также "вытесненные гомосексуальные влечения" (Фрейд, 1918. S 149). Страхи избиения, гонения, наказания за предосудитель-ные влечения, а также строгие заповеди и запреты часто осознаются и самими пациентами. Сложнее дело обстоит с осознанием таких навяз-чивых импульсов, как. например, желание убить своего ребенка или совершить с кем-либо извращенные половые действия. Вполне очевид-но, что пациент может осознать это лишь после преодоления провоци-руемого стыдом сопротивления.

Психогенез

В психогенезе неврозов навязчивого состояния после оживления классической тройственной ситуации между ребенком, матерью и отцом происходит регрессия на предшествующую "анальную" ступень разви-тия, поскольку относящиеся к генитальной фазе желания инцеста и устранения были слишком угрожающими для детского "Я". Стараясь избежать угрожающих ему генитальных импульсов, ребенок попадает из огня да в полымя. Поскольку начинают действовать относящиеся к "анальной" фазе садистические импульсы, которые вызывают у ре-бенка еще больший страх. Поэтому при неврозе навязчивых состояний мобилизуются наиболее действенные защитные механизмы: изоляция и формирование реакции, чтобы ребенок смог выдержать угрожающее ему состояние. Аффекты как бы отцепляются от мышления -- изоляция аффекта (Affekt-Isolierung), мышление с навязчивой сверхдобросовест-ностью приводится в порядок, поскольку в любом случае следует избе-гать "хаотичного" фантазирования и детских желаний ("формирование реакции"). В связи с регрессией от генитальной к анальной форме, же-лания любить и быть любимым заменяются желаниями господствовать или подчиняться, бить или подвергаться избиениям, мучить или быть мучимым.

Вместе с навязчивыми симптомами (навязчивые мысли, навязчи-вые действия, навязчивые импульсы и побуждения) посредством названных защитных механизмов (изоляция, особенно изоляция аф-фектов" формирование реакции, регрессия) из сознания изгоняются все болезненные, угрожающие, формирующие страх и поддерживаю-щие его побуждения: болезненное чувство стыда, чувство вины" рас-каяния, страх наказания, преследования и, не в последнюю очередь, сами угнетенные влечения. Если эти влечения слишком напирают и защита из-за этого становится порой проницаемой, то неприятный опыт может повториться снова, когда часть инстинктов доберется до сознания. Примером такого рода служит фраза, произнесенная паци-ентом после незначительного "прокола": "Прости грехи мои, распут-ный козел". В слове "распутный козел" (Hurenbock) в концентриро-ванной форме содержится одновременно как сексуальный так и агрес-сивный элемент.

"Человек-крыса"

О навязчивом характере, в котором угадывались черты, свойствен-ные и "нормальному" человеку, речь шла в главе V. 3.3. Что касается ярко выраженных случаев неврозов навязчивого состояния, то для "нормы" они могут показаться, напротив, чуждыми. Известные приме-ры этих неврозов, описанные Фрейдом, это т. н. "человек-крыса" (1909) и "человек-волк" (1918). "Человек-крыса" страдал оттого, что опасался, как бы не произош-ло ничего плохого с его отцом и одной уважаемой им дамой. Он посто-янно ощущал навязчивый импульс перерезать себе горло бритвой. То-гдашний анализ обнаружил, наряду со многими другими деталями, первоначальную, связанную с симптомом, инстинктивную сексуаль-ную потребность овладеть женщиной, устранить отца и, в связи с эти-ми предосудительными влечениями, желание самостоятельно наказать себя, перерезав себе горло. Необычайное прозвище -- "человек-кры-са" -- закрепилось за пациентом оттого, что у него была фантазия, наличие которой он смог установить лишь после преодоления величай-шего сопротивления, поскольку она казалась ему самому причудливой и чуждой: "Я сижу на ночном горшке, в котором находятся крысы, которые вонзаются в мой зад". В момент, когда пациент открыл это психоаналитику у того промелькнуло предположение, что это странное происшествие относится не к пациенту, а к его отцу, в смысле реакции мести за то, что, как предполагал пациент, отец возражал бы против удовлетворения его сексуальных желаний. Я думаю, что читатели сами смогут закончить эту интерпретацию. Читая многие фрейдовские тол-кования, у меня самого складывается впечатление, что порой они про-истекают скорее из фантазии самого Фрейда, чем следуют за ассоциа-циями пациента.

"Человек-волк"

В психоанализе стал очень известен сон "человека-волка" (Traum vom "Wolfsmann"). "Человек-волк" наблюдает в открытое окно множе-ство волков, которые неподвижно сидят на дереве. Анализ установил в интерпретации этого сновидения скрытые и осуждаемые сознанием гомосексуальные желания по отношению к отцу, желания, которые достигают своего апогея в фантазиях, полных сладострастия, наряду со страхом совершить коитус с отцом подобно женщине.

В связи с этой фантазией имело место воспоминание о волнующем переживании детства: маленький мальчик наблюдал сзади моющую пол няню Грушу. Это его сильно возбудило. Дальнейшие ассоциации с вос-поминанием вели к фантазии о том, чтобы увидеть страстно совокуп-ляющихся родителей -- в действительности или лишь в фантазии, оста-валось под вопросом. Эта т. н. "первичная сцена" (Urszene) пугала и возбуждала ребенка настолько, что он, находясь под влиянием внут-ренних запретов на то, чтобы увидеть нечто подобное, отгонял от себя все связанные с этим мысли и чувства. Последнее удалось ему ценой целого ряда невротических симптомов, которые особенно манифестно проявились в совершении религиозно окрашенных действий. Подоб-ное часто приводит к характерным комбинациям, вроде высказыва-ния моего пациента -- "Прости мне грехи мои. распутный козел",-- например. "Бог и кал" (Gott und Kot) или "Бог и свинья" (Gott und Schwein); комбинации, которые ввиду строгих запретов на подобные кощунственные выражения неизбежно влекут за собой соответствен-ные покаянные действия.

До сих пор важная в образовании будущих психоаналитиков пока-зательная история о "Человеке-волке" была критически дополнена в более поздних публикациях (Gardiner, 1972; русский перевод см. Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Киев. 1996). С психологической сторо-ны эту историю избрали как пример того. что психоанализ ни в коем случае не в состоянии научно объяснить невротическое поведение (Perrez, 1972). Действительно, анализ Фрейдом случая "человека-вол-ка" выявляет на современный взгляд целый ряд недостатков. Скорее всего Фрейд находился под чересчур сильным влиянием господство-вавшей над ним в то время теорией эдипового комплекса и рассматривал многослойный материал, предоставляемый ему пациентами, преимуще-ственно в этом духе. Роль покинутого ребенка, ищущего компромисс с помощью горничной и других слуг, была распознана столь же недос-таточно, как и социальная проблематика отношений между барчуком и зависимыми от помещика работниками и прислугой. Проблематичным остается вопрос -- соответствовало ли действительности толкование, данное Фрейдом "волкам" как символу скрытой за этим сексуальности родителей в прародительской сцене, или ближе к истине были другие интерпретации. Поэтому случай "человека-волка" вообще не годится в качестве доказательства "за" и "против" психоанализа. Сравните так-же "Разговоры" с человеком-волком" (Obholzer. 1980).

Дальнейшая казуистика

В связи с этим я предпочел бы вернуться к личным клиническим примерам, в которых я сам имею возможность перепроверить собствен-ные интерпретации реакций пациента:

42-летний старший преподаватель испытывал болезненную потреб-ность соблюдать ограничение скорости при поездках на автомобиле (при этом он дополнительно наслаждался маленьким садистическим удовольст-вием, когда за ним собирался целый хвост автомобилей). После преодоле-ния внутреннего сопротивления он вспомнил о гомосексуальных дейст-виях, которые он пережил с соседским мальчиком, когда ему было шесть лет. Ему удалось установить, что он всегда испытывал"желание овладеть сзади козой его родителей. Подобные воспоминания были для него не менее шокирующими, чем импульсы "безнравственно" прикасаться к стоящей перед ним школьнице. Он вырос в религиозной среде, в которой строго-настрого были запрещены не то что сексуальные стремления, а просто любое удовольствие. Уже одно представление о сексуальном действии было предосудительным ("Кто смотрит на женщину с вожделением, тот уже прелюбодействует с нею в душе своей". Матф. 5, 28). Осознание шокировавших его инстинктивных порывов с помощью психоаналитика помогло ему впоследствии расценивать свои желания уже не как нечто скверное. Дополнительный опрос, проведенный через десять лет, показал, что симп-томы не возобновились.

31-летний бизнесмен, имеющий двух детей, испытывал навязчивый страх перед желанием их убить при одном взгляде на лежащий на столе нож. Во время анализа он припомнил, как в детстве отец ездил с ним на ве-лосипедную прогулку. Ему было три с половиной года, он сидел на детском сидении, и вдруг нога его попала между спицами переднего колеса. Траги-ческим следствием этого происшествия стало то, что нога осталась покале-ченной; маленький мальчик и без того обозлившийся на отца, чувствовал. что тот пренебрегает им. После несчастного случая он ощущал себя постра-давшим от отца. В то же время он боялся, что отец сделает ему за это заме-чание, у него появилось чувство вины из-за своих враждебных импульсов по отношению к отцу. В этой перспективе можно понять и пугавшее его жела-ние убить собственных детей, как "смещение" желания убить отца -- интерпретация, убедившая пациента. Столь же рассудительно он воспринял интерпретации, направленные в сторону того, что он сам наказывает себя своими навязчивыми импульсами. Возможно, уже тогда он бессознательно наказал себя, "случайно" сунув ногу между спиц. Затем пациент осознал, что, в действительности, причин для того, чтобы ощущать себя виноватым было больше, поскольку отец предпочитал его другим братьям и сестрам, а на третьем году жизни он занял место отца возле матери. Вследствие этого случай был поставлен в эдипальную схему, желающего мать и отстраняю-щего отца, ребенка. Катамнез через десять лет показал, что и в этом случае анализ прошел успешно.

2.4. Фобии

Определение

Обращаясь к фобиям, мы оказываемся еще ближе к основе всякого невроза, а именно к страху. Выражение фобия и обозначает не что иное. как голый страх (от греч. "phobos" -- боязнь). Сложные иностранные слова вроде клаустрофобии или агорафобии описывают лишь конкрет-ные обстоятельства, при которых возникает страх. Это ситуации, пред-меты. часто животные, возбуждающие страхи.

Защита от страха при фобиях состоит в том, что первоначальный страх -- бессознательный страх -- смещается на определенные, вызы-вающие его ситуации или объекты. Выигрыш бессознательных защит-ных процессов состоит в том, что теперь уже ощущается не страх в первоначальной ситуации, а страх вторичный вследствие бессознательного защитного процесса "смещения" в иную ситуацию. Это может быть, к примеру, переход через широкую площадь, которого можно и избе-жать. Правда, мнимый выигрыш освобождения от симптома приобре-тается дорогой ценой существенной несвободы передвижения.

Если страх появляется вне связи с определенной ситуацией или объ-ектом, тогда мы говорим о простом невротическом страхе (Angst-neurose). Здесь никакая защита не действует; при истерии это происхо-дит путем "вытеснения", при неврозе навязчивого состояния -- посред-ством "формирования реакции", "аффект-изоляции" или регрессии, при фобиях -- с помощью "смещения".

Особые формы

Следует особо отметить специфические формы фобий, ибо они слу-чаются чаще и обусловливают определенные страдания:

-- Эритрофобия, страх покраснеть.

-- Сердечная фобия, страх заболеть сердечным заболеванием. -- Канцеро-фобия, страх заболеть раком.

-- СПИДо-фобия, страх заразиться СПИДом. и

-- Радио-фобия, страх пострадать от радиоактивного излучения. Подобные страхи, разумеется, нельзя отнести к совершенно необо-снованным, однако, если они выражены экстремально, то велика веро-ятность того. что речь идет по меньшей мере о невротическом наслоении.

Эдипова динамика

Сколь разнообразны фобические картины, столь же многосторонни и психические причины: в классической психоаналитической перспек-тиве это конечно эдипов комплекс, стоящий у истоков всякого страха. При этом прежде всего имеются в виду инцестуозные желания: жела-ние сына овладеть матерью и желание дочери сексуально сблизиться с отцом и в то же время одержать верх над лицом соответственно сво-его пола.

Противоположные стремления, которые рассматриваются как "не-гативный" эдипов комплекс, отторгаются скорее, чем влечения, относя-щиеся к "позитивному" эдипову комплексу -- тройственному конфли-кту между ребенком, матерью и отцом. Имеются в виду гомосексуальные влечения дочери к матери, а сына -- к отцу, в том или ином случае совмещенные с негативными чувствами по отношению к родителям противоположного пола. Как подтверждают новые исследования и сви-детельствуют многочисленные истории болезней последнего времени намного чаще причиной появления фобий являются конфликты, пред-шествующие эдиповым обстоятельствам.

Однако, как и прежде, существуют случаи, соответствующие клас-сическим образцам эдипова конфликта: желания сексуальных приклю-чений, вследствие чего люди совершенно сознательно рыскают по пре-словутым улицам и площадям таким, как, например, франкфуртский привокзальный квартал (Bahnhofsviertel). Люди, страдающие от той или иной фобии, могут бессознательно допускать подобные желания из-за внутренних запретов на них. Последние, в принципе, так же, как и при истерии, вытесняются из сознания. Однако последствия защиты, в отличие от истерии, не нарушают телесные функции. Сама защита в гораздо большей степени сказывается на возникновении страха пе-ред определенными объектами или ситуациями. Именно в связи с этим у таких людей появляется необходимость любыми средствами избегать каких-либо объектов (например, пауков) или ситуаций (например, перехода через большую площадь). По моему опыту за сексуальным искушением не всегда стоит, выдвинутое Фрейдом в центр эдиповой перспективы, инцестуозное желание. Тут хватает и желания мужчины "покорить" другую женщину или желания женщины -"заполучить" мужчину. Никто не сможет утверждать, что не наблюдал подобных желаний у своих друзей или у себя самого. Тем самым они подтверждены с дос-таточной надежностью. В отличие от этого, широко цитируемая фрей-довская история о "маленьком Гансе" (Klein e Hans, 1909), в своей интерпретации выглядит порой слишком надуманной: здесь речь идет об опрокидывающемся коне, который очень пугает маленького Ганса. Затем путем косвенного анализа -- через отца -- Фрейд раскрыл скры-тый за сознательным страхом (перед конем) бессознательный страх (быть наказанным отцом).

Смышленый читатель тут же самостоятельно угадает: маленький Ганс боится быть наказанным отцом, поскольку он хочет "переспать" с матерью. И в действительности находятся пункты, подтверждающие эту интерпретацию. Например, высказывания маленького мальчика о том, что он хотел бы приукрасить маму или поиграть со своим "Wiwimacher'ом", детское обозначение для его полового члена. Оба этих дей-ствия вызывают у него страх, поскольку они запрещены, причем он ожидает за это наказание от отца, которого боится как верховной силы. Соперничество между сыном и отцом проявляется во многих пунктах истории, когда Ганс. например, говорит: "Раньше я был мамой, а теперь я папа". Он совершенно как Эдип занимает место отца рядом с матерью. Фобия маленького Ганса состоит не только в страхе пострадать от коня. но и в том, что он не может выйти из дома. С помощью этого он бессоз-нательно облегчает себе возможность исполнения желания стать любов-ником матери. То, что желание оставаться с матерью может иметь глу-боко лежащие мотивы, доказал целый ряд психоаналитических исследо-ваний после Фрейда (Loch, Jappe, 1974).

Доэдиповы факторы

Глубоко лежащие причины невроза маленького Ганса -- это нару-шения отношений мать-дитя. Их тем самым уже нельзя отнести к "клас-сическому" неврозу, основная причина которого эдилов комплекс. В па-раграфе "Современные "пост-классические" неврозы" мы еще встре-тимся с фобиями. А теперь обратимся к пасынку учения о неврозах, который, однако, вследствие частоты подобных случаев и большого доставляемого ими страдания, кроющегося в них, заслуживает нашего внимания.

2.5. Депрессивный невроз или невротическая депрессия

Разграничение

По моей оценке до 10% общего народонаселения страдает депрес-сивным неврозом. Шепанк (Schepank. 1987) обнаружил в своем очень важном социальном исследовании Мангеймского института душевного здоровья среди 26% обусловленных психикой заболеваний более 4% подобных случаев. В отличие от нормальной человеческой печали нев-ротическая депрессия -- это заболевание, в сравнении с которым психотическая депрессия относительно безвредна. Симптомами депрессивного невроза являются: мрачное подавленное настроение, скука, отсутствие проявлений какого-либо энтузиазма и более или менее выраженная тенденция к отстраненности от всего внеш-него. Причины депрессивного состояния, в котором оказывается чело-век, как правило, им не осознаются. При анализе обнаруживаются четыре психодинамические особенности.

Четыре важнейших фактора

1. Переживание потери, состоящее в том, что умерло важное лицо, участник отношений. Однако подобное переживание может возникать и тогда, когда нас разочаровывает дорогой нам человек, или когда мы сами разочаровались в себе. Наступает разочарование в тех или иных прежде господствовавших надеждах, иными словами, мы чувст-вуем себя обманувшимися в своих ожиданиях. Надежда на встречу с подругой, которая затем разочаровывает, надежда на успех в работе, спорте или творчестве. В каждом из этих случаев мы что-то теряем. чего-то не можем найти. В результате появляется чувство печали -- мы расстроены.

2. Тема вины. За депрессивными чувствами часто кроется чувство вины самого разного происхождения. Например, мы плохо подумали о каком-то важном для нас человеке, рассердились на него. Появляется чувство вины за эти мысли, в особенности, в тех случаях, когда данный человек относится к нам с симпатией. Кроме того, за чувством вины часто кроются мощные желания устранить соперника, будь то арена любви или профессиональная деятельность. Однако мы вытесняем чув-ство вины, так что в сознании остается одна лишь печаль.

3. Агрессивность. Ненависть к сопернику по большей части счита-ется явлением предосудительным. Поэтому она легко вытесняется из сознания. При этом. в духе уже описанного Фрейдом (1915) характер-ного защитного механизма " обращения" (Wendung), ненависть может .Легко обращаться и против своего носителя, становясь ненавистью к себе. Далее это ведет к следующему шагу -- грусти, поскольку наше самоуважение не позволяет вынести подобное чувство. Всякий раз при анализе случаев невротической депрессии констатируются самообвине-ния и самоукоры, не имеющие под собой никакого логического обосно-вания. Различные интерпретации того. отчего современной личности присущи самообвинения и самоукоры, часто полностью сходятся. Мы желаем защитить дорогого нам человека от наших обвинений с помощью обвинения себя вместо него.

4. Проблема самооценки. Она появляется после нанесения оскорб-ления нашей личности. Когда, к примеру, кто-то нас пристыдил, указал на ошибку или когда нас обошли, или мы были осуждены в каком-то очень важном для нас деле. Оскорбления действуют тем сильнее, чем больше у нас оснований надеяться на доброе к нам отношение. Зачастую это несправедливые оскорбления, ущемляющие нас в правах и оттого, понятно, оставляющие в нас печальное чувство, связанное не только с самим оскорблением, но и с разочарованием по поводу нелицепри-ятной оценки других людей. Поэтому проблемы самооценки и потерь разделить весьма сложно, чаще всего они смешаны друг с другом. По-этому проблемой самооценки или темой нарциссизма мы займемся в сле-дующей главе.

3. Современные "постклассические" неврозы

3.1. Нарциссический невроз

Определение

Первоначально нарциссизм был понятием психиатрическим. В пси-хиатрии нарциссизм обозначает психическое состояние, в котором любима не другая личность, а своя собственная. Выражение произошло от имени Нарцисс, юноши из греческого мифа, который после нерадо-стной жизни и множества разочарований в любви влюбился, в конце концов, в самого себя и сделался от этого настолько несчастным, что умер. История Нарцисса сама по себе достаточно ясно передает суть нарциссической проблематики, что не следует лишать читателя знаком-ства с основными ее эпизодами.

Трагическая история о самовлюбленности Нарцисса находится в той части "Метаморфоз" Овидия, где идет разговор о любви вообще: в предста-влении Овидия Юнона и Юпитер в шутливой манере обсуждают преимуще-ства любви и ставят друг перед другом различные вопросы, например, кто скорее в состоянии ощутить сексуальное наслаждение: мужчина или женщи-на? Юпитер утверждает, что женщины в данном случае находятся в лучшем положении, чем мужчины. Спрашивают об этом Терезия. прожившего семь лет в обличьи женщины, и тот подтверждает мнение Юпитера.

Миф о Нарциссе 1

Нарцисс родился в результате изнасилования матери. Он был нежелан-ным ребенком, который, как гласит древний миф, "любви заслуживал, но не получал". Его имя -- Нарцисс -- происходит от персидского слова "nargis", от которого произошло также и слово" наркоза, имеющее много значе-ний: быть неподвижным, окоченелым, одурманенным, парализованным. С самого начала Нарциссу угрожает смерть. По словам Оракула он сможет избежать смерти лишь в том случае, если останется бесчувственен и холоден ко всем другим людям. Став юношей, Нарцисс исполняется страстным любовным желанием, но "никто не в состоянии встрепенуть красавца, ни один юноша, ни одна девушка". На охоте он встретил прекрасную нимфу Эхо, трагизм положения которой состоял в том, что она не могла самостоятельно говорить. Она мог-ла лишь повторять то, что говорили другие. Эхо влюбилась в Нарцисса, по-следовала за ним, но не могла начать с ним разговор. Нарцисс, остающийся холодным по совету Оракула,-- условие, которое позволяет ему оставаться в живых,-- тоже не может обратиться к ней. Эхо приближается к нему, но он в паническом страхе пускается от нее в бегство: "Прочь, прочь руки!" Нежное прикосновение невыносимо для него: "Лучше бы я умер". Трагичес-кая история его жизни завершается тем, что Эхо превращается в камень, а Нарцисс в цветок: "Тем, что я люблю, я не могу овладеть. Любви мешает грандиозное заблуждение ... То, что я люблю -- я сам!"

Что может сообщить нам сегодня греческий миф о Нарциссе? В мо-ей интерпретации это предупреждение об опасности слишком сильной самовлюбленности и недостатка любви. Когда Юнона и Юпитер спо-рят об этом, обсуждают, кто больше любит -- мужчина или женщина, речь идет исключительно о личном удовольствии, а не о удовольствии другого. Если Нарцисс был нежелательным ребенком, то ему досталось слишком мало любви. Поэтому в раннем детстве он не почувствовал, что есть любовь и чем она может быть. В связи с этим он восприни-мает Эхо как опасность, а не как возможность полюбить и быть люби-мым. Когда же он в конце концов смотрит в воду и видит свое отраже-ние, то принимает его за другого человека и хочет полюбить его. Когда же Нарцисс убеждается, что это была иллюзия, то разочаровывается. Я считаю, что он умер от горя по утаенной от него любви.

Когда любовь скрыта от нас, когда мы так и не находим никого, кто бы смог полюбить нас, нам остается последний выход -- любовь к себе. В раннем психоанализе Нарцисс олицетворял переходную стадию душевного развития. Следовательно, путь к любви к другому человеку пролегает через любовь к себе. Отто Ранк считал, что любовь к себе в особенности присуща гомосексуалистам и женщинам. Фрейд, со сво-ей стороны, всерьез размышлял над такими фундаментальными вопро-сами, как возможности проведения границы между любовью к себе и любовью к другому. Находятся ли эти формы любви в отношении взаимодополнительности, а именно, чем сильнее любовь к себе, тем сла-бее любовь к объекту (как психоаналитики выражаются по поводу любви к другому человеку).

Случай Шребера

Фрейд обнаружил (1911) высокий уровень любви к себе в автобио-графически описанном случае паранойи, известном как случай Шребе-ра. Фрейд вообще подозревал подобные вещи как при шизофреничес-ких расстройствах так и при ипохондрии. В этих патологических слу-чаях собственная личность становится объектом любви за счет отноше-ния к другим людям. В смысле теории либидо, теории об энергетическом замещении влечений, собственная личность замещается нарцистическим либидо или "либидо самости" (Selbstlibido). Что является выводом из этих психоаналитических соображений? То, что любовь к объекту и любовь к себе диалектически связаны меж-ду собой. Они равно изначальны и всесторонне влияют друг на друга (Эрих Фромм "Искусство любви"). Происходит ли одна ценой дру-гой -- вопрос не мало значимый, поскольку в действительности сущест-вуют случаи, когда собственная личность делается предметом любви за счет других людей. По моему опыту, находящему свое подтверждение в греческом мифе о Нарциссе, это случается как следствие отсутствия любви в детстве.

Здоровый и патологический нарциссизм

Среди прочего имеет смысл разделить нарциссизм на здоровый и патологический (Federn, 1936), хотя провести между ними границу достаточно трудно. Во всяком случае хорошее отношение к себе, хоро-шая оценка себя и уделение себе внимания являются показателями психического здоровья. В этой перспективе здоровая любовь к себе является предпосылкой способности полюбить другого человека. О патологическом нарциссизме можно говорить лишь тогда, когда имеют место крайние формы "замещениям других людей собственной личностью.

В современном психоанализе нарцистическими характеризуются проблемы, которые вращаются вокруг нашего чувства самооценки (Seibstwertgefuehl) и уважения к cебе (Selbstachtung). Подобные проб-лемы не возникают, когда мы находимся в согласии с собой, а проще говоря, хорошо себя чувствуем. Тогда наступает чувство спокойной самоуверенности. Между нашими самоощущениями и самоидеалами не возникает каких бы то ни было больших разногласий. И вместе с тем мы чувствуем себя достаточно уважаемыми и ценимыми другими людьми. Аффективное состояние в связи с этим оказывается здоровым чувством собственного достоинства, положительной самооценки.

Когда мы говорим о нарциссизме или нарциссических феноменах, следует различать:

1. Патологическое состояние любви к себе, которое возникает за счет любви к объекту;

2. Переходную фазу на протяжении детского развития, когда ребе-нок слишком занят собой, можно сказать -- эгоистичен;

3. Субъективная благорасположенность или аффективное состоя-ние, в котором мы чувствуем себя благополучно и уверенно.Я рассматриваю нарцистическую проблематику в психодинамичес-кой перспективе в рамках сферы нарцистической регуляции, которая, как свод правил, регулирует уровень нашего чувства самооценки: уро-вень зависит от соответствия, которое на данный момент существует между самообразом и образом того, кем мы хотели бы быть, нашим Иде-альным образом. Если между идеальным и реальным образами сущест-вует большое расхождение или разлад, тогда мы чувствуем Себя присты-женными и неполноценными по отношению к своим идеалам. Тогда у нас нет возможности правильно воспринимать себя, любить и ценить. Нашему чувству самооценки в Той или иной степени наносит-ся вред. Если же у нас нет надежд на достижение идеального образа, то появляются переживания беспомощности и беззащитности, за которыми следуют депрессивные чувства (сравни: депрессивные неврозы или нев-ротические депрессии в параграфе 2.5.). Рассматривая это в структур-ной форме, можно придти к выводу, что мы имеем дело, с "самостью" (Selbst), или точнее, с образом "Я", пострадавшим от нарцистических нарушений. Центральная психодинамика -- нарцистически нарушенное "Я", т. е. "Я", которому причинен вред в самооценке.

Основные нарциссические потребности

Понять нарциссические нарушения можно еще глубже, если наряду с нарциссической сферой регуляции между Идеальным-Я (Idealselbst) и Реальным-Я (Realsebst) дополнительно принять во внимание отноше-ние к объекту. Здесь мы можем говорить о круге субъектно-обьектных законов (Subjekt-Objekt-Regelkreis), который безупречен, когда мы свободно и независимо двигаемся к объекту или от него. Но он наруша-ется тогда, когда в той или иной степени существует зависимость от объекта. Тогда возле нас обязательно и постоянно должно находиться другое лицо, при этом все время обращать на нас внимание, хвалить, восторгаться. Без подобного общения мы уже не можем чувствовать себя уверенно. Мы будем ощущать себя нелюбимыми и несчастными. Здесь, наряду с зависимостью от объекта, находит свое выражение ущербная любовь к себе. Здоровая любовь к себе как раз и призвана спасать от подобного несчастья, связанного с тем, что однажды мы испытаем отсутствие поддержки извне.

Однако правильным было бы оценить себя и других следующим образом: всякий человек, в том числе и здоровый взрослый, а не толь-ко ребенок, зависит от других людей, которые важны для него, и для которых он тоже важен. Нет ошибки, если сказать, что аналогично половому влечению существует потребность, заключающаяся в желании быть любимым, что наряду с чувством голода она составляет фундамен-тальный ряд потребностей.

Английское слово "needs" напрямую указывает, что речь идет об элементарной потребности, об элементарной необходимости, неудов-летворение которой, вызывает страдания. Если нет хотя бы минималь-ной сатисфакции этой данной от природы нарцистической потребности, нам не будет хватать элементарной уверенности, будет не доставать того. что придает нам ощущение внутренней устойчивости.

Важен вопрос, существует ли подлинная уверенность в себе, или мы лишь воображаем себя уверенными в плане иллюзии или мечты. Еще детьми мы научились -- на это особенно ссылается Когут -- компенси-ровать свою беззащитность и бессилие выстраиванием внутри себя "грандиозного" нарцистического образа, позволяющего переносить не-минуемые состояния беззащитности и бессилия гораздо легче.

Грандиозные представления, следуя Когуту, могут, однако, иметь отношения и к родителям и к другим важным для нас лицам, которые переживаются нами в величественной идеализированной форме. Это чувство позволяет нам, будучи детьми столь великолепных родителей, ощущать свое великолепие, поскольку в их великолепии мы имеем свою долю. Нечто подобное мы переживаем и в повседневной жизни, когда нарцистическим путем возвышаем какую-либо личность из своего окру-жения, чтобы окунуться в лучи ее великолепия.

Заблуждения, разочарования, обиды

Очевидно, что подобные иллюзорные решения рано или поздно вы-зовут такое же разочарование, как детская вера в младенца Христа или Деда Мороза. При этом важно отметить, что подобные дезиллюзирования или разочарования предуготовлены нам важными участниками отно-шений, и требуется их поддержка для того, чтобы иметь возможность относительно безболезненно разобраться с собственным разочарованием. Если у нас будет достаточно времени и благоприятные внешние условия для того, чтобы иметь возможность переработать подобные неизбежные разочарования, тогда нарциссический завышенный образ будет все более и более приближаться к реальности. В этом случае из него сможет развиться то, что Когут назвал когерентным, т. е. стабильным "Я", с чем, собственно, и связано чувство собственного достоинства. Крупные разочарования, увы, не редкие в человеческой жизни, на-оборот, ведут к серьезным кризисам, связанным с лабильным чувством собственного достоинства, в патологических случаях мы имеем, назван-ные Когутом нарцистические расстройства личности, характеризую-щиеся тем, что личность оказывается не когерентной, а преломленой в самой себе, т. е. фрагментированной.

Причиняющие нам вред обиды подробно описаны в книгах Алисы Миллер, прежде всего в " Драме одаренного ребенка и поиске истинного "Я" (A. Miller, 1979). В своей второй книге "В начале было воспи-тание" (1980) в качестве причин нарциссических нарушений она назы-вает не сочувственные, не учитывающие ранимость детской души и ее потребность в любви отношения многих родителей, и даже пренебрежи-тельное отношение многих родителей и воспитателей к своим детям или ученикам. В генезе нарцистических расстройств огромную роль играет травматизирующее поведение важнейших участников отношений. Тем самым нарцистические расстройства, в согласии с до-классической травчатической моделью неврозов, являются травматическими неврозами, т. е. неврозами, причинами которых являются нарциссмческие обиды и оскорбления самости. Иными словами: нарцистические расстрой-ства это следствия травматического воздействия на ранимую детскую психику. Таким образом, современная психология самости Хайнца Когута выстроена в традициях травматической теории 3. Фрейда, получившей свое развитие в венгерской школе психоанализа Шандора Ферснци и Михаэля Балинта. В теории Балинта первичная любовь к объекту (Primaere Objektiiebe) (BalintM., 1973) -- это любовь, которая стре-мится заполучить любовь объекта и удовлетворяется только тогда, ког-да ребенок получает эту любовь. Балинт рассматривает это состояние как первоначальное состояние младенца. У него нет первичного нарцис-сизма, вторичный же нарциссизм возникает тогда, когда фрустрируется первичная любовь к объекту.

Полагаю, читатель согласится со мной, если я, следуя за Балинтом, буду исходить из того, что первично мы нуждаемся в любви к объ-екту в смысле экзистентной необходимости. Это утверждение соответст-вует действительности, в особенности, в детском возрасте, в зрелом воз-расте такое соответствие проявляется в меньшей степени, поскольку здесь мы уже развили более или менее устойчивое чувство собственного достоинства.

Нарцистические неврозы

В качестве нарцистических неврозов мы отличаем от остальных нев-ротических расстройств такие психические нарушения, при которых реактивируются описанные Когутом ранние детские нарцистические структуры; или же последние переживаются снова уже в патологичес-кой форме. Как и дети. пациенты с подобными симптомами чувствуют себя великолепными, единственными в своем роде, омнипотентными или всемогущими вследствие реактивных бессознательных психичес-ких процессов. Они ожидают -- ошибочно -- от других людей отноше-ния, соответствующего их восприятию самих себя. Если такового не случается, они очень быстро разочаровываются, реагируют депрес-сивно или агрессивно. Они постоянно находятся в бессознательных поисках утраченного времени своего могущества и великолепия.

У страдающих нарцистических личностей эти поиски выражены сильнее всего. Это могут подтвердить многие аналитики, вне зависимости от их отношения к вкладу Когута в науку. В идеализированном переносе на психоаналитика осуществляется идеализация пациента, т. е. психоаналитик рассматривается как нарцистически завышенный объект, от которого пациент ждет такого же великолепия, какого в свое время он ждал от родителей. Легко догадаться, что подобная иллюзия не может долго сохранять-ся в силе, и рано или поздно сменяется разочарованием. Однако в ана-лизе пациент имеет шанс, что психоаналитик посочувствует ему и под-держит его больше, чем бессердечные родители своего ребенка; тем са-мым психоаналитик поможет ему переработать неизбежные нарцистические обиды.

Применение психоаналитической теории нарциссизма в педагогике и обществе

В виду большого практического значения для воспитания психо-аналитическая теория нарциссизма особенно интенсивно обсуждается в педагогических кругах. Примером этого могут служить книги "Пубертат и нарцистизм" (Т. Ziehe, 1975), "Нарцисс: новый социализирован-ный тип" (Haesing, Stubenrauch und Ziehe. 1979).

Дополнительно к этому учителя часто наблюдают в школах учени-ков. которые чересчур заняты собой, не могут сконцентрироваться на занятиях и тем самым косвенно представляют для них трудности. При-меняя идею нарциссизма в педагогике, авторы ищут объяснение для нарцистических нарушений, которыми, по их оценке, чаще страдают школь-ники. Они находят объяснение в том, что названо ими новым социализационным типом (neuer Sozialisationstypus); речь идет об обойденном в эмоциональном отношении и неуверенном ребенке, который растет под фрустрирующим воздействием доминирующей матери, испытывая разочарование в эмоционально тусклом (Schwwach eriebten) отце. По мнению авторов, при подобных социализационных условиях стабильное чувство собственного достоинства не может развиться, поскольку прежде всего отсутствуют достойные идеалы для подражания.

В подобной психоаналитической перспективе, женщины стремятся бессознательно быть хорошими матерями, однако, рискуют вызвать ра-зочарование, если потребуют слишком много от своих чад. Мужчинам также не трудно представить себе эмоционально тусклого отца собствен-ного семейства, которому мало что можно доверить. Психоанализ дает возможность понять некоторые проблемы совме-стной межчеловеческой жизни. Вспомним о партнере -- любовнике, цепляющемся за женщину, вешающегося на нее как дитя на мать; вспомним домочадцев, впадающих в глубокую неуверенность, когда искренние нежные отношения вдруг становятся натянутыми. Такие люди сильно зависят от постоянной нарцистической подпитки. Они хотят, чтобы их постоянно лелеяли, уважали, восхищались ими. Подоб-ные люди есть в ближайшем окружении у каждого. Они всегда стре-мятся к обеспеченности, ничего при этом не делая. Они не способны пе-реносить конфликты, выносить волнение, обходить кризисы и решать неизбежные любовные конфликты. Предпочитают стремиться "обратно в рай", как совместно охарактеризовали их Кремериус, Моргенгальтер. Ротшильд и другие участники Цюрихского психоаналитического семи-нара (1983). На этом семинаре, кстати, делались попытки представить новую нарцистическую теорию психоанализа как идеологию. Высказывались опасения, что в связи с идеей о новом социализационном типе многие молодые люди будут безосновательно опорочены; звучали упреки и в адрес Когута. в частности, в том. что он антиисторичен и сам является невротиком. Я считаю, что такая деструктивная критика бьет далеко мимо цели и не могу к ней присоединиться. Личное знакомство с Когутом позволило мне убедиться в том. как заботливо стремится он понять анализируемых им людей, как постоянно критически проверяет свои собственные мысли и действия, несмотря на его всегдашнее убеждение. что благодаря своему пониманию нарцистических расстройств, он нашел новый подход к недоступным до этого психическим нарушениям и к людям, ими страдающим.

Резкое неприятие Когута и его учения отдельными психоанали-тиками, возможно, объясняется еще и тем. что Когут затрагивает лич-ные недостатки психотерапевтов и аналитиков, дефекты, состоящие в том. что невозможно сколь-нибудь глубоко и точно понять пациентов при отсутствия эмпатии, а значит, невозможно и достаточно успешное их лечение. Для меня вклады Когута в развитие психоанализа очень важны. Его разработки помогают мне лучше понять моих пациентов, проявлять с ними больше терпения особенно тогда, когда речь идет о замене их ущербного чувства самооценки на здоровое чувство само-принятия.

В заключение приведу еще один пример нарцистического невроза: 40-летний архитектор испытывал трудности относительно своей соб-ственной идентичности (лишь в позднем детстве он узнал, что человек, которого он воспринимал как отца, вовсе не его отец, настоящий же отец -- это "дядя"). Став взрослым и сойдясь с женщиной, обращавшейся с ним как мать, этот человек почувствовал сильную неуверенность в себе. Его сомнения выражались в замедленном мышлении, в мучительных раздумьях о простых вещах, он чувствовал себя неуверенно в обществе, подозревал у себя " нарушение сердечного ритма", не отвечал элементарным требова-ниям обыденной жизни. Его симптомы объяснились отсутствием взрослого участия в детстве, непониманием взрослых и многочисленными душевными травмами.

В процессе психоанализа было интересно наблюдать, как личные мыс-ли и действия, чувства и переживания находятся в центре внимания обоих участников. При этом пациент мог наверстать упущенное в детстве и приоб-рести опыт того, как другие люди интересуются им, интересуются его мыс-лями и действиями, чувствами и телесными ощущениями. Он работал с большой отдачей и старался дополнить анализ, заключавшийся по суще-ству в обычном разговоре, возможностями собственного развития: учитель-ница йоги способствовала его новому самопознанию, учитель по лыжам -- новому владению телом, мастер по плаванию научил его плавать, чего он не умел в детстве и чего очень боялся. Большое значение имел и фактор "выговаривания": в течении многих часов нужно было слушать его рассказы о своих новых опытах и физических переживаниях, сочувствовать ему, находить слова для общения и вызывать у него такое чувство, которое по-могло бы ему наверстать нечто жизненно важное. В дальнейшем, стабили-зировав свой здоровый нарциссизм, этот пациент стал развиваться совер-шенно неожиданным образом. Он не только нашел новую партнершу, с ко-торой смог построить отношения на принципе взаимного уважения, но и пережил плодотворный расцвет своей творческой деятельности. Это ли не доказательство того, что при достаточно длительном и терпеливом участии и эмпатии можно достичь значительных психоаналитических результатов.

3.2. Пограничные случаи

Симптоматика

Под пограничными случаями понимают психические нарушения, которые располагаются между неврозом и психозом, т. е. на границе -- (Borderline (англ.) -- пограничная полоса). Такой диагноз раньше ста-вился редко, однако, сейчас ставится чаще, благодаря работам Отго Ф. Кернберга (1975, 1976) и монографии Кристы Роде-Дахсерс (1979). В отличие от симптомов "классических" неврозов симптомы "пограничных случаев" или "состояний" относятся не к объективным телес-ным недомоганиям, а скорее напоминают симптомы навязчивых состо-яний, фобий, депрессивных состояний. Сюда относятся и фантазии о собственном величии, выраженная занятость собой, характерные для нарцистических нарушений личности.

В связи с этим весьма нелегко выделить что-то типичное для погра-ничных случаев. В области симптоматики это прежде всего чувство пустоты и бессмысленности. Кроме того, пациенты чувствуют себя беззащитными и зависимыми от воли других, которым они, однако, за-видуют, поскольку считают этих "других людей", менее страдающими от чувства опустошенности и бессмысленности, чем они сами. Отсюда вполне ясно почему подобные пограничные личности часто ощущают сильные чувства зависти по отношению к другим людям. Сознаться в зависти и "опустошенности", однако,-- перспектива достаточно болезненная и унизительная; от таких чувств защищаются сообразно с психоаналитическим учением о защите. Поэтому мы переходим к психодинамике пограничных случаев.

Сфера защиты

Для того чтобы не воспринимать всю глубину внутренней пустоты и, всю меру беззащитности и бессилия, существует защитный меха-низм, играющий центральную роль в современном психоанализе. а именно: расщепление (Spaltung).

Чтобы понять, что понимает под этим определением психоанализ, нужно начать издалека и кое-что пояснить. Следует представить, что на-ряду с чувствами опустошенности и бессмысленности в психике погра-ничной личности функционируют и другие чувства, а именно идеи вели-чия, т. е. представления о собственной грандиозности и совершенстве, имеющие место при нарцистических нарушениях личности в своем чис-том виде. Защитная функция "расщепления" состоит в том, что лич-ность одновременно раскалывается на две части; одна часть чувствует себя совершенной и великолепной, другая -- опустошенной и бессмыс-ленной. Усилия защиты состоят в том, чтобы содержать обе противо-речивые области в отделенном друг от друга состоянии. Картина "Я" пограничной личности (Sellbstbild) характеризуется тем самым расщеп-лением на две части. При этом в какое-то определенное время сознательной является только одна из частей, а другая остается бессознатель-ной и наоборот. Характерные особенности пограничных личностей заключаются, таким образом, в том, что состояния собственной гранди-озности и беспомощности, опустошенности и бессилия могут быстро меняться местами.

Наряду с противоречивыми образами себя самого, в психике погра-ничных случаев функционируют также противоречивые образы важ-нейших участников отношений: временами они тоже кажутся либо очень выдающимися, великолепными, идеальными фигурами, либо принци-пиально плохими и ни на что не способными. Подобные представления могут столь же быстро меняться местами. В отношении к другим сказываются быстро сменяющиеся интерак-тивные образцы (Interaktivmuster): первый -- при котором собствен-ный образ воспринимается как великолепный, в тоже время как к дру-гому человеку относятся пренебрежительно, считают его ничтожным и самозависимым; второй -- когда себя воспринимают ничтожным, а дру-гого как совершенство. Чтобы представить себе воплощение таких теоретических образцов отношений, можно обратиться к реальным примерам, связанным с силь-ными аффектами. Уже упоминалась зависть неимущего к имущему. Следует включить сюда гнев, презрение, все формы недооценки, напри-мер, издевательство, высмеивание и т. д. Против других могут направ-ляться те чувства, которые в следующий раз будут направлены против себя. Если же благодаря защитному механизму "расщепления", обесце-нивающие и другие процессы хорошо отделены друг от друга и не вызы-вают взаимных нарушений, тогда все личностное "устройством может действовать относительно благополучно.

Особенно беспрепятственно оно функционирует тогда, когда чело-веку с пограничным случаем удается включить в это "устройство" дру-гое лицо в смысле межличностной защиты. Им будет человек, которым восхищаются и которого идеализируют в тот момент, когда одновре-менно хоть сколько-нибудь ценят и себя. В противном случае другое лицо будут недооценивать именно в тот момент, когда высоко оценива-ется. идеализируется собственный образ. Последующая иллюстрация позволит нам отличить вертикальное расщепление (vertikale Spaltung) от расщепления горизонтального (horizontale Spaltung): вертикальное расщепление отделяет обесцененное Я и парт-объект от соответствую-щих областей Я и объекта, в то время, как горизонтальное расщепление поддерживает в разделенном состоянии однородные образы Я и объекта (см. табл. 10).

Подобная множественно "расщепленная" личность не способна излучать уверенность, она прежде всего ненадежна. Результатом ока-зывается личность, не уверенная в себе. слабая. Она слаба, даже если из-за высокой интеллигентности и не производит такого впечатле-ния на первый взгляд. Интеллигентные пациенты с пограничными нарушениями как раз обыгрывают свои слабости, прельщая ими свое окружение.

В межличностных отношениях их недостатки, тем не менее, сказы-ваются довольно быстро. Прежде всего это выражается в частых сменах идеализации и обесценивания. Сексуальные, агрессивные и перверсивные влечения часто подталкивают к искаженному удовлетворению. Согласно моему опыту, это чаще всего приводит к садистским побужде-ниям, связанным с обесцениванием другого лица, и происходит особен-но болезненно, если ранее это лицо идеализировали. Вертикальное расщепление разделяет обесценивающие (плохие) и иде-ализирующие (хорошие) Я-и парт-объекты друг от друга. Горизонтальное расщепление поддерживает взаимное разделение Я-представлений и объект-представлений.

В клиническом плане существует четыре ситуации:

1. Индивид сознательно переживает себя как существо великолепное, со-вершенное, воспринимает объект как идеальный (представления о плохом Я и плохом объекте исключаются посредством вертикального расщепления). 2. Индивид сознательно переживает себя как существо достойное пре-зрения, аналогичное переживание в связи с объектом: налицо состояние депрессии (идеализированные Я- и объект-представления защищены с помо-щью вертикального расщепления).

3. Индивид сознательно переживает себя как существо идеальное, а объект -- как презренное (плохие составляющие Я бессознательны из-за вертикального расщепления. Идеальные объект-составляющие равным образом бессознательны по отношению к плохому объекту из-за вертикаль-ного расщепления. Хороший объект защищен от Я, переживаемого как иде-альное, горизонтальным расщеплением). 4. Индивид сознательно переживает себя как существо неполноценное, а объект -- как идеальное (идеальные Я-составляющие бессознательны по отношению к неполноценно переживаемому Я с помощью вертикального расщепления. Плохие объект-составляющие защищены от хороших объект-составляющих с помощью вертикального расщепления. А по отношению к плохому Я -- посредством расщепления горизонтального ).

Таблица 10. Структура пограничной личности, модифицированная по Кернбергу (Kernberg, 1975).

Причины

В связи с чем это происходит? -- спросит читатель. Возможный ответ таков: это случается тогда, когда в детстве ребенок получает слишком мало любви и/или во многих смыслах переживает плохое с ним обращение, если не сказать -- жестокое. И здесь я хочу перейти непосредственно к клиническим примерам:

39-летняя учительница жаловалась на усталость, головные боли и не-способность более или менее сносно переносить свою обыденную деятель-ность. Внутренне она чувствовала опустошение и ощущала себя глупой. Кроме того. она испытывала садистические припадки в отношении к мужчи-нам, которым в своих фантазиях желала отрезать член, именно тогда, ког-да те вожделели женщину. Она боялась темноты, воды. высоты, глубины и незнакомых людей.

Более чем 500-часовой анализ привел к ярко выраженному состоянию ступора или клинча (clinch) между анализандом и аналитиком. Поначалу женщина чувствовала себя значительно выше аналитика и вообще считала его мало на что способным. Затем ситуация изменилась с точностью до на-оборот: она стала ощущать собственное бессилие, зависимость и потребность в помощи, а психоаналитика рассматривать как совершенно независимое полное сил и власти существо. Он казался пациентке мужчиной, который мучает, унижает женщин, утаивает от них их хорошие качества, стремится показать им лишь то. что они ничего не стоят, что они зависимы и нужда-ются в помощи.

Особенность подобных отношений оказалась повторением прошлых отношений между дочерью и отцом. Она ощущала, что отец ее использует, злоупотребляет ею. постоянно компрометирует и унижает. Позже выяснилось даже, что отец отвел одиннадцатилетнюю дочь в лес и хотел ее изнаси-ловать. Воспоминания, относящиеся к этому эпизоду, были столь реали-стичны. что альтернатива фантазии (а речь здесь шла в первую очередь именно о возможной фантазии) отпадала, как неправдоподобная.

Характерное для пограничных случаев совмещение обесценивания и идеализации относилось в этом конкретном случае к отцу и собственной персоне, проявляясь в характерной эмотивной смене: то пациентка чувство-вала себя выше своего отца, осмелившегося совершать над ней подобные инцестные действия, то казалась сама себе последней дрянью, в то время как отец идеализировался.

Образец отношений во взаимодействии между дочерью и матерью пов-торился как идеализированный с одной, и обесценивающий, с другой сторо-ны: мать тоже, правда, бессознательно использовала дочь для своих целей. Она чувствовала себя с мужем весьма неуверенно и поэтому ей доставляло удовольствие чувствовать превосходство -- мнимое -- хотя бы над своей дочерью.

В процессе анализа пациентка припомнила, как ее очень тесно спеле-нали и привязали к кровати, и как мать держала ее во время купания под водой. При этом пациентка переживала рецидив детского страха быть уби-той. Этот страх был настолько для нее невыносим, что она предпочла бы убить себя сама, лишь бы прекратить его.

Нет ничего странного, что перенеся столько лишений и неприятностей в детстве, травматизированный ими человек не мог чувствовать себя хоро-шо. В общении с другими людьми она бессознательно воспроизводила свое травматизированное поведение . И не могла жить нормально хотя бы уже потому, что постоянные, непреодолимые травмирующие обстоятельства все время расходовали душевную энергию, которой оставалось слишком мало для того. чтобы вести нормальное существование.

Так, пациентка призналась, что выбрав профессию учительницы, она стала идеализировать себя, явно превысив свои способности. Попытка обу-читься другой профессии не удалась в результате органической неспособно-сти вступать в контакт с другими людьми и строить с ними здоровые отно-шения. Анализ не удался и прервался по причине внешних обстоятельств. Тем не менее пациентка обрела внутреннее равновесие, приобщившись к церкви. Она нашла в церковном храме замену поддерживающей ее мате-ри. а в Боге.-- любящего отца. не испытывая страх быть используемой ими так, как это драматически произошло с ее настоящими родителями.

3.3. Неврозы недостачи и неврозы связи

Неврозы недостачи

Обозначение -- невроз недостачи -- кажется мне имеющим боль-ший смысл, чем нарцистическое расстройство личности или погранич-ная личность, ибо в слове "недостаток" выражается именно то обстоя-тельство, что людям, страдающим подобным неврозом, действительно чего-то не хватает, а именно: любви и участия (Kutter, 1975).

Временами у меня складывается впечатление, что этот невеселый факт скрыт под многочисленными искусными описаниями бессознатель-ных процессов, протекающих у подобных пациентов. Фактическое нали-чие "нехватки" (дефицита) становится непосредственно очевидным, когда мы вспомним о том, что именно отсутствовало у вышеописанной пациентки: мать не любила ее и поэтому охотно предоставляла в распо-ряжение отца. Отец, со своей стороны, злоупотреблял дочерью для лич-ных целей. Таким образом, она не имела возможности идентифициро-вать себя ни с отцом ни с матерью; результатом этого стала большая неуверенность в собственной женской половой идентичности, связанная со склонностью причинять вред мужчинам. Кроме того, пациентка была совершенно не способна развить в себе материнские чувства, поскольку, не имея возможности идентифицировать себя с матерью, не могла уве-ренно чувствовать себя в роли женщины.

Идентификации с отцом была также затруднена. Однако для дево-чки, так же, как и для мальчика, необходима возможность позитивной идентификации с отцом, чтобы в последствии стать зрелой личностью. Важно распознавать и оценивать хорошие черты отца, постепенно и незаметно абсорбируя их в свою личность.

Таким образом, в основе неврозов недостачи лежат недостатки в идентификации с матерью и отцом. По моему опыту весьма часты и всякого рода нарушения , что скорее всего связано с дефицитом "насто-ящих" поведенческих образцов для подражания. Маргарита Мичерлих (М. Mitscherlich-Nielsen. 1978) даже пишет о конце эпохи образцов для подражания. Особенно большой дефицит в этой области испытывает поколение тридцатых, чьи отец или мать активно действовали во вре-мена Третьего Рейха или пассивно ему пособничали.

Неврозы связей

Понятие невроз связи подчеркивает момент бессознательной связи ребенка с самыми первыми участниками отношений. Чаще всего это мать, с которой дочь или сын не могут расстаться. Отделение (Trennung) тем сложнее, чем меньше свободы получает ребенок от мате-ри. чем больше она держится за ребенка, преследуя свои личные цели. Если же, несмотря на это. дочь или сын отделяются, то чаще всего воз-никает неизбежный конфликт на почве вины. Если отец как третье лицо, осложняет каким-либо образом процесс отделения от матери, проблема отделения еще более возрастает. В каж-дом таком случае разделение ведет к чувству вины. Его можно избежать лишь тогда, когда ребенок сохраняет верность матери.

Многие нарушения отношений у партнеров основываются на том, что подобные бессознательные связи продолжают существовать и далее. Новые отношения бессознательно рушатся во имя сохранения первона-чальных -- с отцом или матерью. Это частая причина нарушения отно-шений у женщин, которым не посчастливилось войти в удовлетворяю-щие их контакты с мужчиной. Конечно, это относится и к мужчинам, которые вследствие своей бессознательной связи с матерью не в состо-янии завязать зрелые отношения с женщиной. Другое невротическое разрешение связи с матерью или отцом в фор-ме "невроза связи" состоит в том, что отца или мать ищут в бессозна-тельном переносе в партнере и каждый раз надеются, что нашли; наде-ются во всяком случае столь долго, сколько партнер или партнерша подыгрывают этой "перенесенной" роли. Эрик Берн (Веrnе. 1974) и Юрг Вилли (Willi. 1975) описали примеры подобных отношений. Нетрудно понять о чем здесь идет речь, поскольку отчасти это происходит с каждым. Кроме того, всякий из нас знает людей, ведущих себя подоб-ным образом.

Впрочем, к представленным здесь неврозам с легкостью можно отнести и пациентов с фобическими симптомами; они равным обра-зом связаны с важнейшими участниками отношений. Партнер должен, в смысле "объекта-заместителя" (Ersatzobjekt) или "замены" (Substi-tute), замещать и играть роль постоянного спутника. Отсутствие спут-ника приводит к состоянию страха. Таким образом, "фо6ические" люди лишены возможности самостоятельно ощущать уверенность, если они не получают поддержку (Sicherung) извне. Поскольку опыта такой уве-ренности эти люди в детстве не получили, они и во взрослом возрасте зависят от уверенности заботящихся о них людей2. Поскольку в детст-ве необходимого участия взрослых недоставало, они не способны выстроить в себе чувства уверенности и независимости, приобретаемые по мере взросления в присутствии других.

Следующий случай школьной фобии с выраженным страхом по отношению к школе демонстрирует особенно впечатляюще, как тесно может переплетаться поведение матери с развитием фобии у ребенка.

Поступившего в школу семилетнего ребенка его соученики стали драз-нить из-за легкого заикания, и постепенно он превратился в аутсайдера и козла отпущения. Как следствие у ребенка перед походами в школу стал по-являться все возраставший страх. Какое-то время он еще мог ходить туда в сопровождении матери. Затем оказался не в силах делать и это. Причину нарушения прежде всего искали в самом ребенке, в возмож-ных фантазиях о наказаниях и преследовании. Ребенок боялся привидений, угрожавших его съесть. В процессе психоаналитического лечения ребенка и сопутствующего -- матери, выяснилось, однако, что причина кроется в ма-тери, которая переживала свой брак как очень несчастливый. Поэтому она искала в сыне замену своему мужу (Richter, 1963).

На этапе терапии следовало сделать связь между матерью и сыном осоз-нанной, чтобы оба участника освободились от взаимного зажима" (clinch). Ради большей точности стоит упомянуть, что непосредственно отцу было предписано не только принять на себя роль мужа своей жены, но также и роль отца по отношению к сыну, демонстрирующего своему чаду существо-вание множества интересных вещей помимо "зацикленности" на матери. Сильная связь с материнской фигурой (Mutterfigure) и страх отде-ления от матери отмечаются и в анализах взрослых пациентов. Здесь наряду со страхами особо важное значение имеет включение в анализ и патологий участника отношений. Зачастую достаточно и того, что другой член семьи принимает участие в лечении в режиме семейной терапии.

Обстоятельства случаев, в которых мать, слабо ощущая поддержку своего супруга, завладевает ребенком (в качестве замены мужу), посто-янно всплывают в психоаналитической практике.

Теперь мы приближаемся к области, от которой исходит некое, кажущееся многим угрожающим, очарование. Речь пойдет о несколько зловещей, но тем не менее, весьма интересной области психозов.

4. Учение о психозах

4. 1. Предварительные замечания

В отличие от классических неврозов психозы представлены в психо-анализе не столь широко. Лишь относительно немногие известные пси-хоаналитики занимались психотическими случаями, как, например, некоторые пионеры психоанализа: Карл Абрахам, Карл Густав Юнг, Пауль Федерн и Пауль Шильдер. Важная инициатива по поводу психоаналитического лечения шизоф-рении появилась в США. Фрида Фромм- Рейхманн, Гарольд Ф. Сирлс и Пинт-Ни Пао в Честнут Лодж в течение многих часов в неделю разбирали случаи отдельных шизофренических больных. Тем самым они несколько прояснили существо этой тяжелейшей душевной болезни. Другие иссле-довательские центры концентрируются вокруг Теодора Лидра в Yale University School of Medicine и Томаса Фримана в Глазго.

В Германии психозами, а прежде всего их общественным фоном, ин-тересуются многие активные участники студенческого движения. В свя-зи с этим многократно переиздавался сборник "Шизофрения и семья" (Bateson et all., 1969). В нем описаны феномены, которые в столь экс-тремальной форме достаточно сложно наблюдать в собственной семье (знаменитые "двойные обращения" (doppelten Botschaften), "введение в заблуждение" (Mystifizieren) информацией и другое) .

Однако официальная психиатрия Германии не приняла во вни-мание психоаналитические перспективы, связанные с психозами. В отличие от этого в США психоаналитические подходы были достаточно широко интегрированы в психиатрию благодаря движению за психическое здоровье (Mental-Health-Bewegung). Здесь психиат-рия тесно переплетается и с психологией вообще и с психоанализом, в частности.

Немецкие психиатры больше доверяют тестовой психологической диагностике, чем качественным диагностическим возможностям психо-аналитического метода (ср. гл. VIII). Поэтому скорее всего они также мало обратят внимание на предлагаемую главу, как и на психоанали-тические аспекты психиатрических картин болезней, представленные в книге "Психоаналитическое учение о болезнях" Вольфгангом Лохом в 1967. Социологи и просвещенные неспециалисты, напротив, найдут следующие главы весьма, интересными. Начнем же в виде исклю-чения не с шизофрении, а с более "маргинальных" депрессий, которые, однако, вследствие своей частоты имеют не меньшее значение .

4.2. Депрессивные психозыили психотические депрессии

Разграничение и симптоматика

Депрессивные состояния уже встречались нам в рамках учения о неврозах (ср. гл. VI 2.). Показанные там психодинамические взаи-мосвязи (переживание потери, тема вины, проблемы самооценки) встречаются и при психотических депрессиях или депрессивных пси-хозах. Значительная разница, однако, состоит в том, что решающий бессознательный процесс -- депрессивный процесс -- выражен при депрессивном психозе в большей степени не только количественно, но и качественно.

Наблюдаемая симптоматика характеризуется депрессивным трио: 1. Замедленное мышление, содержание которого вращается вокруг чувства вины, неполноценности, ничтожности и отсутструющего само-уважения. 2. Подавленное настроение и

3. Замедленная моторика.

Три симптоматические области в своем трагическом сужении лич-ной перспективы часто ведут к мыслям о самоубийстве и суицидным идеям. Тем самым депрессии являются серьезными, угрожающими жизни заболеваниями. Симптомы носят преимущественно фазный характер, способный длиться в течение нескольких недель и месяцев. Биполярное развитие процесса характеризуется отчетливой сменой депрессии и мании (ср. гл. VI. 4.3.). Сюда относятся типичные дневные колебания с ухудшением утром и улучшением вечером, как и типичное ухудшение телесных функций с отсутствием аппетита и нарушением сна. Все это можно рассматривать в противовес невротическим депрес-сиям. при которых отсутствуют вышеупомянутые особенности. Частые при поихотических депрессиях маниакальные (иллюзорные) идеи (Wahnideen) и невозможность воплощения своих замыслов в реаль-ность (gestoerte Realitaetspruefung) также отсутствуют при невротиче-ских депрессиях.

Бессознательные процессы

Решающие бессознательные процессы относятся к конфликтам вле-чений (Triebkonflikte) как сексуального, так и агрессивного плана. На-рушается генитальная сексуальность, в широком смысле, угасая вовсе. Вместо этого больные подавлены вспышками собственной агрессив-ности, направленными против собственной личности и причиняющими серьезный вред самому больному. Налицо стремление к деструкции и саморазрушению.

Пассивно-оральные конфликты (passiv-orale Konfhkte) вращаются вокруг желаний получить, наконец, удовлетворение. Если этого не про-исходит, то оставшаяся ни с чем личность, испытывает разочарование. ведущее к реактивному гневу; здесь же пролегает путь к страху уничто-жить в реактивном гневе то. что еще дает возможность жить.

Такие конфликты, вращающиеся вокруг желаний "иметь-хотеть" (Haben-wollen) и гневом от разочарования лучше всего рассматривать как конфликты орально-садистические. По мнению Мелани Клейн (Klein. 1977), они особенно сильно выражены оттого, что имеют, в ко-нечном счете, физиологическую природу и угнетают людей изнутри. Поэтому вполне справедливо использовать выражение "эндогенная" депрессия, т.е. депрессия, идущая изнутри.'

При более детальном анализе депрессивных состояний обнаружива-ются и внешние причины депрессивной угрюмости, а именно -- разочарование во вполне обоснованных желаниях, после того, как к ним было проявлено минимальное внимание и участие со стороны других людей. Главная особенность депрессивного процесса -- это аффектив-ное состояние бессилия и беспомощности. При этом. согласно Эдварду Бибрингу (Bibring, 1953), речь идет об основном человеческом способе реагировать на фрустрацию. который столь же обоснован, что и реакция страха в виду конкретной опасности. Любой из нас желает быть любимым и уважаемым. Каждый стре-мится чувствовать себя значительным, сильным и уверенным. Всякий человек хотел бы любить других людей.

Именно осечки (Versagungen) этих трех желаний и ведут реактивно к депрессиям. Подобные желания относятся к вопросу самооценки в психоналитической нарцистической теории и действующим в ней подразделам, касающимся нарцистической регуляции. Описанный там раз-лад между личными идеалами и реальным поведением при психотических депрессиях является экстремально огромным и, фактически, явно преувеличенным. Связанное с этим неприятное душевное состоя-ние приобретает поистине масштаб невыносимости: депрессивный боль-ной чувствует себя абсолютно ничтожным, никому не нужным и ничего не стоящим.

У депрессивной личности отсутствуют те защитные механизмы, ко-торые находятся в распоряжении личности нарцистической. В этом их качественное отличие друг от друга. Но все же некоторые защитные механизмы, например "расщепление", у депрессивного больного сохра-няются. Характерен также защитный механизм изолирования (Einkapselung -- Rosenfeld, 1985). Депрессивный больной бессознательно пытается сохранить самоуважение (листанное Я", Winnicott, 1965) в ситуации напора обесценивающих и разрушительных процессов посредством своей "изоляции". "Истинное Я" тем самым действитель-но сохраняется, однако, надобность в нем в последующем отпадает. поскольку оно становится неприступным -- защитный механизм оказы-вается малопригодным.

Малопригодной в этой связи оказывается и защитная попытка идентификации с угрожающим, преследующим и наказующим объе-ктом. Успех защиты здесь заключается в том, чтобы устранить си-туацию вечного мучения, наказания, преследования. Приносимая при этом жертва -- это частичная при невротических и полная при психотических депрессиях конвертация самости (Selbst) в угрожающий объект.

Депрессивный процесс

При психотическом типе депрессивный процесс состоит в том. что обширные части личности пропадают (в структурной модели Фрейда -- "Я"или эго) под воздействием угрожающей инстанции (в структурной модели Фрейда -- супер-эго или "Сверх-Я"). Они "завоевываются", "захватываются" -- читатель простит мне мои милитаристские метафо-ры -- поначалу угрожающей, а затем и непосредственно атакующей ин-станцией и, в конце концов, "становятся ее собственностью", если не сказать "поглощаются ею".

Однако депрессивный процесс может состоять и в том, что "Я" под-чиняется умозрительной или реальной власти "Сверх-Я" и позволяет ей себя "поглотить", как бы полностью капитулируй. Чаще всего на грани-це между внутренней (личной) и внешней областью находится бурное "Туда -- сюда" (Hin und Her) -- промежуточная область, в которой берет верх то одна, то другая сторона. Тем самым, описанным психиат-рами различным состояниям между: а) заторможенной депрессией, в которой "Я" капитулировало перед "Сверх-Я" и

б) возбужденной депрессией, в которой борьба между "Я" и "Сверх-Я" в полном разгаре (см. табл. 11), находится вполне логичное объяснение. Используя язык образов, Фрейд говорит о том. что тени, "Сверх-Я" пали на "Я". Сомнительное достижение защиты состоит в том, чтобы по меньшей мере не контактировать с угрожающим, наказующим или пре-следующим объектом. Правда, потеря за это самости -- цена слишком высокая. Еще один недостаток заключается в том, что под действием депрессивного процесса "захвата Я" пропадают и хорошие составляю-щие объекта, их больше нет во внешнем распоряжении (когда яблоко съедено, его уже нет в моих руках). В отличие от невротических депрессий при депрессиях психотических собственные и привнесенные внешней средой (fremde) части лич-ности отделены друг от друга не столь явственно. В этой психодинами-ческой особенности психотическая депрессия столь же психотична сколь шизофрения, даже если депрессивная личность не расщеплена наподо-бие шизофренической на множество частей. В этом состоит серьезное качественное отличие от невротической депрессии, при которой грани-цы между "Я" и "Не-Я" (Nicht-ich) все время строго соблюдаются.

Таблица 11. "Пснхотический" тип депрессии: "Я" почти полностью занято, "поглощено" "Сверх-Я". "Свсрх-Я" словно тень падает на "Я".

В заключение представим депрессивный процесс в хронологической последовательности.

1. Он начинается с разочарования в себе или другом.

2. Это ведет к нарцистической обиде.

3. Появившаяся беспомощность становится невыносима.

4. В связи с этим больной в качестве компромисса с обидой бессоз-нательно пытается получить нарцистическую подпитку от объекта. 5. Возникающая при этом зависимость создает дополнительное ощущение нарцистической обиды, от которой поэтому необходимо отказаться. 6. Невыносимая зависимость от мощного объекта переносится лег-че, если объект начинают унижать и обесценивать.

7. Последнее приносит удовлетворение (Genugtwng). В конечном итоге следует наказание себя самого, поскольку обесце-ненный объект не может далее продолжать предоставлять нарцистическую подпитку. Ведь другой при этом никак не лучше, нежели больной. Поэтому такое положение вещей все же может вести к временному при-мирению с собой.

Малейший повод, однако, например небольшие провокации, снова может нарушить ненадежное равновесие. Реактивный гнев в таком слу-чае способен разрушить объект, от которого зависит. С одной стороны. это выглядит триумфом. Однако, с другой стороны, подпиливается сук, на котором сидишь. Чтобы избежать подобного состояния агрессив-ность направляется на собственную личность. Последнее воспринима-ется как меньшее зло. но в результате возникает большее сомнение в се-бе и снижение самоуважения.

Терапия

Названные бессознательные процессы описаны здесь так подробно потому, что они возникают повторно во время психоаналитического лечения: здесь в начале лечения анализанд чувствует себя совершенно разбитым, однако, при переносе на аналитика оживляет как свои защитные агрессивные порывы по отношению к другим, так и свои желания, чтобы тот восхищался им и признавал его. Тогда в контрпереносе пси-хоаналитик чувствует, как в одной фазе лечения он воспринимается возвышенным, идеализированным, являясь предметом восхищения, в то время, как в другой -- он становится объектом разрушительных напа-док и язвительного обесценивания.

Если осторожно конвертировать бессознательные процессы, такие, как идеализация, обесценивание, идентификация, агрессия, самопожер-твование и связанные с ними страхи, в сознание, то можно добиться улучшения и при депрессивных психозах.

Вероятность успеха будет тем больше, если соотношение между пережитым в детском возрасте хорошим обращением и неуважительным неприятием в дальнейшем бросается в глаза не слишком резко. Кроме того, благоприятным условием можно считать способность больного поддерживать и сохранять новое, созданное во время лечения обра-щение. а не разрушать его снова в результате неизбежной агрессии разочарования.

Если же соотношение между приобретенным из опыта обращением и презрением наоборот неблагоприятно, то тогда становится ясно, отче-го многие депрессивные больные желают пресечь муку самоубийством. Ясно, что в результате самоубийства вместе со страданием прекра-щается и жизнь. Поэтому здесь трудно утверждать какое-либо легко-мыслие со стороны самоубийцы. Ясно и другое: если поддерживать интенсивное общение и пытаться при этом понять этих людей с суицидными идеями, то многих из них можно уберечь от самоубийства. К сожалению, зачастую времени не хватает именно тогда, когда не-обходима помощь. Это осложняется еще и тем, что врачи, лечащие пациентов с суицидными тенденциями, не готовы к взаимодействию с психическими проблемами суицидного больного. Психоаналитики же, способные это делать, не имеют возможности контакта, в частно-сти, из-за своих обязанностей перед другими пациентами, которых они уже лечат.

В жестких самоубийственных действиях, таких, как попытки застрелиться или повеситься, в значительной степени преобладает самоагрессия. При мягких самоубийствах, например, с помощью сно-творных таблеток, отчаявшиеся люди бегут от невыносимой ситуации и ищут гармонии и мира в крайней регрессии, пусть и ценой собствен-ной жизни. Поэтому попытка самоубийства или самоубийство как таковое это всегда также и экстремальный нарцистический криз (Henseler. 1974).

4.3. Мания

Психодинамика

В кратком определении, мания -- это " гениальное" (geni ale) отри-цание всего, что способно вводить в депрессию. В центральном фоку-се мании заключена реанимация (повторное оживление) всех тех об-ластей, в которых тот или иной человек ощущает себя великолепным, значимым и всемогущим. Поэтому общая защита в мании от депрессии точно соответствует защите при нарцистических нарушениях. В кон-тексте удобной и практичной структурной модели, это случай, когда. говоря образно, "сверх-Я" "побеждено" "Я": "Я" стоит выше "сверх-Я" и наслаждается своим триумфом настолько долго, насколько это возможно.

И тем не менее, мы имеем дело с "большой" иллюзией (защитный механизм "отрицаниям -- Vemeinung), т. к. реальные обстоятельства совершенно иные. Рано или поздно соотношение сил (читатель простит мне очередное милитаристское сравнение) снова приводит к по-беде "Сверх-Я" и низложению "Я". После опьянения наступает похмелье.

Бертром Д. Левин (В. D. Lewin, 1961) объяснял энтузиазм и повы-шенное настроение маниакальных людей их верой в то, что давно желае-мое вот-вот достигнет своего воплощения. Возвышенное чувство в ма-нии. как и исполнение желания в фантазии, является, однако, непод-линным и обманчивым. Это -- наслаждение заблуждением. Маньяк теряет связь с действительностью в угоду мечте. Он словно в иллю-зорном самообмане придает своим фантазиям статус реальной жизни и принуждает тем самым и других людей перенимать определенные, пред-писанные им его мечтой, роли. Если эти другие люди будут действовать в согласии с такими предписаниями, то их действия, разумеется, укре-пят маньяка в его устремлениях. Однако рано или поздно это неизбеж-но приводит к серьезному столкновению между мечтой и действитель-ностью. Следствием чего является неминуемая депрессия.

Терапия

Становится ясно, что при подобных условиях маньяки исключи-тельно тяжело поддаются лечению. Аналитик может лишь показать, что бегство в манию не представляет собой решение проблемы и тем самым помочь им постепенно вернуться к реальности, пусть даже и тягостной. Однако именно этого маньяки и боятся, и поэтому всеми си-лами избегают психоаналитического лечения (поскольку дела у них -- в воображении -- идут хорошо). Отсюда: лучший способ обхождения с маниакальным больным состоит в таком посредничестве между мечтой и реальностью, когда, с одной стороны, терапевтические усилия напра-влены к тому. чтобы расщепить маниакальный мир пациента, а с дру-гой -- интересы пациента в терапии представлены и защищены до тех пор, пока он не окажется в состоянии делать это сам. Конечно, не всег-да легко одновременно и поддерживать маньяка в его вымышленном мире, и в тоже время не вызывать у него конфронтации с реальностью. Поэтому не лишено смысла следующее: подождать с вскрывающими психоаналитическими мероприятиями до стадии депрессии. Тогда вос-приятие реальности уже не будет столь искаженным " отрицанием " Ситуация в значительной степени будет восприниматься такой, какова, она в реальности.

4.4. Шизофрения

Психиатры и психоаналитики

Психиатры видят свою задачу в том, чтобы насколько возможно точно описать симптомы шизофренического нарушения: иллюзии, обма-ны чувств, ложные восприятия, аутичное или бессвязное мышление, нарушенную аффектность и характерную дезориентацию собственной личности. Тем самым многообразные шизофренические нарушения классифицируются в структурные картины состояний и симптомов: гебефрения, кататония, параноидальная шизофрения. Постулируются органические причины в форме нарушения обмена веществ головного мозга. Для этого действительно есть определенные основания.

Психоаналитики, со своей стороны, интересуются бессознатель-ными душевными процессами, и здесь основную роль играют т. н. расщепления. С защитным механизмом "расщепления" мы познакоми-лись в гл. VI. 2.1. Юджин Блейеру в 1911 году назвал дан-ное психическое расстройство собирательным именем -- шизофрения, что дословно переводится с греческого как "расщепленная душа" (Gespaltene Seele).

Решающая психодинамика

Характерные для шизофрении процессы "расщепления", в отли-чие от пограничных случаев, выражены более экстремально в количест-венном отношении, но отличаются от них и в качественном смысле. По-средством процесса "расщепления" разъединенные области без резких границ переходят одна в другую. Границы между разделенными облас-тями частично проницаемы. Чтобы понять происходящее в личности, страдающей шизофренией, необходимо постараться представить себя в собственной фантазиях. Наиболее значим текущий личный образ. Сюда же относятся личные образы, созданные нами в детстве. Кроме того. у нас есть еще и свой идеальный образ, т. е. образ, которому мы хотели бы соответствовать в идеальном смысле. Для полноты "реальной" картины следует учесть, что порой человек переживает себя как существо злое, плохое, неполно-ценное, в другие времена -- как великолепное и совершенное. С подоб-ными крайностями мы уже сталкивались при описании пограничных личностей (ср. гл. VI. 3.2.).

Чтобы действительно проникнуться душевным состоянием больно-го шизофренией, следует учесть, что различные перечисленные образы фантазий при шизофрении не отделены друг от друга сколь-нибудь отчетливо, а существуют все одновременно и к тому же активны в своих проявлениях. Они толпятся в сознании, и у шизофреника нет никакой возможности от них защититься. Образы настоящего теснятся рядом с образами прошлого и т. п. Если принять во внимание и тот факт, что помимо всего перечисленного "в толпе" присутствуют и раз-личные образы других людей, то можно себе представить (умозри-тельно) сумятицу переживаний такого человека. Здесь и образы идеа-лизированных и разочаровавших людей, людей, вызывающих гнев и гневающихся, несущих зло и злящихся. На них наслаиваются образы, которые мы создали о людях, ценивших и любивших нас, но впоследст-вии возненавидевших или преследующих нас. Вообразите: все эти обра-зы равноценно активны и наслоены друг на друга без четких различий между собой. Таков приблизительный портрет беспорядочного много-образия. которое учиняет в голове шизофрения.

В нормальном состоянии у нас есть более или менее ясный образ определенного человека; мы оцениваем его сообразно с тем, каков он сейчас. В случае, если мы вспоминаем о каких-то ранних пережива-ниях, связанных с этим человеком, то нам представляется образ, изо-бражающий эту личность в соответствующем временном отрезке. При шизофрении разделенные в нормальных условиях образы не только одновременно представлены в сознании, но и носят вирулентный характер. По этой причине человек неизбежно запутывается, дез-ориентируется и становится рассеянным. Образы самости и объекта (Selbstbilder, Objektbilder) подавлены, что лишает человека возмож-ности концентрироваться на происходящем непосредственно сейчас, будь то разговор с другим человеком, интеллектуальная или какая-либо иная работа. Из-за этого серьезно нарушаются поведенческие, мыслительные и чувственные функции. Их уже невозможно привести в порядок. Изобилие переполняющих внутренних образов драматичес-ки приводит к тому. что реальный внешний мир перестает восприни-маться таким, каков он в действительности. Образы внутреннего мира чрезмерно подавляют образы мира внешнего. Проекции внут-ренних образов на внешний мир доходят до того, что расщепленная фантазия оживляет внешний мир мнимыми образами. А образы реаль-но переживаемых "внешних" личностей наоборот, "овнутряются", интроецируются (verinnerlich), входят в состав структуры собственной личности.

Однако эти проективные и интроективные процессы еще не являют-ся признаком шизофренического психического расстройства, поскольку встречаются и в случаях пограничных состояний. Типичный формальный момент шизофренического психического расстройства -- это, наряду с "расщеплением", текучие границы между отдельными образами само-сти и образами объекта, между внешним и внутренним мирами. Таким образом, как гласит заголовок одного из произведений Хаидке: "Внутрен-ний мир становится внешним миром внутреннего мира" и наоборот3.

Предназначенные для защиты от путаницы образов защитные меха-низмы "расщепления" отчаянно пытаются содержать перетекающие друг в друга образы в разграниченном состоянии, стремятся прежде всего сохранить хорошие и защититься от разрушающих. При этом существует возможность достигнуть мимолетной стабильности, при которой доминирует либо (как, к примеру, при нарцистической лич-ности) великое "Я" (Grossenselbst) -- я совершенно великолепен), либо господствуют (как при депрессиях) ощущения собственной ничтож-ности и ненависти к себе.

Находясь в подобных душевных состояниях, мы, соответственно, весьма легко впадаем в ревность, если важный для нас участник отно-шений обращается к кому-нибудь другому. В другой ситуации над нами доминируют важные авторитеты, которые не только обсуждают нас, но одновременно и осуждают, обвиняют, преследуют.

По мере проникновения в переживания больных шизофренией, все более проясняются и такие непонятные явления, как мания величия (Grossenwahn), мания собственной неполноценности (Minderwertig-keitswahn), мания ревности (Eifersuchtswahn) и мания преследования (Verfolgungswahn). Душевный мир шизофреников предстанет перед нами в еще более причудливом виде, если принять во внимание тот факт, что представления о своей собственной или других личностях относятся не к человеку в целом, а только к его частям. Это могут быть и части лица, например, глаза, нос. или части тела -- ладонь, нога, рот, грудь, пенис. В данном случае речь идет о парт-объектных отноше-ниях (Teilobjektbeziehung). Примером могут служить объект-отноше-ния между грудью и ртом.

Конечно, в широком смысле подобное не является патологией. Как не является патологической моя концентрация в данный момент на руке, которая пишет данный текст. При шизофрении патологическими явля-ются навязчивые способы возникновения различных образов из бессо-знательного, одновременное сосуществование самых различных образов и текучесть границ между ними. Навязчивый способ образного заполне-ния сознания говорит, впрочем, в пользу влечений, дополнительно осложняющих отношения при шизофренических психозах: инстинктив-ные импульсы сексуального и агрессивного характера возникают в со-знании и заполняют его. Не случайно, что в начале шизофренического расстройства часто возникают видения наводнений и утопленных людей. Представленная иллюстрация призвана проиллюстрировать фрагментарные соотношения шизофренической психики (см. табл. 12).

Таблица 12. Шизофренический психоз. "Я" расщеплено на элементы (заштриховано) с нечеткими , границами. Элементам "Я" угрожают с двух сторон: интроекция "ар-хаического" "Сверх-Я" (обозначено черным), заключающаяся в преследовании и угрозе наказания; "архаические" составляющие "Я" (серым), полностью наполнен-ные энергией "Оно", "затопившего их.

Семейная динамика

При исследовании семей с шизофреническими пациентами выясни-лось, что описанные душевные переживания, протекающие в форме бессознательных процессов внутри самой личности шизофреника, могут происходить и внутри семьи, между отдельными ее членами. Здесь встречаются особые патологические формы мышления, чувств и пове-денческих функций, которые, если они направлены на зависимого ребенка или протекают в атмосфере его пассивного участия, способны к так называемой "вторичной" патологизации, т.е. к развитию психи-ческого расстройства и у ребенка. Иначе говоря, изначально здорового ребенка можно "сделать ненормальным" по отношению к норме. Здесь вспоминаются слова Полония: "И если это безумие, то в своем роде последовательное" ("Гамлет", пер. Б. Пастернака. Москва, 1994). Рассмотрим в связи с этим подход, разработанный специалистом по коммуникации, американцем, Грегори Бейтсоном (Bateson, 1969). Его метод double-bind-Methode, лучше всего перевести на русский, как "метод двойной связи" или как западня отношений (нем.-- Bezieh ungs-faelle). Ребенок попадает в такую "западню" или противоречивую ситу-ацию, отклоняющую от "нормы" тогда, когда он, например, не может отличить, что из советов важного участника отношений является прав-дой. а что -- нет. В личном опыте у каждого полно примеров подоб-ного рода отношений. Скажем, кто-то " втирает нам очки". Или некто говорит мне: "Ты устал", хотя я чувствую себя достаточно бодро. Чело-век упорно доказывает, что он на моей стороне, но ведет себя явно враж-дебным образом. Во всех этих случаях я в затруднении и не могу разо-брать, то ли я неправильно воспринял сказанное, то ли налицо ложное сообщение. Если человек для меня достаточно важен, то мне трудно представить себе, что он лжет.

Драматическим последствием такого рода предположений является то, что мне (на основании предположения, что другой человек не лжет) остается придти к выводу, что это я неправильно оцениваю ситуацию. Если представить, что подобные непонимания случаются весьма часто. а значимая для меня личность имеет надо мной власть, перед которой я слаб и зависим, то легко представить, насколько я буду запутан про-тиворечивыми советами и указаниями. Скорее всего настолько, что уже перестану что-либо понимать, усомнюсь в самом себе и создам совер-шенно неверное представление о реальных соотношениях во внешнем и внутреннем мирах. Похожее воздействие оказывают мистифицирующие советы, не соответствующие действительности. Первоначально понятие мисти-фикация употребил Маркс, стремившийся продемонстрировать, что процесс эксплуатации рабочего класса,-- по крайней мере в том виде, в каком он находился в XIX столетии,-- выглядит вовсе не таким, каков он есть на самом деле. Что данный процесс представлен в мистифициру-ющем виде и таким образом, словно речь идет о добровольных отноше-ниях между эксплуатируемым и эксплуататором.

Простое представление о процессе мистификации можно получить из следующего примера. Мать говорит своему ребенку, чувствующему себя бодро и хорошо: "Соня, ты же устала, ты же хочешь спать". Ма-ленькая Соня пытается поначалу возражать: "Нет, я не устала, я чувст-вую себя отлично". Однако затем, прежде всего в результате повторе-ния этих слов матерью, она начинает сомневаться в себе, и, в конце концов, начинает верить тому, что устала. Рональд С. Лэнг (Lang R.. 1960) приводит пример злости дочери на свою мать.

-- Мать: "Я не злюсь на то, что ты так говоришь, я же знаю, ты так не думаешь на самом деле".

-- Дочь: "Но я действительно так думаю".

-- Мать: "Ну, дорогая, я же знаю, ты так не думаешь. Ты не можешь са-ма о себе позаботиться" .

-- Дочь: "Я могу сама позаботиться о себе".

---- Мать: "Дорогая, я знаю, ты этого не можешь, потому что ты больна. Если бы я хоть на минутку забыла, что ты больна, я бы очень на тебя разо-злилась".

Здесь в любом случае мать знает лучше, что чувствует дочь. Дочь старается защищаться, но рано или поздно из-за повторяющихся увеще-ваний матери она почувствует себя неуверенно и согласится с ее мне-нием, чтобы сохранить мир. В общем, здесь имеет место систематический подрыв доверия у другого к надежности собственных чувств и мыслей. Такое, особенно, происходит тогда, когда мы находимся в неустойчивом душевном состоянии и нам не совсем ясно, что и как именно мы в данный момент чувствуем и воспринимаем.

Фильм "Семейная жизнь" 4 преподносит изобилие подобных при-меров: здесь речь идет о конфликте матери и дочери, в котором мать выступает знающей все лучше дочери. Фильм, однако, демонстрирует нечто большее. А именно бессознательные стремления родителей в противовес осознаваемым разговорам: с одной стороны, родители утверж-дают. что желают своей дочери только хорошее, но, с другой -- готовы ее и убить. Когда же дочь начинает осознавать, что подобные желания смерти со стороны родителей существуют и рассказывает об этом ("Мать хочет меня убить"), ее объявляют сумасшедшей.

В последующих эпизодах групповой терапии пациентки речь идет о том, чтобы сделать расщепленные чувства и мысли доступными созна-нию и разъяснить ей, что из них соответствует действительности. Тогда фальшивые образы себя и матери могут быть скорректированы.

Терапия

В психотерапии врачи или аналитики автоматически уподобляются родителям, сеющим смятение и вносящим путаницу. Поэтому совер-шенно необходимо, чтобы наряду с запутывающими, внушающими отношениями, между пациентом и терапевтом господствовали ясные рабочие отношения. И здесь, в отличие от двусмысленности прошлого, необходима чувственная определенность. Только путем постоянного прояснения отношений с пациентом у последнего появляется шанс отчетливого осознания своих личных чувств и восприятии, способству-ющих росту его уверенности в себе.

К сожалению, шизофренических пациентов весьма редко удается вылечить психотерапевтическим методом. Однако есть свидетельства излечения больных с тяжелыми шизофреническими психозами с помо-щью психоаналитических методов. Разумеется, для этого необходимо, как минимум, принять во внимание "ненормальные" и непонятные на первый взгляд мысли и чувства шизофренического человека. Тогда, к примеру, станет очевидно, что подобное мышление" казавшееся преж-де странным, причудливым, не так уж и алогичное, что оно следует оп-ределенной логике, имеющей собственный смысл, комплементарный или противоположный смыслу "здравому". Это. в частности, наглядно продемонстрировал Люк Киомпи в своей книге "Аффектная логика" (Ciompi L.. 1982).

Книги Бенедетти (1983), Брюса Бойера (Воуег В.. 1976). Фриды Фромм-Рейхманя (Fromm-Reichmann, 1957), Пуля Матуссека (Matusseck. 1976), Герберта Розенфельда (Rosenfeld, 1966). Маргерит Сехехайе (Sechehaye, 19S4) содержат множественные примеры латент-ного смысла безумных фантазий и поступков, равно как и примеры самохарактеристик самих пациентов 5. Особо в этом ряду следует упо-мянуть известную книгу Ханны Грин "Я никогда не обещал тебе розо-вого сада" (Green H. "I never promised you a rose garden", что можно перевести, как: "Я не обещал тебе рая на земле". 1964).

Все перечисленные авторы указывают, что переживания людей, на которых словно ярлык наклеен диагноз шизофрении, во многом сходны с переживаниями здорового человека. Часто вообще складывается впе-чатление, что те. кого именуют шизофрениками, ближе к истине, чем мы с вами. Реальность -- вообще, штука весьма запутанная, и все мы вы-нуждены к ней приспосабливаться. Чтобы сохранять психическое здоро-вье, приходится отказываться от восприятия многих аспектов сложной реальности, подчас попросту невыносимых для психики. В своей рабо-те "Базисные нарушения" (Sulwold L.. 1977) Лило Зюльвольд указы-вает на психологическую фундаментальность работающих защитных механизмов, избавляющих нас от слишком шокирующих воздействий. вне зависимости, поступают ли те извне или изнутри. В этой перспективе очень важны выявленные в психоанализе защитные механизмы. Если бы люди, страдающие шизофренией, обладали более "здоровой защитой", их психика не подверглась бы столь патологизирующим воздействиям. Так что и здесь речь прежде всего идет о защитных механизмах.

5. Психосоматические расстройства

5.1. Формы патологий

В отличие от психических манифестаций, характерных для шизоф-рении, заболевание может проявляться в телесных изменениях. При этом важную роль могут играть не только такие исследованные медици-ной причины заболеваний, как бактерии или раковые клетки, но и пси-хические факторы.

Классические психосоматические заболевания

Сюда относятся кропотливо исследованные и определенные Фран-цем Александером (1950) и его сотрудниками из Чикагского института психоанализа семь "канонизированных" заболеваний, а именно: 1) ожи-рение или похудение, 2) бронхиальная астма, 3) основная (эссенциальная) гипертония, 4) нейродермит и другие кожные заболевания, 5) тиреотоксикоз (гиперфункция шитовидной железы), 6) диабет (сахарная болезнь), 7) ревматический артрит (суставный ревматизм).

Однако прогрессивные медики пришли к выводу, что, вообще, поч-ти все заболевания следует рассматривать как, в некотором смысле, психосоматические, поскольку в любом случае действуют психические факторы, а именно:

а) вторично, как психическая реакция на органически обусловлен-ное заболевание. Здесь логично говорить о "соматопсихических" забо-леваниях, поскольку болезненный процесс является первоначально соматическим, т. е." имеет физическую, телесную природу и только вто-рично охватывает психическую область;

б) первично-психические причины ведут к физическим наруше-ниям, т. е. непосредственно к "психосоматическим" нарушениям .

В разговорной речи можно обнаружить множество ссылок на психи-ческие причины телесных недомоганий.

Стоит только потрудиться вспомнить постоянно возникающие в обы-денной жизни те или иные обороты речи. Например: "повесить нос" (насморк), "у меня от этого сердце сжимается" (удушье), ото для меня удар" (сердечный удар), ото нелегко проглотить" (затруднения при глотании), "мне это не по нутру", "злоба заела", ото необходимо пере-варить" (недуги живота и кишечника), "я стал желчным", "позеленел от злости", "она рвет и мечет" (болезни желчного пузыря или связанные с желчью), "наделал в штаны", "я его уделаю" (различные нарушения стула), "засело в печенках" (различные болезни печени) и т.д. Манера людей держать себя также отмечена в бытовом простона-родном языке: "бесхребетный человек", "ему хребет перебили", "не гни спину", "у него много за плечами". Что касается головы, то мы ее задираем, можем быть сыты по горло, кому-то бывает не сносить голо-вы. Встречаются твердолобые, одни разбивают себе голову, другие прыгают выше нее или получают -- по той или иной причине -- голов-ную боль.

Теперь можно было бы рассмотреть поочередно различные психосо-матические расстройства или сделать общий свод того, как развивалось знание о психосоматических нарушениях; можно было бы также после-довательно ознакомиться с психосоматическими концепциями наибо-лее известных специалистов в данной области. Но поскольку такой путь чересчур обширен и пространен, я решился на сравнительное краткое субъективное обозрение важнейших психоаналитических аспектов психосоматических нарушений. Кое-что нам уже известно: при рассмотрении истерии и конверсион-ных неврозов было установлено, что вытесняемые представления -- невыносимые сознанием -- способны приводить к многообразным необъективизируемым телесным недомоганиям. Поэтому и истерические расстройства в широком смысле этого слова -- нарушения психосома-тические.

В отличие от психосоматических заболеваний при истерии не уда-ется установить нарушение физических телесных функций. В научно-популярном смысле речь при истерии и конверсионных неврозах идет о "внушенных" расстройствах, т. е. о нарушениях, которые в действи-тельности наличествуют лишь в мыслях и фантазиях пациента. Собст-венно, "недомогание" спроецировано на тело и переживается в нем таким образом, как если бы оно было "реально".

Функциональные нарушения

Как гласит само понятие, функциональное нарушение или -- на языке медицины --"вегетативная дистония" или "вегетативно-функциональное расстройство" является фактически расстройством деятельности внутренних органов. Сюда, среди прочего, относятся уча-щенное или замедленное дыхание, учащенное или замедленное сердце-биение, чрезмерно активная или ослабленная работа кишечника, повы-шенный или пониженный кровоток, судороги желчного пузыря, суже-ние кровеносных сосудов, пониженная или повышенная функция органов внутренней секреции таких, как щитовидная железа или поло-вые железы.

Подобные расстройства очень распространены; 50% из всех случа-ев общей медицинской практики, 25% всех заболеваний в медицинской клинике относятся к этим типам заболеваний. От них более или менее страдает 12% населения (Schepank. 1987). Стойко непрекращающимся или рецидивирующим симптомам часто соответствуют не только внутри-психические причины или конфликты, но доказать причинно-следст-венные связи между функциональным нарушением, с одной стороны, и внутренними конфликтами, с другой стороны, достаточно трудно.

Ведь внутренние конфликты относятся к норме человеческого су-ществования, в целом. Если же удается установить хронологическую взаимосвязь между самим конфликтом и его проявлением в том или ином симптоме, то доказательность такой причинно-следственной зави-симости значительно возрастает. Например, результатом нанесенного человеку оскорбления может стать насморк, после сообщения, что нас выселяют, возможны желудочные колики; разочарование в любви спо-собно привести к сердечной боли; утрата близкого человека часто вызы-вает расстройство желудка и т. д. Виктор фон Вайцзекер, который ввел в медицину субъектно-ориентированный подход, постоянно задавался вопросом: "Отчего именно сейчас?" -- вопросом, напоминающим о бо-лезненном переживании, которое непосредственно предшествовало первому появлению телесного осложнения. Еще сложней распознать причинно-следственные связи, когда причины, вызывающие болезнь, выглядят столь ничтожными, что не представляются правдоподобной причиной возникшего психосоматического заболевания. По мнению психоаналитиков в этом случае сказывается приобретенная в детстве предрасположенность к реакции на обиду определенным органом или системой органов. Есть свидетельства в пользу существования даже от-части унаследованной, а отчасти появившейся в результате идентифика-ции восприимчивости определенных органов в духе некой традиции" (Organ-Tradition). Так, к примеру, в определенной семье на стрессы реагируют сердечными осложнениями, а в другой -- желудочными.

5.2. Психосоматический процесс

Выбор органа

Сложнейший вопрос в психосоматике -- это бессознательный выбор органа, и ответить на него не так-то просто. Однако, используя логичес-кий подход, можно несколько прояснить проблему. Например, предрас-положенность к кожным заболеваниям может возникнуть либо из-за чрезмерной заботы о коже младенца, либо в результате полного отсутст-вия всякой заботы. Здесь подразумеваются сверхтревожные, нервозные отцы и матери. Легко представить, что постоянные споры членов семьи во время еды нарушают процесс усвоения пищи и ведут к расстройствам в области желудка или кишечника. Не лишено смысла и предположение, что доведенное до аффектации воспитание ребенка в духе чистоты, кото-рое осуществляет подверженная экстремальной чистоплотности мать, нарушает работу выделительных функций. Сложнее усмотреть причину астматических заболеваний у детей в том, что доминирующая мать дей-ствует таким образом, словно "отнимает" у них воздуха.

Экзистентный страх и базисный конфликт

Если вникнуть поглубже в чувства больных людей, мы коснемся скрытого за симптомами экзистентного страха, от которого эти люди страдают, страха, который и качественно, и количественно отличается от сигнального невротического страха и означает для пораженных им людей утрату существования (Verlust der Existenz) или смерть.

Экзистентный страх -- это ключ к пониманию психосоматических заболеваний. Он является результатом базисного конфликта, заключа-ющегося в экзистентной угрозе самости (Selbst), исходящей от злока-чественной интроекции (malignes introjekt). от которой самость отча-янно защищается (базисный конфликт -- Basis-konflikt).

Стадии психосоматического процесса

Однако отдельные стадии "психосоматического процесса" не так-то просто проследить, поскольку большинство людей склонно, следуя европейской традиции, представлять все с точки зрения разделения между душой и телом. В действительности же душа и тело составляют нераздельное единство и реагируют в согласии друг с другом. Все дока-зательства для этого легко обнаружить у детей: они одновременно и переживают страх (душевно), и реагируют на него (телесно) учаще-нием сердцебиения, потливостью и дрожью.

Однако в процессе социализации человек учится подавлять телес-ную сторону психосоматического реагирования. Хотя это отнюдь не означает, что наше тело перестает реагировать на страх. Аффекты рав-ным образом относятся и к душе, и к телу. Печаль, отчаяние, беззащит-ность. бессильная ярость и т. п.,-- все это относится к обоим началам Аффекты обладают свойством накапливаться в психике и могут, освобо-дившись вследствие нарцистической обиды (обратите внимание на выражение: в немецком языке "Kraenkung" -- обида, оскорбление, и -- "Krank machen" -- делать больным), в любое время активизироваться.

Чтобы глубже понять суть психосоматических заболеваний необхо-димо наряду с психо-логикой (Psycho-logik) души обратить внимание на сомато-логику (Somato-Logik) тела. Иными словами, мы должны выучить язык тела (Koe rpersprache).

Вспомним о приведенных вначале выражениях, имеющих отноше-ние именно к языку тела. Во многих случаях телесную симптоматику невозможно немедленно перевести на вербальный язык. В одном из случаев в моей практике мне потребовалось немало времени, прежде чем я понял, что регулярно возобновлявшиеся у пациента после пере-рыва в терапии обострения сердечных приступов и мигрени являются выражением укоров и атак направленных против меня, т. е. против важного участника отношений, от которого зависит наличие (или отсут-ствие) душевного равновесия. В этом случае в "переносе" был регрес-сивно оживлен стереотип детских отношений: психоаналитик восприни-мался как мать. которая покидала ребенка в качестве наказания. Тогда реакцией моего пациента на оставленностьвполне возможно, мог быть сердечный приступ и головные боли, ведь ребенок экзистентно зависит от реального присутствия близкого человека. Существуют взрослые, реагирующие на оскорбление, как дети, точно их тело и душа вовсе и не отделялись друг от друга под влиянием социализации.

Психосоматический процесс имеет следующие стадии:

1. Первоначально делается попытка справиться с оскорблением или обидой с помощью психической проработки:

а) в зрелом возрасте оскорблению по возможности противостоят или вероятным выяснением отношений с личностью, его нанесшей, или посредством соответствующей проработки неминуемого оскорбления, обиды;

б) вводят в дело невротические защитные механизмы, разумеется, ценой невротических симптомов, таких, как навязчивые мысли или фобические действия в виде избегания больших площадей или узких помещений;

в) в большинстве случаев защита охватывает всю личность в духе характерного невроза (Charakter-Neurose).

В одном случае пациент с навязчивым характером испытывал гнев на пережитое угнетение, страх защититься от него, поскольку это сули-ло еще большие страдания, а в дальнейшем -- страх постоянно оставать-ся в проигрыше. Своим унижением, приспособлением под требования, идущие извне, пациент -- посредством сформирования реакции" --защищался,от своего гнева. В другом случае, наблюдаемом Александ-ром Мичерлихом (Mitscherlich, 1967), речь шла о поваре, который с целью сохранения своего психического равновесия старался (и имел такую возможность) при малейшем голоде что-нибудь съесть или выпить. То, что равновесие в данном случае оказалось шатким, стало очевидным, когда ресторан заняли американские оккупационные войска, и командир выставил повара за дверь. Повар поначалу впал в ярость, однако, был вынужден "проглотить" свой гнев. Следствием стала язва желудка. Впрочем, в возникновении язвы желудка играют роль и органичес-кие факторы, что показывают исследования Мирского (Mirsky, 1958); он установил, что у людей, имеющих склонность к язве желудка, чрез-вычайно высок в крови уровень содержания пепсиногена. Правда, сам по себе этот высокий уровень пепсиногена еще не ведет к возникновению язвы желудка, что было также установлено Мирским в другом исследо-вании: молодой человек, имевший в крови повышенное содержание пеп-синогена, заболел язвой желудка лишь после того, как покинул отчий дом и пережил сильный психический стресс на новом месте. Испытуе-мые отбирались довольно просто: это были молодые люди. подлежав-шие призыву в армию. Там они все без исключения заболели спрогнозированной язвой желудка.

Таким образом, в начале психосоматического процесса обнаружива-ются стрессовые ситуации: разлука, переживание утраты и пр. Стресс труднопреодолим, когда человек, резервируя свою реакцию из детства, аппелирует к телесным областям, реагирующим слишком чувствитель-но на любую форму обиды. Если при продолжительном аффекте не удается преодолеть безнадежную ситуацию невротическим путем, то наступает:

2. Стадия защиты (Phase der Abwehr). После первой фазы по-пытки невротического преодоления конфликта (Konfliktbewaltigun g) наступает соматизация (Somatisierung), т. е. вовлечение тела в пато-логический процесс в форме функционального расстройства. Послед-нее бывает настолько выражено, что зачастую ведет к стадии (сле-дующей)

3. Психосоматического процесса (Phase des psychos omatischen Prozesses). На этой стадии пораженным оказывается тот или иной внутрен-ний орган (язва желудка, хроническое воспаление тонкой или прямой кишки (колит) и др.

Регрессивная и прогрессивная защита

Чего не хватает пациентам с психосоматическими расстройствами? Как порой и всем людям, пациентам не достает важного участника обще-ния или определенного идеала, которого они лишаются. По этой при-чине остаются непреодоленными чувства беззащитности и безнадеж-ности, поскольку для их компенсации была необходима помощь иде-ального или конкретного лица. Вовлеченное в психосоматический процесс тело. в принципе, может реагировать на это двумя способами:

а) искать помощи и обрести ее, оживляя регрессивным путем ран-ние детские состояния. Особенно отчетливо это видно, скажем, на при-мере лежащего в постели язвенного больного, когда вследствие необхо-димости соблюдения диеты он снова испытывает тот уход за собой, какого желал в детстве (регрессивная защита);

б) защищаться физически, телесно, привлекая для этого все име-ющиеся в запасе силы (прогрессивная защита), чтобы с успехом отра-зить возможные нападения. Однако это несет угрозу собственному существованию. Поэтому саккумулированная энергия и аффект гнева для исполнения защитных действий остаются неиспользованными. Они оказываются не отреагированными (abreagieren) и словно "застоявшимися" в теле. провоцируя потенциальный выход, который изначально нарушает системную деятельность внутренних органов, а в последую-щем приводит к тому или иному соматическому ущербу.

Социальные причины

Еще несколько слов о представленных Александром Мичерлихом социальных причинах психосоматических нарушений. А скорее, о социо-психосоматических нарушениях.

Автор, ориентированный на марксизм, сводит социальные причины психосоматических заболеваний к капиталистическим условиям труда. Эти условия не дают людям возможности относиться к себе с требуемой бережливостью, беречь себя настолько, насколько это необходимо для телесного здоровья. Здесь можно возразить и указать, душа и тело вообще способны к расщеплению под воздействием мощных обременя-ющих факторов: стресса от телевизора, от работы на конвейере, напря-женных отношений с коллегами и начальством. Болезнетворные при-чины заключаются не в капиталистической системе производства, а в неблагоприятных внешних условиях современного индустриального общества в целом. Они держат людей под постоянным стрессом. Именно поэтому психосоматические нарушения не менее часто встреча-ются и в социалистических странах.

В конечном счете, общество -- это мы сами . Часто собственная неблагоразумная манера жить осложняет удовлетворение элементар-ных биологических потребностей. К этому относится: чрезмерно потре-бительское отношение к жизни, бессмысленное шатание от одного увлечения к другому, отсутствие досуга в свободное время, недостаток спокойной обстановки и возможности размышлений, но прежде всего отсутствие удовлетворительных отношений с людьми.

Во многих случаях психосоматическими больными становятся не в результате реальных стрессовых ситуаций, а -- ирреальных: не менее значимых внутренних инстанций "Сверх-Я". Последние оказывают давление на человека, не оставляет его в покое, пока он не заболеет; не в последнюю очередь это происходит оттого, что мы весьма нецелесооб-разно относимся к потребностям своего тела, часто обходимся с ним весьма насильственно, например, и тогда, когда принуждаем его доби-ваться чего-нибудь, несмотря на сильную усталость,-- будь это езда на автомобиле, интеллектуальная или физическая деятельность. Воспри-ятие наших телесных ощущений очень часто искажено. Эту проблему взяла на себя современная аналитическая терапия. В качестве примера приведу биоэнергетику Александра Ловена (Lowen. 1975), который в своем подходе отталкивался от вегетотерапевтических представлений Вильгельма Рейха, или развитую Артуром Яновым (1970) "первичную" терапию -- терапию, основывающуюся на очень ранних, архаических процессах, или терапию первого крика (Primaer oder Urschreitherapie). Применяя подобные терапевтические формы, можно оживлять и тем самым делать ощутимыми те телесные чувства, которыми пренебрегают в психоанализе. Так, некоторые аффекты боли можно вы-свободить путем плача и криков, а гнева -- физическим противоборством:

ударами, топаньем ногами и т.п. Аффект, в любом случае, должен быть отреагярован так, чтобы это привело и к объективно наблюдаемому, и субъективно ощутимому высвобождению (разгрузке -- Entlastung).

Борьба за тело и три важных интеракционных образца

Существенную роль здесь играет бессознательный процесс, суть которого в последнее время проясняется у меня при воспоминаниях о ряде случаев из собственной практики равно как и из супервизий. Речь идет о процессе "повторного усвоения" (Wiederaneignung) тела, отчужденного в результате отношений с матерью или другими близ-кими родственниками. Во всяком случае именно мать изначально руко-водит ребенком во время беременности, а затем, после физического рождения, выпускает его во внешний мир. При психическом рож-дении -- следуя Малер, Пине и Бергману (Mahler. Pine. Bergmann, 1975) -- мать как бы отпускает растущего ребенка "на свободу " во вто-рой раз, давая ему тем самым возможность постепенно узнать собствен-ное тело, научиться распоряжаться им и освоить его потенциал (Becker S., 1975).

Очевидно, что ребенок, "экспроприированный" матерью, освобож-дается от своей связанности и зависимости с большим трудом. Если же он все-таки сделает это, то расплатится своим чувством вины.

В других случаях освобождению препятствуют "интервенциям в манере поведения матери. Из-за патологического страха в случае, ска-жем, отсутствия стула, она может сделать ребенку клизму. И делать это постоянно. Тем самым проявить неуважение к внутреннему телесному пространству ребенка. К сожалению подобные злоупотребления черес-чур властной матери, не уважающей частные права своего растущего ребенка и постоянно их нарушающей, не столь уж редки.

Еще один, третий, патогенный пример отношений -- это не-отношение (Nicht-Beziehung). Оно состоит в том, что на ребенка не обра-щают внимания, пренебрегают им или вообще презирают его. В таком случае ребенок чувствует себя заброшенным и униженным; его естест-венные потребности в эмоциональной поддержке и нарцистическом ува-жении неизбежно фрустрируются. Мы еще не упомянули один, много раз описанный в последнее вре-мя, феномен, а именно "pensee operatoire" (от франц.-- "механическое мышление") французских авторов Marty и де Muzan (1963) или "алекситимию" (от греч. "а"--неспособность, "lexis" -- слова. "thymos" -- душа, настроение, чувство) работающих при Массачусетсом госпитале в Бостоне ученых Нэмая (имя англизировано от немецкого Ноймайер) и Сифнеоса (Nemiah and Sifneos. 1970). Эти красочные выражения передают следующее.

Психосоматические больные мыслят автоматически. Они говорят о совершенно посторонних предметах -- своей машине, погоде. У них мало фантазий, воображения, слаборазвито чувство присутствия другого человека. Наибольшее, к чему способны такие люди, это представление других такими же. как и они сами. Тем самым происходит изготовление из другого человека собственного дубликата (Doppel) -- редупликация (R eduplikation). Сравнение с Буратино (Пиноккио) -- деревянным человечком, который ищет своих родителей -- делает "деревянный" облик, по кото-рому можно распознать психосоматического больного, более явным и образным. Если же обратиться к подобным людям со вниманием, дать им понять, что принимаешь их манеру и воспринимаешь их заботы всерьез, эти люди раскрываются. Они начинают рассказывать о своих болезненных переживаниях или о жестоком обращении с ними близких или родственников. Они снова начинают ощущать подавляемый годами гнев. способный подчас, привести к "психосоматическому кризу" (Wudok, 1978). Его можно сравнить со спящей собакой, которая была раз-бужена и снова начала тявкать и кусаться. Высвободились связанные с психосоматическими симптомами угрожающие аффекты. Последние, и в самом деле, носят угрожающий характер, поскольку могут обра-щаться против других людей или самого себя. У одного супервизированного мной пациента, страдавшего психосо-матическим расстройством, гневные вспышки, направленные против других пациентов и персонала клиники сменялись суицидными попыт-ками. В других случаях направленный вовне гнев разряжается в делинквентном (криминальном) поведении или (чаще всего) в алкоголь-ных эксцессах.

5.3. Стационарная психотерапия

В связи с вышеописанным психоаналитическая терапия психосома-тических больных весьма затруднена. Амбулаторное лечение требует много времени и терпения. С самого начала посредством участливого и понимающего обращения необходимо сформировать у пациента пред-посылки, с помощью которых можно будет в дальнейшем разрешать многослойные защитные конфликты, проявляющиеся в течение психо-соматического процесса.

При стационарной психотерапии сами условия клиники позволяют пациентам, находясь под опекой медперсонала, предаваться регрессив-ным инфантильным желаниям, выполняющим роль защиты. Клиничес-кая замкнутость позволяет также проявляться личному существованию в форме угрожающих атак внутренне скрытого объекта (verinnerlichten Objekt). Переживание агрессивности в ее разнообразных проявлениях (предоставленное психосоматической клиникой) позволяет, наконец, проработать оставшиеся нерешенными внутренние конфликты. Обяза-тельным условием подобной проработки является следующее: терапев-тическая группа должна терпеть регрессивно оживляемые орально-глотательные (oral-verschlingenden) или агрессивно-деструктивные аффекты и опознавать перенесенные на различные лица образцы пер-вичных отношений, интегрировать их и в интегрированной форме воз-вращать пациенту (Janssen. 1987).

Названные бессознательные процессы, как правило, идут по нара-стающей у пациентов, страдающих Психосоматическими расстройст-вами. Чаще всего они реактивируются посредством психоаналитически ориентированной терапии. Подобная реактивация является предпосыл-кой, без которой проработка задним числом нарушенных стереотипов отношений и связанных с ними аффектов была бы вообще невозможна. Индивидуальное развитие базисного конфликта в форме определенной психосоматической болезни в данном случае не столь определенно. По-этому можно избежать детального обсуждения картин психосоматичес-ких заболеваний в смысле частной психосоматики. Если же поняты лежащие в их основе бессознательные процессы, то можно объяснить и отдельные болезни. При основной ( эссенциальной) гипертонии, к примеру, такими про-цессами являются заранее назревающие аффекты гнева, неослабеваю-щие. поскольку с ними связана внешняя опасность. Если, скажем, слу-жащий отреагирует свою накопившуюся злость к своему начальнику, то ему гарантировано немедленное увольнение.

При похудении сказывается предшествующий диктат матери, предпи-сывавший подрастающей дочери когда, что и сколько есть. Единственная форма сопротивления дочери -- отказ от еды. При этом бессознательно она демонстрирует матери, что не нуждается ни в ней, ни в ее пище. В отдельных случаях еда несет в себе разнообразное бессознатель-ное значение. Например, она означает: "Потом ты будешь толста как мать, также зависима от мужа, также покорна. Все из-за этого! Не смей становиться такой же (fraulich und mutterlich), как мать!" Ценой оказы-вается истощение. В экстремальных случаях -- смерть.

При ожирении -- еда возмещает чувства, возбуждающие голод и успокаивающие страх остаться полностью истощенным. Однако удовлетворения не наступает уже хотя бы потому, что еда представляет собой лишь замену желаемому, но отсутствующему участию других людей.

Особенно очевиден бессознательный саморазрушительный момент в актуальной на сегодняшний день булимии: в ненасытном поглощении большого количества пищи. После чего эта пища отрыгивается с по-мощью искусственно вызванной рвоты. Тем самым пациент грубо вмеши-вается в естественно управляемые физические процессы. Своим причуд-ливым поведением такие люди бессознательно выражают свое ощущение жизни в связи с пищей и ее перевариванием, как жизни, преимуществен-но не имеющей сколь-нибудь существенной ценности. Жизнь, самое большее, представляется им чем-то вроде транзитного перехода или мимикрии.

Возможность осмысленных межчеловеческих отношений в обыден-ной человеческой жизни позволяет избежать подобного патологичес-кого развития. Драматичность ситуации заключается не в том, что люди, борющиеся с проблемами, связанными с едой, потеряли смысл в жизни, еще будучи детьми. А в том. что здесь,-- и это демонстрирует психоаналитическое лечение -- виноваты родители, которые не уважа-ли самостоятельность своего ребенка и постоянно, часто бессознательно ею злоупотребляли.

5.4. Профилактика

В смысле профилактики из вышесказанного можно извлечь, по крайней мере, один урок -- следует уделять нашим детям достаточное количество времени, правильно вести себя по отношению к ним для того. чтобы иметь возможность хотя бы отчасти исполнять их разнооб-разные переменчивые желания. А поскольку из-за своих многочислен-ных общественных предрассудков мы еще не готовы к этому, не стоит удивляться, что психосоматические нарушения встречаются в настоящее время весьма часто, находясь, разумеется, в прямой причинно-следст-венной зависимости от внешних и внутренних стрессовых факторов. Например, женщины, в особенности, боятся развода (85% страдает после него от телесных недомоганий). Постоянной нагрузкой является и стресс на рабочем месте. Его воздействие особенно возрастает тогда, когда всех способностей и сил уже не хватает на то, чтобы с требуемой отдачей преодолевать существующие препятствия и добиваться поставленных целей. Текущие паузы, восстанавливающие физическое здо-ровье, в этом случае, либо чересчур коротки, либо вовсе отсутствуют.

Дополнительную опасность представляет та форма насилия, при ко-торой мы сами плохо обращаемся со своим телом. Подобное поведение можно особенно отчетливо проследить на примере пациентов, имеющих склонность к сердечно-сосудистым заболеваниям и, как следствие,-- к инфарктам. Эти люди постоянно переутомляются, не обращают вни-мания на необходимость в отдыхе и самым грубым образом принуждают тело к нагрузкам, к которым оно биологически не приспособлено. В пси-хоанализе пациентов, страдающих психосоматическими расстройствами, неизменно бросается в глаза нехватка эмоционального участия в раннем детстве. Внутренняя психодинамика этих людей показывает и избыток агрессивности. Эта та самая агрессивность, которую они познали в дет-стве и теперь бессознательно распространяют и на тело.

Итак. мы обозначили два центра тяжести психосоматических рас-стройств: 1) дефицит самости (Selbst-Defizit) и 2) базисный кон-фликт (Basis-Kon flikt).

Болезненный дефицит эмоционального участия постоянно изнуряет душу и тело, а базисный конфликт не позволяет обрести покой из-за связанного с ним экзистентного страха перед сверхвластным объектом.

6. Делинквентное поведение

6.1. Общественные аспекты

Делинквентное и криминальное поведение поддерживается посред-ством многоуровневых общественных процессов. Поэтому стоит коротко перечислить их в начале этого параграфа. Было бы неверно рассмат-ривать лишь индивидуальную проблематику отдельных делинквентных случаев и оставлять без внимания социальные причины уголовного поведения.

Согласно Роберту Мертону (Merton, 1971) некоторым людям труд-но отречься от делинквентного поведения потому, что в нынешнем обще-стве потребления подавляющее большинство любой ценой стремится к доходу, потреблению и успеху. Поэтому людям, выброшенным обще-ством, так или иначе отодвинутым в сторону, очень тяжело достичь всех желанных целей легальным путем. В связи с этим они настроены или вынуждены пытаться достичь успеха криминальным образом. Такие люди совершают растраты, обманывают, воруют или грабят, короче добывают себе все то, что не могут заполучить законным путем. На первый взгляд кажется очевидным, что это преимущественно люди неимущие. То есть, в основном, те, кто принадлежит к т. н. ниж-нему слою общества (Соеn, 1955). Но не стоит недооценивать и возро-сшую в последнее время индустриальную криминальность (подкупы. взятки, растраты) в " высших кругах".

Подчас роковую роль в судьбе криминальной личности играет склонность общества навешивать ярлыки (Labeling-Ansatz) (Becker H., 1974: Schure, 1971), когда человек, однажды названный преступником, в значительной степени, утрачивает возможность жить иначе, как толь-ко совершая криминальные действия. Делинквентная "карьера" осуще-ствляется, таким образом, в следующей последовательности:

1. Первичное, случайно совершенное преступление (делинквентность). 2. Наказание.

3. Вторичная делинквентность.

4. Более тяжкое наказание.

5. Более серьезное Делинквентное поведение.

Таким образом, возникает порочный круг. двигаясь по которому, делинквентные личности постоянно наносят вред и себе и окружающим. Между делинквентными личностями и людьми, которые их преследуют, возникает некий стереотип отношений, который уже рассматривался нами при обсуждении психосоматических нарушений. Это, главным образом, насильственные взаимодействия, при которых одни демонст-рируют другим свою власть, не считаясь с личностью потерпевшего.

С одной стороны находятся властные государственные учреждения (полиция, государственная прокуратура, суд), чья законность под-тверждена демократией (часто упускаемый факт), с другой -- делинквентная личность, чувствующая себя в праве добыть себе якобы при-читающееся ей "добро". Процесс "добывания" осуществляется либо с помощью грабежа (квартиры, банка), либо разбоя, либо косвенным путем: мошенничество, растрата и др.

Согласно Паулю Рейвальду общество само, как это ни парадоксаль-но. посредством неоправданных действий и чересчур серьезных нака-заний, воспитывает преступников, от которых хотело бы изба-виться. Такой ход мысли многим покажется не столь уж очевидным, поскольку при оценке соотношений между индивидуальными делинквентными личностями и преследующим их обществом задействованы личные защитные механизмы. Это проективные процессы, состоящие в том, что криминальные компоненты любого человека проецируются на людей, реально совершающих те или иные преступления, и которые вследствие этого кажутся еще более криминальными, нежели являются таковыми на самом деле. Поэтому наказания часто бывают строже, чем человек того реально заслужил. Можно даже допустить, что наказание представляет собой бессознательное заменяющее удовлетворение (Ersatz-befriedigung) личных агрессивно-криминальных импульсов.

Этим я вовсе не хочу сказать, что легализованное преследование и наказание, а также взвешенное вынесение судебного приговора, как это происходит в судебном праве, вообще искажено проективными процес-сами и служит в конечном счете лишь заменяющим удовлетворением для представителей исполнительных органов и суда. Я хочу лишь сде-лать предположение, что при суровых наказаниях, слишком бросаю-щихся в глаза, возможно, определенную роль играют вышеназванные процессы, поскольку психоанализ вполне допускает их существование и у юристов. Сюда относятся и те учителя, которые наказывают своих учеников тем строже, чем сильнее у тех переживания по поводу непере-житого самими учителями. В своей книге "Преступник и его судьям (1929) Гуго Штауб и Франц Александер попытались взглянуть на мир статей и параграфов закона психоаналитически, а в своей теории пре-ступлений заклеймили бессознательное участие общества в объективно ошибочных приговорах.

6.2. Индивидуальные аспекты

Люди с делинквентным поведением не в состоянии решить свои вну-тренние конфликты с помощью невротических защитных механизмов. Однако они не разрушают свой контакт с реальностью, как шизофрени-ческие больные, которые отстраняются и уходят в мир иллюзий. Чтобы выстоять перед невыносимым внутренним напряжением, они не прибе-гают и к помощи телесных заболеваний. И тем не менее они порывают с реальностью и спасаются от внутренней действительности тем, что предпринимают запрещенные действия, пресекаемые полицией, преследуемые государством и наказуемые по закону. Если присмотреться к стереотипам поведения, бывших у этих людей в их детстве, то вполне возможно установить наличие у них травматизирующих доэдиповых нарушенных отношений, которые мы обнаружива-ли у людей, заболевавших психозами или психосоматическими заболе-ваниями. Предыстория делинквентного поведения не менее драматична:

делинквентных людей не любили в детстве. По меньшей мере, на них не обращали внимания, их воспитание оапускалим, эти люди пережи-вали экстремальное состояние "недостатка", дефицита общения и внимания со стороны взрослых. Трагическое последствие этого -- острый дефицит в душевных структурах.

К этому часто присоединяются дополнительные травматизации: С. детьми жеcтоко обращаются (телесные наказания) (Beiderwieden et all., 1986) или, что чаще, они воспитываются в условиях душевной жестокости и безразличия. И тут снова проявляются потенциально криминальные социальные условия "низов", стиль воспитания в кото-рых столь тесно связан с наказанием. Ребенок, выросший в подобной среде, вряд ли научится чему-то другому, кроме как знанию о наказа-ниях или жестоком обращений. Подобный опыт "жертвы", пострадавшего. распространяется от него в дальнейшем на других людей. Проис-ходит типичная "идентификация с агрессором" (Анна Фрейд, 1936 -- Identifizier ung mit dem Agressor),1 когда насильник проделывает со своими жертвами все то, что проделывали над ним самим в его детстве (MoserT., 1972).

Мы ознакомились с существенной психодинамикой при делинквентном поведении; которая делает понятной специфически на-сильственную форму подобного стереотипа отношений; Стереотипа. в значительной степени и надолго препятствующего здоровому само-развитию.

В связи с этим голландские авторы из Мездагской клиники в Гронингене говорят о "психопатии развития" (Reicher. 1976). В дословном переводе это означает --"болезненное душевное развитие". Разруши-тельные бессознательные процессы, первоначально идущие извне, нано-сят вред развивающейся личности. Затем, по мере их "овнутрения" эти процессы причиняют зло собственному "Я". Нельзя обойти здесь стороной и параллели с разработанным Балинтом фундаментальным нарушением (Gmndstoerung), характеризую-щимся недостатком эмоционального участия и более близким мне базисным конфликтом при психосоматических расстройствах.

В то же время часто обнаруживаются и особенности пограничной личности (Kemberg, 1975, 1976). Сюда относятся архаические страхи перед самоуничтожением, отсутствие способности любить, допускающее лишь беглые, поверхностные контакты, большая замкнутость и частые тяжело переживаемые психические состояния, связанные с чувствами бессмысленности, бессильного гнева и отчаяния. Подобные состояния переносятся легче, когда есть возможность позабыть о невыносимости личной ситуации в группе единомышленников (по английски "gang", по немецки -- "Bande"). Если же при этом совершаются совместные пре-ступления, то нападению подвергаются представители общества, поскольку преступления такого рода являют собой среди прочего еще и акты мести. Соучастники в этом случае перестают быть жертвами тех своих родителей, которые слишком дословно применяли воспитатель-ную силу. Но они и не жертвы анонимных инстанций, не позволяющих им занять удовлетворяющее их положение. Теперь они виновники (Tater), действующие активно. В конце концов можно найти удовлетво-рение и в том, что ты по своей воле преступаешь запреты.

К фантазиям мести часто присоединяются фантазии величия и вели-колепия. Они тождественны фантазиям при нарцистических наруше-ниях личности. Наконец, делинквентный поступок дает возможность почувствовать себя лицом, противостоящим правоохранительным орга-нам государства и общества. Конечно, это тем более не трудно, если представители государства и общества действительно в чем-то повинны. Однако при делинквентном поведении чаще действуют проекции на общество личных негативных составляющих, в которых это общество выглядит (иллюзорно) более плохим, чем оно есть в действительности (полицейские, которых мож-но низвести до "бульдогов"или "ментов"; представители юриспруден-ции. которым не верят, что они всерьез пытаются выяснить истинное положение вещей и соответствовать букве закона). В заключение еще несколько слов по поводу специфически полово-го делинквентного поведения. Согласно Каролю Смарту (Smart, 1976) убийство детей, проституция и воровство в магазинах чаще встречаются среди женщин, чем среди мужчин. Мужчины чаще угоняют автомобили, учиняют разбои, кражи, наносят телесные повреждения, убивают; не в последнюю очередь стоит назвать и типично мужское преступление -- изнасилование. При судебном разбирательстве женщин намного легче признают невменяемыми и поэтому они, в отличие от мужчин, скорее попадают в психиатрические клиники, нежели на скамью подсудимых. Тем не менее различия в криминальном поведении за последние годы в целом сглаживаются, поскольку -- и вследствие женского движения тоже -- женщины перестают воспринимать себя как домашних и зави-симых существ и конкурируют с мужчинами. Они точно так же, как и мужчины, принимают участие в выработке механизмов общественных требований, например, требований успеха и потребления. Тем самым они неизбежно и в равной степени становятся жертвами господствую-щих социальных отношений, как и мужчины.

6.3. Терапия

Психоаналитическое лечение преступников непросто по причине крайнего дефицита душевного участия в условиях тюремной или лагер-ной жизни. Однако, предпринимая определенные усилия, как персонал так и отдельный психотерапевт, получают возможность компенсиро-вать социализационный дефицит хотя бы настолько, чтобы стала возмо-жной пост-социализация (Nachsozialisation). Необходимой предпосыл-кой для этого является, однако, следующее условие: отвечающие за суд и наказание инстанции должны принять во внимание описанные здесь бессознательные процессы у делинквентных личностей. Тем самым, эти наказу ющие органы не будут бессознательно способствовать тому, чего должно избегать, а именно, стремлению делинквента к повторению уго-ловного действия.

Судебные и юридические учреждения со времен реформы уголов-ного права переменились к лучшему, не в последнюю очередь благо-даря влиянию психоаналитической мысли. (Читатель, конечно, пони-мает, что речь идет о Германии -- прим. редактора). К сожалению, из-за отсутствия поддержки со стороны значительных политических инстанций и ограниченности материальных средств первоначальные планы ставить преступников на путь добродетели не посредством наказания и заключения, а с помощью лечения в социальнотерапевтических учреждениях, до сих пор не реализуются на практике в той мере, в ка-кой того хотелось бы. Поэтому не стоит удивляться, что в больших го-родах преступность постоянно растет.

7. Алкогольная и наркотическая зависимость

7.1. Алкоголизм

Определение

В этой главе я ставлю тему алкоголизма на первое место , посколь-ку на сегодняшний момент очень многие люди страдают именно от алко-гольной зависимости. Подсчитано, что 4% населения ФРГ являются алкоголиками. Это приблизительно 2,5 миллиона человек (Feurlein, 1979). Часто складывается впечатление, что проблема злоупотребле-ния алкоголем не столь опасна для общества и менее интересна, нежели проблема злоупотребления наркотиками. Конечно, она возможно и не настолько экзотична, как проблема тех. кто нюхает кокаин, не столь драматична, как героиновая зависимость, но в общественно-политичес-ком смысле имеет, отнюдь, не меньшее значение. В психоанализе само собой на первый план выдвигаются проблемы влечений людей с алкогольной зависимостью. Орально-сосущее поведе-ние (oral-saugendes Verhalten) людей с алкогольной зависимостью столь очевидно, что позволяет углядеть в этом продолжение поведения мла-денца по отношению к материнской груди. Бутылка или стакан могут иметь даже преимущество по сравнению с материнской грудью, по-скольку они всегда есть в распоряжении. Акт выпивания подразумевает действие алкоголя, заключенного в пиве, вине или водке; это легкое возбуждающее и в то же время успокаивающее действие. После такого благоприятного опыта чело-век, в особенности, внутренне опустошенный или испытывающий силь-ное беспокойство, будет снова искать алкогольное наслаждение. Все возрастающие у алкоголиков толерантность (привыкание) к действию алкоголя, требующая повышения доз, и похмельный синдром создают дополнительные условия, способствующие повышению алкогольной зависимости.

Психодинамика

Как непосредственное поглощение, так и действие алкогольных напитков, выступают в качестве защитных механизмов, которые за-щищают алкоголика от невыносимых внутренних душевных состояний.

Это могут быть чувства страха, вины, стыда, не отражающиеся, как и при неврозах или психозах, или психосоматических расстройствах, с помощью специфических защитных механизмов, а просто-напросто "заливаемые" алкоголем. Тем самым строгие запреты и предписания 4 отключаются", а "Сверх-Я". образно выражаясь, "растворяется" в алкоголе. Человек в алкогольном опьянении побеждает свои депрес-сивные чувства, буквально, маниакальным образом, и в иллюзии опья-нения забывает свои мучительные заботы.

В последнее время (Рост, 1987) все больше внимания обращают на саморазрушительный аспект алкоголизма, ведь злоупотребление алко-голем ведет к замедленному самоуничтожению. В этой связи я, не затра-гивая социальных последствий алкоголизма и связанных с этим индиви-дуальных бед и личностных катастроф, особенно обращаю внимание на токсическое действие алкоголя на печень, желудочно-кишечный тракт и нервную систему.

Если алкоголики подвергаются психоанализу, что случается не так уж часто, то они демонстрируют разрушительные процессы (действо-вавшие до этого лишь в психике алкоголика) непосредственно в отно-шениях между анализандом и аналитиком. Здесь точно так же, как и у пациентов с психосоматическими расстройствами или делинквентным поведением, действуют принципы " повторного насилия" (Wiederhol-ungszwang -- Фрейд, 1920). Либо пациент чувствует себя страдающим по вине психоаналитика, который им злоупотребляет, который эксплу-атирует его или обращается с ним жестоко, либо он переворачивает кар-тину (тогда пациент ведет себя в отношении психоаналитика так, чтобы тот чувствовал, что им злоупотребляют, заставляют страдать, считают никому не нужным).

Это образец интеракции, в которой одна власть мстит другой. При этом не следует упускать из виду известное удовольствие от того, что му-чаешь или подвергаешься мучению, удовольствие, которое встречается при садистических и мазохистских перверсиях (ср. гл. VI. 8.). Частота проявлений садистических и мазохистских стереотипов поведения при лечении алкоголиков говорит о том, что отношение между алкоголиком и алкогольным напитком по сути своей отношение садо-мазохистское. Алкоголь действует не только возбуждающе и успокоительно. На стра-дающих алкоголизмом он производит злое, вредное, разрушительное дей-ствие и в психологическом плане, воздействуя в основном на их вообра-жение, не говоря уже о вреде алкоголя в фармакологическом смысле.

Фантазии в отношении реальности играют у алкоголиков весьма большую роль. Фантазии делают возможным попеременную смену бес-сознательного значения алкогольного напитка: то предпочитаемый алко-голь превозносится до небес, то его не признают, ненавидят, проклина-ют. Случается также, что обе крайности преодолеваются поиском абсо-лютного забвения, поскольку в фантазии пьяного в отношении идеализации и обесценивания существует полная сумятица, переносить которую тяжело.

Не удивительно и то, что в случаях алкоголизма психоанализ уста-навливает наличие серьезной детской травматизации. Подобные травматизации обнаруживаются в раннем детстве и у тех людей, которые уже будучи взрослыми, заболевают психозами, психосоматическими рас-стройствами или оказываются делинквентными в своем поведении. Это серьезные нарушения в области удовлетворения элементарных нарцистических и оральных желаний в смысле описанного Балинтом " фунда-ментального расстройства" или в смысле "базисного конфликта" -- фундаментального, угрожающего личному существованию столкнове-ния с реальностью Человек стремится избежать воздействия внешней силы, которая ощущается им как инстанция преследующая, давящая, наказующая. Поэтому алкоголиков относят к категории больных "пост-класси-ческими" неврозами, наряду с описанными в этой связи в главе VI. 3. нарцистическими нарушениями личности, пограничными состояниями и случаями пациентов с неврозами недостачи.

Казуистика

Существует, однако, невротический тип лиц, злоупотребляющих алкоголем, который можно продемонстрировать на следующем примере:

На начало лечения пациенту было 27 лет (аптекарь по профессии). Он страдал от страха, угнетавшего его в опасных ситуациях, и чувствовал себя легко поддающимся влиянию своей жены и служащих. С помощью алкого-ля он довольно эффективно заглушал этот страх. До восьми лет он рос без отца, а после возвращения того с войны болезненно переживал, что обе его сестры -- восьми и десяти лет -- являются любимицами отца. И отношения с матерью оставляли желать лучшего. Мальчик чувствовал себя брошенным на произвол судьбы обоими родителями, при чем ощущал это прежде всего тогда, когда он хотел чего-то и нуждался в том, в чем непременно требова-лась поддержка родителей.

Попытки психотических вспышек вели к мучительному чувству вины, которое наряду со страхом было столь невыносимо, что выпитый в такой си-туации алкоголь действовал очень освобождающе. Бегство в алкоголизацию должно было сигнализировать родителям, что он беззащитен, находится в отчаянии и не знает, как и что может ему теперь помочь. Результатом как раз оказалось обратное: его стали ценить еще меньше, чем раньше, наказы-вали большим неуважением и компрометировали.

Психоанализ остался для него единственной возможностью получить доверительного участника отношений, который несмотря на его рецидивы неизменно был на его стороне. При таких благоприятных обстоятельствах удалось объяснить страхи в ситуации неизвестности, например, страх перед наказанием от отца. которого пациент боялся. В то же время удалось прояс-нить, что злоупотребление алкоголем представляло своего рода сигнал, при-званный привлечь внимание к собственным бедствиям и нужде, проверить, тем самым, важнейших участников отношений на предмет неизменности их чувств к нему, несмотря на обременительность его поведения. При этом бы-ло -- с известным драматизмом -- установлено, что важнейшие участники отношений пребывают в плену общественных предрассудков, не позволяю-щих им разглядеть скрытые за пьянством невротические конфликты, с от-носящимися к ним страхами и чувствами вины и стыда. Поэтому выравни-вать дисбаланс в отношениях с ближайшими родственниками должны были другие люди -- аналитик и подруга, которая воспринимала пациента без предубеждений и стремилась помочь ему добраться до своих невротических проблем и решить их.

7.2. Наркотическая зависимость

Наркотики и общество

Проблема, которую испытывает общество с лицами, страдающими наркотической зависимостью, в последние годы значительно услож-нилась. В отличие от алкоголизма, более или менее терпимо восприни-маемого обществом, злоупотребление героином, кокаином или гаши-шем и марихуаной в значительной степени не приветствуется боль-шинством граждан.

Здесь, как и при делинквентном поведении, большую роль играют бессознательные процессы между обществом, с одной стороны, и отдельным наркоманом или группой наркоманов, с другой. В первую очередь стоит назвать проективные процессы, в которых большинство граждан проецируют свои личные отрицательные качества на наркома-нов. Лица с наркотической зависимостью отражают наше собственное потребительское поведение, а именно: желать и иметь желаемое любой ценой, чувство собственника и владельца, равно как и общественные холодность и безразличие. Один из примеров -- пьющий отец, который защищается от своей слабости к алкоголю тем, что клеймит наркотичес-кую зависимость сына. Такое отношение облегчается еще и тем, что тор-говля героином, кокаином и т. п., в отличие от торговли алкогольными напитками, запрещена. Поэтому те. кто употребляют сильные наркоти-ки волей-неволей вынуждены делать это нелегально.

Мы говорим о наркотической зависимости, когда кто-либо периоди-чески прибегает к употреблению того или иного наркотического средст-ва, несмотря на его вредное последствие. При этом психическая зависи-мость (Psychische Abhaengigkeit) означает неконтролируемое стремле-ние. манию, непреодолимое желание, ненасытность, жадность, вожде-ление. Физическая зависимость (Koerperliche Abhaengigkeit) встреча-ется тогда, когда нарушение равновесия обмена веществ в организме под влиянием наркотиков достигает такой степени, что введение этого веще-ства становится жизненно необходимым. Наряду с бессознательными психическими процессами, которые, разумеется, особенно интересуют нас в предлагаемом введении в психо-анализ, не следует упускать из виду и токсическое воздействие наркоти-ков на организм, особенно на центральную нервную систему. Разуме-ется. учитывается возбуждающее действие некоторых наркотиков, несу-щее чувство большой бодрости, повышенной самоуверенности и типичное "high -- чувство", которое бывает после приема кокаина, бензедрина, риталина или прелудина.

Героин, морфин, валиум, барбиту ратные препараты и другие седативные препараты успокаивают в случаях беспокойства, глушат чувст-во страха и вообще способны подавлять всякие чувства. Марихуана и гашиш повышают настроение и дают возможность преодолеть застен-чивость, заторможенностъ, в то время как ЛСД и другие галлюциногены возбуждают фантазии тем, что полностью отстраняют реальность внешнего мира, заменяя ее идущими из подсознания представлениями и чувствами. Гашиш и марихуана -- это т. н. "мягкие" наркотики -- "наркотики протеста". Героин, кокоин, ЛСД -- "жесткие" или "силь-ные" наркотики, сильные оттого, что их воздействие -- это глобальное изменение мышления, чувств и действий человека, их употребляющего.

Психика и наркотики

Прежде всего действие наркотиков влияет на аффекты -- страхи, чувства вины и стыда. Тем самым действие наркотиков подобно за-щитному механизму. То, что при неврозе делает защитный механизм вытеснения, при наркотической зависимости берет на себя наркотик:

неприятные представления и чувства более не воспринимаются. В отличие от людей с "обыденным" неврозом, у людей с наркоти-ческой зависимостью наличествует дополнительный фармакологи-ческий (производимый наркотиком) эффект: либо возбуждение, либо успокоение.

Если нас в какой-то момент охватывает страсть к приключениям, мы можем последовать за своими желаниями, поискать соответствующее общество и найти его. Если есть потребность в тишине и покое, можно поискать соответствующее окружение, заботливого друга или подругу, рано или поздно обрести все это и успокоиться. Лица с наркотической зависимостью ничего такого делать не могут. Они лишены способности искать в реальности то, что им требуется. У них отсутствует терпе-ние, навык, для осуществления того, что человек не употребляющий наркотики, получает в контактах с людьми.

Тем самым становится ясно, что у людей, склонных к наркотической зависимости, отсутствуют определенные качества, и прежде всего, спо-собность сближаться с другими людьми, склонять их на свою сторону, строить откровенные, надежные, полные чувств отношения и поддержи-вать их. Более или менее выраженный дефицит переживаний невыно-сим для сознательного восприятия, и именно поэтому таким людям сго-дится любое, пусть и вредное, средство, лишь бы сделать невыносимое положение терпимым.

Наркотики становятся драгоценностью, благотворным объектом, желанным именно из-за его благоприятною действия.

В то же время вредное действие наркотиков (из-за их фармаколо-гической природы) либо вообще не берется в расчет, либо вытесняется посредством психологических защитных механизмов. Однако может случаться и такое, что наркотики необходимы как раз по причине их вредоносных свойств. Подобное вредящее себе поведение прояснить не так-то легко. Тут мы снова сталкиваемся с очевидностью человеческой агрессивности: люди могут сознательно вредить другим людям, уби-вать их (как виновники, исполнители), но и сами они могут быть уби-ты, пострадать (как жертвы).

Проблема наркотиков

Анализ лиц с наркотической зависимостью показывает, что в прин-ципе, как и вслучае пограничной личности, наряду с благоприятными, хорошими отношениями подспудно действуют и не добрые отношения, причиняющие вред. Вред. причиняемый самому себе, как и крайние формы суицидных побуждений, несет в себе функцию обвинения окру-жающих: " Вы так со мной обходитесь, что мне не остается ничего дру-гого, как только принимать наркотики, хоть это меня и губите. Эти апелляции не вызывают, однако, никакого резонанса в авторитетных кругах в сфере здравоохранения, даже учитывая и то, что все большее количество людей либо умирает раньше времени по состоянию здоровья из-за употребления наркотиков, либо погибает от передозировки. Нар-команы чувствуют себя брошенными обществом на произвол судьбы, аутсайдерами, которые все более оттесняются на самый край обществен-ной жизни. В этом повинен тот самый негативный опыт, приобретенный лица-ми с наркотической зависимостью в раннем детстве. Вполне законные потребности ребенка в уважении, в полном любви участии и нежности отношений с родителями по тем или иным причинам не удовлетворя-лись. В этом многообразная полная душевных травм предыстория людей с наркотической зависимостью удивительно похожа на предыс-торию делинквентных личностей и психосоматических больных. Это все те же драматические причины: нехватка добра и/или чрезмерность зла, вреда, оскорблений.

Терапия

Какие же терапевтические выводы следует сделать, исходя из выше-сказанного? Общий вывод таков: масштаб и форма психического нару-шения требует соответствующих трудоемких и длительных психотера-певтических мероприятий. Сложности начинаются с общей проблемы создания основы для терапевтического союза. Это требует максималь-но демократической, полной взаимного признания, манеры поведения, на базе которой могут установиться прочные и абсолютно искренние отношения. Разумеется, сам союз дефицита детства устранить не может. Но негативный детский опыт может быть лучше понят. И уже одно это способно помочь.

При этом строгие рамки медицинского стационарного учреждения много предпочтительнее, чем амбулаторная врачебная или психоте-рапевтическая практика. Атмосфера дружелюбного понимания дает большие шансы для выздоровления, чем даже лекарственная терапия. Пациенты относятся к врачам и психоаналитикам, как и ко всяким лю-дям "с авторитетом" с недоверием, поскольку последние очень далеки от реальности больных наркоманией. Альтернативные и нетрадици-онные методы лечения скорее достигнут своей цели, чем ортодоксаль-ный нозологический подход. Симптоматические методы такие пациенты отвергают, поскольку относятся к ним как к своего рода "дрессировке". очень напоминающей им, идущее из детства приучение к покорности и казарменной дисциплине. В соответствии с обстоятельствами необхо-димо вскрывать внутренние и внешние составляющие наркоманической проблемы. Сюда относятся и жестокие реалии ориентированного на успех и потребление общества, и слабости и страхи самого пациента, идущее из детства стремление быть воспринятым, наряду со склон-ностью причинять вред самому себе и другим.

В отношениях с лицом страдающим наркотической зависимостью рано или поздно начинает сказываться тот разрушительный потенци-ал, который ранее был связан с отношениями употребляющегд н"ужо?. тики и самим наркотиком? Если оба участника будут избегать этого ас-пекта в своих взаимоотношениях, то дело закончится ничем, т.е. каждый останется "при своих интересах" и никакого лечения не будет. Если же терапевт учитывает подобный ход событий и вполне допус-кает появление и проявление разрушительной агрессии, даже если она направлена против него, и поддерживает пациента, то деструктив-ные силы шаг за шагом могут быть взяты под контроль и интегриро-ваны. Терапевт при этом должен вовремя отслеживать свои чувства по отношению к пациенту (досада, гнев. страх, стыд и т. д.), сигнализи-ровать о них или находить уместный для конкретной ситуации ответ. Это возможно лишь в том случае. если терапевт понимает своего паци-ента и разделяет с ним его переживания (Joining от "to join" -- связы-ваться, объединяться).

Однако, терапевт не должен удивляться возможным рецидивам, когда пациент опять предпочитает ему наркотик. Следует перетерпеть содержащееся здесь обесценивание и интерпретировать это как расще-пление на хорошие наркотики и плохого аналитика. Упреки только утвердят больного наркоманией в изначально усвоенном предположении, которого он только и привык ждать, а именно, непонимания и безразличия со стороны окружающих.

Иногда наркоманы, не найдя ни в ком нежности и заботы к себе, обретают свою отраду в музыке. Либо они сами играют на музыкальных инструментах, либо буквально сходят с ума от рока. поп-музыки или других музыкальных жанров. Поэтому, при лечении наркотической зависимости следует учитывать и возможности танцевальной терапии (Tanztherapie) (ср.: Хануш, 1988). В данном случае, музыка служит заменителем наркотика. Это является дополнительным способом в про-цессе лечения.

8. Так называемые перверсии

8.1. Очевидное поведение

Переходя к теме перверсий, мы снова касаемся базового влечения, а именно, сексуальности (ср. V. 3.1.). Речь о сексуальности вполне кон-кретно заходит в случаях таких общественных явлений, как прости-туция. порнография, садомазохистские перверсии, транссексуализм, эксгибиционизм, фетишизм. Здоровая "зрелая" сексуальность исключает перверсии. Однако для этого требуется соответствующее воспитание и ряд способностей: умение контактировать с другими людьми, уверенность в себе. юмор и веселость, бесстрашие во взаимоотношениях с другими и с самим собой, дифферен-цированная чувственность и определенное знание людей. Тогда сексу-альность может быть чем-то большим, чем просто " инстинктивный порыв". может служить оживлению и обогащению межчеловеческих свя-зей и отношений. И с этим трудно не согласиться. Правда, многих может испугать то. что вместе с определением тех или иных сексуальных дейст-вий как перверсий, возникнет некий ценз, который не все разделяют.

Следует также учитывать, что на т. н. "перверсивные личности" до-статочно легко -- как и на больных наркоманией или на делинквентных личностей -- проецируются собственные перверсивные составляющие. Уже в 1905 году в известном сочинении "Три очерка по теории сек-суальности" Фрейд показал, что все мы изначально " полиморфно пер-версивных, т. е. имеем потребности:

-- наблюдать сексуальные действия (инстинкт созерцания; вуайеризм), -- выставлять напоказ собственную наготу (наслаждение от показа; эксгибиционизм),

-- пользоваться интимными предметами в качестве заменителя же-лаемого лица (фетишизм),

-- входить в состояние лица противоположного пола, одеваясь в его одежду ( трансвестизм),

-- осознавать свою принадлежность к противоположному полу ( транссексуализм),

-- мучить других, унижать физически или душевно (садизм). -- быть терзаемым, мучимым (мазохизм).

К "перверсиями относится все, что характеризуется в качестве "отклонения от нормы" в определенном обществе. По отношению к норме перверсивное поведение является аналогом делинвенктного поведения. При этом речь всегда идет и о поведении, не соответствую-щем социальным нормам, а именно об асоциальном или -- если оно прямо противоречит социальным нормам -- об анти-социальном пове-дении. В этом и заключается общественный знаменатель делинквентного поведения, наркотической зависимости и перверсивных действий.

8.2. Объяснение возникновения перверсий

Перверсии выстроены по типу невроза

Фрейд и ранние психоаналитики видели в перверсивных действиях непосредственное продолжение детской сексуальности, например, ког-да мужчина как ребенок демонстрирует окружающим людям свой поло-вой орган, чтобы шокировать их; женщина, облачаясь в определенную одежду, скорее преследует цель обнажить себя, нежели одеть; поклон-ник рок-звезды использует детали ее одежды в качестве фетиша.

Встречаются случаи, понять которые можно с относительной лег-костью, поскольку подобные устремления весьма близки каждому. С трудом воспринимается эксгибиционист, поступки которого постоян-но сопряжены с опасностью; холостяк, полностью удовлетворяющийся фетишем; учитель-гомосексуалист, или незаметный обыватель, относя-щийся пренебрежительно, компрометирующий и пытающийся любым способом причинить боль человеку, по отношению к которому он совсем недавно выказывал дружелюбие и приязнь.

Ранние психоаналитики, ориентированные на психологию влечений. могли объяснить подобное поведение лишь симптоматическим обра-зом -- тем, что в данном случае мы имеем дело с невротическими симпто-мами. За ними скрываются типичные эдиповы влечения ребенка в отно-шении матери и отца, а именно инцестуозные и сопернические желания. Согласно моему опыту подобная одипова теория" перверсий и сейчас во многих случаях соответствует действительности. Доэдиповые конфлик-ты. происходящие из более раннего детского возраста, играют, однако. не менее важную роль в возникновении перверсивного поведения.

Перверсия -- это невроз недостачи

Вспомним прочитанное о нарцистических нарушениях личности. о пограничных случаях, о "постклассических"неврозах недостачи и связи, и нам станут понятными необъяснимые прежде перверсивные действия. Невыносимые чувства слабости, зависимости и ничтож-ности отражаются в этих действиях таким образом, что чувствуешь себя сильным, независимым и великолепным. Примером могут послу-жить случаи, когда учитель мучает ученика, муж бьет жену, или когда приспособившийся обыватель за деньги удовлетворяет все свои жела-ния у проституток, те желания, которые он к себе обыкновенно не допускает.

В каждом из этих случаев, хотя и мимолетно, но оживляется идея собственного величия, которая, в согласии с психоаналитическим уче-нием о защите, помогает утратившему психическое равновесие чело-веку с помощью перверсивных действий легче переживать плохо выно-симые чувства слабости, ничтожности и зависимости. Особенно отчет-ливо проявляется это в садо-мазохистских отношениях: перверсивная личность, как и в пограничном случае, расщеплена на две части, одна из которых до предела хороша, мощна и идеализирована, а другая -- предельно плоха, беспомощна, проклинаема. Если в данный момент на другое лицо проецируется последняя, то тогда "проектант" ощущает себя великолепным, мощным, идеализированным и садистически му-чает другого, который одновременно воспринимается как плохой и беспомощный и тем самым автоматически ставится в мазохистское положение.

Если вспомнить о психодинамике неврозов недостачи и связи, то перверсивные действия станут еще понятнее: перверсивный акт должен облегчить переживание невыносимого дефицита, отсутствия чего-либо, внутренней пустоты и ощущения бессмысленности и отчаяния. Тем самым перверсивные отношения используются для защиты от невыно-симых переживаний в духе обсуждавшихся выше (см. гл. VI. 2.1.) меж-личностных защитных механизмов. Разумеется, сам процесс действует лишь тогда, когда другое лицо подыгрывает. В соответствующей "сцене" противоположные полюса легко приходят к обоюдным действиям прежде всего тогда, когда, например, садистические устремления одно-го идеально соответствуют мазохистским потребностям другого.

Перверсия как агрессивная форма любви

Как продемонстрировал Роберт Дж. Столлер (Stoller, 1975), в пер-версивных действиях -- особенно при садизме -- находит свое выраже-ние "эротическая форма ненависти ". Подобная ненависть достаточно велика по своей силе и неуправляема, поскольку в большинстве случа-ев возникает реактивно, как реакция на травму, которую перверсивная личность пережила в детстве. Во взрослом возрасте пострадавший переходит от обороны к наступлению и достигает триумфа в процессе перверсивного акта над другими. Когда-то подобный триумф был пере-жит кем-то над ним самим.

Компоненты ненависти или неуважения обнаруживаются во многих перверсивных отношениях, пусть они и выражены не столь явно, как в отношениях между садистом и мазохистом. Фетишист предпочитает фетиш другому человеку. Эксгибиционист не пытается обладать жен-щиной. он лишь демонстрирует ей свой эрегированный половой орган и под угрозой изобличения достигает удовлетворения от самой возмож-ности ее испугать. Трансвестит, не удовлетворенный биологически заданным полом, довольствуется, во многих случаях тем, что обманы-вает себя и других, переодеваясь в платье другого пола и показываясь в нем перед публикой (трансвестизм). Если же речь идет о большем, а именно, о физических изменениях собственной сексуальной принад-лежности, то мы имеем дело с транссексуализмом.

Иногда по ряду показаний врачи проводят транссексуалу соответст-вующую операцию, давая ему возможность стать тем, кем он желает стать. В оперативном вмешательстве еще ярче проявляется явное наси-лие перверсивных личностей: ведь пенис или грудь в этом случае удаля-ются. Одержимость собственной потребностью, болезненные действия, компромиссный поиск желанной цели по своему характеру близки к мании, наркотической зависимости и к психозам. Собственно, люди, не воспринимающие реальность своего пола -- мужского или жен-ского -- как нечто существующее де факте, являются сумасшедшими. Находясь в чудовищном заблуждении, ценой разрыва с реальностью они с большим упорством желают измениться и добиться в этом деле успехов с помощью не менее сумасшедших хирургов.

Из-за скрытого или открытого по своему проявлению насилия, перверсивные действия характеризуются негуманностью, бесчеловеч-ностью. Наиболее зримое воплощение это находит в сексуальном обла-дании животными (содомия) или трупами (некрофилия). Люди, совер-шающие подобные действия, достойны сожаления, но своим поведением они, хотя и косвенно, в "вырожденной" форме, демонстри-руют нам и нашу собственную манеру обращения друг с другом и со своими детьми. Неуважительное, бездушное отношение к ним. как к предметам, а не как к живым людям или к дорогим гостям, которым чаще всего оказывается должное уважение. Поэтому не стоит пропу-скать мимо ушей общее послание перверсивных личностей всем нам, которое гласит следующее: "Подобное происходит тогда, когда нас в детском возрасте преследуют, мучают, злоупотребляют нами и не любят нас!"

Подобное послание, хотя и воспринимаемое с известным трудом, следует рассматривать как своего рода апелляцию к обществу, к каждо-му из нас. Примеры многочисленных перверсий как бы иллюстрируют то, что родители и общество причинили таким людям в их детстве.

8.3. Проституция

Во многом сходные отношения -- как и у многих перверсивных личностей -- обнаруживаются в среде проституток, сутенеров и их клиентов. Здесь особенно бросается в глаза выраженное отграни-чение от остального общества, представленное в двух характерных типах:

1. Социологическое отграничение гражданского большинства от живущего в этой среде меньшинства.

2. Психоаналитическое отграничение больше похожее на специ-фику влечения, инстинктивного побуждения. Это и импульсы, нацеленные на сексуальное удовлетворение, и ищущие унижения другого по-ры вы ненависти. Сутенер обходится с публичной женщиной точно так же, как и ее клиент. Если же взглянуть на ситуацию в другом ракурсе, клиент спо-собен в одном и том же действии, с одной стороны, позволять себе мазохистские мучения (уже хотя бы тем. что его бьют), а, с другой стороны. одновременно унижать и женщину, оплачивая ее услуги и заставляя выполнять свою работу, что, в частности, наглядно продемонстрировано в фильме "Die flambierte Frau" 6.

В среде проституток особенно очевиден торговый аспект человечес-кой сексуальности, когда персональные отношения определяются не коммуникацией, а рыночными понятиями (Pep. 1972). Данный аспект прослеживается и в "нормальной" сексуальности большинства людей, однако, последним по тем или иным причинам не воспринимается.

9. Резюме

Рассмотрением безотрадного феномена перверсий мы завершили знакомство со своеобразным "бестиарием" человеческого поведения с различными отклонениями и нарушениями. К сожалению, неприятная правда о человеческих возможностях имеет место быть. И здесь важно проникнуться чувствами людей, которые оказываются в кругу нашего рассмотрения.

Я надеюсь, что с помощью психоанализа эта цель в той или иной степени достигнута. Существуют теории, которые могли бы иначе (луч-ше или хуже вопрос отдельный) объяснить некоторые аспекты много-образных психических нарушений. Преимущество психоанализа перед когнитивной или поведенческой терапией состоит, однако, в том, что он (психоанализ) решительным образом увязан с бессознатель-ными процессами. Это позволяет ему достигать и широкого по охвату, и одновременно глубокого понимания человеческих переживаний и действий.

В заключение хочу выразить надежду, что мне удалось показать следующее: даже в самом безумном на первый взгляд поведении шизоф-ренического больного есть определенный смысл. " Общество. маргинализировавшее "жуликов", преступников или перверсивные личности, находится в весьма " деликатном" положении. Люди с невротическими нарушениями, пациенты, страдающие от психосоматических наруше-ний, заслуживают нашего самого пристального внимания

"Человеческое, слишком человеческое" призывает нас, по возмож-ности, отыскать, наконец, в их чуждом доселе переживании, нечто такое, что в основе своей составляет общечеловеческое начало, "conditio humana". Прежде всего это упомянутые Карлом Ясперсом "пограни-чные ситуации" (Grenzsituationen) борьбы, страдания, вины и смерти. От пограничных ситуаций не гарантирован никто. Казалось бы. они разрывают зарубцованные раны детства и заставляют человека пережи-вать сложные ситуации так, словно он вновь ребенок. Порой, невроз -- наименьшее из возможных зол. И хотя радовать-ся и здесь особенно не приходится, остается уповать на подоплеку защи-щенного детства и не слишком травмирующую внешнюю реальность.

Различия между отдельными расстройствами

Эдиповы причины классических неврозов поддаются лечению клас-сическим психоаналитическим лечением относительно легко . С психо-соматическими больными дело обстоит сложнее, ибо последние стре-мятся избежать угрозы заполучить ярлык органического заболевания. В случае делинквентного поведения угроза становится социальным зна-ком -- общественным приговором. Проблема наркоманов заключается прежде всего в том, что в социальном плане они оказываются аутсайде-рами в обществе: из-за нелегального распространения наркотиков его потребитель вынужден стать делинквентной личностью и рано или позд-но заслужить общественный приговор и его исполнение. Больные пси-хозом платят за сомнительный выигрыш бегства в фантазии полным разрушением связей с реальностью, на что общественные учреждения реагируют тем, что в случае необходимости в принудительном порядке помещают таких людей в психиатрические клиники.

Таким образом, всякий личностный "грех" обретает свое место в общественном сознании:

-неврозы -- психоаналитическую клинику, или клинику неврозов -психозы -- психиатрическую клинику,

-делинквентность -- тюремное заключение, а

-злоупотребление наркотиками или

- перверсивное поведение, если и не тюремное заключение, или психиатрию, то соответствующую маргинальную среду (см. табл. 13).

Категоря нарушения Тип защиты Тип конфликта Тип страха Тип терапии Место лечения Неврозы Вытеснение, изоляция Эдипов комплекс Страх нака-зания, стыда, оскорблеиия Психоанализ Психоаналити-ческая практика Нарцистичес- кие наруше- ния личности Грандиозная само-переоценка Доэдиповы нарушения : Страх самонедо- оценки Аналитическая психотерапия Психоаналити-ческая практика Пограничные Случаи Раскол на иде- ализацию и обесценивание Доэдиповы нарушения Страх само-или объект-потери Аналитичес- кая психо-терапия Психоаналити-ческая практика Психозы "Психотизи-рование"; разрыв с реальностью Доэдиповы нарушения Страх потери себя Форма терапия Психиатричес- кая клиника Психоанализ лишь в ис- ключитель-ных случаях Лишь в исклю-чительных слу-чаях психоана-литическая практика Психосома-тизация Соматизация, т.e. заболева- ние органа Базисный конфликт Экзистент- ная угроза Общее лечеб-ное лечение Больница Только в ис-ключитель- ных случаях психоанализ Лишь в исклю-чительных слу-чаях психоана-лиз Делинквент-ное поведение "Криминаль-ное" поведе-ние, т. е. нарушение обществен- ного порядка Базисный конфликт Экзистент- ная угроза Нет Приговор В исключи- тельных случаях психоанализ Лишь в исклю-чительных слу-чаях психоана-литическая практика Алкоголизм и наркотическая зависимость Защита с помощью фармаколо-гического действия наркотика Доэдипово нарушение Экзистент- ная угроза Обеззаражи-вание Приговор; пси-хиатрическая клиника Изредка психотерапия Изредка психоаналити-ческая практика Перверсии Защита в форме "перверсив- ного поведения или действия Эдипов конфликт Экзистент- ная угроза Самотерапия на месте Типичная среда Доэдиповы нарушения В виде исключения психотерапия В виде исклю-чения психоана-литическая практика Таблица 13. Схема психических нарушений, схематизированная по лечебной теории, типу защиты, типу конфликта, типу страха, как и типу терапии и месту лечения.

Таким образом, я продемонстрировал читателю как выглядит безра-достный мир психических расстройств. Общественность должна быть информирована об этом, поскольку правдивая информация -- это необ-ходимая предпосылка для безотлагательных перемен.

Ясно, что отношения, сложившиеся в традиционных обществах, вряд ли изменятся по мановению волшебной палочки, но важно стрем-ление постоянно поддерживать осознание происходящего в обществе. При этом вовсе не стоит предаваться иллюзиям и подобно тому, как это происходило во времена студенческого движения, строить утопии, не имеющие шанса быть реализованными, сколь тяжело ни было бы в этом сознаться (ср. гл. IX. 5.1.). Но из-за этого нам не стоит и впадать в пес-симизм Фрейда, нашедший себе выражение в работе " Недовольство культурой" (1930 -- Unbehagen in der Kultur). Мы вполне можем тер-пеливо и целеустремленно анализировать как предопределенные биоло-гически, так и санкционированные обществом фактические отношения, т. е. в первую очередь вскрывать, сознательно понимать и обозначать, не боясь правды. Вторым шагом может стать перепроверка того. что может быть изменено, а что -- нет. Третьим шагом мы изменим то. что поддается изменению, например, сложные неврозы отдельного паци-ента посредством терпеливой "тяжелой работы" психоанализа, безот-радные семейные отношения лиц с наркотической зависимостью по-средством последовательной семейной терапии, а причиняющую вред изоляцию лиц страдающих психозами, делинквентных личностей, нар-команов, алкоголиков и извращеннее посредством открытой общест-венной работы.

1-2-3-4-5-6-7-8-9-10-11-12-13-14-15